Lembar Pernyataan & Persetujuan Pembimbing

DST/CRS/CSS*)

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa, saya:

Nama : Scholastika Ina Uba
NRI : 14014103035

Telah mengajukan presentasi dengan materi : Analisis Orthodontik Lepasan

DST / CRS / CSS*) tersebut telah mendapat persetujuan dari tutor pada hari ,……………....
tanggal ..... bulan ..................., tahun 20 ..... dan sudah dipersentasikan pada hari .....................
tanggal ..... bulan ..................., tahun 20 ..... serta dinyatakan SELESAI.

DATA PASIEN
No. Rekam Medik : L.9983
Nama Pasien : Angelia Langkir
Umur : 24 Tahun
Alamat : Jln.14 Febuari 6 no 28 Teling
Diagnosa : Maloklusi Angle Klas I dento tipe 1

Mengetahui,

Tutor Mahasiswa

drg. .Intan Nurhati Suhar, Sp.Ort.,M.Kes Scholastika Ina Uba, SKG

NRI. 14014103035
 Berita Acara

Pada hari ini ............ tanggal ...... bulan ......................... tahun 20....., telah diadakan
DST/CRS/CSS)* small discussion group, yaitu;
Nama presenter : .........................................................................
NIM : .........................................................................
Judul : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
Nama Tutor : .........................................................................
Kesimpulan : selesai / belum selesai / mengulang / batal )*
Catatan : .....................................................................................................................
)* lingkari salah satu

Penilaian Tutor terhadap Presenter

Bobot
No Aspek Nilai Nilai Total
(%)
1 Penguasaan materi 30
2 Sistematika dan sikap saat presentasi 25
3 Alat bant presentasi (slide, model study ) 10
4 Kemampuan menganggapi pertanyaan/diskusi 35
Total
Peserta small discussion group
Tanda Peran Serta Perilaku Nilai
No Nama NIM
Tangan Bobot Nilai (M aks 6) Bobot Nilai (M aks 4) Total

Tutor Presenter
 ____________________________ __________________________________
NRI.
DAFTAR HADIR KEGIATAN
DISKUSI TUTORIAL KASUS KLINIK

Hari/tanggal : .....................................................................
Kegiatan : DST/ CRS/ CSS)* small discussion group
Judul : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Nama Tutor : .....................................................................
Kesimpulan : selesai / belum selesai / mengulang / batal )*
)* lingkari salah satu

Presenter
No Nama Mahasiswa NRI Tanda Tangan

Bila satu pasien dengan gigi dan/atau kasus yang sama ditanganai oleh 2 operator maka ditulis 2 nama presenter

Peserta
No Nama Mahasiswa NRI Tanda Tangan
 Tutor,

Lembar bukti kinerja ini untuk diserahkan pada Tutor