REFERAT

NEUROREHABILITASI PASCA CEDERA

OTAK TRAUMATIK
Pembimbing :dr. Bambang E.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI DAN Subekti, Sp.An
TERAPI INTENSIF
RSUD ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG Oleh:
2018 Amalia Rasydini Salam 1618012126
Bisart Benedicto 1618012136
Salsabila Septira 1618012060
Sutria Nirda Syati 1618012090

1
Pendahuluan
Insidensi Asia:
Insidensi 344/100.000
Eropa: 235 /
100.000

Insidensi AS:
103 / 100.000

Akses ke pelayanan dan rehabilitasi spesialis yang

tepat dan tepat waktu dapat memiliki dampak positif
pada hasil. Rehabilitasi untuk mengelola cedera otak

2
dapat diberikan oleh individu profesional atau tim
khusus di berbagai pengaturan dari perawatan primer
hingga tersier (SIGN, 2013).
Fisiologi serebral
Laju Metabolisme Serebral
• CMR02 rata-rata 3-3,8 mL / 100g
/ min (50 mL / menit) pada orang
dewasa
• Konsumsi glukosa otak: 5 mg /
100g / menit, dimana lebih dari
90% dimetabolisme secara
aerobik
Aliran darah cerebral (CBF)
• CBF rata-rata 50 mL / 100g / mnt
• BF pada orang dewasa rata-rata
750 mL / menit (15% hingga 20%
dari curah jantung)
• CBF di bawah 10 mL / 100 g /
menit biasanya dikaitkan dengan
kerusakan otak irreversibel.
3
Regulasi Aliran Darah Serebral
• MAP - ICP (atau CVP) = CPP, CPP biasanya 80-100 mmHg; karena
Tekanan ICP biasanya kurang dari 10 mmHg, CPP sangat bergantung pada
MAP
perfusi serebral • Namun ICP meningkat > 30mmHg dapat membahayakan CPP
dan CBF

• Penurunan hasil CPP dalam vasodilatasi serebral,

Autoregulasi sedangkan peningkatan menginduksi vasokonstriksi

• Respiratory Gas Tensions: Pengaruh ekstrinsik yang paling penting pada

Mekanisme CBF adalah ketegangan gas pernapasan, khususnya PaCO2
• Temperature: CBF berubah 5-7 % setiap perubahan temperatur 1oC.
hipotermia menurunkan, baik CMR maupun CBF, dimana hipertemia
Ekstrinsik memberikan efek sebaliknya
• Viskositas: penurunan hematocrit menurunkan oxygen-carrying capacit

4
Cerebrospinal fluid
(CSF)

5
Tekanan
Intrakranial
Struktur otak rigid dengan volume total yang tetap, terdiri
dari otak (80%), darah (12%), dan CSF (8%).

Peningkatan volume akan menyebabkan peningkatan ICP.

Mekanisme kompensasi mayor meliputi:

(1) inisiasi perpindahan CSF dari kranial ke kompartemen

medulla spinalis,

(2) peningkatan absorpsi CSF,

(3) penurunan produksi CSF,

(4) penurunan total volume darah cerebral (primarily

venous).
Tempat potensial terjadinya
Peningkatan ICP secara berkelanjutan dapat menyebakan herniasi otak
katastropik herniasi otak.

6
7
Definisi Cedera Kepala

– Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai kulit kepala,

tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung, dengan disertai atau tanpa
disertai perdarahan yang mengakibatkan gangguan fungsi otak.

– Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat

kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan
atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik
8
Etiologi

Gangguan Gangguan
Trauma Infeksi
Vaskular Metabolik

Paparan Sengatan Paparan

Tumor
Zat Toksik Listrik Ledakan
9
Klasifikasi

– Berdasarkan Lokasi

Difus Fokal
trauma axonal, trauma kontusio, SDH, EDH,
iskemik-hipoksia, dan perdarahan
trauma mikrovaskular intraparenkim

– Berdasarkan outcome

Primer Sekunder
10
Klasifikasi

– Berdasarkan tingkat keparahan

11
Patofisiologi
12
Patofisiologi
13 Manifestasi Klinis
14
Manifestasi Klinis
Diagnosis
Adanya riwayat cedera struktural yang diinduksi secara traumatis dan / atau gangguan fisiologis
fungsi otak sebagai akibat dari kekuatan eksternal yang diindikasikan oleh onset baru atau
memburuknya setidaknya salah satu tanda klinis berikut, segera setelah kejadian (SIGN, 2013):
– Setiap periode kehilangan atau tingkat kesadaran yang menurun
– Kehilangan memori untuk acara segera sebelum atau sesudah cedera
– Perubahan apa pun dalam kondisi mental pada saat cedera (kebingungan, disorientasi, pemikiran
melambat, dll)
– Defisit neurologis (kelemahan, kehilangan keseimbangan, perubahan penglihatan, praksis,
paresis / plegia, kehilangan sensorik, afasia, dll) yang mungkin atau mungkin tidak sementara,
atau
– Lesi intrakranial.

15
16
Tatalaksana
17
18 Kalkulator IMPACT. Dapat diakses
melalui http://www.tbi-

Prognosis
impact.org/?p=impact/calc#calcresu
lts

Marshall CT
Classification

Tabel 1. The
International Mission for
Prognosis and Analysis
of Clinical Trials in TBI
(IMPACT) model
19
 Neurorehabilitasi

20
21

Definisi

Layanan perawatan kesehatan yang membantu seseorang

mempertahankan, mendapatkan kembali, atau meningkatkan
keterampilan dan fungsi untuk kehidupan sehari-hari yang
hilang atau terganggu karena seseorang sakit, terluka atau
cacat akibat cedera.
22
Komponen Neurorehabilitasi

INTENSITAS TREATMENT
APPROACH

PENGATURAN WAKTU DURASI TREATMENT

EXPERTISE
 Faktor Mempengaruhi Keberhasilan 23
Neurorehabilitasi

USIA
TINGKAT KEPARAHAN CEDERA JENIS KELAMIN
KRONISITAS
KARAKTERISTIK CEDERA
KOMORBIDITAS MEDIS
PENYALAHGUNAAN ZAT
SOSIAL EKONOMI
DUKUNGAN KELUARGA

LOKASI CEDERA
HETEROGENITAS POPULASI
24
FISIK

NEURO EMOTION
KOGNITIF REHABILITAS
I BEHAVIOR

COMMUNICATION
SWALLOWING
LEVEL REKOMENDASI
25
REHABILITASI FISIK
– Gait, Balance and Mobility

C
Patients with TBI receiving gait training should not undergo treadmill
training in preference to conventional overground training.

B
Repetitive task-oriented activities are recommended for improving
functional ability, such as sit- to-stand or fine motor control.

26
27
Gaya berjalan, keseimbangan,
dan mobilitas
Pada dua tahun pasca TBI. masalah ini hanya berkurang
sedikit, dengan 84% dan 77% masih mengalami masalah
dengan fungsi fisik dan integrasi komunitas masing-masing.
Namun, rehabilitasi dapat efektif dalam populasi tersebut
dengan penelitian melaporkan mayoritas yang signifikan
mencapai ambulasi independen pada lima bulan pasca TBI
parah.
Treadmill training
• pelatihan kiprah tugas spesifik yang memungkinkan
pasien untuk berlatih berjalan pada kecepatan yang
berbeda, di berbagai kemiringan dan dengan potensi
dukungan parsial berat badan dengan menggunakan
harness.

Orthoses dan gaya berjalan

• Orthoses meningkatkan keselarasan pergelangan kaki-
kaki dan gangguan fisik lainnya yang memiliki dampak
negatif pada kemampuan berjalan. Ankle foot orthoses
(AFOs) adalah perangkat yang paling sering diresepkan
untuk meningkatkan gaya berjalan bagi orang-orang
dengan TBI.
 Pelatihan • Pelatihan khusus tugas mengacu pada intervensi yang
Tugas-Spesifik dirancang untuk meningkatkan tugas-tugas khusus
seperti gerakan duduk berdiri
dan Repetitif

Pelatihan • Manfaat pelatihan kebugaran belum menunjukkan efek

spesifik pada gangguan fungsi motorik atau spastisitas
kebugaran tetapi telah disarankan bahwa pelatihan kebugaran
rutin, dengan intensitas yang cukup akan meningkatkan
fisik beberapa sekuens fisik dan psikososial dari TBI.

• pelatihan ulang keseimbangan konvensional dan

Pelatihan keseimbangan pelatihan kembali menggunakan
penggunaan Papan Keseimbangan WiiTM menunjukkan
virtual reality perbaikan dari waktu ke waktu tanpa perbedaan yang
signifikan antara kelompok.
Alat bantu • berjalan bantu mungkin memiliki efek buruk pada pola berjalan,
keamanan dan pencapaian berjalan independen (tanpa bantuan). Saat
ini tidak ada bukti yang cukup untuk menilai ukuran dari dampak
berjalan potensial ini.

31
– Spasticity and Muscle Tone

C
Casts, splints and passive stretching may be considered in cases where
contracture and deformity are progressive.

B
Botulinum neurotoxin therapy may be considered to reduce tone and
deformity in patients with focal spasticity

D
Oral baclofen or tizanidine may be considered for treatment of spasticity.

32
Kelenturan dan tonus otot

Kesulitan dalam masalah yang mempengaruhi jalur serebelum atau

ekstra-piramida. Spastisitas tidak selalu membutuhkan pengobatan,
misalnya beberapa pasien dengan kelenturan ekstremitas bawah
mengembangkan pola gerak adaptif yang mengandalkan spastisitas
untuk stabilitas postural. Ketika itu menjadi masalah, kelenturan
dalam TBI dapat menjadi parah dan sulit untuk dikelola,
membutuhkan intervensi multifokal yang timbul dari kolaborasi
multidisiplin.
Belat, Gips, Peregangan dan Orthoses
• Bukti menunjukkan bahwa sementara perbaikan yang signifikan secara klinis dibuat
dalam ukuran hasil jangka pendek pada beberapa sendi yang menggunakan masing-
masing jenis perawatan ini, manfaat ini dengan cepat hilang setelah pengobatan
dihentikan.
 Terapi botulinum neurotoxin Obat anti-spastisitas oral

• Terapi bototinum neurotoxin • Agen oral yang digunakan untuk

adalah pengobatan yang diadopsi mengobati kelenturan pada
secara luas untuk spastisitas pasien dengan cedera otak
fokal. Sebagian besar bukti untuk termasuk obat yang bertindak
mendukung penggunaannya sentral (baclofen, tizanidine, dan
berasal dari sebelum dan sesudah benzodiazepin) dan obat yang
penelitian di berbagai populasi, bekerja pada otot, dantrolene.
termasuk pasien dengan TBI.
Apakah perbaikan dalam posisi
sendi atau skor spastisitas yang
terlihat secara klinis penting atau
biaya efektif belum ditangani
dalam uji klinis.
 Stimulasi Listrik dan
Operasi
Stimulasi Listrik Fungsional
• Stimulasi listrik • Intervensi bedah
fungsional adalah teknik umumnya merupakan
untuk memperbaiki upaya terakhir dalam
ketidakseimbangan otot manajemen kelenturan.
pada sendi dengan
merangsang, dan dengan
demikian memperkuat
lemah dari kelompok
otot yang berlawanan.
REHABILITASI KOGNITIF
– Memory
Patients with memory impairment after TBI should be trained in the use of compensatory
memory strategies with a clear focus on improving everyday functioning rather than
underlying memory impairment.
- For patients with mild-moderate memory impairment both external aids and internal
strategies (eg use of visual imagery) may be used.
- For those with severe memory impairment external compensations with a clear focus
on functional activities is recommended

B D
learning techniques that reduce the likelihood of errors being made during the learning of specific
information should be considered for people with moderate-severe memory impairment.

 Atention

Patients with attention impairment in the post-acute phase after TBI should be given strategy training
C relating to the management of attention problems in personally relevant functional situations.

37
 Emotional Processing

Visuospatial Functioning

Executive Functioning
Patients with TBI and deficits in executive functioning should be trained in meta-cognitive strategies
B relating to the management of difficulties with planning, problem solving and goal management in
personally relevant functional situations.

38
Rehabilitasi kognitif

Secara luas diakui bahwa gangguan fungsi kognitif akibat cedera otak sangat umum
dan memiliki konsekuensi jangka panjang yang signifikan. Disfungsi kognitif
termasuk gangguan dalam memori, perhatian dan konsentrasi, fungsi eksekutif
(misalnya perencanaan, pemecahan masalah dan pengaturan diri), bahasa dan
persepsi (menggunakan informasi visual untuk memahami dunia). Gangguan
kognitif, bersama dengan gangguan suasana hati, emosi, dan perilaku, dianggap
sebagai salah satu faktor paling penting yang mempengaruhi kemampuan
seseorang untuk berpartisipasi dalam rehabilitasi, berfungsi secara efektif dalam
kehidupan sehari-hari dan kembali ke partisipasi dalam kegiatan yang berarti
termasuk bekerja, sosial dan rekreasi. kegiatan.
Pendekatan kompensasi
• mengacu pada intervensi yang bertujuan untuk
meningkatkan fungsi dalam kehidupan sehari-hari
dengan menyediakan beberapa bentuk bantuan atau
strategi yang mengkompensasi defisit tetapi tidak
bertujuan untuk mengembalikan operasi normal dari
proses kognitif
Pendekatan restitusi
• bertujuan untuk mengembalikan fungsi normal, sering
melalui praktik berulang tugas kognitif (termasuk
paket pelatihan kognitif terkomputerisasi).
 Memori
• Ada beberapa bukti yang • bahwa pelatihan yang
mendukung dalam
penggunaan memory
strategy training dan
oelectronic aids seperti
NeuroPage personal digital
assistants
Perhatian
berfokus pada gangguan
(misalnya pelatihan
perhatian terkomputerisasi)
dapat menghasilkan efek
menguntungkan kecil pada
fase pasca-akut setelah TBI,
meskipun bukti untuk
generalisasi dari efek ini
lemah.
REHABILITASI GANGGUAN
PERILAKU DAN EMOSI
– Perilaku agitasi dapat berefleksi:
y drug/alcohol intoxication and withdrawal
y mood disorder, phobic anxiety and emotional adjustment
y pain
y urinary retention
y constipation.

42
 Intervention

Propranolol or • Comprehensive
pindolol may be neurobehavioural
considered as a first rehabilitation
line treatment
MEDIKAMENTOSA programmes
NON
option for moderate • Cognitive behavioural
levels of MEDIKAMENTOSA therapy
agitation/aggression • Music therapy
.

43
 DEPRESI KECEMASAN
• Medikamentosa • Medikamentosa
• No specific recommendation • Tidak diperlukan
sertraline in clinical practice was suggested
• Non
• Non medikamentosa
medikamentosa

44
REHABILITASI KOMUNIKASI
DAN MENELAN
D
Patients with communication deficits post TBI should be referred to speech and
language therapy for assessment and management of their communication
impairments.

D
Instrumental assessment of dysphagia in patients post TBI should be considered where:
y bedside assessment indicates possible pharyngeal stage problems (which would potentially
include the aspiration of food and fluid into the lungs)
y the risks of proceeding on the basis of the bedside assessment outweigh the possible
benefits (the patient at very high risk of choking or aspiration if fed orally)

45
46 KESIMPULAN

Diperkirakan bahwa lebih dari 100 dari setiap 100.000 orang mengalami cedera otak
traumatis (TBI) yang menghasilkan kesulitan yang bertahan setelah satu tahun pasca cedera.

Cedera otak traumatis menantang seluruh sistem keluarga / sosial dan menyebabkan
stres dan gangguan pada kehidupan normal.

Akses ke pelayanan dan rehabilitasi spesialis yang tepat dan tepat waktu dapat memiliki
dampak positif pada hasil.
47
Daftar Pustaka
Andaluz, Norberto. Traumatic Brain Injury. Mayfield Brain & Spine. 2016.

British Society of Rehabilitation Medicine. Rehabilitation Following Acquired Brain Injury – National Clinical Guideline.
London: BSRM. 2003

Butterworth J, Mackey D, Wsnick J. Morgan & Mikhail’s: Clinical Anesthesiology. 5th Edition. New York: McGraw Hill Education.
2013.

Cioe N, Seale G, Marquez C, Groff A, Gutierrez D, Ashley M, et al. Brain Injury Rehabilitation Outcomes. Vienna VA: Brain
Injury Association of America. 2016

Greenwald B, Rigg John. Neurorehabilitation in Traumatic Brain Injury: Does it make a difference?. Mount Sinai Journal of
Medicine. 2009; 76: 182-189.

Henk J. Eilander, Viona J. M. Wijnen, Evert J. Schouten & Jan C. M. Lavrijsen. Ten-to-twelve years after specialized
neurorehabilitation of young patients with severe disorders of consciousness: A follow-up study, Brain Injury. 2016; 00(00):1-
9.

Kline T. Art Therapy for individuals with Traumatic Brain Injury: A Comprehensive Neurorehabilitation informed Approach to
Treatment. Art Therapy.2016; 33(2):67-73

Langlois, Jean A., Wesley Rutland-Brwon, Marlena M. Wald. The Epidemiology and Impact of Traumatic Brain Injury: A Briew
Overview. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2006

McKee Ann C., Daniel H. Daneshvar. The Neuropathology of Traumatic Brain Injury. Hand Clin Neurol. 2015.
48

Daftar Pustaka
Raj, Rahul. 2014. Prognostic Models in Traumatic Brain Injury. Faculty of Medicine of the University of Helsinki.

Sarajuuri J, Kaipio M, Sanna K, Niemela M, Servo A, Vikki J. Outcome of a Comprehensive Neurorehabilitation Program
for Patients with Traumatic Brain Injury. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86:2296-302

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Brain injury rehabilitation in adults. Edinburgh: SIGN; 2013

Shereef, Faheem G., Holly E. Hinson. Patophysiology and Clinical Management of Moderate dan Severe Traumatic Brain
Injury in the ICU. Thieme Medical Publisher. 2015.

SIGN. 2013. Brain injury rehabilitation in adults. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Taub E, Uswatte G, Elbert T. New Treatment in Neurorehabilitation founded on Basic Research. Nature Reviews
Neuroscience. 2002; 3: 228-36

Tim Neurotrauma. Pedoman Tatalaksana Cedera Otak. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 2014

Werner C., K. Engelhard. Pathophysiology of traumatic brain injury. British Journal of Anesthesia. 2007.
TERIMAKASIH