BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AL-KHAIRAAT
PALU

REFERAT
Senin, 13 September 2016

SPONDILITIS TUBERKULOSA

Disusun Oleh:
Dewi Sartika Muliadi
1116777140120

Pembimbing :
1. dr. Masyita, M.Kes, Sp.Rad
2. dr. Dafriana Darwis, M.Kes, Sp.Rad

BAGIAN RADIOLOGI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Nama

: Dewi Sartika Muliadi (1116777140120)

Fakultas

: Kedokteran

Program Studi

: Profesi Dokter

Universitas

: Alkhairaat

Judul Refarat

: Spondilitis Tuberkulosa

Bagian

: Radiologi

Bagian Radiologi
RSU Anutapura Palu
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat

Palu, 13 September 2016

Pembimbing I

Pembimbing II

dr. Masyita, M.Kes, Sp.Rad

dr. Dafriana Darwis, M.Kes, Sp.Rad

Mengetahui,
KPM Bagian Radiologi

dr. Masyita, M.Kes, Sp.Rad

DAFTAR ISI

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

PENDAHULUAN....... 4
EPIDEMIOLOGI................ 6
ANATOMI..................... 6
ETIOPATOGENESIS............ 8
EMBRIOLOGI.......... 4
DIAGNOSIS......... 11

VI.I.

GAMBARAN KLINIK.......................... 11

VI.II. GAMBARAN RADIOLOGI...... 14

VI.III. LABORATORIUM....... 23
VII.
VIII.
IX.

DIAGNOSIS BANDING. 24
PENATALAKSANAAN........ 26
PROGNOSIS........ 27

SPONDILITIS TUBERKULOSA

I.

PENDAHULUAN
Spondilitis Tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang

bersifat kronis destruktif yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.

Dikenal pula dengan nama Potts disease of the spine atau tuberculous vertebral
osteomyelitis. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8 - L3 dan
paling jarang pada vertebra C1 2. Spondilitis tuberkulosis biasanya mengenai
korpus vertebra, tetapi jarang menyerang arkus vertebrae.1,2,3
Tuberkulosis tulang belakang mungkin menjadi bentuk TB ekstraparu
yang sangat penting secara klinis, karena dapat menimbulkan gejala sisa
neurologis yang serius akibat kompresi saraf tulang belakang sebagai akibat dari
penyakit itu sendiri, serta cacat yang dihasilkan. Pengenalan dan pengobatan awal
yang tepat diperlukan untuk meminimalkan sisa deformitas tulang belakang dan
defisit neurologis permanen.4

II.

INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI

Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya

berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang

tersedia serta kondisi sosial di negara tersebut. Saat ini spondilitis tuberkulosa
merupakan sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan
sedang berkembang, terutama di Asia, dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk
masih menjadi merupakan masalah utama.
Berdasarkan data surveilans dan survei, WHO memperkirakan terdapat
9.27 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2007 (139 per 100.000 populasi).
Dari 9.27 kasus baru ini, diperkirakan 44% atau 4.1 juta (61 per 100.000 populasi)
adalah kasus baru dengan smear-positif. India, China, Indonesia, Nigeria dan
Afrika Selatan menduduki peringkat pertama hingga kelima dalam hal jumlah
total insiden kasus. Menurut laporan WHO tahun 2009, insidensi tuberkulosa di
Indonesia pada tahun 2007 adalah 528.000 kasus atau 228 per 100.000 populasi

per tahun. Dari jumlah ini, 236.000 merupakan kasus dengan smear positif atau
102 per 100.000. Prevalensi tuberkulosis di Indonesia pada tahun 2007adalah
566.000 atau 244 per 100.000 populasi per tahun.
Pada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang dan sendi
terjadi pada kurang lebih 10% kasus dan lebih kurang 50% kasus tuberkulosa
tulang adalah spondilitis tuberkulosa. Lebih kurang 45% pasien dengan
keterlibatan spinal mengalami defisit neurologis.
Walaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena, namun tulang yang
mempunyai fungsi untuk menahan beban (weight bearing) dan mempunyai
pergerakan cukup besar (mobile) lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian
yang lain. Tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena
tuberkulosa tulang, diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang
lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena.
Area torako-lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T10) dan
lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area
ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai maksimum, lalu diikuti
dengan area servikal dan sakral.

III.

ETIOLOGI
Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberculosis

di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis.

Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yg bersifat
acid-fastnon-motile

(tahan terhadap asam pada pewarnaan, sehingga sering

disebut juga sebagai Basil/bakteri Tahan Asam (BTA)) dan tidak dapat diwarnai
dengan baik melalui cara yg konvensional. Lokalisasi tuberkulosa terutama pada
daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas setinggi T8-L3 dan paling jarang
pada vertebra C1-C2 , sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu
tuberculosis traktus urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada

vena paravertebralis. Spondilitis TB biasanya mengenai korpus vertebra, tapi

jarang menyerang arkus vertebra.2,3
Spondilitis tuberkulosa merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di
tempat lain di tubuh,

95 % disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik ( 2/3 dari tipe

human dan 1/3 dari tipe bovin )

IV.

10 % oleh mikobakterium tuberkulosa atipik.

ANATOMI VERTEBRA
Columna vertebralis terdiri dari 33 vertebra yaitu :

V.

7 vertebra cervicalis

12 vertebra thoracalis

5 vertebra lumbalis

5 vertebra sakcalis

4 vertebra cocsigeus
PATOGENESIS
Tuberkulosis biasanya memiliki pola seperti yang diuraikan oleh

Wallgreen, yang membagi perkembangan dan resolusi penyakit menjadi 4 tahap.

Tahap pertama, yang berlangsung dari 3 hingga 8 minggu setelah Mt yang
terhirup tertahan di alveoli, bakteri tersebar melalui sirkulasi limfatik ke kelenjar
limfe regional di paru, membentuk apa yang disebut sebagai kompleks Ghon atau
kompleks primer. Pada saat ini, terdapat konversi reaktivitas tuberkulin.
Individu dengan tuberkulosa paru aktif mengeluarkan droplet yang mengandung
basil tuberkul yang dapat dihirup oleh individu lain (gambar 1). Jika droplet ini
memasuki ruang alveolar, sel dendritik paru dan makrofag akan menangkap
mikroorganisme. Beberapa makrofag yang terinfeksi akan tetap pada jaringan
paru, sedangkan beberapa sel dendritik yang terinfeksi akan bermigrasi ke kel
limfe. Sel T di kelenjar limfe akan teraktivasi dan bermigrasi untuk mengenali

fokus mycobacteria di paru. Lesi granulomatosa terbentuk dan mengandung

bakteri, mencegah perkembangan penyakit. Pada pasien dengan imunokompeten,
infeksi berhenti pada tahap ini. Walapun begitu, kontrol infeksi tidak lengkap dan
patogen tidak dimusnahkan, sehingga terdapat risiko reaktivasi, bahkan bertahuntahun setelah infeksi.

Gambar : infeksi perjalanan penyakit dan mekanisme imun pada tuberkulosis

Tahap kedua, berlangsung selama 3 bulan, ditandai oleh penyebaran
bakteri secara hematogen ke berbagai organ; pada saat ini pada beberapa individu,
dapat terjadi penyakit akut dan kadang-kadang fatal, dalam bentuk meningitis
tuberkulosa atau tuberkulosa milier. Inflamasi pada pleura dapat terjadi pada tahap
ketiga, yang berlangsung 3 hingga 7 bulan dan menyebabkan nyeri dada berat,
namun tahap ini dapat berlangsung hingga 2 tahun. Tahap akhir atau resolusi
kompleks primer, dimana penyakit ini tidak berkembang, dapat berlangsung
hingga 3 tahun. Pada tahap ini, lesi ekstrapulmonal yang lebih perlahan
berkembang, misalnya pada tulang dan sendi, yang sering muncul sebagai nyeri
punggung kronik dapat terjadi pada beberapa individu.

Spondilitis tuberkulosa biasanya terjadi akibat penyebaran hematogen atau

penyebaran langsung dari nodus limfatikus paraorta atau melalui jalur limfatik ke
tulang dari fokus infeksi tuberkulosa ekstraspinal.
Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri interkostalis atau lumbal yang
memberikan suplai darah ke dua vertebra yang berdekatan, yaitu setengah bagian
bawah vertebra di atasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui
pleksus Batsons yang mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan
banyak vertebra yang terkena.
Lesi mendasar pada spondilitis tuberkulosa adalah kombinasi dari
osteomielitis dan artritis yang biasanya melibatkan lebih dari satu vertebra. Aspek
anterior dari corpus vertebra yang berdekatan dengan subchondral plate biasanya
terkena. Tuberkulosa dapat menyebar dari daerah tersebut ke diskus
intervertebralis di dekatnya. Pada orang dewasa, penyakit pada diskus terjadi
sekunder akibat penyebaran infeksi dari korpus vertebra. Pada anak-anak, karena
vaskularisasinya, diskus dapat merupakan tempat infeksi primer.
Seperti yang diuraikan sebelumnya, penyebaran basil tuberkulosa secara
hematogen merupakan hal utama dalam patogenesis spondilitis tuberkulosa.
Keterlibatan langsung dari suatu tempat paraspinal yang berdekatan jarang
dijumpai. Penyebaran vena retrograde melalui pleksus Batsons, yang berjalan
secara subchondral pada korpus vertebra dan mengalirkan darah pada vena
basivertebral di tengah korpus vertebra, telah diusulkan, namun tampaknya
kurang diterima. Hal yang lebih umum diterima adalah bahwa penyebaran
hematogen terjadi melalui jalur arteri. Pada orang dewasa, korpus vertebra
memiliki suplai arteri anterior dan posterior. Di anterior, arteri lumbal, interkostal
atau vertebra yang berdekatan bercabang menjadi sepasang arteri segmental yang
menembus ke korteks vertebra tanpa arteriol anostomose. Di posterior, arteri
spinal bercabang pada tiap foramen intervertebral dan membentuk jaringan
anastomotik kraniokaudal dengan level yang berdekatan. (gambar 2a). Arteri
nutrien, yang mensuplai vertebra, bercabang menjadi end arterioles yang berakhir
ke aspek anterior dari vertebral end plates. Mycobacteria dapat terperangkap
(tertahan) di arteriol ini. (gambar 2b). Perluasan lebih lanjut dari infeksi akan

mengganggu korteks dan menyebar ke celah diskus yang berdekatan (gambar 2c).
Ini menyebabkan sedikit penyempitan celah diskus, namun sangat minimal jika
dibandingkan dengan penyempitan diskus pada spondilitis piogenik. Seiring
dengan perkembangan infeksi, bagian lateral dan anterior dari korpus vertebra
dapat hancur dan menyebabkan kolaps angular. Penyebaran subligamentosa lebih
lanjut di bawah ligamen longitudinalis anterior menyebabkan perluasan
kraniokaudal dari infeksi ke multipel korpus vertebra yang berdekatan, dengan ciri
destruksi tulang anterior.

Gambar : Patogenesis Spondilitis Tuberkulosa

Terjadinya nekrosis perkijauan yang meluas mencegah pembentukan
tulang baru dan pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang menjadi avaskular
sehingga menimbulkan tuberculous sequestra, terutama di regio torakal. Diskus
intervertebralis yang avaskular relatif lebih resisten terhadap infeksi tuberkulosa.
Penyempitan rongga diskus terjadi karena perluasan infeksi paradiskal ke dalam

ruang diskus, hilangnya tulang subchondral disertai dengan kolapsnya corpus

vertebra karena nekrosis dan lisis ataupun karena dehidrasi diskus,sekunder
karena perubahan kapasitas fungsional dari end plate. Suplai darah juga akan
semakin terganggu dengan timbulnya end arteritis yang menyebabkan tulang
menjadi nekrosis.
Bersamaan dengan perubahan pada tulang, terdapat infeksi jaringan lunak
dengan pembentukan abses dingin paravertebral dan/atau keterlibatan epidural.
Abses paraspinal dapat menjadi sangat besar sehingga menekan struktur
sekitarnya. 5 Pembentukan abses paravertebral terjadi hampir pada setiap kasus.
Dengan kolapsnya korpus vertebra maka jaringan granulasi tuberkulosa, bahan
perkijuan, dan tulang nekrotik akan menonjol keluar melalui korteks dan
berakumulasi di bawah ligamentum longitudinalis anterior. Pada kasus infeksi
servikalis atas, abses paravertebral dapat terlihat sebagai abses retrofaring.

Gambar : Penyebaran basil tuberkel pada vertebra

Sejumlah bakteri, termasuk Mt, tampaknya terlibat dalam patologi tulang.

Terdapat tiga kemungkinan bagaimana bakteri menyebabkan hilangnya tulang
yang patologis yaitu : (1) bakteri secara langsung menghancurkan komponen
nonseluler tulang dengan membebaskan asam dan protease; (2) bakteri
menyebabkan proses seluler yang menstimulasi degradasi tulang, atau (3) bakteri
menghambat sintesis matriks tulang (gambar 4).

Gambar : Komponen bakteri dan patologi tulang

Tidak diketahui secara pasti bagaimana infeksi Mt pada tulang
menyebabkan penghancuran tulang. Tulang yang sehat dipertahankan oleh
keseimbangan dinamis antara sel osteoblast yang membentuk matriks tulang dan
sel osteoclast yang meresoprsi tulang. Infeksi Mt pada tulang belakang tampaknya
mengubah

keseimbangan

dinamis

ini,

menyebabkan

hilangnya

matriks

ekstraseluler dari tulang vertebra dan kolaps vertebra.

Sekarang telah diketahui bahwa bakteri yang terlibat dalam penyakit
tulang mengandung atau memproduksi molekul dengan efek poten terhadap sel
tulang. Salah satu dari molekul ini adalah chaperonin, yang merupakan subgrup
chaperones. Chaperones atau protein stres atau heat-shock protein adalah protein
yang disintesis sebagai respon terhadap stres. Chaperone terlibat dalam berbagai
fungsi seluler esensial, seperti metabolisme, pertumbuhan, diferensiasi dan
kematian sel terprogram, dan mempengaruhi aktivasi enzim dan reseptor. Salah

satu subgrup chaperone, yaitu chaperonin , kini banyak menjadi fokus perhatian.
Chaperonin terdiri dari dua kelompok protein, yaitu chaperonin 60 (cpn60) dan
chaperonin 10 (cpn10).
Bukti menunjukkan bahwa molekul chaperone memiliki aksi biologis
selain aktivitas untuk protein-folding intraseluler. Aktivitas yang sangat poten dari
cpn60 adalah resorpsi tulang. Hilangnya tulang adalah faktor kunci pada penyakit
spondilitis tuberkulosa. Chaperonin60 adalah faktor osteolitik yang aktif. Telah
dilaporkan bahwa cpn60 tertentu juga dapat menstimulasi sintesis sitokin.
Penelitian terkini menunjukkan bahwa kerja dari cpn60 pada tulang mungkin
disebabkan oleh aktivasi langsung osteoklas dan perekrutan osteoklas.
Dalam suatu studi ditemukan bahwa aktivitas resorpsi tulang dari Mt
disebabkan oleh cpn10 yang sama aktifnya dengan sitokin osteolitik yang paling
poten, interleukin-1. Chaperonin 10 dari Mt juga menghambat proliferasi dari
osteoblas yang dikultur. Selain menstimulasi penghancuran tulang secara in vitro
dan pada kultur sel, cpn10 Mt juga menginduksi monosit secara invitro untuk
mensintesa dan mensekresi sitokin pro-inflamasi. Cpn10 dipostulasikan sebagai
komponen utama yang bertanggung jawab terhadap resorpsi tulang pada
spondilitis tuberkulosa.
Destruksi progresif tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian
tersebut akan menyebabkan hilangnya kekuatan mekanis tulang untuk menahan
berat badan sehingga kemudian akan terjadi kolaps vertebra dan timbul deformitas
berbentuk kifosis (angulasi posterior) yang progresifitasnya tergantung dari
derajat kerusakan,level lesi dan jumlah vertebra yang terlibat. Bila sudah timbul
deformitas ini, maka hal tersebut merupakan tanda bahwa penyakit ini sudah
meluas.
Deformitas kifosis disebabkan kolaps pada vertebra anterior. Suatu abses
dingin dapat terbentuk jika infeksi meluas ke ligamen dan jaringan lunak di
dekatnya. Di regio torakal kifosis tampak nyata karena adanya kurvatura dorsal
yang normal; di area lumbal hanya tampak sedikit karena adanya normal lumbar
lordosis dimana sebagian besar dari berat badan akan ditransmisikan ke posterior

sehingga terjadi parsial kolaps; sedangkan di bagian servikal, kolaps hanya

bersifat minimal.
Sejumlah mekanisme yang menimbulkan defisit neurologis dapat timbul
pada pasien dengan spondilitis tuberkulosa.Kompresi syaraf sendiri dapat terjadi
karena kelainan pada tulang (kifosis) atau pada kanalis spinalis (karena perluasan
langsung dari infeksi granulomatosa) tanpa keterlibatan tulang. Kanalis spinalis
dapat menyempit oleh abses, jaringan granulasi atau invasi dura secara langsung,
menyebabkan kompresi medula spinalis dan defisit neurologis.
Fakta bahwa defisit neurologis sering dijumpai pada daerah servikal dapat
dijelaskan oleh diameter melintang kanalis spinalis yang relatif kecil terhadap
diameter medula spinalis servikalis. Gejala neurologis dapat disebabkan oleh satu
atau lebih penjelasan berikut : subluksasi vertebra, penekanan medula spinalis
oleh tulang, diskus atau abses, respon inflamasi lokal dan vaskulitis tuberkulosa.