SEMINAR KASUS

PERSALINAN
Rahma Sasmita Indrani
P1337424523271
 ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN FISIOLOGIS
PADA NY.E UMUR 21 TAHUN G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU
DI PUSKESMAS BANJARSARI TEMANGGUNG

A. PENGKAJIAN
 Tanggal : 2 November 2023
 Jam : 01.00 WIB
 Tempat : Puskesmas Banjarsari

B. IDENTITAS PASIEN
: Ny.E : Tn.A
Nama Nama pasangan

Umur : 21 Tahun Umur : 25 Tahun

: Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia
Suku bangsa Suku bangsa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani

Alamat : Lamuk 2/5 Alamat: : Lamuk 2/5

A. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang

 Ibu mengatakan merasa kencang-kencang dan mengeluarkan lender darah.

1. Keluhan Utama

 Ibu mengatakan merasa perutnya kenceng-kenceng

 Uraian keluhan : merasa kenceng-kenceng teratur sejak pukul 16.00 WIB pada perut bagian bawah
menjalar hingga pinggang dengan gerakan janin aktif
1. Tanda-tanda Persalinan

 Kontraksi : 3x/10’/30” teratur

 Frekuensi : terasa sering dan lama
 Lokasi ketidaknyamanan : perut bagian bawah menjalar hingga pinggang
 PPV : lendir darah
1. Riwayat Kesehatan

a) Penyakit / kondisi yang pernah atau sedang diderita

1. Riwayat pernikahan

 Ibu mengatakan menikah 1 kali, usia menikah 20 tahun, sah, lama pernikahan 1 tahun.

1. Riwayat Obstetri

a) Riwayat Haid

 Menarche : 13 tahun
 Nyeri haid : terkadang
 Siklus : 28 hari
 Lama : 6 hari
 Warna darah : merah tua
 Leukhorea : ada, tidak gatal
 Banyaknya
1) Hari ke 1-3 ganti pembalut 4x, 1 penuh, warna merah tua

2) Hari ke 4-5 ganti pembalut 3x, ½ penuh, warna merah

3) Hari 6 ganti pembalut 2x, bercak coklat

 No Tanggal Tempat Keluhan Suplemen Tindakan
a) Riwayat Kehamilan sekarang
1. 30/03/2022 PKM Banjarsari Mual B6, konseling
1) Hamil ke : 1, usia 39 minggu asam folat ketidaknyamanan
TM I, makan
2) HPHT : 2 Februari 2023 sedikit tapi sering

3) HPL : 9 November 2023 PKM Banjarsari

2. 25/05/ 2023 T.a.k Sf, vit c, lc KIE istirahat yang

4) Gerakan janin cukup, kontrol

ulang kembali 1
a. Pertama kali : ± uk 17 minggu bulan lagi

b. Frekuensi dalam 12 jam : ≥ 10x PKM Banjarsari

3. 29/06/2022 T.a.k Sf, vit c KIE nutrisi ibu
hamil
1) Tanda bahaya : tidak ada
PKM Banjarsari
4. 27/08/2022 T.a.k Sf, Sf, vit c, KIE istirahat
2) Kekhawatiran khusus : tidak ada lc cukup,
PKM Banjarsari
3) Imunisasi TT : 5x 5. 16/10/2022 T.a.k Sf, Sf, vit c, KIE tanda bahaya
lc TM III
4) ANC : 6x PKM Banjarsari
6. 29/10/2022 Nyeri Sf, vit c, KIE body mekanik
punggung kalk
a) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

 Ibu mengatakan bahwa belum pernah hamil, bersalin ataupun nifas sebelumnya. Ini merupakan kehamilan pertamanya.

a) Riwayat Kb
 Ibu mengatakan sebelumnya belum pernah menggunakan KB. Rencana setelah melahirkan : KB implan
1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Terakhir Kali

a) Nutrisi (makan dan minum terakhir)

 Makan terakhir, tanggal 1 November 2023 pukul 20.00 WIB

1) Komposisi

 Nasi : 1 piring sedang

 Lauk : 1 x @ 1 potong tahu
 Sayuran : 1 x @ ½ mangkuk sayur
 Buah : 1 buah pisang
 Camilan : tidak ada
1) Pantangan : tidak ada

 Minum terakhir, tanggal 1 November 2023 pukul 23.00 WIB

 Jenis : air putih
 Jumlah : 1 gelas
a) Pola Istirahat terakhir

 1. Riwayat Psikososial – Spiritual

Jam : 13.00 WIB tanggal 1 November 2023
 Keluhan : tidur tidak nyenyak a) Riwayat perkawinan
a) Pola Aktivitas dan olahraga (aktivitas terakhir)
1) Status perkawinan : menikah, umur saat menikah 20 tahun
 Ibu mengatakan tidak melakukan pekerjaan rumah apapun sebelum
2) Pernikahan ini yang ke-1 sah, lamanya ± 1 tahun
berangkat ke puskesmas. Dan ibu berjalan – jalan disekitar puskesmas
Banjarsari. 3) Hubungan dengan suami : baik
a) Pola Eliminasi (BAK dan BAB terakhir)
a) Persalinan ini diharapkan oleh ibu, suami, keluarga :
 BAK terakhir, tanggal 1 November 2023. Jam : 22.00 WIB
sangat diharapkan
1) Warna : kuning jernih,
b) Mekanisme koping : musyawarah dengan suami, suami
2) Keluhan : tidak ada keluhan
merespon dengan baik
 BAB terakhir, tanggal 1 November 2023. Jam : 12.00 WIB
1) Warna : kuning kecoklatan, konsistensi lembek c) Ibu tinggal serumah dengan : suami dan mertua

2) Keluhan : tidak ada keluhan d) Pengambilan keputusan dalam keluarga yaitu : suami,

a) Personal Hygine (terakhir) dalam kondisi mendesak ibu dapat mengambil keputusan

 Hygine terakhir, tanggal 1 November 2023. Jam : 17.00 WIB e) Orang terdekat ibu : suami
 mandi : ya ganti pakaian : ya
f) Yang menemani ibu saat bersalin : suami
 keramas : ya ganti celana dalam : ya
 gosok gigi : ya
a) Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan persalinan : tidak ada

b) Penghasilan perbulan : mencukupi kebutuhan sehari-hari

c) Praktik agama yang berhubungan dengan persalinan : berdoa / berdzikir

d) Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan : menerima segala bentuk pelayanan /

asuhan

e) Tingkat pengetahuan ibu :

(a) Hal hal yang sudah diketahui ibu :

 Ibu sudah mengetahui tanda-tanda persalinan.

(a) Hal yang belum diketahui ibu : ibu mengatakan belum mengetahui tentang pembukaan-
pembukaan persalinan yang dijelaskan bidan

(b) Hal yang ingin diketahui ibu : ibu mengatakan ingin mengetahui tentang pembukaan
persalinan
A. DATA OBYEKTIF
a) Status Present : Normal
1. Pemeriksaan Fisik
b) Status Obtetrik
a) Pemeriksaan umum
Muka : tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada oedema, tidak pucat.
 Keadaan umum : baik Mamae : hiperpigmentasi aerola, punting susu menonjol
 Tekanan darah : 120/85 mmHg Abdomen : terdapat linea nigra, terdapat striae gravidarum
 Kesadaran : composmentis Vulva : terdapat lendir darah, tidak ada oedema
 Nadi : 78 x / menit Leopold I : bagian fundus terdapat 1 bagian lunak agak bulat, tidak melenting
 Berat badan : 58 kg Leopold II : bagian kanan terdapat 1 bagian panjang, keras, ada tahanan seperti
papan, bagian kiri terdapat 1 bagian kecil-kecil, putus-putus
Leopold III : teraba 1 bagian bulat, tidak melenting, tidak dapat
 Suhu : 36,4 ° c
digoyangkan Leopold IV : divergen
 TB : 146 cm
Penurunan kepala : 4/5
TFU : 32 cm
 RR : 22x / menit
TBJ : (32-12)x155 = 3.100 gram
 LILA : 26 cm
1) Auskultasi


A. ANALISA
DJJ : 148 x / menit
 His : 3x dalam 10 menit, selama 45 detik. Diagnosa Kebidanan
1) Pemeriksaan Dalam


Ny.E usia 21 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu,
Tanggal : 2 November 2023 Jam : 01.02
WIB janin tunggal, hidup, intra uteri, punggung kanan,
a. Vulva / vagina : tidak teraba massa presentasi kepala dalam persalinan kala I fase aktif
b. Atas indikasi : menentukan kemajuan persalinan
fisiologis.
c. Serviks
(a) Pembukaan : ɸ 4 cm Kebutuhan tindakan segera
(b) Efficement : 50 %
Persiapan persalinan
(c) STLD :+
Diagnosa potensial
(d) Kulit ketuban : utuh
Tidak ada
(e) Penyusupan :0

(f) POD : UUK kanan depan

(g) Presentasi : presentasi kepala

(h) Penurunan bagian terbawah : Hodge II

1. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

A. PENATALAKSANAAN
B. KALA I
 Tanggal 2 November 2023
Jam 01.05 WIB
 Memberitahu kepada ibu dan suami mengenai hasil pemeriksaan
yaitu ibu sudah mulai masuk persalinan dengan pembukaan 4 cm,
kondisi ibu normal dan janin sehat.
 Hasil: Ibu dan keluarga merasa senang dengan hasil pemeriksaan
yang diberikan.
 Memberitahu ibu bahwa persalinan akan berlangsung sampai
pembukaan 10 cm, ibu sudah berada di pembukaan 4 maka
biasanya pembukaan akan bertambah 1 cm setiap jamnya bagi ibu
yang pernah melahirkan. Tetapi ibu apabila His/kontraksi bagus
maka proses pembukaan akan berlangsung dengan cepat. Jadi
secara teori, waktu tunggu ibu sampai dengan pembukaan lengkap
masih ada waktu hingga 6 jam kedepan.
 Dan memberi support pada ibu agar persalinan bisa berlangsung
lebih cepat dari yang seharusnya.
 Hasil:Ibu mengerti penjelasan yang diberikan bidan
 Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang lewat hidung
dan menghembuskannya lewat mulut untuk memberikan rasa
rileks dan mengurangi nyeri.
 Hasil: Ibu menarik nafas panjang ketika perutnya terasa
kencang nyeri sedikit terasa berkurang
 Menjelaskan ibu, suami, dan keluarga mengenai pentingnya
dukungan serta pendampingan suami selama proses
persalinan. Dengan memberikan massase atau usapan pada
punggung, memberikan minum dan makanan ringan di sela
kontraksi, dan dengan memberikan dukungan lainnya. Karena
dengan dukungan penuh dari suami, tingkat kecemasan dan
rasa sakit yang dirasakan ibu menjelang proses persalinan
akan menurun dan menjadikan ibu lebih tenang yang mana
akan berdampak juga untuk kesejahteraan calon bayi.
 Hasil: ibu, suami, dan keluarga mengerti akan penjelasan
petugas dan suami mengatakan bersedia memberikan
dukungan serta pendampingan yang maksimal untuk istrinya.
 Bila ibu sudah tidak kuat berdiri maka dianjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri dengan posisi salah satu
kaki lurus dan kaki yang lain menekuk, hal ini bertujuan untuk mempercepat kemajuan persalinan dan
menjaga aliran darah ke janin tetap lancar, ibu boleh berganti posisi apabila lelah dan miring kiri kembali
apabila sudah tidak lelah.
 Hasil: Ibu bersedia miring ke kiri
 Menganjurkan ibu untuk istirahat makan dan minum jika tidak sedang kencang – kencang atau kontraksi.
 Hasil: Ibu bersedia istirahat makan pisang dan minum segelas air
 Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara rutin.. Ibu harus berkemih sedikitnya
setiap 2 jam, atau lebih sering jika ibu merasa ingin berkemih atau jika kandung kemih terasa penuh
untuk mempercepat penurunan kepala.
 Hasil: Ibu mengikuti anjuran yang diberikan bidan.
 Memantau kemajuan persalinan (denyut jantung janin setiap 30 menit, frekuensi dan lamanya kontraksi
uterus setiap 30 menit, nadi setiap 30 menit, pembukaan serviks setiap 4 jam, penurunan bagian terbawah
janin setiap 4 jam, tekanan darah setiap 4 jam, temperature tubuh setiap 4 jam, produksi urine setiap 2
jam sampai 4 jam.
 Hasil: Kemajuan persalinan telah terpantau di partograf.
 Tanggal/ jam : 2 November 2023 Jam 05.00 WIB
 Catatan perkembangan (SOAP)
 S = Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin bertambah, dan keluar lendir darah dari jalan lahir
 O=
a. Keadaan: umum baik
b. Kesadaran: composmentis
c. Tanda-tanda vital, TD 126/83 mmhg, Nadi 85 x/menit, Suhu 36,4 0 C, RR 22 x/ menit
d. His 4x/10 menit/35 detik, DJJ 140 x / menit
e. PPV (+) lendir darah banyak
f. Kandung kemih kosong
g. Atas indikasi untuk mengetahui kemajuan pembukaan serviks maka dilakukan pemeriksaan dalam. Hasil pemeriksaan dalam :
1) V/U tenang
2) Serviks keadaan lunak
3) Pembukaan 8 cm
4) Efficement 80%
5) ketuban (+)
6) Penurunan kepala, Hodge III, Penyusupan 0, preskep POD UUK kanan depan
 A = Ny.E usia 21 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu, janin tunggal, hidup, intra uteri, punggung kanan, presentasi kepala dalam persalinan kala I
fase aktif fisiologis.
1. Memberitahu kepada ibu dan suami mengenai hasil pemeriksaan yaitu ibu sudah mulai masuk persalinan dengan
pembukaan 8 cm, kondisi ibu normal dan janin sehat.
 Hasil: Ibu dan keluarga merasa senang dengan hasil pemeriksaan yang diberikan.
1. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang lewat hidung dan menghembuskannya lewat mulut untuk memberikan
rasa rileks dan mengurangi nyeri.
 Hasil: Ibu menarik nafas panjang ketika perutnya terasa kencang nyeri sedikit terasa berkurang
1. Menganjurkan ibu untuk tidak meneran dulu sebelum pembukaan lengkap karena dapat terjadi bengkak pada jalan lahir
ibu yang nantinya dapat terjadi bengkak pada jalan lahir ibu yang nantinya akan menghambat pengeluaran janin secara
normal.
 Hasil: Ibu mengerti penjelasan yang diberikan oleh bidan dan tidak meneran sebelum pembukaan lengkap.
1. Mempersiapkan ruangan persalinan, perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obatan yang diperlukan dalam persalinan.
 Hasil: Ruangan telah disiapkan dan telah disiapkan partus set (1 klem ½ kocher, 1 gunting episiotomy, 2 klem tali
pusat, 1 gunting tali pusat, 1 umbilical cord, kateter, 2 pasang sarung tangan steril, kasa, spuit 3 cc, penghisap lendir,
spuit 10 ml), heacting set (Pinset, pegangan jarum, 2 jarum jahit, benang chromic), obat-obatan (2 ampul oksitosin 1
ml 10 IU, 10 ml lidokain 2%, 1 ampul vitamin K 10 mg/ml, salep mata oxytetrasiklin 1%), perlengkapan resusitasi
(tempat resusitasi, lampu sorot), larutan klorin 0,5% dan baju ganti ibu serta bayi.
1. Memantau kemajuan persalinan
 Hasil: Kemajuan persalinan telah terpantau di partograf.
 CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

 Tanggal/ jam : 2 November 2023 Jam 06.30 WIB

 Catatan perkembangan (SOAP)
 S = Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir dan ada rasa ingin BAB
 O=
a. Keadaan: umum baik
b. Kesadaran: composmentis
c. Tanda-tanda vital, TD 100/80 mmhg, Nadi 82 x/menit, Suhu 36,4 0 C, RR 22 x/ menit
d. His 5x/10 menit/45 detik, DJJ 146 x / menit
e. PPV (+) lendir darah semakin banyak, terlihat tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina membuka. Cairan ketuban warna jernih
f. Kandung kemih kosong
g. Atas indikasi untuk mengetahui kemajuan pembukaan serviks maka dilakukan pemeriksaan dalam. Hasil pemeriksaan dalam :
1) V/U tenang
2) Serviks keadaan lunak
3) Pembukaan 10 cm
4) Efficement 100%
5) ketuban (-)
6) Penurunan kepala, Hodge III+, Penyusupan 0, preskep POD UUK kanan depan
 A = Ny.E umur 21 tahun G1P0A0 UK 39 minggu, janin tunggal, hidup intra uterin, presentasi kepala, puka, dengan inpartu kala II fisiologis.
1. Memberitahu ibu bahwa janin sudah akan lahir karena sudah terdapat tanda-tanda seperti tekanan pada anus, dorongan meneran dan perineum menonjol.
 Hasil: Ibu mengetahui bahwa bayi akan segera lahir.
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan, bahan, dan obat-obatan esensial siap untuk digunakan.
 Hasil: Partus set, heacting set, oksitosin 10 IU alat suntik steril sekali pakai sudah dimasukkan dalam partus set, meja re-susitasi telah siap.
1. Memakai APD (Alat Pelindung Diri).
 Hasil: Menggunakan masker, baju penutup atau celemek plastik, sepatu tertutup kedap air, tutup kepala, masker
1. Memakai sarung tangan lalu menghisap oksitosin 10 IU kedalam spuit yang telah disediakan dengan tangan kanan.
 Hasil: Oksitosin sudah dimasukkan dalam spuit tanpa terkontaminasi.
1. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihan ibu.
 Hasil: Ibu memilih posisi setengah duduk dengan posisi kedua kaki terbuka, tungkai diangkat dan lutut ditekuk (litotomi).
1. Melakukan pimpinan meneran secara efektif saat ibu mempunyai dorongan untuk meneran, memantau DJJ dan meminta ibu beristirahat diantara kontraksi.
Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran. Meminta suami untuk memberikan dukungan dan semangat pada ibu.
 Hasil: Suami mendukung dan menyemangati ibu.
1. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi apabila kepala telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan underpad di bawah
bokong ibu.
 Hasil: Handuk bersih telah disiapkan diatas perut ibu, dan underpad telah disiapkan dibawah bokong ibu.
1. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
 Hasil : Kain bersih yang dilipat 1/3 bagian telah disiapkan dibawah bokong ibu
1. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm, melakukan prasat stenan, prasat untuk melindungi perineum dengan satu tangan dilapisi kain bersih dan
kering, ibu jari pada salah satu sisi perineum dan empat jari pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar
posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum dengan menggunakan jari penolong.
 Hasil: Stanen telah dilakukan.
 CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

 Tanggal/ jam: 2 November 2023/ 07.01 WIB

 Catatan perkembangan (SOAP)
 S = Ibu mengatakan perutnya terasa mules
 O=
 Bayi lahir spontan, menangis kuat, gerakan aktif, kulit kemerahan, jenis kelamin laki-laki tanggal 2 November 2023 pukul 07.00 WIB.
 Plasenta belum lahir, tidak teraba janin kedua, teraba kontraksi uterus, uterus berbentuk bulat penuh, fundus berada dibawah pusat, tali pusat memanjang tampak di
depan vulva, terdapat darah didepan vulva.
 A = Ny.E umur 21 tahun G1P0A0 dengan kala III fisiologis Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik untuk pengeluaran plasenta.
Menyuntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) 1 menit setelah bayi lahir di 1/3 paha atas bagian luar (aspektus lateralis). Melakukan aspirasi sebelum menyuntikkan
oksitosin.
 Hasil: Ibu bersedia disuntik dan oksitosin sudah disuntikkan.
 Menjepit tali pusat dengan umbilikal klem kira–kira 3 cm dari pusat bayi, mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari
klem pertama.
 Hasil: Tali pusat sudah dijepit.
 Memegang tali pusat yang telah dijepit dengan satu tangan dan melakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut.
 Hasil: Tali pusat telah dipotong dan telah diklem dengan umbilikal cord clamp.
 Meletakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu untuk melakukan kontak inisiasi menyusui dini dan untuk melakukan kontak kulit ibu-bayi, bahu bayi lurus
sehingga bayi menempel dengan baik di dinding perut ibu, dan kepala bayi berada diantara payudara ibu. Menyelimuti bayi dengan kain hangat dan memakaikan topi
bayi. Biarkan selama 1 jam.
 Hasil: Bayi diletakkan dengan posisi tengkurap di dada ibu, bahu bayi lurus sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada-perut ibu, dan kepala bayi
berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting ibu.
 Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5–10 cm dari vulva
 Hasil: Klem sudah diletakkan 5 cm dari vulva
 Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi kontraksi, tangan lain menegangkan tali pusat.
 Hasil: Kontraksi keras.
 Menegangkan tali pusat dengan klem penjepit kearah belakang atas sambil mendorong uterus kearah dorsokranial secara hati-hati dan melihat tanda-tanda
pelepasan plasenta.
 Hasil: Terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat memanjang, uterus globuler dan ada semburan darah.
 Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas lalu meminta ibu meneran sambil menarik tali pusat dengan
arah sejajar lantai dan kearah atas mengikuti poros jalan lahir (tetap melakukan tekanan dorsokranial).
 Hasil: Plasenta sudah telihat di introitus vagina.
 Melahirkan plasenta dengan cara memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin menggunakan kedua tangan searah jarum jam secara hati-
hati.
 Hasil: Plasenta lahir tanggal 2 November 2023 pukul 07.10 WIB.
 Melakukan masase uterus segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir selama 15 detik, meletakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan
gerakan melingkar secara lembut searah jarum jam hingga uterus teraba keras (fundus teraba keras).
 Hasil: Fundus teraba keras, kontraksi uterus baik, TFU setinggi 2 jari di bawah pusat.
 Memeriksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta untuk memastikan selaput ketuban lengkap, utuh dan memasukkan plasenta ke dalam kantung plastik.
 Hasil: Plasenta lahir lengkap dan utuh, bentuk bundar, jumlah kotiledon ±20 buah, diameter plasenta ± 20 cm, panjang tali pusat ± 50 cm, dan sudah
dimasukan ke dalam kom plasenta.
 Menilai perdarahan dan mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum dengan menggunakan kassa steri.
 Hasil: Perdarahan 200 cc dan ada laserasi derajat 1
 CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

 Tanggal/ jam: 2 November 2023/ 07.25 WIB

 Catatan perkembangan (SOAP)
 S = Ibu mengatakan perut masih mules dan masih keluar darah dari jalan lahir
 O=
a. Keadaan umum: baik
b. Kesadaran: composmentis
c. Tanda-tanda vital, TD 110/80 mmhg, Nadi 84 x / menit, Suhu 36,6 0 C, RR 20 x/ menit
d. TFU 2 jari bawah pusat, Kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong.
e. PPV: ± 50 cc
 A = Ny.E P1A0 usia 21 tahun dengan kala IV fisiologis
 P=
1. Menyuntikkan anastesi dan melakukan penjahitan pada luka perineum derajat I.
 Hasil: Telah dilakukan penjahitan dengan anastesi lidokain 2% dengan dosis 2 cc.
 mencelupkan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% lalu lepaskan dengan cara terbalik.
1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik, tidak terjadi perdarahan, mengevaluasi tinggi fundus.
 Hasil: Kontraksi uterus keras, TFU 2 jari dibawah pusat.
1. Memberi cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu dan bayi (meletakkan bayi di dada ibu paling sedikit 1 jam).
 Hasil: Kontak kulit dilakukan selama 1 jam
1. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
 Hasil: Ibu dan keluarga mengerti cara masase dan dapat mempraktikannnya dengan baik.
1. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam setiap 15 menit pada 1 jam pertama
pascapersalinan dan setiap 30 menit pada jam kedua pascapersalinan dan tekanan darah, nadi ibu serta keadaan
kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua
pascapersalinan. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pascapersalinan.
 Hasil: Pemantauan telah dilakukan.
1. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan
membilas peralatan setelah didekontaminasi dan membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang
sesuai.
 Hasil: Alat bekas pakai telah didekontaminasi dan dicuci, bahan-bahan terkontaminasi telah dibuang di tempat
sampah medis.
1. Membersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Membersihkan sisa cairan ketuban dan darah. Membantu ibu memakai
pakaian yang bersih dan kering.
 Hasil: Badan ibu telah dibersihkan dengan air DTT dan berganti pakaian dengan pakaian bersih dan kering.
1. Memastikan ibu merasa nyaman. Menganjurkan keluarga untuk memberi ibu makanan dan minuman yang di inginkannya.
 Hasil: Keluarga bersedia memberi ibu makanan dan minuman yang diinginkan.
1. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%. Mencelupkan sarung tangan kotor ke larutan klorin 0,5% dan
merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
 Hasil: Tempat bersalin telah didekontaminasi dengan larutan klorin 0,5%. Sarung tangan kotor direndam dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit.
1. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian mengeringkan dengan handuk pribadi yang kering dan
bersih.
 Hasil: Tindakan cuci tangan telah dilakukan sesuai dengan prosedur.
1. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang) memeriksa tanda vital dan asuhan kala IV.
 Hasil: Asuhan didokumentasikan di lembar partograf.

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraks Kandung Perdaraha

Ke i Uterus Kemih n

1 07.25 110/80 84 36,7° Sepusat Kuat Kosong

07.40 117/83 85 Sepusat Kuat Kosong
07.55 115/86 78 Sepusat Kuat Kosong
08.10 120/80 80 Sepusat Kuat Kosong 50 cc
2 08.40 117/78 82 36,5° 1 jari Kuat Kosong
bawah
pusat
09.10 118/81 82 1 jari Kuat Kosong ±100 cc
bawah
pusat
 PEMBAHASAN

 Pada tanggal 2 November 2023 pukul 01.15 WIB.dilakukan pengkajian pada Ny. E usia 21 tahun G1P0A0 di Puskesmas
Banjarsari. Pada data identitas didapati bahwa usia Ny.E berusia 21 tahun. Menurut teori (Widatiningsih, 2017) usia merupakan indikator
risiko tinggi komplikasi Usia di bawah 20 tahun dan diatas 35 tahun mempredisposisi wanita terhadap sejumlah komplikasi Ibu dengan
resti adalah usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. Ny.E tidak termasuk usia risiko tinggi komplikasi.
 Ny.E datang dan mengatakan mulai merasakan perutnya sakit dan nyeri kenceng-kenceng sejak pukul 16.00 WIB, sakit terasa
nyeri pada perut menjalar ke paha dirasakan semakin lama semakin sakit, keluar darah seperti flek, tidak keluar cairan. Menurut (Rukiyah,
2013) tanda-tanda persalinan yaitu his yang datang lebih kuat, sering dan teratur, keluar lendir darah dari jalan lahir maka yang dirasakan
oleh Ny.E sesuai dengan yaitu tanda-tanda persalinan. His pada ibu dengan frekuensi 3x dalam 10 menit, selama 30 detik pada pembukaan
4 dan setelah mencapai pembukaan 8 his semakin bertambah dengan frekuensi 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik. Pada teori Hidayat
(2013) dikatakan bahwa pada fase aktif frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat atau
memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih), serviks membuka dari 4 ke 10
cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga pembukaan lengkap (10cm), terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Maka kasus Ny.E sejalan dengan teori yang disampaikan oleh Hidayat (2013). Dari riwayat pemeriksaan didapatkan bahwa Ny.E ANC
sebanyak 6x yaitu pada trimester 1 (umur kehamilan sebanyak 1 kali, trimester 2 sebanyak 2x, dan trimester 3 sebanyak 3 kali serta
selama kehamilan Ny.E tidak mengalami komplikasi yang serius.
  Menurut (Kementerian Kesehatan RI, 2020) pedoman ANC minimal 6 kali selama hamil yaitu 1 kali pada trimester 1, 2 kali dalam
trimester II dan 3 kali pada trimester 3. Dapat disimpulkan bahwa Ny.E sudah melakukan batas pemeriksaan menurut (Kementrian Kesehatan
RI, 2020).
 Setelah dilakukan pemeriksaan pada Ny.E didapatkan hasil pemeriksaan dalam yaitu 4 cm, setelah 4 jam pembukaan menjadi 8 cm, dan
1 setengah jam kemudian pembukaan lengkap. Menurut teori (Kurniarum, 2016) lamanya kala I untuk primigravida berlangsung 12-14 jam
sedangkan multigravida sekitar 8 jam sehingga teori dan kasus Ny.E sudah sejalan.

 Penatalaksanaan yang diberikan sesuai kebutuhan ibu yaitu menjelaskan tentang pembukaan dan memberitahu ibu bahwa persalinan akan
berlangsung sampai pembukaan 10 cm, ibu sudah berada di pembukaan 4 maka biasanya pembukaan akan bertambah 1 cm setiap jamnya.
Tetapi apabila His/kontraksi bagus maka proses pembukaan akan berlangsung dengan cepat dan memberi support pada ibu agar persalinan
bisa berlangsung lebih cepat. Menurut teori (Febrianti, Aslina. 2018) pada fase aktif frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya
meningkat, serviks membuka dari 4 ke 10 cm biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga pembukaan lengkap (10cm). Hal
ini sejalan dengan yang disampaikan oleh penolong kepada Ny.E. Kemudian penolong memberikan asuhan yang optimal serta asuhan
sayang ibu diberikan sesuai kebutuhan ibu, seperti manajemen nyeri dengan pemberian teknik relaksasi dan masase, penolong
memberikan asuhan yang optimal serta asuhan sayang ibu diberikan sesuai kebutuhan ibu, seperti mengajarkan teknik pernapasan yang
baik dan benar. menurut (Damayanti, 2015) teknik pernafasan adalah salah satu keterampilan yang paling bermanfaat untuk mengatasi
rasa nyeri persalinan. Keterampilan relaksasi pernafasan untuk mengatasi rassa nyeri ini dapat digunakan selama persalinan agar dapat
mengatasi persalinan dengan baik yang berarti tidak kewalahan atau panik saat menghadapi rangkaian kontraksi. Maka yang dilakukan
penolong kepada Ny.E yaitu mengajarkan teknik pernafasan untuk mengurangi rasa nyeri sudah sesuai dengan teori
 Selanjutnya menganjurkan agar Ny.E tidak mengejan terlebih dahulu saat pembukaan belum lengkap. dengan miring
kiri agar mempercepat pembukaan serviks serta aliran darah dan oksigen ke janin menjadi lancar. Menurut penelitian
(Ariastuti et al., 2015) dalam jurnal Research Midwifery Politeknik Tegal di BPM Ny. M Slerok Kota Tegal
menyebutkan bahwa terdapat hubungan antara posisi miring kiri dengan proses mempercepat penurunan kepala janin.
Dengan posisi miring kiri kemajuan persalinan dapat berlangsung normal dan miring kiri membantu pergerakan kepala
bayi ke posisi optimal selama kala I hingga ibu merasa lebih nyaman karena proses pembukaan terjadi secara perlahan.
Serta menganjurkan suami untuk memberi dukungan pada ibu sambil masase daerah punggung atau usap secara lembut
pundak ibu untuk merangsang dan mengurangi rasa nyeri persalinan, memberikan minum dan makanan ringan di sela
kontraksi, serta dukungan lainnya. Karena dengan dukungan penuh dari suami, tingkat kecemasan dan rasa sakit yang
dirasakan ibu menjelang proses persalinan akan menurun dan menjadikan ibu lebih tenang yang mana akan berdampak
juga untuk kesejahteraan calon bayi. Sejalan dengan teori (Rukiyah, 2013) bahwa dukungan dari orang terdekat dalam
proses persalinan merupakan hal yang sangat penting dan berpengaruh dalam proses persalinan.
 Pada pukul 05.00 WIB dilakukan pemeriksaan dalam setelah 4 jam yang menunjukkan pembukaan 8 cm, efficement
80% serta kulit ketuban masih positif. Kemudian pada pukul 06.00 dilakukan pemeriksaan dalam kembali dengan
indikasi ketuban pecah dan didapatkan Ny.E sudah berada pada pembukaan lengkap (10 cm) dengan mekonium jernih.
Setelah pembukaan lengkap ibu dipimpin untuk mengejan, selama proses persalinan suami mendampingi proses
persalinan dan memberikan dukungan kepada Ny.E. Setelah melakukan pimpinan persalinan, pada pukul 06.30 WIB
bayi lahir dengan jenis kelamin laki-laki, dan segera melakukan penilaian awal dan menghangatkan bayi dengan balutan
kain. Penatalaksanaan yang dilakukan penulis pada kala II sesuai dengan 60 langkah APN seperti dalam Praktek klinik
Kebidanan II. Menurut (Kurniarum, 2016) persalinan kala II dimulai dengan pembukaan lengkap dari serviks dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Proses ini berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. Pada kasus Ny.E kala II
berlangsung selama 30 menit sehingga masih dalam batas waktu normal.
  Setelah bayi lahir segera melakukan penyuntikan oksitosin 10 IU setelah dilakukan pengecekan janin kedua. Kala III persalinan
dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Disebut
dengan kala uri atau kala pengeluaran plasenta (Kurniarum, 2016). Penatalaksanaan yang dilakukan di kala III yaitu memindahkan klem
pada tali pusat yang berjarak 5-10 cm dari vulva, peregangan tali pusat, dan melakukan pengeluaran plasenta. Pelepasan plasenta di tandai
dengan perubahan bentuk fundus, tali pusat memanjang, dan semburan darah mendadak dan tiba-tiba (Yulizawati, Detty Iriyanti, Lusiana
Elsinda, 2017). Persalinan kala III terjadi karena adanya kontraksi uterus yang distimulus oleh hormon oksitosin. Pada proses IMD, disaat
bayi mulai merangkak didada ibu sentuhan tangan di dada dan di putting susu ibu serta hentakan kepala bayi didada ibu akan merangsang
pengeluaran oksitosin. Kontak kulit dengan kulit segera lahir dan menyusu sendiri 1 jam pertama kehidupan sangat penting. IMD banyak
memberikan manfaat bagi bayi di antaranya menurunkan angka kematian bayi karena hipotermi, mendapatkan antibodi dari kolostrum,
menelan bakteri aman yang berkoloni di usus menyaingi bakteripatogen, membuat kadar glukosa bayi lebih baik setelah beberapa jam
setelahpersalinan dan menurunkan intensitas ikterus karena pengeluaran mekonium yang lebih dini. Sementara bagi ibu manfaat IMD
antara lain membuat jalinan kasih sayang ibu dan bayi, ibu merasa lebih tenang, membantu kotraksi uterus, mengurangi risiko perdarahan
dan mempercepat pengeluaran plasenta (Lestari, 2019).Inisiasi Menyusu dini (IMD) dapat mempercepat pengeluaran plasenta dikarenakan
sentuhan dan isapan pada payudara ibu mendorong terbentuknya oksitosin yang berdampak pada kontraksi pada uterus sehingga membantu
keluarnya plasenta.

 Plasenta lahir pada pukul 07.10 WIB. Hal ini sesuai dengan teori Yuliyawati biasanya kala III berlangsung tidak lebih dari 30 menit
setelah bayi lahir. Perdarahan yang dialami ibu sebanyak ±150 cc. perdarahan dengan jumlah kurang dari 500 cc setelah 24 jam persalinan
termasuk perdarahan normal. Ini tidak termasuk perdarahan.
 Kala IV dimulai dari kelahiran plasenta dengan kelahiran plasenta dan berakhir 2 jam kemudian. Periode ini
merupakan saat paling praktis untuk mencegah kematian ibu terutama kematian disebabkan karena perdarahan. Selama sisa
waktu dalam kala IV persalinan, tanda-tanda vital, uterus, kandung kemih, lochia, serta perinium ibu harus dipantau dan
dievaluasi, sehingga semuanya berjalan stabil dalam batas-batas normal. Bidan harus memantau ibu setiap 15 menit pada jam
pertama dan 30 menit pada jam kedua setelah persalinan (Kurniarum, 2016). Pemantauan yang dilakukan adalah pemantauan
tanda-tanda vital, kontraksi uterus, kandung kemih, dan jumlah perdarahan. Setelah memastikan kontrasi uterus baik.
Dilakukan pemantauan kala IV dengan hasil TD 110/80 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 36,2 oC. Palpasi TFU 2 jari bawah
pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong. Jumlah perdarahan yang dikeluarkan ibu sebanyak ±55 ml. Serta
menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu dengan miring kanan dan kiri, duduk, berdiri, dan jalan-jalan. Hasil
pemantauan yang telah dilakukan dicatat di partograf. Penatalaksanaan yang telah dilakukan dengan menerapkan asuhan
sayang ibu seperti membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah serta membantu ibu memakai pakaian kering dan
bersih, pencegahan infeksi dengan melakukan dekontaminasi semua peralatan dalam larutan klorin, membersihkan tempat
persalinan, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, menganjurkan kepada ibu untuk makan dan minum.
Penatalaksanaan yang telah dilakukan penulis sesuai dengan 60 langkah APN.