STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:

Penguji :

Disusun Oleh :
Fransiska Lumempouw
1261050302

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 3 APRIL 6 MEI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2017
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Fransiska Lumempouw

NIM : 1261050302
Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENDAMPING

Nama : An. IPS Nama : Ny. L
Umur : 10 tahun Umur : 39 Tahun
Alamat : Taman Harapan RT 11/RW 3 Alamat : Taman Harapan
No.1, Jakarta Timur RT 11/RW 3 No.1
Pekerjaan : Pelajar Jakarta Timur
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Belum Menikah
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 7 APRIL 2017
Keluhan Utama : Terdapat benjolan pada kelopak mata kanan atas sejak 4 hari
yang lalu.
Keluhan Tambahan : Kemerahan, gatal, nyeri saat ditekan, belekan warna kuning dan
mata merah

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ditemani oleh ibunya ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan terdapat
benjolan pada kelopak mata kanan atas sejak 4 hari yang lalu. Benjolan yang dirasakan
tidak mengganggu penglihatan pasien. Benjolan tersebut disertai dengan kemerahan dan
nyeri saat ditekan. Ibu pasien merasa benjolan makin membesar, awalnya sebesar jarum
pentul lalu sekarang sebesar biji jagung. Pasien belum mengobati keluhan benjolannya
namun pasien mengobati mata merahnya dengan tetes mata insto dan keluhan mata
merahnya berkurang. Pasien sehari harinya berangkat ke sekolah diantar menggunakan
 sepeda motor dan sering tidak menggunakan helm. Keluhan lain ada belekan warna kuning.
Pasien tidak pernah mengucek matanya. Riwayat trauma disangkal, serta riwayat
penggunaan obat lama disangkal. Riwayat penggunaan kacamata (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Tampak benjolan pada
Keadaan sekitar mata kelopak mata kanan Tenang
atas
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Ringan Tenang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 6/7 6/6
Koreksi - -
Supersilia Hitam dan merata Hitam dan merata
Silia Hitam, Perlengketan (-) Hitam, Perlengketan(-)
Palpebra Superior Edema (+) 4mm Sesuai warna kulit
Nodul (+), Nodul (-),
Hiperemis (+), Ptosis(-),
 Hiperemis (-),
Nyeri tekan (+)
Nyeri tekan (-)

Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit

Nodul (-), Nodul (-),
Palpebra Inferior
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Konjungtiva forniks Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Superior/Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih Jernih
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
Iris
sinekia (-) sinekia (-)
Bulat, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
Pupil
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Lensa
Jernih Jernih

I. RESUME
Pasien datang ditemani oleh ibunya ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan terdapat benjolan pada
kelopak mata kanan atas sejak 4 hari yang lalu. Benjolan yang dirasakan tidak mengganggu
penglihatan pasien. Benjolan tersebut disertai dengan kemerahan dan nyeri saat ditekan. Ibu
pasien merasa benjolan makin membesar, awalnya sebesar jarum pentul lalu sekarang sebesar
biji jagung. Pasien belum mengobati keluhan benjolannya namun pasien mengobati mata
merahnya dengan tetes mata insto dan keluhan mata merahnya berkurang. Pasien sehari
harinya berangkat ke sekolah diantar menggunakan sepeda motor dan sering tidak menggunakan
helm. Keluhan lain ada belekan warna kuning.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 6/18 6/6
Koreksi - -
Sesuai warna kulit
Edema (+) 4mm
Nodul (-),
Nodul (+),
Palpebra Superior Ptosis(-),
Hiperemis (-),
Hiperemis (-),
Nyeri tekan (+)
Nyeri tekan (-)

II. DIAGNOSIS KERJA

OD Hordeolum Eksterna Palpebra Superior

III. DIAGNOSIS BANDING

Kalazion
Selulitis Praseptal

IV. PENATALAKSANAAN
Kompres air hangat 3x sehari selama 10 menit.
Salep mata antibiotik Chloramphenicol 1% 3x sehari.
 Bila terdapat nanah yang berhubungan dengan akar bulu mata, dapat dikeluarkan dengan
mencabut bulu mata.
Edukasi untuk menjaga kebersihan tangan dan jika sudah dikompres serta diberikan salep
mata, tetap tidak ada perubahan, akan dirujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan
insisi.

V. PEMERIKSAAN ANJURAN
-
VI. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

VII. KOMPLIKASI
Selulitis Palpebra