MAKALAH
FARMAKOTERAPI TERAPAN
GANGGUAN SALURAN CERNA VIRAL HEPATITIS (A, B)
Kelas B
Kelompok VII
Nasyrah Musabar
1620313339
Nenitri Wahyuni
1620313340
Nia
1620313341
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................1
B. Rumusan Masalah.........................................................................................3
C. Tujuan...........................................................................................................3
BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................4
A. Patofisiologi..................................................................................................4
B. Faktor resiko.................................................................................................7
C. Tanda, Gejala Serta Diagnosis......................................................................7
D. Tujuan Terapi...............................................................................................11
E. Terapi...........................................................................................................12
F.
1.
Terapi Farmakologi.12
2.
Terapi Non-farmakologi..........................................................................14
Identifikasi Problem Medik dan Usulan Pengatasannya.............................15
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hepatitis adalah istilah umum yang berarti radang hati. Hepa berarti
kaitan dengan hati, sementara itis berarti radang (seperti di atritis, dermatitis,
dan pankreatitis). Radang hati atau hepatitis mempunyai beberapa penyebab, yaitu
racun dan zat kimia seperti alkohol berlebihan; penyakit yang menyebabkan
sistem kekebalan tubuh menyerang jaringan sehat dalam tubuh, yang disebut
sebagai penyakit autoimun; dan mikroorganisme, termasuk virus (Green, 2005).
Hepatitis bisa terjadi secara akut maupun kronis. Hepatitis kronis secara
umum didefinisikan bahwa penyakit menetap selama 6 bulan atau lebih Gejala
penyakit hepatitis adalah demam disertai mual, dan pada hari ketiga ditandai
dengan menguningnya warna putih pada bola mata, rasa nyeri pada ulu hati
disertai mual, warna air seni menjadi kecoklatan seperti air teh yang kental dan
rasa lemas yang berlebihan. Sejak zaman dulu, dunia kedokteran telah mampu
mengenali gejala penyakit hepatitis berdasarkan gejala yang ditimbulkannya
namun belum mengetahui penyebabnya. Dengan ditemukannya mikroskop
electron, para dokter baru mampu mendeteksi virus Hepatitis sekitar tahun 60-an,
dan pada awalnya membagi atas virus hepatitis A dan virus hepatitis B (Herfindal
and Gourley, 2000).
HAV, HBV, dan HCV menyerang sel hati atau hepatosit yang menjadi
tempat yang bersahabat bagi virus untuk berkembang biak. Sebagai reaksi
terhadap infeksi, sistem kekebalan tubuh memberikan perlawanan dan
menyebabkan peradangan hati (hepatitis). Bila hepatitisnya akut (yang dapat
terjadi dengan HAV dan HBV) atau menjadi kronis (yang dapat terjadi dengan
HBV dan HCV) maka dapat bekembang menjadi jaringan parut di hati, sebuah
kondisi yang disebut fibrosis. Lambat laun, semakin banyak jaringan hati diganti
dengan jaringan parut seperti bekas luka, yang dapat menghalangi aliran darah
yang normal melalui hati dan sangat mempengaruhi bentuk dan kemampuannya
untuk berfungsi semestinya. Ini disebut sebagai sirosis. Bila hati rusak berat,
mengakibatkan bendungan di limpa dan kerongkongan bagian bawah akibat
tekanan di organ yang tinggi. Dampak dari kondisi ini, atau disebut sebagai
hipertensi portal termasuk pendarahan saluran cerna atas dan cairan dalam perut
(asites). Kerusakan pada hati juga dapat mengurangi pembuatan cairan empedu
yang dibutuhkan untuk pencernaan yang baik dan mengurangi kemampuan hati
untuk menyimpan dan menguraikan bahan nutrisi yang dibutuhkan untuk hidup.
Dampak lain dari hati yang rusak temasuk ketidakmampuan untuk menyaring
racun dari aliran darah, yang pada akhirnya dapat menyebabkan penurunan
kesadaran dan bahkan koma (Green, 2005)
Ada lima virus yang diketahui mempengaruhi hati dan menyebabkan
hepatitis: HAV, HBV, HCV, virus hepatis delta (HDV, yang hanya menyebabkan
masalah pada orang yang terinfeksi HBV), dan virus hepatitis E (HEV). Tidak ada
virus hepatitis F. Virus hepatitis G (HGV) pada awal diperkirakan dapat
menyebabkan kerusakan pada hati, tetapi ternyata diketahui sebagai virus yang
tidak menyebabkan masalah kesehatan, dan virus ini sekarang diberi nama baru
sebagai virus GB-C (GBV-C) (Green, 2005)
Dalam perkembangan selanjutnya didapatkan makin banyak jenis virus
hepatitis yang tidak termasuk golongan A ataupun B dan kemudian diberi nama
Hepatitis non A non B. Virus Hepatitis non A non B kemudian disebut sebagai
hepatitis C, hepatitis D sampai Hepatitis G sesuai dengan urutan penemuannya.
Pembagian tersebut berdasarkan perbedaan karakter, penularannya. Pada
umumnya gejala penyakitnya sama, dan hanya bisa dibedakan berdasarkan
pemeriksaan darah dan mikroskop electron. Penularan Hepatitis A berlangsung
melalui mulut melalui makanan dan minuman yang tercemar oleh Virus Hepatitis.
Hepatitis B hanya bisa ditularkan melalui luka terbuka yang ditimbulkan karena
pemakaian alat bersama seperti alat cukur, alat tato atau alat suntik. Hepatitis B
juga dapat pula ditularkan melalui transfusi darah atau melalui hubungan intim.
Dari penelitian para ahli kedokteran, sekitar 40 % penderita hepatitis tidak
mengetahui bagaimana dan kapan mereka terinfeksi (Green, 2005).
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana Patofisiologi hepatitis A dan B?
2. Apa saja faktor resiko hepatitis?
3. Apa saja tanda, gejala serta diagnosis hepatitis A dan B?
4. Apa saja tujuan terapi hepatitis?
5. Bagaimana terapi farmakologi dan terapi nonfarmakologi hepatitis A dan
B?
6. Bagaimana cara identifikasi problem medik dan usulan pengatasannya?
7. Bagaimana pemantauan terapi obatnya?
C. Tujuan
1 Mengetahui Patofisiologi hepatitis A dan B.
2 Mengetahui faktor resiko hepatitis.
3 Mengetahui tanda, gejala serta diagnosis hepatitis A dan B.
4 Mengetahui tujuan terapi hepatitis A dan B.
5 Mengetahui terapi farmakologi dan terapi nonfarmakologi hepatitis A dan
6
7
B.
Mengetahui cara identifikasi problem medik dan usulan pengatasannya
pada hepatitis.
Mengetahui Pemantauan Terapi Obat hepatitis.
9
A. Patofisiologi
10
8 BAB II
PEMBAHASAN
hati (liver). Penyebabnya dapat berbagai macam, mulai dari virus sampai
dengan obat-obatan, termasuk obat tradisional.
11
12 V
i
r
u
s
17 H
e
p
a
t
i
t
i
s
A
22 H
e
p
a
t
i
t
i
s
13 N
a
m
a
L
a
i
n
18 H
e
p
a
t
i
t
i
s
I
n
f
e
k
s
i
u
s
23 S
e
r
u
m
H
e
p
a
14 Fa
mi
ly
15
Tip
16 Rute
Umu
m
Tran
smisi
19 Pic
or
na
vir
us
20
RN
21 Oral
Fecal
24 He
pa
dn
vir
ida
e
25
DN
26 Dara
h
atau
Seks
ual
27 H
e
p
a
t
i
t
i
s
C
32 H
e
p
a
t
i
t
i
s
t
i
t
i
s
28 N
o
n
A
,
N
o
n
B
33 D
e
l
t
a
29 Fla
viv
iri
da
e
30
RN
31 Dara
h
34 De
lta
Vir
ida
e
35
RN
36 Dara
h
atau
Seks
ual
38
39 Ca
lsi
vir
ida
e
40
RN
41 Fecal
Oral
43
44
45
46 Fecal
Oral
H
e
p
a
t
i
t
i
s
37 H
e
p
a
t
i
t
i
s
E
42 H
e
p
a
t
i
t
i
s
F
47 H
e
p
a
t
i
t
i
s
48
49 Fla
viv
iri
da
e
50
G
52 (Herfindal and Gourley, 2000).
53
Virus
hepatitis
yang
menyerang
hati
menyebabkan
memblokir sistem drainage hati, sehingga terjadi destruksi pada sel hati.
Keadaan ini menjadi statis empedu (biliary) dan empedu tidak dapat
diekresikan kedalam kantong empedu bahkan kedalam usus, sehingga
meningkat dalam darah sebagai hiperbilirubinemia, dalam urine sebagai
urobilinogen dan kulit hapatoceluler jaundice (Gillespie et all, 2009).
55
Hepatitis terjadi dari yang asimptomatik sampai dengan
timbunya sakit dengan gejala ringan. Sel hati mengalami regenerasi secara
komplit dalam 2 sampai 3 bulan lebih gawat bila dengan nekrosis hati dan
bahkan kematian. Hepatitis dengan sub akut dan kronik dapat permanen
dan terjadinya gangguan pada fungsi hati. Individu yang dengan kronik
akan sebagai karier penyakit dan resiko berkembang biak menjadi
penyakit kronik hati atau kanker hati (Gillespie et all, 2009).
51 Dara
h
56
dengan sendirinya, dengan kasus rendah sampai tingkat yang fatal. Virus
dapat masuk ke sirkulasi darah (biasanya melalui inokulasi oral atau
parenteral atau oleh hubungan sex) dan terakumulasi pada sinusoid hati
dan bagian dalam dari hepatosit. Durasi pada tingkat inkubasi spesifik dan
bervariasi. Pada penjamu (host) tidak ada gejala selama masa inkubasi
tersebut. Virus hepatotropik menyebabkan luka pada hati dikarenakan
respon imun penjamu (host) atau dari virus secara langsung melukai
hepatosis seluler dan respon imun humoral secara langsung melewati
antigen virus ditemukan pada membran hepatosit penjamu dan atau
sirkulasinya dengan bagian vaskular (Sukandar et all, 2009).
57
Hepatitis virus kronis merupakan penyebab penyakit hati
kronik, sirrosis, gagal hati, dan hepatoselular karsinoma (HCC) atau
kanker sel hati di seluruh dunia. Hepatitis virus kronik tersebut dapat
berkembang dalam bentuk tetap. Beberapa berkembang menjadi fibrosis
hati dan sirrosis dan beberapa berkembang menjadi gagal hati atau HCC.
Perkembangan tersebut mungkin terjadi dalma beberapa dekade (Sukandar
et all, 2009).
58
Pasien dengan hepatitis virus kronis memiliki limfosit
sitotoksik dan respon limfosit CD4 yang lemah. Pasien dengan infeksi
kronis HBC mengalami kekurangan produksi limfosit sitotoksik atau
respon interferon (IFN) lemah, yang menyebabkan limfosit tidak tepat
dapat mengarah ke sel target yang terinfeksi. Jika replikasi virus terus
terjadi dan kerusakan hepatosit tidak dapat dihambat, maka hepatosit yang
berfungsi akan menurun bertahap. Fibrosis yang terjadi pada mekanisme
perbaikan sel akan merusak arsitektur dasar sel, dan terjadilah nodul
hepatik. Fibrosis hati dengan nodul yang menyebar disebut sirosis
(Sukandar et all, 2009).
59
60
61
62
63 Hepatitis A
64
66
68
69
70 (Gillespie et all, 2009).
71
72
73
B. Faktor resiko
75 Faktor resiko dari penyakit hepatitis antara lain (Pharmaceutical care,
2007):
1. Infeksi virus hepatitis, dapat ditularkan secara fekal-oral (selaput mukosa),
hubungan seksual atau darah (parenteral).
2. Zat-zat toksik, seperti alkohol atau obat-obat tertentu.
3. Genetik atau keturunan, seperti hemochromatosis.
4. Gangguan imunologis, sepeti hepatitis autoimun, yang ditimbulkan karena
adanya perlawanan sistem pertahanan tubuh terhadap jaringan tubuhnya
sendiri. Pada hepatitis autoimun, terjadi perlawanan sel-sel hati yang
berakibat timbulnya peradangan kronis.
5. Kanker, seperti Hepatocellular carcinoma, dapat disebabkan oleh senyawa
karsinogenik antara lain aflatoksin, polivinil klorida (bahan pembuat
plastik), virus dan lain-lain. Hepatitis B dan C maupun sirosis hati jg dapat
berkembang menjadi kanker hati.
C. Tanda, Gejala Serta Diagnosis
Infeksi dibagi menjadi 3 tahap didasarkan pada serologik virus: inkubasi,
hepatitis akut, dan penyembuhan.
Keparahan klinis penyakit bervariasi luas mulai dari tahapan gejala,
hepatitis anikterik, sampai ke hepatitis fulminant yang cepat menjadi fatal.
Pada sebagian besar pasien hepatitis virus akut hanya menunjukkan gejala
ringan dan kerusakan pada sedikit hepatosit. Penyakit dengan gejala ringan
ini dikenal dengan hepatitis anikterik.
Minimal kerusakan pada sel hati direfleksikan oleh peningkatan ringan
serum bilirubin, gama-globulin, dan transaminasi hati (ALT, AST), sekitar
dua kali normal.
Sebagian pasien mengalami kerusakan hepatosit yang cukup banyak
sehingga terjadi perubahan fungsi hati bermakna yang ditandai dengan
menurunnya metabolisme dan aliran bilirubin, menyebabkan terjadinya
jaundice.
Tahap preikterik sering berkaitan dengan gejala influenza yang tidak
spesifik seperti anoreksia, mual, muntah, rasa lelah, dan malaise. Fase
ikterik pada umumnya disertai dengan demam, sakit perut, mual, muntah,
dicegah.
Infeksi HAV biasanya adalah penyakit yang dapat sembuh dengan
sendirinya dengan tingkat kasus fatal yang rendah. Penyakit ini dapat
berakhir sampai 6 bulan dalam 3 fase: inkubasi, hepatitis akut, dan
penyembuhan. Sebagian besar pasien dapat sembuh dalam 12 minggu
77
78
79 Pemeriksaan fisik
Sklera mata, kulit, dan sekret ikterik (kekuningan),
Berat badan turun sedikit, 2-5 kg
Hepatomegali
80
81 Tes laboratorium
Anti-HAV IgM serum positif
Bilirubin serum, gama-globulin, ALT dan AST meningkat sedikit, sampai 2 kali
nilai normal pada kondisi anikterik akut.
Peningkatan alkalin fosfatase, gama-glutamil tranferase, dan bilirubin total pada
kondisi kolestatik.
82
2. Hepatitis B
- Hepatitis B adalah penyebab utama hepatitis kronik, sirosis, dan
-
nyeri perut.
Sekitar 1-2% penyakit akan berkembang menjadi gagal hepar berat selama
sakit akut.
Sekitar 90% bayi, 10% dari pasien dewasa HBV berkembang menjadi
kronik. Pasien HBV kronik dapat berkembang menjadi penyakit hati
kronis, sirosis, dan karsinoma hati.
kadang-kadang terlihat.
HBV akut didiagnosa oleh adanya anti HBc IgM. HBV mempunyai empat
gen region produksi protein viral yang dapat dideteksi: daerah
nukleoplasid (HbcAg dan HbeAg), daerah permukaan (HbsAg) dan daerah
P (DNA polimerase). Dalam tipe infeksi akut HBV antibodi membuat
antigen HBV dalam rangkaian produksi, dari perkembangan HbsAg diikuti
oleh HbeAg (30-60 hari sebelum permukaan dari gejala klinik) terlihat
melalui anti HBs pada saat pemulihan kesehatan sesudah sakit.
83
84
85
86
87
88
89
96
103
110
117
124
97
Tid
98
-
99
-
100
101
102
104
Ya
105
+
106
-
107
108
109
111
Ya
112
+
113
+
114
+
115
116
118
Ya
119
+
120
+/-
121
+
122
123
125
126
127
128
129
130
ksi
ber
akh
ir
131 Peri
ode
jen
dela
me
ngi
kuti
infe
ksi
aku
t
Tid
132
Tid
133
-
134
-
135
+
136
137
+
138
141
142
143
145
D. Tujuan Terapi
147
Hasil terapi yang diinginkan untuk keseluruhan penyakit hepatitis
adalah :
1. Mengurangi komplikasi akut dan kronis.
2. Sebagian besar orang terinfeksi HAV dapat diharapkan untuk sepenuhnya
pulih. Hampir semua individu akan memiliki resolusi klinis dalam waktu 6
bulan dari infeksi, dan mayoritas 2 bulan.
berlangsung lebih lama atau kambuh kembali. Tujuan utama dari terapi adalah
melengkapi resolusi klinis. Tujuan lainnya termasuk mengurangi komplikasi
1. Terapi farmakologi
Hepatitis A
149
153 Dosis :
Interferon -2a
154
SC/IM, 4,5 x 106 unit 3 x seminggu. Jika terjadi toleransi dan tidak
menimbulkan respon setelah 1 bulan, secara bertahap naikkan dosis
sampai dosis maksimum 18 x 10 6 unit 3 x seminggu. Pertahankan dosis
meningkatkan
keteraturan
pengobatan.
Oleh
karenanya
penggunaan
lamivudine adalah rasional untuk terapi pada pasien dengan hepatitis B kronis
aktif.
Lamivudine
157
158
Dosis :
159
Dewasa, anak > 12 tahun : 100 mg 1 x sehari. Anak usia 2-11 tahun
Efek samping :
161
Interaksi obat :
163
plasma.
164
Perhatian :
165
dan menyusui
166
2. Terapi Non-farmakologi
167 Penanganan dengan menggunakan terapi non-farmakologi dapat
dilakukan terutama untuk hepatitis A (HAV) dimana penanganan tersebut yang
utama adalah terapi suportif termasuk diet sehat, istirahat, menjaga
keseimbangan cairan tubuh, serta menghindari obat-obat hepatotoksik dan
alkohol.
168 Diet
pada
penyakit
hati
bertujuan
memberikan
makanan
Nama
: Bapak A
172
Umur
: 23 Tahun
173
Alamat
174
Ras
: Melayu/Indonesia
175
Pekerjaan
: Pekerja Swasta
176
Agama
: Islam
177
Status perkawinan
: Belum menikah
178
2. Riwayat masuk RS : 3. Riwayat penyakit terdahulu :
179
180 Kegiatan
181
186
Alkohol
185 Meminum Obat
herbal
187
Tid
188
Tid
189
Tid
190
Tid
191
192
5. Riwayat Alergi : Tidak ada
6. Keluhan / Tanda Umum
193 Tang
194 Subyektif
195 Obyektif
197 Demam
198 Nyeri
199 200 -
gal
196 1
ming
gu
sebel
um
masu
k RS
201 1
hari
sebel
um
masu
k RS
202
203
kepala
204 Mata
kuning
205 Urin
berwarna
teh pekat
206 Feses berwarna
putih
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219 Badan
lemah
220 Pegal-pegal
221 Nafsu
SGOT/SGPT tidak
normal
- Kadar bilirubin tidak
normal
- Sklera ikterik
Frenulum linguae ikterik
Hepatomegali ringan (+)
- Hepar teraba 1 jari di
bawah arkus kosta dan 1
jari di bawah proc.
xiphoideus, konsistensi
kenyal, tepi tajam,
permukaan rata
223
224 225 226 227 -
makan
berkurang
222 Mual dan
muntah
228
7. Program/Pemeriksaan Penunjang
a. Darah perifer lengkap (Hb, Ht, Trombo, Leuko)
b. GDS
c. Urinalisis (Bilirubin dan Urobilinogen)
d. Serologi (IgM anti HAV, IgM anti HBc, HBsAg, IgM anti HCV)
e. Liver function test (Bilirubin total/direk, SGOT/SGPT, Alkali
fosfatase, Gamma GT)
8. Riwayat Penyakit Dan Pengobatan
229 Nama
230 Tanggal/Tahun
235 Carbamazepin
Penya
kit
232 Epilep
si
sampai
sekarang
237 1 minggu
233
236 Dema
m
dosis 2 x 1
tablet/hari
238 Parasetamol
sebelum
dirawat di RS
239
240
No.
248
1.
241
Nama
obat
249 I
V
F
D
R
L
/
D
5
a
t
a
242
Indikasi
250
Elektrolit
246
254
rasa
infek
tem
penyu
trombo
256
257
2.
258
268
3.
276
4.
284
5.
u
A
m
i
n
o
f
e
l
259 C
u
260
Hepatopr
r
otektor
c
261
Menamba
u
h nafsu makan
m
a
269 V
it
270
Koagulan
.
K
277 V
it
.
B
K
278
o
m
p
l
e
k
285 S
Antiinfla
N 286
masi,
M
C antihepatotoksik,
i.
modulasi
v
imunorespon
.
262
3x
1 tablet
263
Oral
264
-
265
271
3x
1 tablet
272
Oral
273
-
274
279
3x
1 tablet
280
Oral
281
-
282
287
1x
2
ampul/hari
288
Invusi
intravena
289
-
290
H
semia, h
edema
ca
10. Assesment
292
293
294
295
Su
Ob
Te
298
299
300
301
Ke
Ca
296 Analisi
s
302 Carba
mazepi
n dapat
mengin
duksi
adanya
kerusa
kan
atau
inflama
si pada
sel hati
melalui
stimula
si
autoim
un
297 D
R
P
303 A
D
R
p
o
t
e
n
s
i
a
l
:
K
e
r
u
s
a
k
a
n
h
a
t
i
(
J
a
u
n
d
i
c
e
,
d
a
r
k
u
r
i
n
e
a
i
r
,
f
e
s
e
s
b
e
r
w
a
r
n
a
,
d
e
m
a
m
,
l
e
m
a
s
,
n
a
f
s
u
m
a
k
a
n
b
e
r
k
u
r
a
n
g
,
304
305
306
307
308 Paraset
Su
Par
amol
dapat
menye
babkan
hepatot
oksik
pada
hati
m
u
a
l
)
309 A
D
R
p
o
t
e
n
s
i
a
l
:
H
e
p
a
t
o
t
o
k
s
i
k
310 I
m
p
r
o
p
e
r
d
r
u
g
311Mata kuning
H Urin berwarna
teh pekat
Lemas
Nafsu makan
berkurang
Mual muntah
IVFD RL/D5
312
SG
atau Aminofel
Curcuma
Vit. K
Vit. B
Komplek
SNMC i.v.
313 Pada
penyak
it hati,
pasien
memerl
ukan
elektrol
s
e
l
e
c
t
i
o
n
314 -
it untuk
keseim
bangan
elektrol
it,
memerl
ukan
curcum
a
sebagai
hepato
protekt
or dan
penam
bah
nafsu
makan,
SNMC
unruk
mengat
asi
inflama
si pada
hati,
vitamin
K
untuk
mengat
asi
pendar
ahan
akibat
defisie
nsi
vitamin
K dan
Vitami
nB
komple
x untuk
mengat
asi
nyeri
otot
dan
memba
ntu
metabo
lisme.
315
11. Care Plan
1. Mendiskusikan ke dokter untuk menghentikan pengobatan carbamazepine
sampai kadar SGOT/SGPT dan kadar bilirubin dalam darah normal.
Carbamazepin dapat menginduksi adanya kerusakan atau inflamasi pada sel
hati melalui stimulasi autoimun dan menyarankan untuk mengganti obat
epilepsi lain yang tidak dimetabolisme besar beasaran di hati seperti
diazepam atau carbamazepin.
2. Mendiskusikan ke dokter untuk menghentikan konsumsi obat parasetamol
(hepatotoksik) dan menyarankan untuk mengganti obat antipiretik lain yang
tidak dimetabolisme besar-besaran di hati seperti ibuprofen.
3. Melakukan pemeriksaan Serologi (IgM anti HAV, IgM anti HBc, HBsAg,
IgM anti HCV) untuk memastikan penyebab penyakit hepatitis.
G. Pemantauan Terapi Obat
1. Melakukan monitoring kadar bilirubin total/direk, SGOT/SGPT, Alkali
fosfatase, Gamma GT
2. Monitoring dengan melihat tanda-tanda fisik
3. Monitoring kepatuhan minum obat dan efek samping obat
316
323
324 DiPiro, J.T., DiPiro,C.V., Schwinghammer, T.L., Wells, B.G., 2009,
Pharmacotherapy Handbook, seventh edition. USA: McGrawHill
Companies.
325
326 Gillespie, Stephen, Kathleen Bamford, 2009, At a Glance Mikrobiologi
Medis dan Infeksi (Edisi Ketiga) terj. Stella Tinia H., Jakarta: Penerbit
Erlangga.
327
328 Green, Chris W., 2005. Hepatitis Virus dan HIV. Jakarta : Yayasan Spiritia.
329
330 Herfindal, Eric T and D.R. Gourley (Ed.). 2000. Textbook of Therapeutics
Drug and Disease Management. Philadephia : Lippincott Williams and
Wilkins.
331
332 Sukandar, E. Y., Andrajati R., Sigit, J. I., Adnyana I. K., Setiadi A. A. P., dan
Kusnandar. 2008. ISO Farmakoterapi. Jakarta: ISFI Penerbitan. hal. 356361.
333
334
335