MORNING REPORT

PRASETYA ANGGA FIRMANSYAH

017.06.0009

SMF PENYAKIT DALAM RSUD BANGLI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
 Identitas

Nama : I N S
Pekerjaan : Petani
Umur : 62 tahun
Status : Menikah
Alamat : Kintamani
Agama : Hindu
Jenis kelamin : Laki
laki MRS : 29 Juli 2021
Ruangan : Cempaka
 Subjektif

Pasien Mengeluhkan mual muntah 1 SMRS

Muntah disertai darah dan BAB berwarna hitam seperti petis

Awalnya pasien merasa sering nyeri pada ulu hatinya

Demam (-), Sakit Sendi (-), Hipertensi (-), DM (-), Riwayat NSAID
(-), Alergi (-), Alkohol (-), Merokok (+)
 3 PEMERIKSAAN FISIK
LATAR BELAKANG

- Keadaan Umum : Lemah

- Kesadaran : Komposmentis

- Nadi : 89 X / Menit

- Suhu : 37,4 C

- Respirasi Rate : 24 X / Menit

- Tekanan Darah : 120 / 60 mmHg
- Saturasi Oksigen : 99 %

4
3 PEMERIKSAAN FISIK

Antopometri

- Berat Badan : 73 kg

- Tinggi badan
Kesadaran : 172 cm
Komposmentis
:
- IMT : 24,7 kg/m2

5
 Objektif

Kepala : Normochepali

Mata : Anemis (+), Ikterik (-), Reflek Pupil (+)

Hidung : Dischart (-), Masa (+)

Telinga : Dischart (-), Masa (+)

Leher : Pembesaran KGB (-), kenaikan JVP (-), Pembesaran Tiroid (-)

(Challagunda et al, 2015; Depkes, 2015; Kumar et al, 2018).

 3 PEMERIKSAAN FISIK
LATAR BELAKANG

• Thorax:
Cor:
• Inspeksi : ictus cordis tak terihat
• Palpasi : ictus cordis teraba 2 cm di ICS 5 midclavicula sinistra, kuat angkat
• Perkusi:
• Batas jantung kanan : ICS 5 parasternal dextra
• Batas jantung atas : ICS 2 parasternal sinistra
• Batas pinggang jantung : ICS 3 parasternal sinistra
• Batas kiri jantung : ICS 5 midclavicula sinistra
• Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

77
 3 PEMERIKSAAN FISIK
LATAR BELAKANG

• Thorax:
Pulmo:
• Inspeksi : Simetris, massa (-), retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus fokal dextra = sinistra
• Perkusi : Sonor, redup (-), pekak (-), hipersonor (-)

• Auskultasi : vesikuler, wheezing, ronkhi

98
 3 PEMERIKSAAN FISIK
LATAR BELAKANG

• Abdomen:
• Inspeksi : cembung, warna kulit merata
• Auskultasi : bising usus normal
• Perkusi : timpani

• Palpasi :
• nyeri tekan

• pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-)

99
 3 PEMERIKSAAN FISIK
LATAR BELAKANG

• Ekstremitas:
• Akral hangat

• Edema

• CRT >2 detik

10
9
4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LATAR BELAKANG
Pemeriksaan Darah Lengkap ( 03 - 08 - 2021 )

Nilai Nilai Rujukan Kimia darah (02 – 08 -2021)

WBC 9.47 3.50-10.0 Nilai Nilai Rujukan

RBC 2.32 3.80-5.80 Cratinin 1.1 0,5-1.10
HGB 7.3 11.3-17.5 Glukosa 114 75-115
HCT 21.8 35.0-50.0 Urea 75 15-50
MCV 93.7 82.0-100.0
MCH 31.4 27.0-34.0
MCHC 33.5 31.6-35.4
PLT 229 125-350

11
9
4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LATAR BELAKANG
Pemeriksaan Urinalisis ( 30 - 08 - 2021 )

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Protein negative negative
Leukosit negative negative Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Eritrosit negative negative
Bilirubin negative negative
Bakteri positif Negative
Urobilinogen negative negative
Gula reduksi negative negative

12
9
4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LATAR BELAKANG
Pemeriksaan Foto Thorax AP ( 01 - 08 - 2021 )

• Hasil:
• Corakan bronkovaskular kesan normal
• Tidak tampak bercak berawan, cavitas, kalsifikasi
maupun fibrosis di apex.
• Cor ratio kesan normal.
• Aorta tidak dilatasi
• Kedua sinus lancip dan diafragma kesan baik
• Tulang kesan intak
• Kesan: Cor & Pulmo kesan normal, tidak ada kelainan
pada foto ini

13
9
4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LATAR BELAKANG

EKG ( 29 – 07 – 2021 )

Interpretasi:
o Irama sinus, reguler
o HR : 100x/menit
o Axis: LAD
o Gel. P: 0.04 s, 0.04 mv ( normal, ditemukan di lead 1 dan lead 2 Panjang )
o Interval P-R: 0.16 s ( normal )
o Kompleks QRS: normal
o Interval QRS: 0.04 s ( sempit )
o Segmen ST: isoelektrik
o Gelombang T: ( lead 2 Panjang )
o Kesan : Sinus rythem, LAD, Kompleks QRS sempit, ST isoelektrik .
14
9
Assesment

Hematemesis melena Ec peptic

ulcer + Anemia Berat

DD Gastritis erovise
6 PLANING
LATAR BELAKANG

• Inf NS : D5% : Amino fluid 20 tpm

• O2 nasal 2 L/M
• Pentoprazole 2x40 mg IV
• Ondansetron 3x4 mg IV
• Sucralfat 3 x 10 cc
• Cefoperazone 2 x 1 gr IV
• Asam tranexamat 3 x 500 mg
• Antasida 3 x 10 cc
• Transfusi PRC s/d HB ≥ 10 mg/dl

16
9
7 MONITORING
LATAR BELAKANG

• Tanda-tanda vital
• HB
• Cairan Masuk dan Cairan Keluar

17
9
“ THANK FOR YOUR
NICE ATTENTION