Pemeriksaan PAP smear dan Inpeksi Visual dengan asam asetat

(IVA)
Mono Valentino Yohanes, Zurezki Yuana Yafie
PENDAHULUAN
Karsinoma serviks uteri (KSU) merupakan kanker kedua terbanyak pada
wanita di seluruh dunia dengan insidensi kurang lebih 10/100.000 wanita di
Negara maju dan 40/100.000 di negara sedang berkembang. Di Indonesia KSU
merupakan

keganasan

ginekologi tersering

dengan

insidensi

25-40/100.000

wanita pertahun dan sebagian besar penderita datang pada stadium lanjut. Angka
kejadian di RSUP Dr. Kariadi tahun 1992 untuk stadium IIB 28% dan stadium
IIIB 49%. Sedangkan angka kelangsungan hidup 5 tahun untuk stadium II 58%
dan stadium III 38%.
Faktor risiko KSU antara lain usia saat pertama kali melakukan hubungan
seksual,

pasangan

yang

berganti-ganti, paritas, penggunaan kontrasepsi oral,

riwayat merokok, dan infeksi human papilloma virus (HPV).1

Infeksi HPV strain high risk merupakan faktor risiko potensial terjadinya
KSU. Virus ini akan menyebabkan perubahan pada sel serviks dan mengakibatkan
terjadinya cervical

intraepithelial

neoplasia (CIN). Sebagian

kanker

serviks

bermula dari daerah zona transformasi. Di daerah zona transformasi terjadi proses
perubahan sel epitel silindris menjadi sel epitel pipih yang disebut dengan
squamous metaplasia. Dengan adanya infeksi HPV akan menyebabkan displasia,

karsinoma in situ atau adenokarsinoma in situ dan akhirnya terjadi kanker serviks
invasif.1
Dengan

kemajuan

pelayanan kesehatan

di

Indonesia

semakin

baik,

khusunya dalam bidang Ginekologi, dalam kurun waktu 10-20 tahun, jumlah
kematian akibat kanker serviks cenderung menurun, hal ini karena kesadaran
penderita

dan

pemeriksaan sitologi

serviks

yang

makin

meluas. Mereka

menyadari bahwa kontrol pap smear berguna untuk mendeteksi secara dini
kanker serviks.2
Dalam laporan WHO tahun 1986 dinegara-negara yang maju dieprkirakan 4050% wanita berkesempatan untuk melakukan skrining dengan tes Pap, sementara di
negara berkembang diperkirakan hanya 5% yang berkesempatan menjalani skrining.
Hal ini disebabkan oleh karna pemeriksaan tes pap belum bisa dilaksanakan sebagai
skrining massal, akibat keterbatasan dana, sarana maupun, sumber daya manusia,
khusunya tenaga ahli patologi klinik anatomi. Pada tahun 1985 WHO
merekomendasikan suatu pendekatan alternatif bagi negara yang sedang berkembang
dengan konsep down stagging terhadap kanker serviks. Konsep ini dimaksudkan
sebagai deteksi penyakit pada stadium dini yaitu pada tahap yang masih bisa
disembukan, salah satunya adalah dengan cara inspeksi visual dengan asam asetat
(IVA).

A. ANATOMI SERVIKS
Uterus adalah suatu organ muskular berongga dan berdinding tebal.
Bentuknya seperti buah pir dan bagian apeksnya membentuk serviks yang menonjol
kedalam forniks vagina. Uterus terdiri atas Korpus, isthmus dan serviks.
Serviks adalah bagian uterus yang berbentuk fusiform atau silindris,
berukuran 3 cm dari atas ke bawah,terletak mengarah ke caudal dan dorsal.
Merupakan bagian yang terletak di antara isthmus uteri dan vagina, separuh bagian
dari serviks menonjol ke dalam vagina. Proporsi jaringan otot berkurang dengan
cepat pada serviks, hanya 10 % bagian serviks adalah otot, sisanya adalah jaringan
ikat. Serviks uteri dibagi menjadi 2 bagian oleh dinding anterior vagina menjadi
portio supravaginalis yang dikelilingi fasia pelvik, yang disebut parametrium, kecuali
bagian posterior yang ditutupi peritoneum dari kantong utero rektal, dan portio
vaginalis servicis berbentuk kerucut dan menoonjol ke dalam vagina. Di ujungnya
terdapa orificium externum uteri. Bagian anteriornya membentuk labium anterius dan
bagian posterior membentuk labium posterius.
Di dalam serviks terdapat canalis cervicis uteri yang sempit dibagian caudal.
Pada dinding anterior dan dinding posterior terdapat lipatan mucosa yang dinamakan
plica palmata, letaknya sedimikian rupa sehingga tidak saling bertemu.
B. Histologi Serviks
Kanalis servikalis dilapisi oleh epitel kolumnar tinggi pengahsil mukus yang
berbeda dari epitel uterus, yang bersambungan dengannya. Epitel serviks juga dilapisi
oleh kelenjar serviks tubular bercabang yang meluas membentuk sudut terhadap
3

kanalis servikalis kedalam lamina propria. Sebagian kelenjar serviks mungkin

tersumbat dan berkembang menjadi kista glandular kecil. Jaringan ikat dilamina
propria serviks lebih fibrosa daripada di uterus. Pembuluh darah, saraf, dan kadang
kala nodulus limfoid mungkin terlihat.
Ujung bawah serviks, ostium serviks menonjol kedalam lumen kanalis
vaginalis. Epitel silindris kanalis servikalis berubah mendadak menjadi epitel berlapis
gepeng tanpa lapisan tanduk untuk melapisi bagian vagina di serviks yaitu portio
vagina dan permukaan luas forniks vagina. Didasar forniks, epitel serviks vaginalis
berubah menjadi epitel vagina di dinding vagina.
Portio vaginalis cervicis ditutupi oleh epitel squamosa bertingkat, yang
bergabung dengan epitelium kolumnar dari kanalis serviks pada atau di dekat ostium
uteri eksternum. Memberan mukosa yang melapisi kanalis serviks terbagi atas lipatan
anterior dan posterior dari kedua lipatan ini tersebar lipatan-lipatan sirkular sehingga
memberikan penampakan seperti batang pohon dan percabangannya. Lipatan ini
dinamakan arbor vitae uteri. Epitelium terbenam kedalam lapisan stroma dibawahnya
dengan membentuk sistem celah dan kripta yang rumit. Epitelium serviks terdiri atas
sel kolumnar yang mensekresi mukus, tetapi kualitas dan kuantitasnya dibaawah
pengaruh hormon seks.
C. Metode pemeriksaan
1. Pemeriksaan sitologi Apusan Pap
Sitologi ginekologik apusan Pap (Pap smear) adalah ilmu yang mempelajari
sel-sel yang lepas atau deskuamasi dari sistem alat kandungan wanita, meliputi sel-sel

yang lepas dari vagina, serviks, endoserviks, dan endometrium. Suatu pemeriksaan
ginekologik harus dilengkapi dengan pemeriksaan sitologi apusan pap karna dari
pemeriksaan ini dapat diketahui ada/tidaknya proses infeksi, kelainan prakanker,
kanker di vagina dan serviks. Mengingat saat ini penyakit kanker yang banyak
dijumpai pada wanita, dengan melakukan pemeriksaan apusan pap, berarti telah
melakukan usaha pencegahan dan deteksi dini kanker serviks. Di samping itu
tindakan ini dapat pula mendiagnosis adanya penyakit lain di dalam vagina dan
serviks, di antaranya infeksi human papilloma virus (HPV) yang saat ini dinyatakan
sebagai penyebab timbulnya kanker serviks. Dengan mengetahui adanya penyakit
tersebut melalui pemeriksaan apusan Pap dapat dilakukan pengobatan dengan
seksama, sehingga akibat lebih lanjut berupa timbulnya kanker serviks dikemudian
hari dapat dihindari.3
Bahan pemeriksaan apusan Pap terdiri atas sekret vaginal, sekret serviks
(eksoserviks), sekret endoserviks, serviks endometrium, dan sekret forniks poterior.
Setiap sekret mempunyai manfaat yang khas. Untuk tujuan pemeriksaan sediaan
apusan tertentu, sekretnya hatus berasal dari lokasi tertentu pula. Misalnya, untuk
pemeriksaan interpretasi hormonal, bahan sediaan yang diperiksa harus berasal dari
dinding lateral vagina sepertiga bagian atas, karna bagian tersebut paling sensitif
terhadap hormon. Apabila menggunakan bahan sediaan yang berasal dari tempat lain,
hasil penilaian hormonal yang didapat menjadi kurang akurat. Skrining deteksi
kanker leher rahim memerlukan pemeriksaan terhadap sekret serviks dan
endoserviks.
5

a. Syarat pengambilan bahan

Penggunaan apusan pap untuk penilaian hormonal, diperlukan bahan
pemeriksaan sekret vaginal yang representatif untuk dapat menghasilkan
interpretasi hormonal yang akurat. Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi
sebelum melakukan pengambilan bahan pemeriksaan, yaitu :

Sekret vaginal harus berasal dari dinding lateral vagina sepertiga bagian

atas.
Pengambilan sekret harus dilaksanakan pada keadaan vagina normal
tanpa infeksi dan tanpa pengobatan lokal, paling sedikit dalam waktu 48

jam terakhir.
Untuk penilaian

hormonal

siklus

menstruasi

pada

infertilitas,

pengambilan sekret harus dilaksanakan pada hari siklus tertentu, sesuai

dengan fase fase pada siklus haid. Sediaan vaginal biasanya harus di
ambil pada hari siklus ke-8, 14, 19 dan 22 hari atau hari siklus ke-8, 15

dan 22.
Untuk penilaian post maturitas, pengambilan sekret vaginal dilakukan
bila umur kehamilan telah melewati waktu dua minggu melebihi tanggal
tafsiran partusdan ketuban janin harus masih utuh (belum pecah).

b. Bahan pemeriksaan

Dalam membuat sediaan apusan pap, pengambilan bahan sediaan harus

disesuaikan dengan tujuan pemeriksaan yang di inginkan oleh dokter obstetri
dan gynekologi.
Sekret vaginal, diambil dengan menghapus dinding lateral vagina
sepertiga bagian atas. Kegunaan :
1. Untuk interpretasi status hormonal

seseorang

wanita

dan

menentukan ada tidaknya ovulasi dengan pemeriksaan serial sito

hormonal
2. Menentukan maturitasdari suatu kehamilan dengan menilai apakah
kehamilan masih dalam masa evolusi, mendekati aterm, aterm atau

sudah post matur.

3. Menentukan apakah suatu kehamilan muda terancam terjadi abortus.
Sekret serviks (eksoserviks), diambil dengan menghapus seluruh
permukaan portio serviks sekitar orifisium uteri eksternum. Kegunaan :
1. Menentukan penyebab infeksi serviks pada wanita yang mengalami
keputihan/ leukorea.
2. Mendiagnosis dan deteksi dini lesi pra kanker (displasia)dan kanker

serviks.
Sekret endoserviks, diambil dengan menghapus permukaan mukosa
endoserviks dan daerah squamo-columnar-junction, dengan spatula
ayremodifikasi atau cytobrush. Kegunaan :
1. Mendiagnosis dan deteksi dini lesi pra kanker (displasia) dan kanker
serviks, karna predileksi kanker serviks paling sering di jumpai di
daerah squamo-columnar-junction.

2. Mendiagnosis penyakit infeksi yang terdapat di dalam endoserviks,

terutama infeksi chlamydia yang sering bersarang pada sel epitel

endoserviks dan sel metaplastik.

Sekret endoetrial, diambil dengan menghapus permukaan mukosa
endometrium dengan alat khusus yang disebut sapu endometrium (balai
endometre). Kegunaan :
1. Interpretasi
sitohormonal

seorang

wnaita,

mendiagnosis

penyakitbketidakseimbangan hormonal, penyakit infeksi, tumor

jinak (polip), dan tumor ganas endometrium. Sitologi endometrium

sampai saat ini masih belum populer di indonesia.

Sekret Forniks posterior, diambil dengan cara aspirasi menggunakan
pipet panjangyang terbuat dari plastik yang dihubungkan dengan sebuah
pompa dari karet. Ini adalah cara dari pengmabilan bahan pemeriksaan/
pengumpulan sel yang tertua dan paling sederhana, yang mulanya
diperkenalkan

oleh

papanicolaou,

dan

saat

ini

masih

sering

digunakan.sekret ini dapat pula diambil dengan spatula ayre. Sekret

inidapat mengumpulkan sel dari seluruh bagian genital, mulai dari
vagina bagian atas, ektoserviks, endoserviks, endometrium, tuba
fallopii, dan bahkan dari ovarium. Kelemahan dari sekret ini adalah sulit
untuk menentukan dari mana asal sel ganas tersebut. Kegunaan :
1. Saat ini masih sering digunakan untuk medeteksi adanya kanker
endometrium, apabila dokter ahli gynekologi tidak mempunyai alat

sapu endometrium untuk mengambil sekret endometrial dari kavum

uteri.
c. Sediaan apusan pap smear
Cara pengambilan bahan sediaan apusan pap sederhana, mudah, tidak
menimbulkan rasa nyeri, tiak menimbulkan trauma, dan tidak memerulkan
keterampilan khusus.
Dalam membuat sediaan apusan pap diperlukan bahan dan alat sebagai
berikut.
1. Kaca objek
2. Bahan fiksasi basah berupa cairan fiksasi alkohol 95% dalam
tabung atau bahan fiksasi kering berupa cytotrep, dryfix, atau hair
spray.
3. Pensil gelas atau pensil intan (diamond pencil)
4. Spatula ayre dari kayu model standar atau model modifikasi
5. Lidi kapas, ecouvillon rigide atau cytobrush
6. Sapu endometrium (balai endometre)
7. Spekulum vagina cocor bebek (spekulum cusco)
8. Lampu sorot yang dapat digerakkan
9. Formulir permintaan pemeriksaan sitologi apusan pap
d. Pengambilan bahan sediaan
Cara mengambil bahan sediaan apusan pap dari berbagai sumber :
1. Sekret vaginal, di ambil dengan menghapus dinding lateral vagina
sepertiga bagian atas, dengan spatula ayre. Caranya :
a. Pasang spekulum steril tanpa memakai bahan pelicin
b. Apus sekret dari dinding lateral vagina sepertiga bagian atas
dengan ujung spatula ayreyang berbentuk bulan lonjong seperti
lidah.
c. Pulasan sekret yang didapat pada kaca objek secukupnya, jangan
terlalu tebal dan jangan terlalu tipis.
d. Fiksasi segera sediaan yang telah dibuat dengan cairan fiksasi
alkohol 95% atau hair spray.

e. Setelah selesai difiksasi minimal selama 30 menit, sediaan siap

untuk dikirim ke laboratorium sitologi.
2. Sekret servikal (eksoserviks), diambil dengan menhapus seluruh
permukaan portio serviks sekitar orifisium uteri eksternum dengan
spatula ayre, caranya :
a. Pasang spekulum steril tanpa memakai bahan pelicin.
b. Dengan ujung spatula ayre yang berbentuk bulat lonjong seperti
lidah, apus sekret dari seleuruh permukaan portio serviks dengan
sedikit tekanan tanpa melukainya. Gerakkan searah jarum jam,
diputar melingkar 3600.
c. Ulaskan sekret yang didapat pada kaca objek secukupnya, jangan
terlalu tebal dan jangan terlalu tipis.
d. Fiksasi segera sediaan yang telah dibuat dengan cairan fiksasi
alkohol 95% atau hairspray.
e. Setelah selesai difiksasi minimal selama 30 menit, sediaan siap di
kirim ke laboratorium sitologi.
3. Sekret endooserviks, diambil dengan menghapus permukaan mukosa
kanalis endoserviks dan daerah squamo-columnar junction, dengan
bantuan alat pengambil bahan sediaan endoserviks, yaitu lidi kapas,
ecouvillon rigide, atau cytobrush. Lidi kapas adalah alat pengambil
sediaan endoserviks yang paling tua dan yang paling banyak
digunakan, tetapi saat ini sudah tidak direkomendasikan lagi.
Ecouvillon rigide adalah alat berbentuk sonde dari logam dengan
ujung yang bergerigi, tempat melekatkan kapas yang berfungsi untuk
menyerap sekret endoserviks. Cytobrush adalah alat berbentuk sonde

10

dari plastik yang ujungnya mempunyai sikat halus seperti sikat gigi,
yang berfungsi untuk menampung sekret endoserviks. Caranya :
a. Lekatkan sedikit kapas pada ujung alat ecouvillon rigide jika
hendak menggunakan alat tersebut. Jika menggunakan cytobrush
tidak perlu tambahan kapas.
b. Masukkan ecouvillon rigid atau cytobrush kedalam canalis
endoserviks sedalam satu atau dua sentimeter dari orifisium uteri
eksternum.
c. Putar alat tersebut 3600 untuk menghapus seluruh permukaan
mukosa endoserviks dan daerah squamo-columnar juction.
d. Pulaskan sekret yang didapat pada kaca objek secukupnya , jangan
terlalu tebal atau terlalu tipis.
e. Fiksasi segera sediaan yang telah dibuat dengan cairan fiksasi
alkohol 95% atau hair spray.
f. Setelah selesai di fiksasi, minimal selama 30 menit, sediaan siap
dikirim ke laboratorium sitologi
4. Sekret endometrial, diambil dengan menghapus permukaan mukosa
endometrium dalam kavum uteri dengan bantuan alat pengambil sekret
endometrium, yaitu balai endometre (sapu endometrium). Alat
pengambil sekret endometrium adalah balai endometre yang di
indonesiakan menjadi sapu endometrium, yaitu alat berbentuk seperti
sonde inseminasi yang terbuat dari plastik yang mempunyai sapu pada
bagian ujungnya, berfungsi untuk menghapus permukaan mukosa
endometrium guna menampung sekret yang berasal dari cavum uteri.
Caranya :

11

a. Sebelum pengambilan bahan dimulai, wanita diberitahu terlebih

dahulu

bahwa

pengambilan

bahan

pemeriksaan

ini

akan

menimbulkan sedikit rasa nyeri atau mulas yang disebabkan oleh

adanya kontraksi uterus.
b. Masukkan alat sapu endometrium ke dalam kanalis endoserviks,
kemudian alat didorong perlahan kedalam sampai dicavum uteri.
Alat sering terhenti pada daerah istmus. Bila terjadi hal demikian,
dorong alat secara perlahan sehingga dapat melewati isthmus
sampai dicavum uteri.
c. Didalam cavum uteri bagian sapu dari alat tersebut yang berfungsi
menampung sekret endometrial dikeluarkan, dan putar alat secara
melingkar 3600 beberapa kali, kemudian masukan kembali sapu
tersebut ke tempat semula, sesudah itu baru alat ditarik keluar
secara perlahan.
d. Sekret yang di dapat segera dibuat sediaan dengan memulaskan
sapu dari alat tersebut pada kaca objek, dan fiksasi segera sediaan
yang telah dibuat dengan cairan fiksasi alkohol 95%.
5. Sekret forniks posterior, diambil dengan menghapus permukaan
mukosa forniks posterior vagina dengan pipet kaca yang dihubungkan
dengan sebuah pompa karet atau dapat pula diambil dengan spatula
ayre. Sekret forniks posterior diambil dengan pipet kaca atau plastik
yang ujung sedikit dibengkokkan dengan panjang kurang lebih 15cm,
dan penampang0,5 cm. Pipet itu dihubungkan dengan sebuah pompa
karet. Dapat pula digunakan spatula ayre. Caranya :
12

a. Penderita dibiarkan dalam posisi terlentang atau posisi miring

dengan lutut dilipat ke atas hingga menempel pada perut.
b. Dalam keadaan bola karet dipijat, ujung pipet dimasukkan ke
dalam vagina secara perlahan, sampai pipet menyentuh ujung
vagina yang dapat diketahui bila terasa ada tahanan.
c. Pada posisi tersebut dilakukan penyedotan sekret dengan
melepaskan pijatan pada bola karet perlahan, sehingga bola karet
mengembang dan sekret dari forniks posterior vagina akan terisap
kedalam pipet.
d. Kemudian ujung pipet ditarik keluar perlahan dengan cara yang
sama seperti dengan memasukkan alat tersebut ke luar dari vagina,
perhatikan jangan sampai menyentuh bagian dinding vagina yang
lain.
e. Sekret yang di dapat diulaskan kesatu atau dua kaca objek,
kemudian dibuat sediaan apus dengan bantuan batang kayu kecil
atau tusuk gigi.
f. Fiksasi segera sediaan yang telah di buat dalam cairan fiksasi
alkohol 95% atau hair spray.
g. Segera setelah selesai difiksasi, minimal selama 30 menit, sediaan
siap dikirim ke laboratorium sitologi.
Kualitas cara pengambilan dan cara pembuatan sediaan sitologi yang benar
sangat menentukan nilai diagnostik dari pemeriksaan sitologi itu. Hal ini berarti
bahwa apabila pengambilan dan pembuatan sediaan telah dilakukan dengan baik
dan benar, ketepatan diagnosis sitologi akan lebih meyakinkan.

13