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No. RM :
…………
Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo ……………………………
Nama :
57527 …………
Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) Tgl. ……………………………
590084 :
Lahir …………
(Tempelkan label identitas
pasien)

ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS THT-KL

Ruangan : ……………………………………………………………. Tanggal : ……………….…………………Jam :
……………………………………
Rujukan : Ya, dari RS …………………. Puskesmas …………………… Praktek
………………. Lainnya…………….
Diagnosis Rujukan
…………………………………………………………………………………………………………………………
……
Tidak Datang sendiri Diantar
DPJP : ……………………………………………………………………..
ANAMNESIS Tanggal : …………………………
Jam : ………………………………
1. Keluhan utama
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………
2. Riwayat penyakit sekarang :
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
3. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi DM PJK Asma Stroke
Liver Ginjal TB Paru Lain lain
……………………………………………
Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan…………..Dimana ………………Diagnosis
…………………………….
4. Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi)
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ……………………… …………………………… ………………………………..…………
… …………………………… …………………………………………..
2. ……………………… …………………………… …………………………………………..
… …………………………… ………………………………..…………
3. …………………………
4. ………………………
…
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi DM Jantung Asma
Lainnya…………………….
TANDA VITAL
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Jelek, Gizi : Baik
Kurang Buruk
GCS : E……………M……………V……………….. Tindakan Resusitasi : Ya Tidak
BB : …………………… Kg TB : ……………….. cm
Skor Nyeri : ………………
Tek.Darah : ……………………. mmHg Nadi : …………………. x/menit
Respirasi : ……………………. x/menit Suhu Axilla/rectal : …………⁰C/…………..⁰C
PEMERIKSAAN FISIK
:
1. KEPALA ………………………………………………………………………………………………………
…….
:
2. LEHER ………………………………………………………………………………………………………
…….
3. TELINGA Kanan Kiri
 :
:
Aurikula ……………………………
………………………………
…
:
:
Discharge ……………………………
………………………………
…
Can. aur. :
:
……………………………
eksterna ………………………………
…
:
:
Mem. Timpani ……………………………
………………………………
…
:
:
Mastoid ……………………………
………………………………
…
Garputala
:
:
o Rinne ……………………………
………………………………
…
:
:
o Weber ……………………………
………………………………
…
:
:
o Schwabah ……………………………
………………………………
…
4. HIDUNG
: :
Discharge …………………………… ……………………………
… …
: :
Conchae …………………………… ……………………………
… …
: :
Septum …………………………… ……………………………
… …
: :
Tumor …………………………… ……………………………
… …
: :
Sinus
…………………………… ……………………………
paranasal
… …

5. NASOFARING Kanan Kiri

: :
Dind.
…………………………… ……………………………
posterior
… …
: :
Tuba eustachii …………………………… ……………………………
… …
: :
Adenoid …………………………… ……………………………
… …
: :
Tumor …………………………… ……………………………
… …
6. OROFARING
: :
Arc.
…………………………… ……………………………
Pharyngeus
… …
: :
Palatum …………………………… ……………………………
… …
Dind. : :
posterior …………………………… ……………………………
 … …
7. LARING
Plica vocalis : :
…………………………… ……………………………
… …

…………………………… ……………………………
… …

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS ICD 10
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal / Jam :

DPJP

(…………………………………
……)
Tanda tangan dan Nama Terang