1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN. T

DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR OS MANDIBULA
DI RUANG CEMPAKA RSUD AMBARAWA
Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Praktik
Tanggal

: Satya Putra Lencana

:: Ruang Cempaka RSUD Ambarawa
: 03 November 2015

A. PENGKAJIAN

Tgl. Masuk
: 03 November 2015
Jam
: 10.03 WIB
No. RM
: 089951-2015
Tgl. Pengakjian : 03 November 2015
Pengkajian dilakukan pada Hari Senin 03 Noovember 2015 di Ruang Cempaka RSUD
Ambarawa secara autoanamnesa dan allloanamnesa
IDENTITAS PASIEN
PASIEN
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Perkerjaan
Status Pernikahan
Suku/Bangsa
Alamat

: Tn E
: 44 tahun
: Islam
: SMU
: Swasta
: Menikah
: Jawa/Indonesia
: Bendosari,
Karanganyar, 2/2
Tuntang, Semarang

PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Perkerjaan
Status Pernikahan
Alamat
Hub. dg klien

: Ny. S
: 39 tahun
: Islam
: SMP
: Buruh tani
: Sudah menikah
: Bendosari,
Karanganyar, 2/2
Tuntang, Semarang
: Istri pasien

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan, mulut, leher dan tenggorokanya sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Waktu terjadinya sakit :
Pasien mengatakan, mengalami nyeri sudah sejak seminggu yang lalu, namun pembengkakan
di tenggorokannya sudah sejak seminggu yang lalu.
Proses terjadinya sakit :
Pasien mengatakan saat sedang beristirahat di rumah tiba-tiba terasa nyeri di
tenggorokannya, saat akan makan terasa nyeri telan. Pasien meminta tolong kepada istrinya
untuk membantu membawa memeriksakan keadannya ke puskesmas. Kemudian
diperiksakan ke puskesmas dekat rumah ternyata tidak bisa dan langsung di bawa ke RSUD
Ambarawa Semarang
Nursing Care Plan : Abces Mandibular
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

2
Upaya yang telah dilakukan :
Pasien mengatakan saat sedang beristirahat di rumah tiba-tiba terasa nyeri di
tenggorokannya, pada pukul 08.00 WIB. Kemudian diperiksakan ke puskesmas dekat rumah
pada pukul 09.00 WIB ternyata tidak bisa dan langsung di bawa ke RSUD Ambarawa
Semarang pada pukul 10.03 WIB
Hasil pemeriksaan sementara/sekarang :
Pasien tampak tidak nyaman dengan memegangi leher dan tenggorokannya.
Inspeksi kepala pasien, area rahang inferior dan leher tampak bengkak dan teraba hangat
Mata pasien memejam tampak menahan nyeri dengan mampu sedikit bicara dan pelan.
Inspeksi pasien tampak sulit bicara dan nyeri telan. Akral hangat.
Pasien mengatakan sedikit demam.
Hasil pemeriksaan X-Ray :
Pemeriksaan Panoramic (Tanggal 4 November 2015)
- Gambar 1 : Tampak pembesaran jaringan (bengkak) di area tenggorokan
Tanda vital : TD : 108/90 mmHg, N : 80x/m, RR : 20x/m, S : 38,1oC
Pemeriksaan nyeri :
1
6
-

2
7

3
8

4
9

P : Infeksi dalam
Q : Seperti di tarik
R : leher dan rahang inferior
S:7
T : Terus-menerus

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit dahulu :
Pasien mengatakan anaknya belum pernah mengalami penyakit seperti yang dialaminya
sekarang.
Perlukaan :
Pasien mengatakan ada sedikit luka di jari-jari tangan tetapi sudah kering bekas luka jatuh
dari motor.
Di rawat di RS :
Pasien mengatakan dirinya baru pertama ini di rawat di RS
Alergi obat/makanan :
Pasien mengatakan idak ada riwayat alergi obat atau makanan apapun.
Obat-obatan sekarang :
Tanggal 03 November 2015 :
Infus RL 500 ml 20 tpm
Inj Ceftriaxone 3x1gr
Nursing Care Plan : Abces Mandibular
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

5
10

Inj Ketorolac 3x30 mg

Inj Cefazolien 2x1 amp

RIWAYAT KELUARGA
Hipertensi
Penyakit pembuluh darah
Diabetes Militus
Penyakit Darah
TBC
Pasien mangatakan keluarganya tidak ada yang pernah menderit penyakit seperti hipertensi,
diabetes, TBC dan penyakit lainnya.
GENOGRAM

Tn. E (44
tahun)

Keterangan :
: Laki-laki
; Perempuan
: Pasien

: Tinggal serumah
: Meninggal dunia
: Hub. pernikahan

: Hub. Keturunan

Penjelasan : Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Kakaknya seorang perempuan
dan adiknya laki-laki, sedangkan istri pasien anak ke dua dari tiga bersaudara. Pasien tinggal
serumah dengan istri dan kedua putranya.
Riwayat kesehatan lingkungan :
Pasien mengatakan, di lingkungan tempat tinggal kami cukup baik dan tidak ada penyakit
sedang mewabah
POLA FUNGSI KESEHATAN
POLA MANAJEMEN KESEHATAN PERSEPSI KESEHATAN
Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit :
Pasien mengatakan, mengetahui bahwa sakit yang sedang dialaminya adalah sebuah penyakit
infeksi.
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :
Pasien mengatakan, jika sakit, maka langsung membeli obat di apotik dekat rumah, tetapi
bila berat seperti kecelakaan langsung dibawa ke puskesmas atau RS.
Nursing Care Plan : Abces Mandibular
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

4
Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :
Pasien mengatakan, terkadang merokok, namun menyadari bahwa merokok dampaknya
tidak baik bagi kesehatannya.
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Sebelum Sakit
Aktivitas
0
1
2
3
4
Kemampuan perawatan diri :
Skor :
Mandi

0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
Berpakaian

2 : perlu bantuan orang lain

3 : bantuan orang lain dan alat
Eliminasi

4 : tergantung/tidak mampu
Mobilisasi T. tidur

Berpindah

Ambulasi

Selama Sakit
Aktivitas
Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi T. tidur

Berpindah

Ambulasi

Naik tangga
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan, biasa tidur + 8 jam,
mulai tidur jam 21.00 WIB dan terbangun
jam 05.30 WIB dan tidurnya pulas. Jarang
tidur siang, tanpa ada gangguan pola tidur
ataupun cemas karena fikiran.

Kemampuan perawatan diri :

Skor :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu

Selama Sakit
Pasien mengatakan, selama sakit awalnya
pertama masuk RS sulit tidur, namun
sekarang sudah tidak lagi. Tidur jam 21.00
WIB dan terbangun jam 06.00 WIB.
Terkadang terbangun karena bising dengan
suara orang di luar ruangan.

POLA NUTRISI METABOLIK

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

5
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan, makan 3x/hari (+ 14
sendok) dengan porsi sedang dengan lauk
ikan, daging ayam kesukaannya. Nafsu
makan baik, nasi dimakan habis. Minum air
putih 3x/hari + 3 gelas sedang (250cc), total
750 cc/hari.
POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan biasa BAB 1x/hari pada
pagi hari dengan konsistensi fases lembek,
tidak keras dan cair. BAK + 4-5x/hari
dengan warna kuning jernih dan bau khas
tidak ada darah ataupun nyeri saat kencing
serta tidak ada gangguan pada pola
kencingnya.
POLA KOGNITIF PERSEPTUAL
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mampu berkomunikasi
dengan dengan baik dan mengerti apa yang
dibicarakan, berespon dan berorientasi
dengan baik dengan teman-temannya.

Selama Sakit
Pasien mengatakan, selama sakit tidak bisa
makan karena sulit membuka mulut.
Makannya hanya diit cair dengan minum air
susu putih, susu kedelai, jus dan air putih
sesuai yang disediakan dari RS +
250cc/minum (Total : + 1000cc/hari).
BB/TB : 70 Kg/165 cm. IMT : 25,73
Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit belum BAB
dan BAK baru 3 kali sejak tanggal pagi tadi,
dengan warna kuning jernih dan bau khas,
tidak ada darah atau nyeri saat kencing +
300cc setiap kencing (Total : + 900cc/hari).

Selama Sakit
Pasien mangatakan selama sakit tidak mampu
berkomunikasi dengan baik karena sulit
membuka mulut untuk bicara.
Namun
mengerti apa yang dibicarakan orang lain,
berespon dan berorientasi dengan baik dengan
teman-temannya.

POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :
Pasien mengatakan senang dengan semua anggota tubuhnya
Identitas Diri :
Pasien mengatakan bersyukur menjadi seorang laki-laki dan bangga dengan dirinya
Peran Diri :
Pasien mengatakan di rumah berperan sebagaimana seorang suami dan kepala keluarga di
rumah. Serta menjadi orang yang dihormati dengan keluarga yang lain.
Ideal Diri :
Pasien mengatakkan harapannya adalah agar dapat menjadi panutan bagi anak-anaknya dan
selalu berbakti kepada orang tua serta dapat menjaga nama baik keluarga.
Harga Diri :
Pasien mengatakan, senang semua keluarga dan teman-teman mendukungnya, karena merasa
diperhatikan, ia ingin cepat sembuh dan dapat bekerja lagi.
POLA TOLERANSI STRES-KOPING
Sebelum Sakit
Selama Sakit
Pasien mengatakan jika ada masalah jarang Pasien mengatakan selama sakit dia sulit
bercerita kepada istri atau keluarganya yang bicara, jika ada masalah berusaha terbuka
laiin. Pasien termasuk pendiam.
dengan selalu menyampaikan keluhannya
dengan suara pelan atau dengan menyenggolsenggol kepada istrinya untuk bisa dibantu.
POLA REPRODUKIF SEKSUALITAS
Sebelum Sakit
Selama Sakit

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

6
Pasien mengatakan dirinya adalah anak
kedua dari tiga bersaudara. Sudah menikah
dan dikaruniakan 2 orang anak. Tidak ada
gangguan pada alat kelaminnya, luka atau
benjolan.
POLA HUBUNGAN PERAN
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan berhubungan dengan
keluarga yang lainnya baik-baki saja dan ia
tidak merasa dikucilkan oleh saudara
ataupun teman-temannya yang lain.
POLA NILAI DAN KEYAKINAN
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sering melaksanakan
sholat setiap hari namun dilakukan di tempat
kerja atau di rumah.

Pasien mengatakan selama sakit tidak ada

gangguan seperti luka dan lainnya pada
kelaminnya. Pasien mengatakan kencingnya
biasa saja, baru 3 kali.

Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit masih tetap
berhubungan dengan biak kepada keluarga,
saudara ataupun teman-temannya.

Selama Sakit
Pasien
mengatakan
selama
sakit
melaksanakan sholatnya mencoba dengan
bertayamum, bila masih kkuat berjalan
berusaha mengambil air wudhu di toilet dan
sholat di atas tempat tidur.

PEMERIKSAAN FISIK
PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum
Sedang, Lemah
Kesadaran
Compos Mentis
GCS
Eye : 4 Verbal : 3 Motorik : 6 Total : 13
TD : 109/80 mmHg
Suhu: 38,1 C
RR : 20 x/ menit
Nadi : 80 x/ menit
Status Gizi
BB : 70 Kg
TB : 165 cm
IMT : 25,73
Skala Nyeri
7 (moderat) dari skala 1 sampai 10
(P : Infeksi dalam, Q : Seperti di tarik, R : leher dan rahang inferior,
S : 7, T : Terus-menerus)
REVIEW OF SYSTEM
Sistem Pernafasan
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pernafasan sebelumnnya pada keluarga dan
anak-anaknya seperti asma, TBC, bronkitis atau pneumonia.
Gejala : Tidak ada dypsnea, tiadak batuk, sputum atau penggunaan alat bantu pernafasan, tetapi
merokok.
Objektif :
a. Inspeksi : kelainan os vertebrae (-), warna kulit sawo matang (+), sianosis (-), ada sedikit
lesi kering pada dinding dada (+), Luka post opp (-), terpasang WSD (-), Clubbing finger
(-), Dada cembung (-), cekung (-), simetris (+), pergerakan dada simetris (+), teratur (+),
frekuensi nafas 20x/menit, reguler (+), retraksi dada (-).
b. Palpasi : taktik fremitus normal (+), nyeri tekan (-), massa abnormal (-), ekspansi dada
simetris (+)
c. Perkusi : Suara perkusi sonor (+)
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+), friction rub (-)
Sistem Kardiovaskuler
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada nyeri pada dadanya
Nursing Care Plan : Abces Mandibular
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

7
Istri pasien mengatakan anaknya tidak ada riwayat pemakaian obat jantung oleh suaminya
Objektif :
a. Inspeksi : Sklera putih (+), ikterik (-), konjungntiva anemis (-), terlihat ictus cordis di ICS
5 mid clavicula sinistra (+), pulsasi katub terlihat (+)
b. Palpasi : Heart rate 80x/menit, teratur (+), kuat (+), arteri karotis teraba lemah (+), ictus
cordis teraba thrill (-), Edema ekstremitas (-), kulit teraba hangat (-), CRT : > 2sec
c. Perkusi : Perkusi jantung redup (+), batas jantung normal (+).
d. Auskultasi : Bunyi jantung I, II : Lub-dub (+), gallop (-), murmur (-).
Sistem Gastrointestinal
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan apapun.
Objektif :
a. Kondisi mulut : Sulit terbuka dan nyeri, tidak ada bau mulut, mukosa lembab (+), lidah
tidak tampak.
b. Antropometry : BB/TB-IMT : 70Kg/165cm-IMT : 25,73, LILA : 28 cm
c. Biochemical : Hb : 12,9 g/dL, Albumin (-), Protein (-)
d. Clinical Appearance : Pasien tampak kurus
e. Diit (Gangguan / kebiasaan pola makan) : mual (-), muntah (-)
f. Inspeksi : warna sawo matang (+), distensi abdomen (-),
g. Auskultasi : Bising usus 15x/menit, normal (+)
h. Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), massa (-), asites (-), udema (-), CRT < 2 detik (+),
i. Perkusi : Suara timpani (+)
j. Hemoroid (-)
Sistem Perkemihan
Subjektif :
Pasien mengatakan selama sakit BAK baru 3 kali sejak pagi tadi.
Objektif :
Warna kuning jernih dan bau khas, tidak ada darah atau nyeri saat kencing + 300cc setiap
kencing (Total : + 900cc/hari).
Sistem Persyarafan
Subjektif :
Pasien mengatakan nyeri di mulut, leher dan rahang inferiornya.
Objektif :
P : Infeksi dalam, Q : Seperti di tarik, R : leher dan rahang inferior,
S : 7, T : Terus-menerus
Sistem Immune
Subjektif :
Pasien mengatakan anaknya dahulu sudah diimunisasi lengkap seperti BCG, DPT, dan Polio.
Selebihnya imunisasi yang lain belum
Sistem Muskuloskeletal
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat
cedera kecelakaan sebelumnya seperti
fraktur / dislokasi.
Objektif :
Postur tubuh tegak (+), rentang gerak
baik (+), bengkak (-), deformitas (-),
spasme otot (-), kelainan fungsi (-)

Kekuatan otot
5

Keterangan :
0 : paralasis

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

8
Tidak ada luka pada ekstremitas, simetris,
tidak ada fraktur tulang pada ektrimitas
warna kulit sawo matang

1 : tidak ada gerakan

2 : gerakan otot penuh menantang gravitasi
3 : gerakan otot normal menantang gravitasi
4 : gerakan normal menantang gravitasi dengan
sedikit tahanan
5 : gerakan normal penuh dengan tahanan penuh

Palpasi :
Akral hangat, denyut nadi perifer kuat, tidak ada nyeri tekan pada kedua tangan dan kaki, tidak
ada edema.
Sistem Endoktrin
Subjektif :
Pasien mengatakan tidak riwayat trauma kepala juga riwayat gangguan penglihatan.
Pasien mengatakan bila ingin ke toilet untuk kencing bisa dengan sendiri.
Objektif :
Peningkatan suhu tubuh (+), luka sulit sembuh (-), tremor (-), berjerawat banyak (-), Moon
face (-)
Sistem Integumen
Subjektif :
Istri pasien mengatakan suaminya tidak pernah ada gangguan atau penyakit kulit
Objektif :
Tidak ada di area mulut, leher atau rahang inferior dan luka kecil di tangan.
Diaforeis (-), ekimosis (-), luka bakar (-)
Sistem Sensori (Persepsi Sensori-Pengetahuan & Pola Keyakinan)
Subjektif :
Keluarga pasien mengatakan belum mengetahui banyak tentang cara mengobati infeksi
abses, hanya mengetahui bahwa ini harus di bedah dan dikeluarkan isinya.
Objektif :
Pasien tampak mendengarkan dan menyimak sesuatu yang sedang dijelaskan perawat.
Sistem Hematologi
Subjektif :
Pasien pasien mengatakan dahulu nenek dari ibu pernah mengalami anemia
Pasien mengatakan tidak pernah sakit hepatitis atau penyakit ganas lain ataupun menjalani
kemoterapi.
Objektif :
Golongan darah : O
Tanda infeksi (-)
Pendarahan : epitaksis (-), petekie (-), purpura (-), pendarahan gusi (-), ekimosis (-),
menorhagi (-) dan hematrosis (-)
Semarang, 03 November 2015
Dikaji Oleh
(Satya)

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Waktu
Jenis Pemeriksaan
Tgl dan
Jam
03 Nov
2015
18.05 WIB HEMATOLOGI
Darah Rutin :
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
Limfosit
Monosit
Granulosit
Limfosit %
Monosit %
Grannulosit %
PCT

Hasil Pemeriksaan
Hasil

Nilai Normal

Satuan

12,8 L
14,5 H
4,20 L
38,7 L
229
37,5
30,1
34,5
13,8
13,2
8,4
1,7
0,7
12,5 H
9,7 L
7,0
85,9 H
0,192

13,5 17,5
4-10
4,5 5,8
40 - 50
150 - 400
82 - 90
>=27
32 - 36
10 - 15
10 - 18
7 11
1,0 4,5
0,2 1,0
2-4
25 40
2-8
50 80
0,2 0,5

g/dl
ribu
juta
%
Ribu
Mikro m3
pg
g/dl
%
%
Mikro m3
10^3/m3
10^3/m3
10^3/m3
%
%
%
%

PPT
APTT
INR
KIMIA KLINIK
Glukosa Wsewaktu
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

11,7
30,1
1,08

9,7 13,1
23,9 39,8

Detik
Detik
Detik

70-100
0-60
0-60
10-50
0,62-1,1

Mg/dL
U/L
IU/L
Mg/dL
Mg/dL

GOLONGAN D
ARAH
Serologi
HBsAg

O
Non Reaktif

54,4 H

Non Reaktif

2. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan X-Ray :
Pemeriksaan Panoramic (Tanggal 4 November 2015, Pukul 10.00 WIB)
- Gambar 1 : Tampak pembesaran jaringan (bengkak) di area tenggorokan
3. Terapi Medikasi
Nursing Care Plan : Abces Mandibular
Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

10
Tanggal & Waktu
No

Nama Obat

Dosis

03-11-15

Indikasi

04-11-15

P
10

S
1
6

M
22

P
10

Injeksi :
Ceftriaxone
Ketorolac
Cefazolime

3x 1 gr
Antibiotik
2x 30 mg Analgesik
2x 1 gr
Antibiotik

Elektrolit :
RL

500 ml
20 tpm

Isotonik

S
16

05-11-15

M
22

P
10

S
16

M
22

4. Tanda-Tanda Vital Per 3 hari

Tanggal & Waktu Pemeriksaan

No

Jenis Pemeriksaan

03-11-15
P

04-11-15
M

05-11-15
M

Tekanan darah
(mmHg)

108/
90

111/ 115/
94
80

110/
78

114/ 120/ 110/ 109/ 110/

77
88
82
80
71

Suhu (C)

38,1

37,5 36,8

36,2

37

36,3 36,6 36,6 37

Nadi (Menit)

80

79

78

64

80

81

64

74

88

Pernafasan (menit)

20

20

20

18

20

22

20

18

20

ANALISA DATA
WAKTU
SYMTOM/SIGNS
TGL/JAM
03 Nov
Ds:
2015
Pasien mengatakan, mulut,
leher dan tenggorokanya sakit
Do:
Inspeksi kepala pasien, area
rahang inferior dan leher
tampak bengkak dan teraba
hangat
Mata pasien memejam tampak
menahan nyeri dengan mampu

ETIOLOGI

PROBLEM

Agen cedera
biologis:
Infeksi abses

Nyeri Akut

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

11

03 Nov
2015

03 Nov
2015

sedikit bicara dan pelan.

Pemeriksaan nyeri :
(P : Infeksi dalam, Q : Seperti
di tarik, R : leher dan rahang
inferior, S : 7, T : Terusmenerus)
Ds :
Proses penyakit
infeksi interna
Pasien mengatakan sedikit
demam.
Do :
Tanda vital : TD : 108/90
mmHg, N : 80x/m, RR : 20x/m,
S : 38,1oC
Pasien tampak tidak nyaman
dengan memegangi leher dan
tenggorokannya.
Inspeksi pasien tampak sulit
bicara dan nyeri telan. Akral
hangat.
Ds :
Pasien mengatakan, selama
sakit tidak bisa makan karena
sulit
membuka
mulut.
Makannya hanya diit cair
dengan minum air susu putih,
susu kedelai, jus dan air putih
sesuai yang disediakan dari RS
+ 250cc/minum (Total : +
1000cc/hari).
Do :
BB/TB : 70 Kg/165 cm. IMT :
25,73

Nyeri telan

Hipertermia

Risiko
ketidakseimbangan
nutsiri kurang dari
kebutuhan tubuh

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis : infeksi abses
2. Hipertermia b/d proses penyakit infeksi interna
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakadekuatan
asupan nutrisi dan kesulitan menelan.

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

12

C. PERENCANAAAN NIC DAN NOC

Waktu
Hr/tgl Jam
03 Nov 07.00
WIB
2015

03 Nov
2015

07.10
WIB

No
Dx
1

Tujuan Keperawata (NOC)

Rencana Tindakan (NIC)

Ttd

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,
pasien dengan nyeri akut
diharapkan dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
Pain Level :
Melaporkan nyeri
berkurang dari skala 7
menjadi 5
Ekspresi wajah rilek tidak
gelisah
Tidak ada kehilangan selera
makan
Posisi proteksi terhadap
nyeri tidak ada

Pain Menagement :
Kaji lokasi, karakteristik dan
kualitas nyeri
Observasi tanda non verbal
terhadap ketidaknyaman
Bantu keluarga memberikan
support
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik
Kontrol factor lingkungan
terhadap ketidaknyaman
Berikan informasi tentang
penyebab dan antisipasi nyeri
Ajarkan penggunaan tahnik non
farmakologi (relaksasi/distraksi)
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgetik /
OAINS
Thermoregulation :
Monitor TTV (TD,N.Suhu,RR)
Monitor intake dan output
cairan.
Selimuti pasien
Anjurkan klien untuk banyak
minum
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan kompres hangat pada
lipatan tubuh dan kening
Kolaborasi dengan dokter/lab
dalam pemberian antipiterik dan
pemeriksaan penunjang

Satya

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,
pasien dengan hipertermia
diharapkan dapat teratasi
dengan criteria hasil :
Temperature Regulation :
Suhu dalam rentang normal
(36-37,5)
Nadi dan RR dalam rentang
normal (Nadi 60-100x/m,
RR:16-24X/m)
Tidak ada pusing dan mual
Infection Severity :
Tidak ada demam
Tidak ada instabilitas
temperatur
Tidak malaise

Infection Protection :
Observasi kondisi abses
Ajarkan pasien dan kaluarga
terhadap tanda gejala infeksi
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotik

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Satya

13
03 Nov
2015

07.30
WIB

Setelah di lakukuan tindakan

keperawatan selama 3x 24 jam
pada pasien dengan irisko
perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dapat mulai
teratasi dengan kriteria hasil:
Nutritional Status (status
nutrisi) :
- Intake nutrisi meningkat
sesuai dengan diiet
- Intake makanan dan cairan
meningkat sesuai dengan
diet
- Mengerti pentingnya
menjaga diit tinggi protein
dan kalsium
- Menunjukkan perubahan
prilaku/pola hidup untuk
meningkatkan/mempertaha
nkan BB

Nutrition Management :
Monitor vital sign
Menanyakan apakah pasien
alergi terhadap beberapa
maakanan
Mendorong untuk meningkatkan
asupan makanan/cairan
Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi terhadap
penyembuhan penyakit
Kolaborasi dengan ahli gizi dlm
pemberian diit sesuai terapi

Satya

D. PELAKSANAAN TINDAKAN
Waktu
Hr/tgl
Jam
3 Nov 07.40
2015
WIB

No.
dx
1

Implementasi

10.00
WIB

Mengkaji lokasi, karakteristik

dan kualitas nyeri
Mengobservasi tanda non
verbal terhadap ketidaknyaman
Membantu keluarga
memberikan support
Mendorong klien untuk
mendiskusikan pengalaman
nyeri
Mengukur tanda-tanda vital

Monitor intake dan output

cairan serta mengukur suhu
pasien
Menganjurkan klien untuk
banyak minum
Menganjurkan keluarga

Respon

Ttd

Ds :
Pasien mengatakan nyeri di
leher dan mulut karena
bengkak dan sulit untuk
menelan.
Pasien mengatakan nyerinya
terasa terus-menerus
Skala nyeri : 7
Do :
Pasien tampak memegangi
mulutnya sambil memejamkan
mata
Terlihat bengkak di area leher
dan inferior rahangnya
TTV : TD 108/80mmHg, S :
38,1oC, N : 80x/m, RR : 20x/m
Ds :
Pasien mengatakan hanya bisa
minum sedikit-sedikit
Istri pasien mengatakan
terimakasih sudah disarankan
mengompres pasien dengan air
hangat

Satya

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Satya

14

12.00
WIB

4 Nov
2015

14.00
WIB

memberikan kompres hangat

pada lipatan tubuh dan kening
pasien
Menginjeksi obat antibiotik
berupa ceftriaxone 1 gr via
intravena

Mengukur vital sign

Menanyakan apakah pasien
alergi terhadap beberapa
maakanan
Mendorong untuk
meningkatkan asupan
makanan/cairan
Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi terhadap
pasien

Mengkaji ulang keluhan dan

status nyeri pasien
Observasi tanda verbal dan non
verbal terhadap ketidaknyaman
Ajarkan penggunaan tehnik non
farmakologi
(relaksasi/distraksi)
Memeriksa hasil laboratorium
dan pemeriksaan X-Ray

Do :
Pasien tampak sedang
dikompres pada keningnya
dengan air hangat
Suhu : 38,3oC
Palpasi akral hangat
Obat masuk via intravena
berupa antibiotik ceftriaxone 1
gr (tidak ada alergi)
Ds :
Pasien mengatakan tidak bisa
membuka mulut untuk makan,
hanya bisa minum susu, air
putih dan bubur putih dari RS.
Pasien mengatakan tidak ada
alergi makanan apapun.
Do :
TD : 111/75mmHg, N : 79x/m,
S: 38,5oC & RR : 20x/m
Pasien tampak mengerti
informasi yang disampaikan
perawat tetang kebutuhan
nutrisi/cairan pasien.
Kebutuhan cairan berdasarkan
BB :
(R : KgBB x 40 ml)
R : 70 Kg x 40 : 2800
ml/KgBB/hari
Ds :
Pasien mengatakan nyerinya
siang ini masih sama dengan
sebelumnya.
Skala nyeri : 7
Do :
Pasien tampak menyeringai,
mata terpejam saat berbicara
sambil menahan nyerinya.
Pasien tampak belajar menarik
nafas dalam untuk mengurangi
nyerinya
Hasil lab :
- Hb : 12,8 g/dL (L)
- Leukosit ; 14,5 ribu (H)
- ET : 4,20 juta (L)
- HT : 38,7 % (L)
Hasil X-Ray :
- Pemeriksaan Panoramic :
Gambar 1 : Tampak

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Satya

Satya

15
pembesaran jaringan
(bengkak) di area
tenggorokan
17.00
WIB

17.20
WIB

5 Nov
2015

20.00
WIB

22.00
WIB

Mengukur tanda vital

Mengobservasi kondisi abses
Mengajarkan pasien dan
kaluarga terhadap tanda gejala
infeksi
Memeriksa rasa pusing dan
mual muntah pasien

Satya
Ds :
Pasien mengatakan tidak ada
rasa mual atau muntah serta
pusing
Pasien mengatakan rasa
nyerinya sedikit berkurang dari
skala 7 menjadi 5.
Do :
TD : 114/77mmHg, S : 37oC,
N : 80x/m, RR : 20x/m
Kondisi abses belum terlihat,
belum dilakukan tindakan
pembedahan. Tampak bengkak,
rubor (+), dolor (+) kalor (+),
tumor (+),

Mengajurkan pasien untuk tetap

berusaha meminum diit cair
yang disediakan dari RS.
Menganjurkan pasien untuk
banyak meningkatkan makanan
protein seperti kacangkacangan, sayuran, putih telur
dan ikan air saat nanti sudah
pulang dan bisa makan.

Satya
Ds :
Pasien mengatakan terimakasih
dan akan mencoba mengikuti
saran dari perawat.
Do :
Pasien tampak meminum susu
putih menggunakan sedotan
yang disediakan dari RS
sekitar 200 cc
Pasien dan keluarga tampak
mengerti apa yang disarankan
oleh perawat.
Satya
Ds :
Pasien mengatakan nyerinya
sudah cukup berkurang. Kirakira skalanya 5
Do :
Pasien sudah tidak tampak
posisi proteksi terhadap nyeri.
Pasien tampak mengerti tehnik
relaksasi yang diajarkan (tarik
nafas dalam dan distraksi).

Satya
Ds :
Pasien mengatakan tadi pagi
jam 09.00 s/d 10.00 WIB
sudah dioperasi.
Pasien mengatakan tidak
merasa demam juga kelemahan

Mengkaji ulang keluhan dan

status nyeri pasien
Observasi tanda verbal dan non
verbal terhadap ketidaknyaman
Ajarkan penggunaan tahnik non
farmakologi
(relaksasi/distraksi)
Mengkaji skala, ekspresi wajah,
dan posisi proteksi terhadap
nyeri.
Mengkaji keluhan demam dan
malaise
Mengobservasi daerah abses.
Mengukur suhu pasien
Memberikan injeksi ketorolac
30 mg dan cafazoline 1 gr via

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

16
intravena

6 Nov
2015

05.00
WIB

Mengkaji keluhan pasien

Mengukur vital sign
Mendorong untuk
meningkatkan asupan
makanan/cairan
Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi terhadap
penyembuhan penyakit
Kolaborasi dengan ahli gizi dlm
pemberian diit sesuai terapi

anggota badan.
Do :
Sudah dilakukan operasi, luka
tertutup verban kering, bersih,
tidak ada tanda infeksi.
Suhu : 36,3oC
Obat masuk via intravena
berupa cefazoline 1 gr.
Ds :
Pasien mengatakan
alhamdulillah nfasu makannya
selalu ada, hanya saja baru bisa
minum susu.
Do :
TD : 110/80 mmHg, S : 37oC,
N : 88x/m, RR : 20x/m
Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang kebutuhan protein
pasien untuk diberikan diit cair
susu rendah lemak atau susu
kedelai.
Memberikan informasi
kebutuhan nutrisi pasien untuk
meningkatkan makan makanan
yang mengandung protein
tinggi saat nanti sudah pulang
dan sudah bisa makan seperti
seafood (ikan, udang, cumi
dll), daging rendah lemak,
ayam tanpa kulit, kacangkacangan, tahu dan tempe.

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Satya

17
E. EVALUASI
Waktu
Hr/tgl
Jam
06-Nov- 06.00
2015
WIB

06-Nov2015

06.30
WIB

06-Nov2015

07.00
WIB

Dx. Keperawatan

EVALUASI

Nyeri akut b/d agen cedera S :

biologis : infeksi abses
Pasien mengatakan nyerinya sudah
cukup berkurang. Kira-kira skalanya
5
O:
Pasien sudah tidak tampak posisi
proteksi terhadap nyeri.
Pasien tampak mengerti tehnik
relaksasi yang diajarkan (tarik nafas
dalam dan distraksi).
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Hipertermia
b/d
proses S :
penyakit infeksi interna
Pasien mengatakan tadi pagi jam
09.00 s/d 10.00 WIB sudah dioperasi.
Pasien mengatakan tidak merasa
demam juga kelemahan anggota
badan.
O:
Sudah dilakukan operasi, luka
tertutup verban kering, bersih, tidak
ada tanda infeksi.
Suhu : 36,3oC
Obat masuk via intravena berupa
cefazoline 1 gr.
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Resiko
ketidakseimbangan S :
nutrisi kurang dari kebutuhan Pasien mengatakan alhamdulillah
tubuh b/d ketidakadekuatan
nafsu makannya selalu ada, hanya
asupan nutrisi dan kesulitan
saja baru bisa minum susu.
menelan.
O:
TD : 110/80 mmHg, S : 37oC, N :
88x/m, RR : 20x/m
Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang kebutuhan protein pasien
untuk diberikan diit cair susu rendah
lemak atau susu kedelai.
Memberikan informasi kebutuhan
nutrisi pasien untuk meningkatkan
makan makanan yang mengandung
protein tinggi saat nanti sudah pulang
dan sudah bisa makan seperti seafood
(ikan, udang, cumi dll), daging

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Ttd
Satya

Satya

Satya

18
rendah lemak, ayam tanpa kulit,
kacang-kacangan, tahu dan tempe.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Nursing Care Plan : Abces Mandibular

Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang