FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEMONIA

Puskesmas : Jetis II Bulan : Maret

Kabupaten/kota : Bantul Tahun : 2024
Provinsi : Yogyakarta

Jumlah Lama
Antibiotik Dosis
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian
Ya/Tidak Obat
Obat (hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
guaifenesin 3x1 3
CTM 3x1 3
1/3/2024 1 widodo 59 tahun 3 tidak
parasetamol 3x1 3

parasetamol 3x1 3
guaifenesin 3x1 3
2/3/2024 2 zahra Junita 16 tahun 3 tidak
metilprednisolon 2x1 5

guaifenesin 3x1 3
CTM 3x1 3
4/3/2024 3 ariyati 37 tahun 2 tidak

parasetamol 3x1,5
cetirizine syr 2x0,5
5/3/2024 4 ranaya gisselia 7 tahun 2 tidak

parasetamol 3x1 3
loratadine 1x1 5
6/3/2024 5 ana wulandari 35 tahun 3 tidak
vitamin c 1x1 5

parasetamol 3x1 3
guaifenesin 3x1 3
7/3/2024 6 erni kurniawati 30 tahun 3 tidak
vitamin b kompleks 2x1 5

parasetamol syr 3x1

cetirizine syr 2x1/2
8/3/2024 7 hanum hanania 2 tahun 2 tidak

guaifenesin 3x1 3

9/3/2024 8 trihayu wijayanti 38 tahun 1 tidak

parasetamol 3x1/2 3
guaifenesin 3x1/2 3
9 m. aditya 8 tahun 3 tidak
cetirizine syr 2x1
12/3/2024
acetylsistein 2x1 5
loratadine 1x1 4
13/3/2024 10 ridho haryadi 24 tahun 4 tidak
guaifenesin 2x1 5
parasetamol 3x1 3
parasetamol 3x1 3
acetylsistein 2x1 5
14/3/2024 11 andi santoso 29 tahun 2 tidak

parasetamol 2x1 5
guaifenesin 2x1 5
15/3/2024 12 m. maajid 18 tahun 3 tidak
metilprednisolon 2x1 5

parasetamol 3x1 3
acetylsistein 2x1 3
16/3/2024 13 juliani 41 tahun 3 tidak
CTM 2x1 3

parasetamol syr 3x0,5

cetirizine syr 2x0,5
14 ranza el fatih 1 tahun 2 tidak

18/3/2024
parasetamol 3x1 3

19/3/2024 15 isti umayah 49 tahun 3 tidak

 Jumlah Lama
Antibiotik Dosis
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian
Ya/Tidak Obat
Obat (hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
guaifenesin 3x1 3
19/3/2024 15 isti umayah 49 tahun 3 tidak
loratadine 1x1 5
 Jumlah Lama
Antibiotik Dosis
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian
Ya/Tidak Obat
Obat (hari)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
CTM 2x1 3
acetylsistein 2x1 3
20/3/2024 16 cahya ningsih 34 tahun 3 tidak
parasetamol 2x1 3

acetylsistein 3x1 3
CTM 3x1 3
21/3/2024 17 tyastutri 26 tahun 3 tidak
vitamin b kompleks 2x1 5

CTM 2x1 3
guaifenesin 2x1 3
22/3/2024 18 mintarsih 44 tahun 2 tidak

parasetamol 3x1 3
guaifenesin 3x1 3
23/3/2024 19 anggita 24 tahun 3 tidak
CTM 2x1 5

parasetamol 3x1 3
guaifenesin 3x1 3
25/3/2024 20 devi 27 tahun 3 tidak
loratadine 1x1 4

guaifenesin 3x1 3

26/3/2024 21 juwarto 47 tahun 1 tidak

guaifenesin 3x1 3
CTM 3x1 3
27/3/2024 22 M. Wahid 30 tahun 3 tidak
metilprednisolon 2x1 3

parasetamol 3x1 3
guaifenesin 3x1 3
28/3/2024 23 pariyah 32 tahun 3 tidak
loratadine 1x1 4

guaifenesin 3x1 3

30/3/2024 24 ganuk egawati 27 tahun 1 tidak

25

Total Item Obat 61 0

jumlah sampel Rerata item obat/lembar 2.44
resep
25 Persentase Antibiotik 0.00

Mengetahui, Petugas,
Kepala Puskesmas Jeti II

drg. Endar Hayati Purwandari,S.Farm,Apt

NIP 19806262010012012 NIP. 197805062006042008
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Jetis II Bulan : Maret

Kabupaten/kota : Bantul Tahun : 2024
Provinsi : Yogyakarta

Lama
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No nama Umur Nama Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari)
1 2 4 5 6 7 8 9
attapulgyt 3x1 3
oralit 3x1 3
1/3/2024 1 jamilah 55 tahun 3 tidak antasida 3x1 3

oralit suc 3
zink 1x1 3
attapulgyt 3x1/3 3
5/3/2024 2 raiqa 3 tahun 6 tidak antasida 3x1/3 3
parasetamol 3x1/3 3
kalk 3x1/3 3

antasida 3x1 3
oralit suc 3
5/3/2024 3 tumilah 69 tahun 4 tidak
attapulgyt 2x2 2
domperidon 3x1 3
oralit suc 3
antasida 3x1 3
7/3/2024 4 bella 24 tahun 3 tidak attapulgyt 3x1 3

attapulgyt 2x1 3
domperidon 3x1/2 3
12/3/2024 5 akasyah 11 tahun 3 tidak parasetamol 3x1/2 3

parasetamol 3x1 3
attapulgyt 2x2 3
12/3/2024 6 bayudi 65 tahun 3 tidak oralit suc 3

attapulgyt suc 3
antasida 3x1 3
13/3/2024 7 tujiyem 48 tahun 3 tidak
parasetamol 2x1 3

oralit suc 3
antasida 3x1 3
8 sarjiyem 51 tahun 4 tidak attapulgyt 2x2 3
parasetamol 3x1 3
30/3/2024
 Lama
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No nama Umur Nama Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari)
1 2 4 5 6 7 8 9
 Lama
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No nama Umur Nama Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari)
1 2 4 5 6 7 8 9

Total Item Obat 29 0

Jumlah Sampel Rerata item obat/lembar
3.63
resep
8 Persentase Antibiotik 0.00
 Lama
Jumlah Antibiotik Dosis
Tgl No nama Umur Nama Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Obat
(hari)
1 2 4 5 6 7 8 9

Petugas,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jetis II

Purwandari,S.Farm.Apt
drg. Endar Hayati NIP. 19770906 200012 2001
NIP 19806262010012012
 LAPORAN INDIKATOR POR
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Jetis II Bulan : Maret

Jenis Puskesmas : Non perawatan Tahun : 2024
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D3 : 1 Orang
Farmasi : 2 Orang
Jumlah Dokter : 4 Orang
Kabupaten : Bantul
Provinsi : Yogyakarta

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibiotik pada Rerata Item / Lembar Resep
ISPA Non Pnemonia Diare Non Spesifik
ISPA Diare Rata-rata
1 2 4 5 7
0.00 0.00 2.44 3.63 3.03

Capaian Indikator POR

100.00 + 100.00 + 69.11

=
3
269.11
= %
3
= 89.70 %

Mengetahui, Petugas,
Kepala Puskesmas Jetis II Petugas,

drg. Endar Hayati Purwandari,S.Farm,Apt Hesti Nur Indarwati, A.Md. Far

NIP 19806262010012012 NIP. 19770906 200012 2 001 NIP. 19930813 201902 2002