Pencegahan Medication

Errors pada Pasien Pediatric

dan Neonatal
 Learning Objectives
• Mendiskusikan kesalahan-kesalahan pengobatan
yang terjadi pada pelayanan pasien pediatrik dan
neonatal.
• Mendeskripsikan strategi penurunan kesalahan
pada populasi pediatrik dan neonatal
• Menjelaskan batasan dari alat-alat otomati suntuk
menurunkan kesalahan pengobatan
• Mendeskripsikan peran tim antarprofesi
(interdisciplinary team) dalam mencegah
kesalahan pengobatan
 Adverse Drug Events
• ADE adalah cedera yang diakibatkan oleh
penggunaan obat
– Dapat dicegah atau tidak dapat dicegah
• ADE berpotensi dihasilkan oleh kesalahan
pengobatan dengan potensi menghasilkan
bahaya tetapi :
– Dicegah sebelum mencapai pasien, atau
– Telah mencapai pasien tetapi tidak
mengakibatkan bahaya

.
 Insiden
Adverse Drug Events
• Tingkat kesalahan pengobatan: tingkat kesalahan
pada pediatrik diperkirakan sama dengan tingat
pada pasien dewasa
• Kesalahan pada pediatrik 3 kali lipat lebih mungkin
diasosiasikan dengan ADE potensial
• Neonatal ICU: kelompok pasien dengan tingkat
kesalahan tertinggi dan tingkat ADE potensial
tertinggi.
• 74% kesalahan dan 79% ADE potensial terjadi
pada fase pemesanan (ordering).
Fortescue E, et al. Pediatrics. 2003;111(4 pt 1):722–9.
Kaushal R, et al. JAMA. 2001;285:2114–20.
 Alasan peningkatan risiko pada
Pediatrik & Neonatal
• Parameter farmakokinetik yang berbeda
dan berubah-ubah
• Kurang tersedianya formulasi, bentuk sediaan,
dan panduan/guideline untuk terapi pediatri
• Kesalahan perhitungan
• Pengukuran preparat/sediaan yang tidak
konsisten
• Masalah dengan sistem penghantaran obat
 Farmakokinetika Pediatrik dan
Neonatal
• Satu ukuran tidak untuk semuanya (One
size doesn’t fit all)
– Preterm neonates (<36 weeks’ gestation)
– Full-term neonates (birth to 30 days)
– Infants (1–12 months)
– Toddlers (1–4 years)
– Children (5–12 years)
– Adolescents (>12 years)
 Farmakokinetika Pediatrik dan
Neonatal
• Jangan menukar-nukar istilah tersebut (Do
not use the terms interchangeably)
• Berdiskusi dengan pasien/orangtua pasien
untuk memastikan usia dan berat badan
agar memberikan profil kinetika yang lebih
akurat.
• Perbedaan antara dosis obat remaja dan
preterm neonate : berpotensi mencapai
100-kali lipat
 Alasan peningkatan risiko pada
Pediatrik & Neonatal
• Parameter farmakokinetik yang berbeda dan
berubah-ubah
• Kurang tersedianya formulasi, bentuk
sediaan, dan panduan/guideline untuk
terapi pediatri
• Kesalahan perhitungan
• Pengukuran preparat/sediaan yang tidak
konsisten
• Masalah dengan sistem penghantaran obat
 Kurang tersedianya formulasi
pediatrik
• Dapat mengakibatkan:
– Crushing tablets/tablet dihancurkan
– Kapsul dibuka dan ditambahkan ke makanan atau
minuman
– Menggunakan formulasi IV untuk penggunaan oral
– Menggunakan preparasi oftalmik untuk
penggunaan di telinga
– Pemberian antikonvulsan oral secara rektal
– Compounding extemporaneous products
 Kurang tersedianya formulasi
pediatrik
• Kekurangan dari mengubah formulasi
untuk dewasa
– Data yang masih kurang untuk mendukung
praktiknya
– Tanggal kedaluarsa dari formulasi yang
digunakan
– Bioavailabilitas tak diketahui
– Extemporaneous compounding errors
Kurang tersedianya formulasi pediatrik
• Penyebab terbatasnya ketersediaan produk pediatrik
secara komersil
– Komplikasi dari pengujian pada pasien pediatrik
• Kekhawatiran yang melibatkan informed consent
• Masalah tentang perekrutan (misalnya pasien terlalu sedikit)
• Penentuan pasien pediatrik mana yang akan diikutsertakan ke
dalam pengujian
– Keterbatasan pemasaran
• Biaya pengujian dapat melebihi keuntungan pasar yang
diperkirakan
• Pembagian pasar lebih kecil dibandingkan pada pasar untuk
dewasa
• Insentif finansial lebih kecil untuk pabrik untuk sebagian besar
kondisi penyakit.
 Upaya untuk Mengatasi
Keterbatasan tersebut
• American Academy of Pediatrics
– Berbagi kewajiban untuk melakukan penelitian pada anak
untuk mendukung terapi obat yang rasional pada anak
• Amendments to the Food, Drug, and Cosmetics Act
Pediatric Research Equity Act (PREA) and Best
Pharmaceuticals for Children Act – 2003, 2007
• Pabrik-pabrik dari obat-obatan atau sediaan biologis yang
memasukkan aplikasi untuk memasarkan suatu bahan aktif,
indikasi, bentuk sediaan, regimen pemberian, dan rute
pemberian yang baru, harus menginklusikan data penilaian
pediatrik.
• Menyediakan perpanjangan hak eksklusif sebanyak 6 bulan
• Menyediakan dana untuk riset terapi “orphan”
 Sumber-Sumber Kesalahan
• Kekeliruan antara formulasi dewasa dan
pediatrik
• Kekeliruan pada konsentrasi obat pada
sediaan cair oral
• Kemasan dan nama yang bersifat “Look-
alike” and “sound-alike”
• Preparasi dengan pemberian lebih dari
satu kali (Multiple dosing styles)
 Formulasi Dewasa VS Pediatrik
• Konsentrasi obat yang berbeda
• Volume sediaan yang berbeda
• Harus disimpan di tempat yang berbeda
untuk menghindari kesalahan
– Di apotek/instalasi farmasi
– Pada unit perawatan
Konsentrasi Sediaan Cair/Likuida
Oral
• Konsentrasi bervariasi dari produk yang sama
• Overdosis fatal terjadi tiap tahun
• Contoh dari situasi yang berbahaya:
– Produk acetaminofen cair yang tersedia:
• 100 mg/mL drops untuk Bayi
• 160 mg/5 mL cair untuk Anak
• 167 mg/5 mL cair untuk Dewasa dengan dosis ekstra
– Orang tua pasien diminta untuk memberikan pasien anak
5 mL Tylenol
• Anak berusia 4 tahun
• Orang tua hanya memiliki sediaan drops/tetes; memberikan 5 mL
sediaan drops (berisi 500 mg)
• Dosis yang seharusnya diberikan adalah 160 mg
Look-Alike, Sound-Alike (LASA)
• Nama Obat
• Kemasan Obat
• Kekeliruan antara produk sediaan IV dan
oral
– Masalah ini semakin menintkat pada pasien
pediatrik dimana terjadinya penggunaan
sediaan IV untuk pemberian oral semakin
meningkat.
Pemberian Obat Dosis ganda/Lebih
dari satu dosis (Multiple Dosing)
• Pemberian obat per hari vs per 6 jam
– Acetaminophen 10–15 mg/kg/dosis setiap 6–8 jam
– Ampicillin 100–200 mg/kg/24 jam dibagi tiap 6 jam
– Praktisi/farmasis harus membaca dengan baik
aturan penggunaan
• Perhatikan unit dosis obat
– mcg/kg/min versus mg/jam versus mcg/kg/jam
– Dosis elektrolit
• mEq versus mg versus grams
 Alasan peningkatan risiko pada
Pediatrik & Neonatal
• Parameter farmakokinetik yang berbeda dan
berubah-ubah
• Kurang tersedianya formulasi, bentuk sediaan,
dan panduan/guideline untuk terapi pediatri
• Kesalahan perhitungan
• Pengukuran preparat/sediaan yang tidak
konsisten
• Masalah dengan sistem penghantaran obat
 Kesalahan Perhitungan
• Kesalahan penggunaan Desimal
Salah Benar
.1 mg 0.1 mg
1.0 mg 1 mg
Penting untuk diingat: jika desimal tak terlihat,
kemungkinan kesalahan akan terjadi meningkat 10
kali lipat
• Meminta dosis dalam bentuk volume
– Mengakibatkan kekeliruan/ambigu jika obat
tersedia dalam beberapa konsentrasi yang
berbeda
 Kesalahan Perhitungan
• Dosis tunggal dibagi oleh frekuensi pemberian
– 3 mg/kg tiap 8 jam
• Contoh: 10 kg (berat badan pasien)
– Benar : 30 mg tiap 8 jam
– Salah : 30 mg per hari dibagi tiap 8 jam
» (10 mg tiap 8 jam)
• Tidak membagi dosis per hari dengan frekuensi
– 6 mg /kg/hari dibagi tiap 8 jam
• Example: 10 kg (berat badan pasien)
– Benar: 20 mg tiap 8 jam (60 mg dosis total per hari)
– Salah : 60 mg tiap 8 jam
 Kesalahan Perhitungan
• Kesalahan pada konversi unit dosis
• Kesalahan perhitungan indeks massa tubuh
• Salah meletakkan titik pada angka desimal
– Compounded errors: kesalahan meningkat 10x lipat
• Kesalahan menghitung kecepatan tetes infus
• Kesalahan berbasis bobot/berat badan
– Menulis berat badan yang salah atau berat badan
yang lama
– Menulis berat badan sebagai lb (salah) sedangkan
yang seharusnya adalah kg (benar)
 Pengenceran Insulin
• Untuk Insulin dengan dosis ≥5 unit
– Dapat menggunakan konsentrasi 100 unit/mL
• Untuk Insulin dengan dosis <5 unit
– Encerkan Insulin di unit farmasi hingga 10 unit / mL
– Hanya mengirimkan dosis individual dan spesifik
pada pasien tertentu ke unit perawatan (RS)
– Vial berisi insulin yang diencerkan tidak boleh
keluar dari unit farmasi
– Suatu injeksi mL tuberculin syringe digunakan
untuk menginjeksikan insulin yang telah diencerkan
tsb
 Alasan peningkatan risiko pada
Pediatrik & Neonatal
• Parameter farmakokinetik yang berbeda dan
berubah-ubah
• Kurang tersedianya formulasi, bentuk sediaan,
dan panduan/guideline untuk terapi pediatri
• Kesalahan perhitungan
• Pengukuran preparat/sediaan yang tidak
konsisten
• Masalah dengan sistem penghantaran obat
 Alat Pengukur Sediaan Oral
• Obat-obatan oral biasanya diberikan dalam
ukuran yang besar dan bukan dalam bentuk unit
untuk digunakan
• 3 dari 4 keluarga masih menggunakan senduk the
rumahan untuk mengukur dosis obat *
• Cup atau dropper (pipet) untuk pemberian obat
yang telah dikemas dalam sediaan
– Mistaken for whole doses versus graduated dosing
• Berbagai unit kalibrasi pada injeksi
– Bervariasi pada ukuran injeksi yang berbeda-beda
*Institute for Safe Medication Practices. Safety briefs. ISMP Medication Safety Alert!
February 26, 1997;2:1.
 Alasan peningkatan risiko pada
Pediatrik & Neonatal
• Parameter farmakokinetik yang berbeda dan
berubah-ubah
• Kurang tersedianya formulasi, bentuk sediaan,
dan panduan/guideline untuk terapi pediatri
• Kesalahan perhitungan
• Pengukuran preparat/sediaan yang tidak
konsisten
• Masalah dengan sistem penghantaran obat
 Pemberian Cairan Enteral
• Pompa enteral tidak dapat menghantarkan
volume dosis yang cukup kecil kepada neonates
– Parenteral syringe pumps have been used instead
• Increases risk for accidental IV administration
• Untuk mencegah terjadinya kesalahan
pemberian IV dari produk-produk enteral
– Trace tubing to point of origin prior to connecting
tubing
– Label tubing, administration sets, pumps
– Use non-Luer feeding tubes
• Will connect only with oral syringes
Strategi untuk Mengurangi
Kejadian
Medication Error
Strategi dengan Potensi Tertinggi
untuk Mencegah Kesalahan pada
Pasien Pediatrik
• Meningkatkan komunikasi antara dokte,
perawat, dan farmasis.
• Farmasis klinis berbasis unit melakukan
visite bersama tim pelayanan kesehatan
• Menggunakan computerized prescriber
order entry (CPOE) dengan dukungan
yang tepat
Fortescue E, et al. Pediatrics. 2003;111(4 pt 1):722–9.
 Kompetensi Staf/Pegawai
• Membutuhkan kompetensi matematik untuk semua
staf/pegawai
• Mengembangkan kompetesni untuk seluruh tum
sebelum mengimplementasikan suatu
pelayanan/protap baru.
• Menyediakan sumberdaya untuk mempertahankan
kompetensi untuk farmakologi pediatrik dan neonatal
• Memastikan kompetensi pada semua staf dari
berbagai jam kerja.
 Informasi Pasien
• Mencakupi usia pasien dan tanggal lahir
– Decreases risk of confusing age in years versus
months
• Berat dan tinggi badan harus ditulis dalam ukuran
metrik
• Riwayat pengobatan pasien
– Include concentration of all medications
– Record doses in milligrams, not in volume
– Specifically ask about common OTCs
• Acetaminophen, ibuprofen, vitamins
 Ketahui Berat dan Tinggi Anda
Sendiri
• Berikan batasan referensi/pembanding
• Ketahui tinggi dalam satuan cm
(centimeter)
• Ketahui berat dalam satuan kg (kilogram)
 Mengurangi Kesalahan
Perhitungan
• Menetapkan metode terpercaya untuk
menyediakan berat badan pasien dalam satuan kg
kepada tim pelayanan kesehatan.
• Membutuhkan dosis yang terkalkulasi dan dosis per
berat badan (seperti mg/kg) pada tiap pesanan
obat/resep
– Acetaminophen 100 mg (10 mg/kg) tiap 6 jam melalui
oral
– Pengecualian
• Vitamins, topikal, dan pengobatan lainnya yang tidak
membutuhkan dosis berbasis berat badan
• Membutuhkan pemeriksaan independen ganda
pada perhitungan dosis
 Mengurangi Kesalahan
Perhitungan
• Menggunakan lembaran dosis yang telah dihitung
sebelumnya
– Emergency medication sheets
– Commonly used medications
• Standarisasi dosis dan konsentrasi
– IV drip rates or concentrations
– Recipes and strengths for extemporaneous compounds
• Menyediakan referensi pediatrik saat memesan,
menyiapkan, dan lokasi pemberian obat
• Biasakan pembulatan angka jika memungkinkan
 Mengurangi Kesalahan
Perhitungan
• Menginklusi peringatan untuk dosis
yang berpotensi menjadi rendah atau
tinggi pada unit farmasi atau sistem
CPOE
• Penggunaan titik desimal yang tepat
– Utilize leading zeros: 0.1 (right) .1 (wrong)

– Do not use trailing zeros: 1 (right) 1.0 (wrong)

Mengurangi Kesalahan Perhitungan
• Pesanan secara verbal
– Hanya pada kondisi darurat
• SELALU berikan pesanan tertulis/resep dan dibaca kembali
– Tidak diperbolehkan saat pemberi resep dan skema terapi tersedia
– Tidak diterima oleh unit farmasi/apotek tanpa konfirmasi tertulis
(resep dikirim melalui fax/dikirim sebelum dispensing)
– Terbatas hanya untuk obat-obatan dalam formularium
– Hanya menerima pesanan secara verbal dari orang-orang yang
telah diberi wewenang oleh Rumah Sakit untuk melakukan hal
demikian
– Eja nama obat dan sebut nomor per angka
• Lima puluh, Lima Nol
– Jangan pernah menerima pesanan kemoterapi secara verbal
– Pesanan/resep harus ditandatangani oleh penulis resep sesegera
mungkin

Cohen MR. Medication Errors. Causes, Prevention, and Risk Management; 11.1–11.16.
Mengurangi Kesalahan Perhitungan
• Tulis langsung di rekam medik pasien
• Hindari menulis singkatan
– Jangan menulis u untuk unit; tulis sebagai “unit”
• U dapat salah dibaca sebagai nol
• 10u dapat salah dibaca sebagai 100
– Jangan gunakan ukuran cc; gunakan mL
• cc dapat salah dibaca sebagai 00
• 1cc dapat salah dibaca sebagai 100
• Sertakan berat pasien pada setiap
pesanan/resep
Mengurangi Kesalahan Perhitungan
• Standarisasi konsentrasi obat
• Gunakan satu formula yang konsisten atau
konsentrasi terstandar
• Sebisa mungkin gunakan unit yang
tersedia secara komersil dari sediaan obat
• Unit farmasi/apotek harus menyiapkan
semua campuran IV dan preparasi cair oral
• Secara terpisah lakukan pengecekan
ganda sebelum dilakukan dispensing
 Mengurangi Kesalahan
Perhitungan
• Cairan oral
– Didispensingkan dalam unit penggunaan
• Oral syringes
• Dispensing bottles
– Do not administer oral liquids with IV syringes
• Syringe tips are a choking hazard
– Only utilize dosing graduated cups or oral
syringes
• Oral syringes have caps that are harder to remove
 Mengurangi Kesalahan Pemberian
Obat di Rumah
• Berikan alat pengukuran yang sesuai untuk tiap resep
• Lakukan ulasan ulang/review instruksi pengukuran dosis
dengan alat pengukur bersama dengan pengawas
minum obat pasien di rumah
• Sarankan untuk menetapkan “1 orang pengawas minum
obat”
– Mencegah overdosis akibat pengawas minum obat lebih dari 1
orang, dapat menyebabkan pemberian obat berulang kali.
• Minta pengawas minum obat untuk mendemosntrasikan
teknik pemberian obat.
– Mencakupi mengukur dosis obat
 Automation
• Automated Dispensing Cabinets (ADC)
• Bar Code Point of Care (BPOC)
• Computerized Prescriber Order Entry
(CPOE)
• “Smart” Infusion Pumps
 References
Cohen MR. Medication Errors. Causes, Prevention, and
Risk Management; 11.1–11.16.
Fortescue E, Kaushal R, Landrigan CP, et al. Prioritizing
strategies for preventing medication errors and adverse
drug events in pediatric inpatients. Pediatrics.
2003;111(4 pt 1):722–9.
Institute for Safe Medication Practices. Safety briefs. ISMP
Medication Safety Alert! February 26, 1997;2:1.
Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, et al. Medication errors
and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA.
2001;285:2114–20.