JOHARI WINDOWS

Diperkenalkan oleh Joseph Luth dan Harrington Ingham. Kemampuan seseorang untuk
memahami dirinya sendiri baik perilaku perasaan dan pikirannya sendiri.
Sebuah kaca jendela yang diri dari empat bagian:
a. Kuadran 1 (OPEN)
b. Kuadran 2 (BLIND)
c. Kuadran 3 (HIDDEN)
d. Kuadran 4 (UN KNOW)

WILAYAH TERBUKA
Segala aspek dalam diri, seperti tingkah laku perasaan dan pikiran selain diketahui oleh diri
sendiri juga diketahui orang lain. Jika wilayah ini makin melebar, dalam arti dapat memahmi
orang lain dan orang lain dapat memahami diri kita----- terjadadi komunikasi yang baik.
Sebaliknya jika wilayah ini makin menyempit berati komunikasi semakin tertutup.

WILAYAH BUTA
Segala aspek tingkah laku, perasaan dan pikiran diketahui orang lain tapi tidak diketahui diri
sendiri/tidak disadari diri sendiri. Jika wilayah makin melebar dan mendesak wilayah lain ----
terjadi kesulitan komunikasi. Wilayah ini ada pada tiap manusia dan sulit dihapuskan, kecuali
mengurangi dengan cara bercermin pada nilai norma dan hokum.

WILAYAH TERSEMBUNYI/RAHASIA
Kemampuan yang kita miliki tersembunyi tidak diketahui orang lain
Ada dua konsep :
a) Over Disclosed (terlalu banyak mengungkapkan sesuatu hal yang harus disembunykan
juga diutarakan)
b) Under Disclosed (terlalu menyembunyikan sesuatu yang harus dikemukakan)

WILAYAH TAK DIKENAL

Wilayah paling kritis dalam komunikasi
Aspek dalam diri tidak dikenal diri sendiri lain maupun orang
Keempat wilayah johari windows adalah satu kesatuan yang terdapat dalam dalam diri setia
orang
Prinsip berfungsinya ke-4 kudran :
a) Perubahan dalam satu kuadran akan mempengaruhi kuadran yang lain
b) Jika kuadran pertama sangat kecil berarti seseorang miskin kmunikasi
c) Pembelajaran interpersonal dapat diartikan bahwa perubahan yang terjadi pada satu
tempat kuadran akan mempengaruhi kuadran ditempat yang lain.
Yang harus dimiliki komunikator
1. Kepercayaan diri (Credibilitas) sumber dari :
a) Kompetensi /kompetence
b) Sikap/karakter
c) Tujuan/ Intention
d) Kepribadian/ Personality
e) Dinamika/ dynamism
2. Credibiliti seorang pembicara diperoleh jika mempunyai
a) Communication skill/ terampil berkomunikasi lisan dan tulisan
b) Knowladge/ pengetahuan luas tentang yang dibahasnya
c) Attitude/ sikap jujur bersabat serta social and cultural system/ mampu beradaptasi
3. Daya tarik/ Attractive
4. Kekuatan/ power

1. Proses komunikasi
Proses komunikasi adalah bagaimana komunikator menyampaikan pesan kepada
komunikannya, sehingga dapat menciptakan suatu persamaan makna
antara komunikan dengan komunikatornya. Proses komunikasi ini bertujuan untuk
menciptakan komunikasi yang efektif (sesuai dengan tujuan komunikasi pada
umumnya). Proses komunikasi, banyak melalui perkembangan.
Proses komunikasi dapat terjadi apabila ada interaksi antar manusia dan ada
penyampaian pesan untuk mewujudkan motif komunikasi.
B. Elemen-elemen dalam komunikasi
Elemen-elemen dalam komunikasi antara lain: Sumber, Komunikator, Pesan, Media,
Komunikan, Umpan balik dan Efek.
1. Sumber
Dasar yang digunakan dalam penyampaian pesan dan digunakan dalam rangka
memperkuat pesan itu sendiri. Sumber komunikasi dapat berupa orang, buku, dokumen,
lembaga atau sejenisnya (A.W. Widjaja, 2000:30)
Sumber sesuatu yang pasif yang diaktifkan keberadaanya oleh komunikator.
1. Komunikator
Orang atau kelompok yang menyampaikan pesan atau stimulus kepada orang atau
pihak lain (komunikan). Yang perlu diperhatikan menjadi komunikator yang baik adalah:
1. Penampilan
Penampilan yang baik, sopan dan menarik sangat berpengaruh dalam proses
komunikasi. Sebagai seorang perawat, penampilan yang bersih, rapi, sopan dan
menarik sangat perlu dalam menjalankan perannya dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien.
1. Penguasaan masalah
Sebelum melakukan komunikasi, seorang komunikator hendaknya faham dan yakin
bahwa yang disampaikan merupakan permasalahan yang penting. Penguasaan
masalah sangat penting agar timbul rasa kepercayaan dan mengakibatkan
terjadi feedback.
1. Penguasaan bahasa
Penguasaan bahasa yang kurang baik dapat menyebabkan salah persepsi.
1. Pesan (message)
Keseluruhan dari apa yang disampaikan oleh komunikator, materi/ isi pesan dapat
bersifat informative (informasi), persuasive (menyakinkan), koersif (perintah). Pesan
yang disampaikan harus tepat dan mengenai sasaran, dengan memenuhi syarat-syarat
sebagai berikut:
1. Pesan harus direncenakan dengan baik sesuai kebutuhan.
2. Penyampaian pesan dengan menggunakan bahasa yang baik dan
mudah dimengerti oleh kedua belah pihak.
3. Pesan harus menarik minat dan kebutuhan pribadi penerima serta
menimbulkan kepuasan.
1. Media
Saluran atau sarana untuk penyampaian pesan atau biasa disebut juga media. Media
komunikasi dapat dikategorikan menjadi tiga bagian, yaitu:
1. Media umum : media yang digunakan oleh semua pihak pada
umumnya, dapat
2. Media Massa : media yang digunakan oleh komunikasi massa (seperti
radio, film, televisi, dsb)
3. Media Khusus : media yang hanya dapat dipergunakan oleh dan untuk
orang-orang tertentu yang mempunyai keahlian dan kewenangan tertentu
(kode atau sandi)

1. Komunikan
Penerima pesan. Dapat digolongkan dalam tiga jenis: personal, kelompok dan massa.
Syarat yang harus dimiliki komunikan:
1. Keterampilan menangkap dan meneruskan pesan
2. Pengetahuan yang cukup
3. Siap menerima dan memberi pesan
1. Feed Back
Respon komunikan terhadap pesan yang diterima baik secara verbal maupun non
verbal. Adanya feedbackmembantu komunikator dalam menilai apakah pesan
disampaikan kepada komunikan dapat dimengerti atau tidak.
1. Effect
Hasil akhir dari suatu komunikasi, yakni sikap dan tingkah laku seseorang sesuai atau
tidak dengan yang kita inginkan. Efek merupakan tolak ukur keberhasilan komunikasi.
C. Karakteristik Dasar Komunikasi
1. Komunikasi memerlukan sedikitnya dua orang.
2. Hubungan yang terbentuk merupakan hasil kegiatan komunikasi
3. Komunikasi terjadi secara kontinu dan berulang-ulang
4. Seseorang yang melakukan komunikasi, melakukan pertukaran pesan
secara verbal dan non verbal.
5. Seseorang yang melakukan komunikasi berespons terhadap pesan
yang mereka dapat.
6. Pesan yang diterima (oleh komunikan) tidak selalu sama dengan arti
pesan yang di maksud sebelumnya (oleh komunikator) atau seperti yang
diharapkan komunikator.
7. Pertukaran pesan memerlukan pengetahuan
8. Pengalaman masa lalu mempengaruhi pengiriman pesan dan
interpretasi pesan oleh penerima pesan dipengaruhi oleh pengalaman masa
lalu.
9. Komunikasi dipengaruhi oleh cara seseorang menilai dirinya sendiri
dan oleh materi yang dikomunikasikan.
D. Komunikasi Verbal dan Nonverbal
1. Komunikasi verbal ( verbal communication )
Komunikasi verbal adalah bentuk komunikasi yang disampaikan komunikator kepada
komunikan dengan cara tertulis (written) atau lisan (oral). Komunikasi verbal menempati
porsi besar. Karena kenyataannya, ide-ide, pemikiran atau keputusan, lebih mudah
disampaikan secara verbal ketimbang non verbal. Dengan harapan, komunikan (baik
pendengar maun pembaca ) bisa lebih mudah memahami pesan-pesan yang
disampaikan.
contoh : komunikasi verbal melalui lisan dapat dilakukan dengan menggunakan media,
contoh seseorang yang bercakap-cakap melalui telepon. Sedangkan komunikasi verbal
 melalui tulisan dilakukan dengan secara tidak langsung antara komunikator dengan
komunikan. Proses penyampaian informasi dilakukan dengan menggunakan berupa
media surat, lukisan, gambar, grafik dan lain-lain.
2. Komunikasi nonverbal ( nonverbal communicarion)
Banyak komunikasi verbal tidak efektif hanya karena komunikatornya tidak
menggunakan komunikasi non verbal dengan baik dalam waktu bersamaan. Melalui
komunikasi non verbal, orang bisa mengambil suatu kesimpulan mengenai suatu
kesimpulan tentang berbagai macam persaan orang, baik rasa senang, benci, cinta,
kangen dan berbagai macam perasaan lainnya.
Bentuk komunikasi non verbal sendiri di antaranya adalah, bahasa isyarat, ekspresi
wajah, sandi, symbol-simbol, pakaian sergam, warna dan intonasi suara.contoh :

1. Sentuhan
Sentuhan dapat termasuk: bersalaman, menggenggam tangan, berciuman, sentuhan di
punggung, mengelus-elus, pukulan, dan lain-lain.
1. Gerakan tubuh
Dalam komunikasi nonverbal, kinesik atau gerakan tubuh meliputi kontak mata, ekspresi
wajah, isyarat, dan sikap tubuh. Gerakan tubuh biasanya digunakan untuk
menggantikan suatu kata atau frase, misalnya mengangguk untuk mengatakan ya.
1. Vokalik
Vokalik atau paralanguage adalah unsur nonverbal dalam suatu ucapan, yaitu cara
berbicara. Contohnya adalah nada bicara, nada suara, keras atau lemahnya suara,
kecepatan berbicara, kualitas suara, intonasi, dan lain-lain.
1. Kronemik
Kronemik adalah bidang yang mempelajari penggunaan waktu dalam komunikasi
nonverbal. Penggunaan waktu dalam komunikasi nonverbal meliputi durasi yang
dianggap cocok bagi suatu aktivitas, banyaknya aktivitas yang dianggap patut dilakukan
dalam jangka waktu tertentu, serta ketepatan waktu (punctuality).
E. Komunikasi Intrapersonal dalam Keperawatan
Komunikasi Intrapersonal adalah proses komunikasi yang kompleks karena terjadi
konfigurasi berbagai macam aspek yakni aspek personal ( kognitif, afektif dan
psychomotor ), sosial ( budaya, lingkungan, norma , etika ), pemenuhan kebutuhan dan
agama.
Komunikasi seorang perawat dengan pasien pada umumnya menggunakan komunikasi
yang yang berjenjang yakni komunikasi intrapersonal, interpersonal dan komunal /
kelompok. Poter dan Ferry ( 1993 ) , komunikasi dalam prosesnya terjadi tiga tahapan
yakni komunikasi intrapersonal, interpersonal dan komual/public/kelompok.
F. Komunikasi Interpesonal dalam Perawatan
Komunikasi interpersonal adalah komunikasi yang terjadi antara dua orang atau lebih,
yang biasanya tidak diatur secara formal. Interpersonal Relation in Nursing ( 1992),
telah dipresentasikan kerangka konseptual suatu proses therapeutik antara perawat
dengan pasien. Dalam prestasinya Peplau mengatakan bahwa komunikasi perawat
dengan pasien dipengaruhi faktor-faktor yang kompleks meliputi faktor lingkungan dan
interaksi, sikap, kepercayaan, dan pengalaman hidup pada budayanya.
4 (Empat) fase interelasi perawat yang berkatian dengan tanggung jawab dan tugas
perawat terhadap pasien adalah :
1. Orientasi ( orientation ),
Pada fase ini seorang perawat harus mampu menangkap bahwa pasien ingin mencari
kesembuhan penyakitnya dan dia mempercayakan dirinya dirawat oleh perawat. Untuk
seorang perawat harus mampu melakukan anamnese dengan baik dengan
 mengaplilkasikan prisip-prinsip komunikasi therapeutik, fase orientasi sering juga
disebut fase pengenalan
2. Indetifikasi ( identification ),
interaksi perawat pasien hendaknya berbasis pada kepercayaan, penerimaan,
pengertian, relasi yang saling membantu. Interaksi perawat pasien berproses seperti
diharapkan bila dilakukan dengan mengetrapkan prinsip-prinsip komunikasi efektif.
3. Eksploitasi ( exploitation )
interrrelasi perawat pasien, akan menumbuhkan pengertian pasien terhadap proses
system asuhan , sehingga pasien mempu-nyai keterlibatan aktif yang muncul dari
dirinya karena ingin cepat sembuh da ri sakitnya.
4. Resolusi ( resolution ),
tahap yang keempat merupakan tahap yang penting dalam intervensi keperawatan.
Kebutuhan pasien dapat diketahui melalui hubungan kesetaraan perawat pasien
dengan menggunakan komuni-kasi efektif. Kebutuhan pasien merupakan data yang
menjadi arah tindakan apa yang perlu dilakukan terhadap pasiennya, fase yang
keempat ini sering kali disebut dengan fase terminasi.
G. Pengertian Komunikasi Therapeutik.
Komunikasi dalam keperawatan disebut dengan komunikasi therapeutik, artinya
komunikasi yang dilakukan oleh seorang perawat pada saat melakukan intervensi
keperawatan yang harus mampu memberikan kasiat therapi dalam proses
penyembuhan pasien. Oleh karenanya seorang perawat kesehatan harus meningkatkan
pengetahuan dan kemampuan aplikatif komunikasi therapeutic agar kebutuhan,
kepuasan pasien dapat dipenuhi.
Karakteristik hubungan antara perawat-klien adalah berupa perilaku, pikiran dan
perasaan.
Ada 4 fase dalam melakukan hubungan antara perawat-klien yaitu :
1. Fase Prainteraksi
Fase interaksi merupakan awal dimulainya kontak pertama dengan klien. Fase ini
adalah kesiapan untuk perawat baru. Fase ini dilakukan oleh perawat bertujuan
mengurangi rasa cemas yang mungkin dirasakan oleh perawat sebelum melakukan
komusikasi terapeutik.
2. Fase Orientasi
Fase introduksi merupakan pertemuan pertama antara perawat dan klien. Bentuk
kontrak (seperti waktu, tempat pertemuan, dan topic pembicaraan). Pada fase ini
hubungan dibangun dengan saling percaya, saling mengerti, kedekatan dan komunikasi
terbuka dan bentuk kontrak dengan klien.

3. Fase Kerja
Harus kerja yang terapeutik agar dapat dilakukan fase kerja. Perawat dan klien
meningkatkan wawasan perkembangan dari klien dengan menyamakan persepsi,
pikiran, perasaan dan tindakan.
4. Fase Terminasi (Penyelesaian)
Pada fase ini perawat mendorong pasien untuk memberikan penilaian atas tujuan telah
dicapai, agar tujuan yang tercapai adalah kondisi yang saling menguntungkan dan
memuaskan. Kegiatan pada fase ini adalah penilaian pencapaian tujuan dan perpisahan
(Arwani, 2003 61).
Terminasi merupakan hal yang sangat sulit tetapi penting pada fase ini karena
merupakan hubungan terapeutik klien dan perawat. Selama fase terminasi, belajar untuk
meningkatkan kemampuan klien dan perawat. Setiap waktu perubahan perasaan dan
 memori dan evaluasi secara menyeluruh sesuai dengan kemajuan dan tujuan yang
dicapai klien.

Dokumentasi Kebidanan
A. Model-model Dokumentasi Asuhan

1. SOR ( Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit, serta lembaran catatan perawat/bidan untuk mencatat
tindakan atau asuhan yang diberikan.

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu :

Lembar biodata pasien

Lembar order dokter

Lembar riwayat medik/penyakit

Catatan perawat/bidan

Catatan dan laporan kasus

Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR

Keuntungan

o Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

o Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas mengetahui bagaimana

informasi yang akan dicatat

o Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah kejadian,

perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian

o Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak

berdasarkan urutan waktu
 o Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa
harus mengulangi pada awal

o Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

o Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukkan

masalah dan tindakan yang akan dilakukan pada klien

o Memerlukan waktu yang banyak dalam memberikan asuhan

o Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa

o Perkembangan klien sulit dimonitor

Berikut ini contoh pendokumentasian dengan metode Source Oriented Record

(SOR).

Tabel 1 : Format pendokumentasian SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi : Pengkajian,

identifikasi masalah, tindakan
segera, rencana tindakan,
penyelesaian masalah, evaluasi,
hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

 Dokter Catatan meliputi : observasi
keadaan pasien, evaluasi
kemajuan pasien, identifikasi
masalah baru dan
penyelesaiannya, rencana
tindakan dan pengobatan
terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi : pengkajian,

identifikasi masalah,
perlunya rencana
tindakan/menentukan kebutuhan
segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi tindakan dan
hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan

Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.

2. POR

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun

menurut masalah klien. Sistem dokumentasi ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat, bidan atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian pelayanan kepada klien.

Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :

Data dasar

Daftar masalah

Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat

Daftar awal rencana asuhan

 Catatan perkembangan

Keuntungan dan kerugian POR

Keuntungan

o Lebih menekankan pada masalah klien

o Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan. Data disusun berdasarkan masalah

yang spesifik

o Daftar masalah yang akan membamtu mengingatkan petugas untuk perhatian

o Daftar yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan

Kerugian

o Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan sehingga

mendekatkan pada pengobatan

o Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan timbul

masalah baru

o SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu

o Pencatatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatannya jika flow sheet
untuk pencatatan tidak tersedia.

Berikut ini contoh format model dokumentasi dengan menggunakan metode

Problem Oriented Record (POR).

Tabel 2 : Format pendokumentasian POR

Data Daftar Masalah Rencana Catatan

Dasar Tindakan Perkembangan

Data S:
Subjektif :

O:


A:

Data P:
Objektif :

....

Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal

20.

3. CBE (Charting By Exception)

Adalah sistim dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

Keuntungan dan kerugian CBE.

Keuntungan

o Mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang

digunakan untuk melaksanakan asuhan

o Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

o Data yang tidak normal nampak jelas

o Data yang normal secara mudah dapat ditandai dan dipahami

o Data normal atau respon diharapkan tidak menggangu informasi lain

o Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dilakukan

o Pencatatan duplikat dapat dikurangi

o Data klien dicatat pada format klien secepatnya

o Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien

o Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi

o Rencana tindakan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian

o Pencatatan secara narasi sangat singkat tergantung dari cheklist

o Kemungkinan adanya pencatatan yang masih kosong

o Pencatatan rutin sering diabaikan

o Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

4. PIE

PIE adalah singkatan dari Problem Intevention and Evaluation

Keuntungan dan kerugian PIE

Keuntungan

o Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan

o Memungkinkan pemberian asuhan yang kontinue karena secara jelas

o Perkembangan klien mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan

o Dapat diadaptasi untuk catatan yang otomatis

Kerugian

o Tidak dapat digunakan untuk pencatatan semua disiplin ilmu

o Pembatasan rencana tindakan yang tidak diaplikasikan untuk beberapa situasi

keperawatan/kebidanan

5. Manajemen Varney

Merupakan metode pemecahan masalah kesehatan ibu dan anak yang khusus
dilakukan oleh bidan dalam memberikan asuhan kebidanan kepada individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat.

Dalam proses penatalaksanaan asuhan kebidanan menurut Varney ada 7

langkah, meliputi :

Langkah I : Pengumpulan Data Dasar

Pada langkah pertama ini dikumpulkan semua informasi yang akurat dari semua
yang berkaitan dengan kondisi klien. Untuk memperoleh data dapat dilakukan
dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan
pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan
penunjang.

Langkah ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah

berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi akan
menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjtnya,
sehingga dalam pendekatan ini harus yang komprehensif meliputi data subjektif,
objektif dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi/masalah
klien yang sebenarnya.

Langkah II : Interpretasi Data Dasar

Data dasar yang telah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat

merumuskan diagnosa atau masalah yang spesifik. Rumusan diagnosa dan
masalah keduanya digunakan karena masalah tidak dapat didefenisikan seperti
diagnosa tetapi tetap membutuhkan penanganan. Masalah sering berkaitan
dengan hasil pengkajian.

Langkah III : Mengidentifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial

Pada langkah ini bidan mengidentifikasi masalah atau diagnosa

potensial berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah
diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan
pencegahan sambil mengawasi pasien bidan bersiap-siap bila masalah potensial
benar-benar terjadi.

Langkah IV : Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang

Memerlukan Penanganan Segera dan Kolaborasi

Mengantisipasi perlunya tindakan segera oleh bidan dan/dokter untuk konsultasi

atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain.

Langkah V : Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh

Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah
teridentifikasi dari kondisi/masalah klien, tapi juga dari kerangka pedoman
antisipasi terhadap klien tersebut, apakah kebutuhan perlu konseling,
penyuluhan dan apakah pasien perlu dirujuk karena ada masalah-masalah yang
berkaitan dengan masalah kesehatan lain. Pada langkah ini tugas bidan adalah
merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana bersama
klien dan keluarga, kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum
melaksanakannya.
 Langkah VI : Melaksanakan Asuhan

Pada langkah ini rencana asuhan yang komperhensif yang telah dibuat dapat
dilaksanakan secara efisien seluruhnya oleh bidan atau dokter atau tim
kesehatan lain.

Langkah VII : Evaluasi

Melakukan evaluasi hasil dari asuhan yang telah diberikan meliputi pemenuhan
kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan
diagnosa/masalah.

6. Metode SOAP

SOAP merupakan singkatan dari :

S : Subjektif

Menggambarkan pendokumentasian pengumpulan data klien melalui anamnesa

Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya pada klien, suami atau
keluarga (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat pekawinan,
riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, riwayat penyakit keluarga,
riawayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup)

Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang klien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian
data belakang S diberi tanda O atau X ini menandakan orang itu bisu.
Data subjektif menguatkan diagnosa yng dibuat.

O : Objektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil

laboratorium dan tes diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk
mendukung assessment.

Tanda gejala objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ( keadaan umum,
Vital sign, fisik, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang,
pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.

Data ini mmemberi bukti gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar-X, rekaman CTG, dan lain-lain) serta informasi dari keluarga
atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh
bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A : Assesment

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi

subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan
klien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif,
maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa
adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan klien.

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif

dan objektif dalam suatu identifikasi :

a) Diagnosa/masalah

Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil,
bersalin, nifas dan bayi baru lahir. Berdasarkan hasil analisa yang diperoleh.

Masalah adalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien

terganggu.

b) Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial

P : Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan

assessment. Untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam
P

Perencanaan

Membuat rencana tinadakan saat itu atau yang akan dating. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi klien yang sebaik mungkin. Proses ini
termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan klien yang harus dicapai dalam
batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

Implementasi

Pelaksaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah

klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan klien. Bila kondisi klien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

Evaluasi

Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk
menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai,
proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif
sehingga mencapai tujuan.
B. Prinsip Dokumentasi

Ditinjau dari isi

Mempunyai nilai administrasi

Mempunyai nilai hukum

Mempunyai nilai ekonomi

Mempunyai nilai edukasi

Mempunyai nilai dokumentasi

Mempunyai nilai penelitian

Ditinjau dari teknik pencatatan

Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan.

Menulis dengan tinta(idealnya hitam).

Menulis mengunakan singkatan dan symbol yang telah disepakati oleh institusi
untuk mempercepat proses pencatatan.

Menulis catatan selalu mencantumkan tanggal dan jam tindakan atau observasi
yang dilakukan dengan kenyataan dan bukan interpretasi.

Hindarkan kata kata yang mempunyai unsur penilaian, misalnya: tampaknya,

rupanya, dan kata kata yang bersifat umum.

Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan pada catatan observasi dan
pemeriksaan oleh orang yang melakukan.

Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda gejala, warna,
jumlah dan besar ukuran yang lazim di pakai.

Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi.

Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu
ditulis.

Catatan harus disertai paraf/tanda tangan disampingnya.

Prinsip dokumentasi menurut Carpenito (1991) :

1. Keakuratan data

2. Brevity (ringkas)
 3. Legibility (mudah dibaca)

C. Aspek Legal Dokumentasi

Panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar,

adalah sbb :

1. Jangan menghapus menggunakan tipe-x atau mencoret tulisan yang salah ketika
mencatat, karena gambaran akan merusak catatan. Yang benar adalah dengan
membuat satu garis pada tulisan yang salah lalu diparaf, kemudian tulis catatan
yang benar.

2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan
yang lain, karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti perilaku
yang tidak professional atau asuhan yang tidak bermutu. Tulislah hanya uraian
objektif tentang perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan lain.

3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat

diikuti dengan kesalahan tindakan. Jadi jangan tergesa-gesa melengkapi catatan,
pastikan informasi akurat.

4. Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya, pastikan apa yang
ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.

5. Jangan biarkan bagian yang kosong pada catatatn bidan, karena orang lain
dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong
tersebut.

6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta. Bila tulisan sulit dibaca
akan timbul suatu kesalahan penafsiran dan dapat dituntut secara hukum. Bila
ditulis dengan pensil, tulisan dapat dihapus atau diganti, maka sebaiknya
dengan tinta.

7. Jika ada instruksi atau pesan dokter/tim, sebelum dilakukan tindakan diklarifikasi
dulu, catat tentang hasilnya.

8. Tulis untuk diri sendiri bukan orang lain.

9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum, tulisan harus lengkap, singkat
dan padat.

10. Membuat dokumentasi yang dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda
tangan, nama jelas maupun gelar akademik yang ada.

I. Rangkuman
 Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada klien
harus mendokumentasikan kegiatan yang dilakukannya dan hasilnya.
Dokumentasi sangat diperlukan karena dapat digunakan sebagai bahan untuk
mempertanggungjawabkan tindakan yang dilakukan, juga bila terjadi gugatan
hukum, maka dokumentasi dapat membantu.

Bidan sebagai tenaga kesehatan wajib mencatat dan melaporkan kegiatan yang
dokumennya harus tersimpan dengan baik. Pencatatan yang dilakukan oleh
bidan dalam melaksanakan asuhan kebidanan meliputi seluruh tahapan dalam
proses manajemen kebidanan. Pencatatan tersebut berisikan kegiatan-kegiatan
yang secara berurutan mengikuti proses manajemen kebidanan.

II. Penutup

Tes formatif

1. Sebutkan model-model dokumentasi kebidanan!

2. Jelaskan langkah-langkah dalam manajemen Varney!

3. Jelaskan komponen-komponen SOAP!

4. Sebutkan prinsip pendokumentasian!

5. Sebutkan lima aspek legal dalam pendokumentasian!

Jawaban

1. Model-model dokumentasi kebidanan antara lain

1) Model dokumentasi SOR (Source Oriented Record)

2) POR (Problem Oriented Record)

3) CBE (Charting by Exception)

4) PIE (Problem Intervention Evaluation)

5) Model dokumentasi menurut Varney

6) Metode SOAP

2. Langkah-langkah dalam pendokumentasian menurut Varney antara lain yaitu :

1) Pengumpulan data dasar

Pengumpulan semua informasi yang berkaitan dengan kondisi klien, data dapat
diperoleh melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan tanda-tanda vital,
pemeriksaan khusus, dan pemeriksaan penunjang. Pengumpulan data harus
 secara komprehensif meliputi subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan sehingga
dapat menggambarkan kondisi klien.

2) Interpretasi data dasar

Data dasar yang dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat dirumuskan

diagnosa atau masalah yang spesifik. Rumusan diagnosa dan masalah
digunakan karena masalah tidak dapat didefenisikan seperti diagnosa tetapi
tetap membutuhkan penanganan.

3) Identifikasi diagnosa atau masalah potensial

Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial berdasarkan diagnosa dan

masalah aktual yang telah teridentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi
dan kesiapan bidan untuk mencegah diagnosa dan masalah potensial.

4) Identifikasi kebutuhan tindakan segera dan kolaborasi

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan dan konsultasi/kolaborasi

dengan dokter untuk penanganan kondisi klien sesuai kebutuhan.

5) Rencana asuhan

Rencana asuhan tidak hanya meliputi apa yang telah teridentifikasi dari kondisi
klien, tapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap kondisi klien tersebut
apakah membutuhkan konseling, penyuluhan atau perlu tindakan rujukan atas
masalah yang berkaitan dengan kondisi klien.

6) Melaksanakan asuhan

Rencana asuhan yang telah ditetapkan dapat diimplementasikan secara

komprehensif oleh bidan atau dokter atau tim kesehatan lain.

7) Evaluasi

Melakukan evaluasi hasil untuk menilai keefektifan asuhan yang telah diberikan
yang meliputi pemenuhan kebutuhan apakah telah terpenuhi sesuai
diagnosa/masalah.

3. Komponen-komponen dalam Metode SOAP yaitu :

S : Subjektif

Pengumpulan data yang diperoleh melalui anamnesa pada klien, suami atau
keluarga meliputi identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat penyakit,
riwayat psikososial dan pola hidup.

O : Objektif
 Pengumpulan data yang diperoleh melalui hasil analisa dan pemeriksaan fisik
pada klien, hasil laboratorium dan tes diagnostik lain. Yang diperoleh dari hasil
pemeriksaan meliputi vital sign, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dalam, inspeksi,
palpasi, auskultasi, perkusi serta pemeriksaan penunjang. Data yang diperoleh
memberi bukti gejala klinis dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.

A : Assesment

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif

dan objektif dalam suatu identifikasi :

Diagnosa/masalah :

- Diagnosa merupakan rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien

- Masalah adalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien

terganggu

Antisipasi masalah potensial

P : Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan, implementasi dan

evaluasi berdasarkan assement.

Planning

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, untuk mencapai
kondisi klien yang sebaik mungkin. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu
dari kebutuhan klien yang harus dicapai dalam waktu tertentu, tindakan yang
diambil harus membantu mencapai kemajuan dalam kesehatan klien dan harus
sesuai dengan instruksi dokter.

Implementasi

Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi masalah

klien. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau
disesuaikan.

Evaluasi

Penilaian akan keefektitan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari ketepatan penilaian. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, maka
proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif
sehingga mencapai tujuan.

4. Prinsip-prinsip dokumentasi antara lain :

1) Ditinjau dari isi

Mempunyai nilai administrasi

 Mempunyai nilai hukum

Mempunyai nilai ekonomi

Mempunyai nilai edukasi

Mempunyai nilai dokumentasi

Mempunyai nilai penelitian

2) Ditinjau dari teknik pencatatan

Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan

Menulis dengan tinta (idealnya hitam)

Menulis menggunakan singkatan dan symbol yang telah disepakati bersama

oleh institusi

Menulis catatan selalu mencantumkan tanggal dan jam tindakan atau observasi

Hindari kata-kata yang mempunyai unsur penilaian

Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan pada catatan observasi dan
pemeriksaan

Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda gejala, warna,
jumlah dan besar ukuran yang lazim dipakai

Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi

Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis

Catatan harus disertai paraf disampingnya

5. Lima aspek legal dalam pendokumentasian antara lain :

1) Jangan menghapus menggunakan Tipe-X atau mencoret tulisan yang salah

ketika mencatat, karena gambaran akan merusak catatan. Yang benar adalah
dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah lalu diparaf, kemudian tulis
catatan yang benar.

2) Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan
yang lain. Tulis hanya uraian objektif tentang perilaku klien dan tindakan yang
dilakukan tenaga kesehatan lain.

3) Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat

diikuti kesalahan tindakan

4) Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya. Pastikan yang
dicatat adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5) Jangan biarkan catatan yang kosong pada catatatan bidan, karena orang lain
dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada catatan yang kosong
tersebut.