Anda di halaman 1dari 43

KELOMPOK

RESUSITASI
Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan
pada Sistem Neurologi : STROKE
POKOK BAHASAN
KONSEP DASAR ASUHAN
KONSEP DASAR TEORI
KEPERAWATAN
• Definisi • Pengkajian
• Klasifikasi • Diagnosa
• Etiologi • Intervensi
• Faktor Risiko • Implementasi
• Manifestasi Klinis • Evaluasi
• Patofisiologi
• Pathway
• Pemeriksaan Penunjang
• Penatalaksanaan
• Komplikasi
KONSEP DASAR TEORI
DEFINISI

– gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh


sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh
karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral
sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang
timbulnya secara mendadak
KLASIFIKASI

Stroke hemoragik Stroke non hemoragik

• hemoragik intraserebral • stroke trombotik

• hemoragik subaraknoid • stroke embolik

• hipoperfusion sistemik
ETIOLOGI

Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik

• Perdarahan intraserebrum hipertensif. • Trombosis (Bekuan darah di dalam


• Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura pembuluh darah otak atau leher).
aneurisma secular (berry), rupture • Atherosklerosis
malformasi arteriovena (MAV), trauma. • Hypercoagulasi pada polysitemia
• Penyalahgunaan kokain, amfetamin • Arteritis ( radang pada arteri )
• Perdarahan akibat tumor otak • Embolisme serebral
• Infark hemoragik • Infeksi
• Penyakit perdarahan sistemik termasuk • Obat-obatan
penggunaan obat antikoagulan. • Hipotensi
FAKTOR RISIKO

Tidak dapat dimodifikasi dapat dimodifikasi


Hipertensi
Usia Penyakit jantung
Dibetes melitus
Jenis kelamin Peningkatan kolesterol serum
Merokok
Ras Efek alkohol
Obesitas
ketidakaktifan fisik
Riwayat keluarga Diet
MANIFESTASI KLINIS

Secara umum
• hemiparese atau hemiplegia
• Bell’s Palsy
• Tonus otot lemah atau kaku
• Menurun atau hilangnya rasa
• Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia
• Gangguan bahasa
• Disatria: kesulitan dalam membentuk kata;
• afhasia atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara)
• Gangguan persepsi
• Gangguan status mental
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung
pada daerah dan luasnya daerah otak yang
terkena

Pengaruh terhadap status mental


• Tidak sadar : 30% – 40%
• Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna


• Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
• Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
• Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

Daerah arteri serebri anterior


• Hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)
• Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung
pada daerah dan luasnya daerah otak yang
terkena

Daerah arteri serebri posterior


• Nyeri spontan pada kepala
• Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
Daerah vertebra basiler
• Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
• Hemiplegia alternans atau tetraplegia
• Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan,
emosi labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana
yang terkena, gejala dapat berupa

Stroke hemisfer kanan

• Hemiparese sebelah kiri tubuh


• Penilaian buruk
• Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi
yang berlawanan

stroke hemisfer kiri

• Mengalami hemiparese kanan


• Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
• Kelainan bidang pandang sebelah kanan
• Disfagia global
• Afasia
• Mudah frustasi
Gejala Klinis

• Kehilangan Motorik
• Aphasia (defisit komunikasi membaca, menulis, memahami bahasa lisan)
• Disatria (sulit mengungkapkan percakapan)
• Apraksia (tidak mampu melakukan tindakan yang telah biasa dilakukan
sebelumnya)
• Disfagia (tidak dapat menelan)
• Diplopia (gangguan pengelihatan)
• Defisit sensori
• Perubahan perilaku
• Inkontinensia baik bowel ataupun kandung kemih
Trias peningkatan TIK

• Nyeri kepala karena regangan duramater


dan pembuluh darah.
• Papiledema yang disebabkan oleh tekanan
dan pembengkakan diskus optikus.
• Muntah sering proyektil.
Stroke
PATOFISIOLOGI Hemoragik

pecahnya
Hipertensi, DM, asam
mikroaneurisma
urat , lemak dalam hipertensi maligna
(Berry aneurysm) dan
darah, perokok berat
timbul perdarahan

tidak cukup lagi


intraserebral dan
aterosklerosis memberi darah pada
subarachnoid
pembuluh darah otak

sempitnya lumen
sumbatan kelumpuhan
pembuluh darah
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Radiologi

• Pemeriksaan darah rutin • CT scan kepala non kontras


• polisitemia, trombositosis, trombositopenia, • membedakan stroke hemoragik dan stroke non
dan leukemia hemoragik
• Pemeriksaan kimia darah • CT perfussion
• diabetes, gangguan ginjal • mengidentifikasi daerah awal terjadinya iskemik
• Pemeriksaan koagulasi • CT angiografi (CTA)
• Biomarker jantung • mengidentifikasi defek pengisian arteri serebral
yang menunjukkan lesi spesifik dari pembuluh
darah penyebab stroke
• MR angiografi (MRA)
• mengidentifikasi lesi vaskuler dan oklusi lebih
awal pada stroke akut
• USG, ECG, EKG, Chest X-Ray
PENATALAKSANAAN Keperawatan
Posisi kepala dan pertahankan
Bebaskan jalan Tanda-tanda vital
badan atas 20-30 ventilasi yang
nafas diusahakan stabil
derajat adekuat

Pertahankan
Koreksi adanya
Kandung kemih keseimbangan
hiperglikemia atau Bed rest
dikosongkan cairan dan
hipoglikemia
elektrolit

Hindari kenaikan suhu,


cairan intravena
batuk, konstipasi, atau
kristaloid atau Nutrisi oral/NGT
suction berlebih yang
koloid
dapat meningkatkan TIK
PENATALAKSANAAN MEDIKASI
Antiplatelet
Terapi Trombolitik Antikoagulan (Antiaggregasi Pembedahan
Trombosit)
• recombinant t-PA • Warfarin • Aspirin • Karotis
mengubah • Heparin • Tiklopidin (ticlopidine) Endarterektomi
plasminogen menjadi • mempunyai efek dan klopidogrel • Angioplasti dan Sten
plasmin (enzim vasodilatasi ringan (clopidogrel) Intraluminal
proteolitik)  proses
• Hemoreologi
pembekuan darah
• meningkatkan
fleksibilitas eritrosit,
menghambat
aggregasi trombosit
dan menurunkan
kadar fibrinogen
plasma
KOMPLIKASI

Bekuan darah (Trombosis)

Dekubitus

Pneumonia

Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur)

Depresi dan kecemasan


KONSEP DASAR ASUHAN
KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Primary Survey
Airway
Breathing
Keadaan jalan nafas :
ada/tidaknya sumbatan Circulation
Nafas cepat (Tachypnea)
pada jalan nafas, adanya
lebih dari 20 x/menit,
bunyi Perdarahan
suara tambahan nafas
snoring/stridor/gurgling (internal/eksternal:
(ronki, wheezing),
pembuluh darah pecah
gerakan otot nafas
tambahan, retraksi sela Nadi : > 100 x/menit
iga Akral perifer
PENGKAJIAN
Primary Survey
Disability
Exposure
Tidak bisa dibangunkan, tidak
ada respon terhadap Cek adanya jejas pada tubuh
rangsangan apapun pasien
PENGKAJIAN
Secondary Survey
Tanda-tanda Vital

• Meliputi pemeriksaan:
• Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda,
kaji tekanan nadi, dan kondisi patologis.
• Pulse rate meningkat/menurun tergantung dari mekanisme
kompensasi, sistem konduksi jantung & pengaruh sistem saraf
otonom.
• Respiratory rate
• Suhu
PENGKAJIAN
Secondary Survey
Keadaan umum
• Kesadaran
• penurunan kesadaran
• Suara bicara
• sukar dimengerti
• Tanda-tanda vital
• tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

Pemeriksaan integumen
• Kulit
• Kuku
• Rambut

Head to Toe
PENGKAJIAN Pemeriksaan
Secondary Survey neurologi

Tanda-tanda pengerasan Otak

• Kaku kuduk
• Tanda kaki Brudzinski
• Tanda kernig
• Tanda leher Brudzinski
PENGKAJIAN Pemeriksaan
Secondary Survey neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis

•Pemeriksaan terhadap nervus I -


XII
•Umumnya terdapat gangguan
nervus cranialis VII dan XII central
PENGKAJIAN Pemeriksaan
Secondary Survey neurologi

Motorik

•(tenaga, tonus, koordinasi,


gerakan involunteer, langkah dan
gaya jalan)
PENGKAJIAN Pemeriksaan
Secondary Survey neurologi
Pemeriksaan sensorik
• Dapat terjadi hemihipestesi

Pemeriksaan refleks

• Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan


menghilang
• R. Fisiologis
• R. Statokinetik
DIAGNOSA

Ketidakefektifan Resiko
Ketidakefektifan Ketidakefektifan
pola nafas b/d Nyeri akut b/d kekurangan
bersihan jalan perfusi jaringan
penekanan agens cedera volume cairan
nafas b/d mukus serebral b/d
saluran biologis b/d asupan air
yang berlebihan peningkatan TIK
pernafasan tidak adekuat
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
TN. NY DENGAN STROKE
HEMORAGI
– Tn. YN (57) datang dengan kejang disertai penurunan kesadaran. Klien
dapat merespon dengan nyeri.
– Airway tidak bebas rongga mulut tertutup dan hipersaliva (+)
– Breathing frekunsi nafas cepat dalam, cuping hidung (-)
– Circulation : akral hangat, nadi teraba kuat cepat
– Disability : GCS 8 (E4V3M1)
Pengkajian

– Tn. N.Y. Mengalami kejang disertai penurunan kesadaran, secara tiba- tiba klien
mengalami kejang setelah mandi kemudian keluarga membawa ke RS dalam kondisi
pasien kejang (+), hipersaliva (+) jalan nafas terdapat sumbatan karena mulut tertutup.
– Kejang terjadi pada ekstremitas dextra, frekuensi kejang 1-2 menit, otot ekstremitas
tegang, posis ekstremitas atas lurus saat mengalami kejang. Adanya gerakan involentir
otot ekstremitas atas dan bawah dextra
– Riwayat hipertensi kurang lebih 1 tahun, stroke kurang lebih 1 tahun mengkonsumsi
obat hipertensi, keluarga juga memiliki riwayat hipertensi
Head to toe

– Pupil anisokor
– Mulut : hipersaliva, pangkal lidah jatuh, mulut menututp
keras
– Pergerakan dinding dada (-)
– Kejang terjadi pada eksktremitas atas dan bawah dextra,
tegak lurus
Pemeriksaan Penunjang

Klien direncanakan untuk pemeriksaan :


– EKG
– CT Scan
– Foto thorax
Pemeriksaan fisik :
 Pemeriksaan status neurologi
Terapi diberikan

– Diasepam 1 mg @2 ampul i.v


– i.v. line NaCl 0.9%
– Nicardipin 250 ml i.v. syringe pump
KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF
– Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi kurtang lebih 1 tahun 8 stroke
– Keluarga mengatakan kejang dialami pertama kali
DATA OBJEKTIF
 D: GCS 8 (E4V3M1)
 E: status monitor : sinus takikardi
 Klien merespon nyeri
 F: sb: 37,0 c
 A: tidak bebas, snoring (+), gurgling (+)
 Kejang (+), penurunan kesadaran (+) 20
 B: bernafas spontan, RR: 20x/m SpO2 :95%
menit
 C : HR: 126 x/m, TD: 230/120 MmHg
 Hipersaliva (+)
 Batuk (-)
ANALISA DATA
DIAGNOSA

Ketidakefektifan
bersihan jalan Ketidakefektifan Resiko Resiko perfusi
nafas b/d sekret pola nafas b/d Nyeri akut b/d kekurangan serebral tidak
yang berlebihan penekanan agens cedera volume cairan efektif
saluran biologis b/d asupan air
pernafasan tidak adekuat

Resiko Aspirasi
Intervensi keperawatan
IMPLEMENTASI
• 4. IMPLEMENTASI.docx
TERIMAKASIH.
SALAM.

MAU JADI NERS SEPERTI APA KITA, DIRI


KITA SENDIRI YANG MENENTUKAN…..