MORNING REPORT

Penurunan kesadaran dd/ sepsis dd/ electrolit

imbalance
Sepsis ec pneumonia dd urosepsis
Pasien wanita usia 77 tahun, datang dengan surat
rujukan RS. Advent Manado ke rumah sakit RSUP Prof.
Dr. R.D. Kandou Manado, pada tanggal 24 Mei 2018
pada pukul 16.31

Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran
 Identitas Pasien
Nama : Tn. KM
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaaan : IRT
Pendidikan : Tamat SLTA
Suku : Minahasa
Agama : Kr. Protestan
Riwayat Penyakit Sekarang
Dirasakan perlahan dan memberat sejak 1 hari yang lalu;
pada mulanya pasien pernah dirawat 2 minggu yang lalu
selama 11 hari kemudian dirawat jalan. Pada saat itu
belum ada batuk, sesak, dan demam
3 hari saat dirawat di RS sebelumnya sudah mengalami
batuk yang berlendir
Mual (+) muntah (-); nafsu makan berkurang dan lemah
badan
BAB dan BAK berkurang
Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (-)
DM (+)
TBC (-)
Ginjal (-)
Asam urat (-)
Stroke (+)
Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama
Riwayat alergi :
Tidak diketahui

Riwayat imunisasi :
Tidak diketahui

Riwayat kebiasaan
Merokok (-)
Alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Berat

Kesadaran : Sopor (E3M4V2)

Tanda vital : T 100/70 mmHg, N 73 x/m, RR 18 x/m, T:

36,5 ºC, SpO2 : 98%
Kepala : conj. anemic (-/-), scl. icteric(-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
Lung : Insp : Symmetris ki=ka
Palp : Stem Fremitus ki=ka
Perc : sonor
Ausc : Vesicular, wheezing -/-, ronchi -/-
Abd :
Insp : cembung dan lemas
Ausc : BU (+) N
Palp : H/L tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perc : Shifting dullness (-)

• Extrem: hangat, edema (-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan Laboratorium
PARAMETER HASIL
Leukosit 19,5 10^3/ uL
Eritrosir 3,46 10^6 /uL
Hemoglobin 10,7 g/dl
Hematokrit 32,6 %
Trombosit 282 10^3
MCH 30,9 pg
MCHC 32,8 g/dl
MCV 94,4 Fl
SGOT 31 U/L
SGPT 42 U/L
Ureum darah 86 mg/dl
Creatinin darah 1,3 mg/dl
Gula darah 130 mg/dl
sewaktu
Chlorida darah 103,0 mEq/L
Kalium darah 2,60 mEq/L
Natrium darah 146 mEq/L
Pemeriksaan foto rontgen thorax PA
N Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan Monitoring
o Education

1 Keluhaan : Pemeriksaan Nilai dan pastikan •Edukasi •Obs TTV dan

Penurunan laboratorium keluarga neurologis
lengkap
ABC pasien
Kesadran tentang kondisi
pasien dan
Pemeriksaan EKG Nacl 0,9%
Pemeriksaan fisik rencana terapi
Kesadaran sopor
(E3M4V2) Kultur sputum Cefrofloxacine 40g

Anamnesis : Pemeriksaan
rontgen thorax
Batuk berlendir
(+) sejak 3 hari
dirawat di Rumah
sakit

Pemeriksaan
laboratorium :
Leukosit -> 19,5
x 10^3 /uL

Pemeriksaan
Rontgen thorax :
tampak berawan
N Problem List Plan Dx Plan Tx Plan Plan Monitoring
o Education

2 Anamnesis : Pemeriksaan •Edukasi •Obs TTV dan

Gangguan BAK laboratorium keluarga cairan input output
dan BAB tentang kondisi
pasien dan •GDS 4 porsi
Pemeriksaan rencana terapi
laboratorium :
Ureum darah =86
mg/dl
Kreatinin = 1,4
md/fl

Keluhaan : Ranitidine 5g
Mual
Anamnesis Novorapid 4 IU
riwayat penyakiy
dahulu = DM tipe
II
KN2 + KCL 25 Meq
Px lab kalium
darah : 2,60
mEq/L
Resume
Perempuan 77 tahun datang dengan keluhan penurunan
kesadaran memberat sejak 1 hari SMRS. batuk berlendir
sejak dirawat 3 hari di rumah sakit sebelumnya. Pasien
memiliki riwayat DM tipe II dan stroke. Setelah dilakukan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pasien
didiagnosa dengan Penurunan kesadaran dd/ sepsis dd/
electrolit imbalance; Sepsis ec pneumonia dd urosepsis
THANK YOU