LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. S DENGAN CHF

DI ICU RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Tanggal Pengkajian : Sabtu, 10 Januari 2017 16.00

Ruang : ICU

A. IDENTITAS
1. Klien
a. Initial Klien : Ny. P
b. Umur : 80 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Suku Bangsa : Jawa
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Alamat : Boyolali
h. Tanggal masuk RS : 10 Januari 2017. 09.00 AM
i. Diagnosa Medis : CHF
j. CM : 7-53-58-79
k. BB : 50 kg

2. Penanggung Jawab :
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 35 tahun
c. Hubungan dengan pasien : Anak
d. Suku/Bangsa : Jawa
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Swasta

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Status jalan nafas
Batuk dengan sputum, terdengar suara ronki basah pada lapang paru.
2. Status pernafasan
 Penggunaan bantuan otot pernafasan. WOB(Woke Of Breathing) terlihat. Frekuensi
pernafasan 40 x/menit.
3. Status sirkulasi
Adanya edema ekstremitas, terdapat sianosis. Tekanan darah 104/71 mmHg, HR 114
x/menit, akral dingin dan lembab, CRT > 2 detik, nadi : 33 x/menit
4. Disability
Kesadaran composmentis, GCS 15 dengan E4V5M6 (total score 15-14 =
composmentis). Terdapat reaksi cahaya pada pupil mata kanan dan kiri. (+/+).

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan
Data diperoleh dari klien dan keluarga
a. Keluhan Utama : Pasien mengalami sesak nafas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien baru dari ruang Sindoro dengan diagnose CHF dan oedem pulmo. Telah
dilakukan tindakan pemasangan infuse, Kateter Urine dan nasal kasul 3 liter/m.
Pasien mengatakan nyeri pada dada kanan seperti ditimpa beban berat dan menjalar
ke lengan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan klien pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit
yang sama. Tidak ada alergi obat

2. Pengkajian fisik
a. Sistem pernafasan
I : terlihat penggunaan otot bantu nafas dengan nafas dangkal dan cepat,
frekuensi nafas 40 x /menit
P : teraba thrill pernafasan, nadi : 33 x/menit
P : suara redup pada basal baru
A : terdengar suara ronkhi pada basal paru
b. Sistem kardiovaskular
HR 114 x/menit, disritmia, Tekanan darah 104/71 mmHg.
c. Sistem penginderaan
 Klien berespon terhadap rangsangan suara. Pupil mata isokor ᵩ dengan diameter 2
mm. respon terhadap cahaya +
d. Sistem perkemihan
Klien menggunakan kateter, tidak ada keluaran urin.
e. Sistem pencernaan
I : perut asites
A : bising usus +
P : nyeri tekan +
P : perut terdengar redup
f. Sistem musculoskeletal
Skala kekuatan otot ekstermitas skala 2 (hanya mampu menahan gaya gravitasi)
2 2

2 2

g. Sistem integument
Tidak terdapat luka pada tubuh klien, turgor kulit lembab, terdapat pitting edema
kedalaman 3 cm, CRT>2 detik.

3. Hasil Rontsen Thorax

- Oedem pulmo dengan efusi pleura dextra
- Cardiomegali, suspect dilated kardiomyopathy

4. Hasil Laboratorium
Tanggal : 9 January 2017
Hb : 11,9
Hematokrit : 35
Leukosit : 6300
Trombosit : 255.000
AGD
pH : 7,32
pO2 : 75
 pCo2 : 23,6
HCo3 : 17,9
Saturasi O2 : 88 %
Na : 138
K : 5,3
Cl : 101
Ureum : 14
Creatinin : 210
SGOT : 111,3
SGPT : 360
Albumin : 3,8
5. Program Terapi

Enteral :

- Donperidon 3x1
Parenteral :
- Infuse Ringerfudin (30cc/jam)
- Levosol 0,1mcg (4,5 cc/jam)
- Furosemid 0,5 cc/jam
- Dobutamin 3 mcg (3,6 cc/jam)
- Digoxin 0,1 mcg (3,6 cc/jam)

D. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Data Fokus
No Tanggal Data fokus DP Tanggal Paraf
teratasi
1 10 Januari DS : Penurunan curah
2017 pukul Klien mengatakan sesak jantung b.d
16.00 nafas kontraktilitas
DO : jantung
Takikardia
Akral dingin dan lembab
Penurunan denyut nadi
 perifer
CRT > 2 detik.
Nafas : 40x/menit
Kulit pucat
BP : 104/71 mmHg,
HR : 114 x/menit
RR : 40 x/menit
2. 10 Januari DO : Gangguan
2017 pukul Pasien mengatakan badan pertukaran gas
pada alveolus b.d
16.00 terasa lemas
gangguan difusi-
DS : perfusi sekunder
- Batuk dengan sputum karena edema
pulmo
- Terlihat penggunaan
otot bantu nafas
- Irama nafas disritmia
- RR : 40x/menit
- Terdapat sianosis
- Pasien gelisah
- pH : 7,32
- pCo2 : 23,6
- hasil ronten
menunjukkan adanya
oedem pulmo

2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung b.d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load,
afterload, kontraktilitas jantung.
b. Gangguan pertukaran gas pada alveolus b.d gangguan difusi-perfusi sekunder
karena edema pulmo
3. Intervensi
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
10 Januari Penurunan Setelah dilakukan 1. Monitor adanya
2017 pukul curah jantung tindakan asuhan disritmia jantung
16.00 b.d keperawatan selama 2. Berikan posisi nyaman
kontraktilitas 2 x 24 jam 3. Monitoring status
jantung penurunan kardiak pernapasan yang
output teratasi menandakan gagal
dengan kriteria hasil: jantung
 Warna kulit 4. Monitor balance cairan
normal 5. Monitor TTV
 Tidak ada 6. Monitor suhu warna dan
penurunan kelembaban kulit
kesadaran 7. Monitor frekuensi,
 Tidak ada irama, dan pola
distensi vena pernapasan
leher 8. Berikan oksigen

 Tanda vital tambahan dengan kanula

dalam rentang nasal/masker dan obat

normal sesuai indikasi

TD (systole (kolaborasi)

110-130mmHg, 9. Kolaborasi pemberian

diastole 70- anti aritmia, inotropik,

90mmHg), vasodilator untuk

ND(60- mempertahankan

100x/menit), kontraktilitas jantung

RR (16- 10. Kolaborasi ahli gizi

24x/menit) pemberian diet jantung

 10 Januari Gangguan Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien untuk
2017 pukul pertukaran gas tindakan selama memaksimalkan
ventilasi (semi fowler)
16.00 pada alveolus 1x24 jam diharapkan
2. Catat dan monitoring
b.d gangguan gangguan pertukaran dalamnya pernafasan
difusi-perfusi gas dapat diatasi 3. Monitoring karakteristik
dan durasi batuk
sekunder dengan
4. Monitor adanya suara
karena edema kriteria hasil : abnormal pada paru
pulmo - RR dalam 5. Kaji keperluan
suctioning/nebulizer
rentang normal
16-20 x/menit
- Irama
pernafasan
teratur
- Oksigen
adekuat
- AGD dalam
batas normal

4. Catatan Keperawatan
Tanggal/ Diagnosa
Tindakan Respon TTD
Jam Keperawatan
14 Januari Monitor adanya disritmia BP : 91/71 mmHg
2017 pukul 1 jantung HR : 120 x/menit
16.00 RR : 33 x/menit
Berikan posisi nyaman
16.05 1 Irama EKG sinus ritmis

Monitoring status
pernapasan yang
16.05 1 Posisi semi fowler
menandakan gagal
jantung
Masuk :
16.10 1 Monitor balance cairan
RF 30 cc
 Levosol 4,5 cc
Dobutamin 3,6 cc
Digoxin 0,1 cc
Furosemid
0,5 cc
Minum 50 ml
Keluar :
Belum ada keluaran
urin
16.10 1 Monitor TTV BP : 91/71 mmHg
HR : 120 x/menit
RR : 33 x/menit
16.15 1 Monitor suhu warna dan Tubuh berkeringat
kelembaban kulit dingin
Akral dingin
16.20 1 Monitor frekuensi, irama, Pola nafas disritmia
dan pola pernapasan RR : 38x/menit
16.30 1 Berikan oksigen Oksigenasi 3 l/m
tambahan dengan kanula
nasal/masker dan obat
sesuai indikasi
(kolaborasi)
16.35 1 Kolaborasi pemberian - Levosol 0,1mcg
anti aritmia, inotropik, (4,5 cc/jam)
vasodilator untuk - Dobutamin 3 mcg
mempertahankan (3,6 cc/jam)
kontraktilitas jantung
16.40 1 Kolaborasi ahli gizi
Pasien diet jantung 2
pemberian diet jantung
16.50 2 Posisikan pasien untuk
Klien posisi semi
memaksimalkan ventilasi
fowler
 16.55 2 Pernafasan
Catat dan monitoring
dalamnya pernafasan menggunakan otot
bantu
17.00 2 Monitoring karakteristik Batuk saat pagi hari,
dan durasi batuk setelah minum hangat
batuk mereda
17.05 2
Memonitor adanya suara
Masih terdengar suara
abnormal pada paru
ronkhi paru

17.10 2
Belum ada keluaran
Memonitor diuresis
urin

17.20 2 Mengkaji keperluan Pasien mendapat terapi

nebulizer nebulizer

5. Catatan Perkembangan
Tanggal/ Diagnosa
Catatan Perkembangan TTD
jam Keperawatan
10 Penurunan curah S :
Januari jantung b.d gangguan - klien mengatakan sesak
2017 irama jantung, stroke nafas apabila posisi
pukul volume, pre load, berbaring
20.00 afterload, O:
kontraktilitas jantung Keadaan umum lemah, CM
BP : 98/71 mmHg
MAP : 81
HR : 101 x/menit
RR : 23 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 - Monitor TTV, balance
cairan
- Oksigenasi
- Berikan posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
jantung
10 Gangguan pertukaran S :
Januari gas pada alveolus b.d - Klien mengatakan badan
2017 gangguan difusi- masih lemas
pukul perfusi sekunder O :
20.00 karena edema pulmo - Masih terdapat pitting edema
pada ekstremitas atas dan
bawah
- Masih terdengar suara ronkhi
pada paru
- Nafas disritmia
- Akral dingin
BP : 98/71 mmHg
MAP : 81
HR : 101 x/menit
RR : 23 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Anjurkan bed rest
- Batasi minum
- Batasi pengunjung
- Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat dan
usul AGD ulang