LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

SISTEM GASTROINTESTINAL : GASTRITIS

OLEH :

NI LUH PUTU RISNA YULIA DEWI

P07120016048

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D-III

SEMESTER V

2018
I. KONSEP DASAR GASTRITIS
A. PENGERTIAN
Gastritis adalah suatu keadaan peradangan / perdarahan mukosa
lambung yang dapat bersifat akut, kronik, difus atau local (Price & Wilson).
Gastritis adalah inflamasi mukosa lambung yang diakibatkan oleh diet
yang tidak benar atau mengkonsumsi makanan yang berbumbu atau
mengandung mikroorganisme penyebab penyakit (Brunner & Suddarth,
2002).
Jadi, gastritis adalah suatu inflamasi yang terjadi pada mukosa
lambung yang disebabkan oleh infiltrasi sel-sel radang dan diet yang tidak
benar yang mengandung mikroorganisme.

B. KLASIFIKASI
1. Gastritis akut
Disebabkan oleh mencerna asam atau alkali kuat yang dapat
menyebabkan mukosa menjadi gangren atau perforasi. Gastritis akut
berasal dari makan terlalu banyak atau terlalu cepat, makan-makanan
yang terlalu berbumbu atau yang mengandung mikroorganisme
penyebab penyakit, iritasi bahan semacam alkohol, aspirin, lisol, serta
bahan korosif lain, refluks empedu atau cairan pankreas. Gastritis akut
dibagi menjadi dua garis besar yaitu :
a. Gastritis akut tanpa perdarahan
b. Gastritis akut dengan perdarahan
2. Gastritis Kronik
Inflamasi lambung yang lama dapat disebabkan oleh ulkus benigna
atau maligna dari lambung, atau oleh bakteri Helicobacter pylory (H.
Pylory).

C. ETIOLOGI
Beberapa penyebab yang dapat menyebabkan terjadinya gastritis antara
lain:
a. Infeksi bakteri
 Sebagian besar populasi di dunia terinfeksi oleh bakteri
Helicobacter Pylori yang hidup di bagian dalam lapisan mukosa yang
melapisi dinding lambung. Walaupun tidak sepenuhnya dimengerti
bagaimana bakteri tersebut dapat ditularkan, namun diperkirakan
penularan tersebut terjadi melalui jalur oral atau akibat memakan
makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh bakteri ini. Infeksi H.
pylori sering terjadi pada masa kanak – kanak dan dapat bertahan
seumur hidup jika tidak dilakukan perawatan. Infeksi H. pylori ini
sekarang diketahui sebagai penyebab utama terjadinya peptic ulcer dan
penyebab tersering terjadinya gastritis. Infeksi dalam jangka waktu
yang lama akan menyebabkan peradangan menyebar yang kemudian
mengakibatkan perubahan pada lapisan pelindung dinding lambung.
Salah satu perubahan itu adalah atrophic gastritis, sebuah keadaan
dimana kelenjar-kelenjar penghasil asam lambung secara perlahan
rusak.
b. Pemakaian obat penghilang nyeri secara terus menerus
Obat analgesik anti inflamasi nonsteroid (AINS) seperti aspirin,
ibuprofen dan naproxen dapat menyebabkan peradangan pada lambung
dengan cara mengurangi prostaglandin yang bertugas melindungi
dinding lambung. Jika pemakaian obat – obat tersebut hanya sesekali
maka kemungkinan terjadinya masalah lambung akan kecil. Tapi jika
pemakaiannya dilakukan secara terus menerus atau pemakaian yang
berlebihan dapat mengakibatkan gastritis dan peptic ulcer.
c. Penggunaan alkohol secara berlebihan
Alkohol dapat mengiritasi dan mengikis mukosa pada dinding
lambung dan membuat dinding lambung lebih rentan terhadap asam
lambung walaupun pada kondisi normal.

d. Penggunaan kokain
Kokain dapat merusak lambung dan menyebabkan pendarahan dan
gastritis.
e. Kelainan autoimmune
Autoimmune atrophic gastritis terjadi ketika sistem kekebalan
tubuh menyerang sel-sel sehat yang berada dalam dinding lambung. Hal
ini mengakibatkan peradangan dan secara bertahap menipiskan dinding
 lambung, menghancurkan kelenjar-kelenjar penghasil asam lambung
dan menganggu produksi faktor intrinsic (yaitu sebuah zat yang
membantu tubuh mengabsorbsi vitamin B12). Kekurangan B12,
akhirnya, dapat mengakibatkan perniciousis anemia, sebuah konsisi
serius yang jika tidak dirawat dapat mempengaruhi seluruh sistem
dalam tubuh. Autoimmune atrophic gastritis terjadi terutama pada orang
tua.

D. TANDA DAN GEJALA

1. Gastritis akut sangat bervariasi, mulai dari yang sangat ringan
asimtomatik sampai sangat berat yang dapat membawa kematian. Pada
kasus yang sangat berat, gejala yang sangat mencolok adalah :
a. Hematemetis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat
sampai terjadi renjatan karena kehilangan darah.
b. Pada sebagian besar kasus, gejalanya amat ringan bahkan
asimtomatis. Keluhan – keluhan itu misalnya nyeri timbul pada
uluhati, biasanya ringan dan tidak dapat ditunjuk dengan tepat
lokasinya.
c. Kadang – kadang disertai dengan mual- mual dan muntah.
d. Perdarahan saluran cerna sering merupakan satu- satunya gejala.
e. Pada kasus yang amat ringan perdarahan bermanifestasi sebagai
darah samar pada tinja dan secara fisik akan dijumpai tanda – tanda
anemia defisiensi dengan etiologi yang tidak jelas.
f. Pada pemeriksaan fisik biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali
mereka yang mengalami perdarahan yang hebat sehingga
menimbulkan tanda dan gejala gangguan hemodinamik yang nyata
seperti hipotensi, pucat, keringat dingin, takikardia sampai
gangguan kesadaran.
2. Gastritis kronis
a. Bervariasi dan tidak jelas
b. Perasaan penuh, anoreksia
c. Distress epigastrik yang tidak nyata
d. Cepat kenyang
 Obat-obatan (NISAD, H. phylori Kafein
aspirin, sulfanomida
steroid, digitalis
Melekat pada epitel Menurunkan produksi
lambung bikarbonat (HCO3)
Mengganggu pembentukan
mukosa lambung
Menghancurkan lapisan Menurunkan kemampuan
mukosa lambung protektif terhadap asam

Menurunkan barrier lambung

terhadap asam dan pepsin

Menyebabkan difusi kembali

asam lambung dan pepsin

Inflamasi Erosi mukosa lambung

E. POHON MASALAH

Nyeri epigastrium
Menurunkan tonus dan Mukosa lambung
peristaltik lambung kehilangan
integritas jaringan
Menurunkan sensori Nyeri akut
untuk makan Refluk isi duodenum
ke lambung Perdarahan

Anoreksia
Kekurangan volume
cairan
Mual Dorongan ekspulsi isi
Ketidakseimbangan nutrisi : lambung ke mulut
kurang dari kebutuhan tubuh

Muntah
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. EGD (Esofagogastroduodenoskopi); untuk melihat perdarahan GI
bagian atas dengan melihat sisi perdarahan / derajat ulkus jaringan /
cedera.
2. Minum Barium dengan foto Rontgen; dilakukan untuk
membedakan diagnosa penyebab / lesi.
3. Analisa Gaster ; dilakukan untuk menentukan adanya darah,
mengkaji alat vitas sekretori mukosa gaster.
4. Angiografi ; Vaskularisasi GI dapat dilihat bila endoskopi tidak
dapat disimpulkan atau tidak dapat dilakukan. Menunjukkan sirkulasi
kolateral dan kemungkinan sisi perdarahan.
5. Fesef ; akan positif.
6. Pemeriksaan Laboratorium meliputi :
a. HB/HT : penurunan kadar darah dalam tubuh
setelah perdarahan. Jumlah darah lengkap, dapat meningkat,
menunjukkan respon tubuh terhadap cedera.
b. BUN : meningkat dalam 24-48 jam karena protein
darah dipecah dalam saluran pencernaan dan filtrasi ginjal
menurun.
c. Kreatinin : tidak meningkat bila perfusi ginjal
dipertahankan.
 d. Amonia : dapat meningkat bila disfungsi hati berat
mengganggu metabolisme dan eksresi urine.
e. GDA : dapat menyatakan alkalosis respiratori dan
asidosis metabolic.
f. Natrium : dapat meningkat sebagai kompensasi
hormonal terhadap simpanan cairan tubuh. Kalium : dapat menurun
pada awal karena pengosongan gaster berat/muntah/diare berdarah.
g. Amilase Serum : meningkat dengan penetrasi
posterior ulkus duodenal.
h. Sel parietal antibody serum : adanya dugaan
gastritis kronik.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan gastritis secara umum adalah menghilangkan faktor utama
yaitu etiologinya, diet lambung dengan porsi kecil dan sering, serta Obat-
obatan. Namun secara spesifik dapat dibedakan sebagai berikut :
a. Gastritis Akut
1. Kurangi minum alkohol dan makan sampai gejala-gejala
menghilang; ubah menjadi diet yang tidak mengiritasi.
2. Jika gejala-gejala menetap, mungkin diperlukan cairan IV.
3. Jika gastritis terjadi akibat menelan asam kuat atau alkali, encerkan
dan netralkan asam dengan antasida umum, misalnya aluminium
hidroksida, antagonis reseptor H2, inhibitor pompa proton,
antikolinergik dan sukralfat (untuk sitoprotektor).
4. Jika gastritis terjadi akibat menelan basa kuat, gunakan sari buah
jeruk yang encer atau cuka yang di encerkan.
5. Jika korosi parah, hindari emetik dan bilas lambung karena bahaya
perforasi.
6. Antasida : Antasida merupakan obat bebas yang dapat berbentuk
cairan atau tablet dan merupakan obat yang umum dipakai untuk
mengatasi gastritis ringan. Antasida menetralisir asam lambung
 dan dapat menghilangkan rasa sakit akibat asam lambung dengan
cepat.
7. Penghambat asam : Ketika antasida sudah tidak dapat lagi
mengatasi rasa sakit tersebut, dokter kemungkinan akan
merekomendasikan obat seperti cimetidin, ranitidin, nizatidin atau
famotidin untuk mengurangi jumlah asam lambung yang
diproduksi.
b. Gastritis Kronis
1. Modifikasi diet, reduksi stress, dan farmakoterapi.
2. Cytoprotective agents : Obat-obat golongan ini membantu untuk
melindungi jaringan-jaringan yang melapisi lambung dan usus
kecil. Yang termasuk ke dalamnya adalah sucraflate dan
misoprostol. Jika meminum obat-obat AINS secara teratur (karena
suatu sebab), dokter biasanya menganjurkan untuk meminum obat-
obat golongan ini. Cytoprotective agents yang lainnya adalah
bismuth subsalicylate yang juga menghambat aktivitas H. Pylori.
3. Penghambat pompa proton : Cara yang lebih efektif untuk
mengurangi asam lambung adalah dengan cara menutup “pompa”
asam dalam sel-sel lambung penghasil asam. Penghambat pompa
proton mengurangi asam dengan cara menutup kerja dari “pompa-
pompa” ini. Yang termasuk obat golongan ini adalah omeprazole,
lansoprazole, rabeprazole dan esomeprazole. Obat-obat golongan
ini juga menghambat kerja H. pylori.
4. H. phylory mungkin diatasi dengan antibiotik (mis; tetrasiklin atau
amoxicillin) dan garam bismuth (pepto bismol) atau terapi
H.Phylory. .Terapi terhadap H. Pylori. Terdapat beberapa
regimen dalam mengatasi infeksi H. pylori. Yang paling sering
digunakan adalah kombinasi dari antibiotik dan penghambat
pompa proton. Terkadang ditambahkan pula bismuth subsalycilate.
Antibiotik berfungsi untuk membunuh bakteri, penghambat pompa
proton berfungsi untuk meringankan rasa sakit, mual,
menyembuhkan inflamasi dan meningkatkan efektifitas antibiotik.
Terapi terhadap infeksi H. pylori tidak selalu berhasil, kecepatan
 untuk membunuh H. pylori sangat beragam, bergantung pada
regimen yang digunakan. Akan tetapi kombinasi dari tiga obat
tampaknya lebih efektif daripada kombinasi dua obat. Terapi dalam
jangka waktu yang lama (terapi selama 2 minggu dibandingkan
dengan 10 hari) juga tampaknya meningkatkan efektifitas. Untuk
memastikan H. pylori sudah hilang, dapat dilakukan pemeriksaan
kembali setelah terapi dilaksanakan. Pemeriksaan pernapasan dan
pemeriksaan feces adalah dua jenis pemeriksaan yang sering
dipakai untuk memastikan sudah tidak adanya H. pylori.
Pemeriksaan darah akan menunjukkan hasil yang positif selama
beberapa bulan atau bahkan lebih walaupun pada kenyataanya
bakteri tersebut sudah hilang.

H. KOMPLIKASI
1. Komplikasi yang timbul pada Gastritis Akut, yaitu perdarahan
saluran cerna bagian atas (SCBA) berupa hemotemesis dan melena,
berakhir dengan syock hemoragik, terjadi ulkus, kalau prosesnya
hebat dan jarang terjadi perforasi.
2. Komplikasi yang timbul Gastritis Kronik, yaitu gangguan
penyerapan vitamin B 12, akibat kurang pencerapan, B 12
menyebabkan anemia pernesiosa, penyerapan besi terganggu dan
penyempitan daerah antrum pylorus.

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

GASTRITIS
A. PENGKAJIAN
 Biodata
Pada biodata diperoleh data tentang nama, umur, jenis kelamin, tempat
tinggal, pekerjaan, pendidikan dan status perkawinan.
 Keluhan utama
Selama mengumpulkan riwayat, perawat menanyakan tentang tanda
dan gejala pada pasien. Kaji apakah pasien mengalami nyeri ulu hati,
tidak dapat makan, mual, muntah?
 Riwayat penyakit sekarang
 Kaji apakah gejala terjadi pada waktu kapan saja, sebelum atau
sesudah makan, setelah mencerna makanan pedas atau pengiritasi,
atau setelah mencerna obat tertentu atau alkohol?
 Riwayat penyakit dahulu
Kaji apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stress, alergi, makan
atau minum terlalu banyak, atau makan terlalu cepat? Kaji adakah
riwayat penyakit lambung sebelumnya atau pembedahan lambung?
 Riwayat kesehatan keluarga
Kaji riwayat keluarga yang mengkonsumsi alkohol, mengidap
gastritis, kelebihan diet atau diet sembarang.
 Riwayat diet ditambah jenis diet yang baru dimakan selama 72 jam,
akan membantu
 Aktivitas / Istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan
Tanda : takikardia, takipnea / hiperventilasi (respons terhadap
aktivitas)
 Sirkulasi
Gejala :
- hipotensi (termasuk postural)
- takikardia, disritmia (hipovolemia / hipoksemia)
- kelemahan / nadi perifer lemah
- pengisian kapiler lambar / perlahan (vasokonstriksi)
- warna kulit : pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan
darah)
- kelemahan kulit / membran mukosa = berkeringat (menunjukkan
status syok, nyeri akut, respons psikologik)
 Integritas ego
Gejala : faktor stress akut atau kronis (keuangan, hubungan kerja),
perasaan tak berdaya.
Tanda : tanda ansietas, misal : gelisah, pucat, berkeringat, perhatian
menyempit, gemetar, suara gemetar.
 Eliminasi
Gejala : riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena
perdarahan gastro interitis (GI) atau masalah yang berhubungan
dengan GI, misal: luka peptik / gaster, gastritis, bedah gaster, iradiasi
area gaster. Perubahan pola defekasi / karakteristik feses.
Tanda : nyeri tekan abdomen, distensi
Bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah
perdarahan. Karakteristik feses : diare, darah warna gelap, kecoklatan
 atau kadang-kadang merah cerah, berbusa, bau busuk (steatorea).
Konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida).
Haluaran urine : menurun, pekat.

 Makanan / Cairan
Gejala : Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga
obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal).
Masalah menelan : cegukan
Nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual / muntah
Tanda : muntah : warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau
tanpa bekuan darah.
Membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit
buruk (perdarahan kronis).
 Neurosensi
Gejala : rasa berdenyut, pusing / sakit kepala karena sinar, kelemahan.
Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak
cenderung tidur, disorientasi / bingung, sampai pingsan dan koma
(tergantung pada volume sirkulasi / oksigenasi).
 Nyeri / Kenyamanan
Gejala : nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar,
perih, nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi. Rasa
ketidaknyamanan / distres samar-samar setelah makan banyak dan
hilang dengan makan (gastritis akut). Nyeri epigastrum kiri sampai
tengah / atau menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan
dan hilang dengan antasida (ulus gaster). Nyeri epigastrum kiri sampai
/ atau menyebar ke punggung terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan
bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus
duodenal). Tak ada nyeri (varises esofegeal atau gastritis).
Faktor pencetus : makanan, rokok, alkohol, penggunaan obat-obatan
tertentu (salisilat, reserpin, antibiotik, ibuprofen), stresor psikologis.
Tanda : wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat,
berkeringat, perhatian menyempit.
 Keamanan
Gejala : alergi terhadap obat / sensitif misal : ASA
Tanda : peningkatan suhu, Spider angioma, eritema palmar
(menunjukkan sirosis / hipertensi portal)

 Penyuluhan / Pembelajaran
 Gejala : adanya penggunaan obat resep / dijual bebas yang
mengandung ASA, alkohol, steroid. NSAID menyebabkan perdarahan
GI. Keluhan saat ini dapat diterima karena (misal : anemia) atau
diagnosa yang tak berhubungan (misal : trauma kepala), flu usus, atau
episode muntah berat. Masalah kesehatan yang lama misal : sirosis,
alkoholisme, hepatitis, gangguan makan (Doengoes, 1999, hal: 455).
 Pemeriksaan Fisik
1. B 1 (breath) : takhipnea
2. B 2 (blood) : takikardi, hipotensi, disritmia, nadi perifer
lemah, pengisian perifer lambat, warna
kulit pucat.
3. B 3 (brain) : sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran
dapat terganggu, disorientasi, nyeri
epigastrum.
4. B 4 (bladder) : oliguri, gangguan keseimbangan cairan.
5. B 5 (bowel) : anemia, anorexia,mual, muntah, nyeri ulu
hati, tidak toleran terhadap makanan pedas.
6. B 6 (bone) : kelelahan, kelemahan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d mukosa lambung teriritasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d masukan
nutrient yang tidak adekuat
3. Kekurangan volume cairan b/d masukan cairan yang tidak cukup dan
kehilangan cairan berlebihan karena muntah

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)
1. Nyeri akut Pain Level NIC
1. Reported pain Pain Management
2. Length of pain 1. Lakukan pengkajian
episodes nyeri secara
3. Rubbing affected komprehensif
area termasuk lokasi,
4. Moaning and karakteristik, furasi,
crying frekuensi, kualitas
5. Facial expressions dan faktor
of pain presipitasi
6. Restlessness 2. Observasi reaksi
7. Agitation nonverbal dari
8. Irritability
9. Wincing ketidaknyamanan
10. Tearing 3. Yakinkan perawatan
11. Diaphoresis analgesik pasien
12. Pacing penuh perhatian
13. Narrowed focus 4. Gunakan teknik
14. Muscle tension
komunikasi
15. Loss of appetite
16. Nausea terapeutik untuk
17. Food intolerance mengetahui
18. Respiratory rate pengalaman nyeri
19. Apical heart rate pasien
20. Radial pulse rate 5. Tentukan dampak
21. Blood pressure dari pengalaman
22. Perspiration nyeri terhadap
kualitas hidup
Pain Control (misalnya, tidur,
1. Recognizes pain nafsu makan,
onset aktivitas, kognisi,
2. Describe causal
suasana hati,
factors
hubungan, kinerja
3. Uses diary to
pekerjaan, dan
monitor symptomps
tanggung jawab
over time
4. Uses preventive peran)
6. Kaji faktor pasien
measures
5. Uses non-analgesic yang
relief measures meningkatkan
6. Uses analgesics as /memperburuk nyeri
recommended 7. Evaluasi
7. Reports changes in pengalaman nyeri
pain symptomps to masa lampau
health professional 8. Evaluasi bersama
8. Reports pasien dan tim
uncontrolled kesehatan lain
symptomps to tentang
health professional ketidakefektifan
9. Uses available kontrol nyeri masa
resources lampau
10. Recognizes 9. Bantu pasien dan
associated keluarga untuk
symptomps of pain mencari dan
11. Reports pain menemukan
controlled dukungan
10. Tentukan frekuensi
Comfort Status yang diperlukan
1. Physical well-being untuk membuat
2. Symptomp control penilaian
3. Psychological well- kenyamanan pasien
being dan melaksanakan
4. Physical rencana pemantauan
surroundings 11. Kontrol lingkungan
5. Room temperature yang dapat
6. Social support from mempengaruhi nyeri
family seperti suhu rungan,
7. Social support from pencahayaan dan
friends kebisingan
8. Social relationships 12. Kurangi faktor
9. Spiritual life
presipitasi nyeri
10. Care consistent 13. Kaji tipe dan sumber
with cultural beliefs nyeri untuk
11. Care consistent
menentukan
with needs
12. Ability to intervensi
14. Ajarkan tentang
communicate needs
teknik non
farmakologi :
hipnosis, terapi
musik, terapi
bermain napas
dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/dingin
15. Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
16. Anjurkan istirahat /
tidur yang cukup
untuk memfasilitasi
nyeri
17. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik

Analgesic
Administration
1. Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
 4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
5. Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM, untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital sign
sesudah dan
sebelum pemberian
analgesik pertama
kali
9. Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dn
gejala
2. Ketidakseimbangan Nutritional Status Nutrition Management
nutrisi : kurang dari 1. Nutrient intake 1. Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh 2. Food intake makanan
3. Fluid intake 2. Kolaborasi dengan
4. Energy
ahli gizi untuk
5. Weight / height
menentukan jumlah
ratio
6. Hematocrit kalori dan nutrisi yang
7. Muscle tone dibutuhkan pasien
8. Hydration 3. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
Nutritional status : intake Fe
food and fluid intake 4. Anjurkan pasien
1. Oral food intake untuk meningkatkan
2. Tube feeding intake protein dan vitamin C
3. Oral fluid intake 5. Berikan substansi
4. Intravenous fluid
gula
intake
6. Yakinkan diet yang
5. Parenteral nutrition
dimakan mengandung
intake
tinggi serat untuk
 mencegah konstipasi
Nutritional Status : 7. Gunakan bumbu dan
nutrient intake rempah-rempah
1. Caloric intake sebagai alternatif
2. Protein intake untuk garam
3. Fat intake 8. Berikan pasien
4. Carbohydrate dengan makanan
intake berprotein tinggi,
5. Fiber intake
6. Vitamin intake kalori tinggi, makanan
7. Mineral intake bergizi dan minuman
8. Iron intake yang dapat mudah
9. Calcium intake dikonsumsi, yang
10. Sodium intake sesuai
9. Atur pola makan
Weight Control dengan gaya hidup
pasien , yang sesuai
10. Ajarkan pasien
bagimana membuat
catatan makanan
harian
11. Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori
12. Ukur berat pasien
pada rentang yang
normal
13. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
14. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. Monitor BB pasien
dalam batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
4. Pantau respon
emosional pasien
ketika ditempatkan
dalam situasi yang
melibatkan makanan
 dan makan
5. Monitor interaksi
anak atau orang tua
selama makan
6. Monitor lingkungan
selama makan
7. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama
jam makan
8. Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
9. Monitor turgor kulit
10. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
11. Monitor mual, muntah
12. Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb dan kadar Ht
13. Pantau preferensi
makanan dan pilihan
14. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
15. Monitor pucat,
kemerahan dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
16. Monitor kalori dan
intake nutrisi
17. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan
cavitas oral
18. Berikan makanan
bergizi dan cairan
yang cukup
3. Kekurangan volume Fluid Balance Fluid management
cairan 1. Blood pressure 1. Timbang popok/
2. Radial pulse rate pembalut jika
3. Mean arterial diperlukan
pressure 2. Pertahankan catatan
4. Central venous
intake dan output
pressure
yang akurat
5. Pulmonary wedge
3. Monitor status hidrasi
pressure
6. Peripheral pulses (kelembaban
7. 24-hour intake and membrane mukosa,
output balance nadi adekuat, tekanan
8. Stable body weight darah ortostatik), jika
9. Skin turgor diperlukan
10. Moist mucous 4. Pantau hasil
membranes laboratorium yang
11. Serum electrolytes
12. Hematocrit relevan dengan retensi
13. Urine specific cairan (peningkatan
gravity berat jenis,
14. Orthostatic peningkatan BUN,
hypotension penurunan
15. Adventitious breath hematokrit, dan
sounds peningkatan kadar
16. Ascites osmolalitas urin)
17. Neck vein 5. Pantau status
distention hemodinamik
18. Peripheral edema
meliputi CVP, MAP,
19. Soft, sunken
PAP, dan PCWP, jika
eyeballs
20. Confusion tersedia
21. Thirst 6. Monitor vital sign
22. Muscle cramps 7. Monitor untuk
23. Dizziness indikasi cairan yang
berlebihan / retensi
Hydration 8. Pantau perubahan
1. Skin turgor berat badan pasien
2. Moist mucous sebelum dan setelah
membranes dialisis
3. Fluid intake
9. Monitor masukan
4. Urine output
5. Serum sodium makanan / cairan dan
6. Tissue perfusion hitung intake kalori
7. Cognitive function harian
8. Thirst 10. Kolaborasi pemberian
9. Dark urine cairan IV
10. Soft, sunken 11. Monitor status nutrisi
eyeballs 12. Dorong masukan oral
11. Sunken fontanel
13. Berikan penggantian
12. Decreased blood
nasogastrik sesuai
pressure
13. Rapid, thready output
pulse 14. Distribusikan asupan
14. Increased cairan selama 24 jam
hematocrit 15. Tawarkan snack (jus
15. Increased blood buah, buah segar)
urea nitrogen 16. Konsultasikan dengan
16. Weight loss dokter, jika ada tanda-
17. Muscle cramps tanda terjadinya
18. Muscle twitching kelebihan volume
19. Diarrhea
cairan menetap atau
 memburuk
Nutritional Status :
food and fluid intake Hipovolemia
1. Oral food intake Management
2. Tube feeding intake 1. Monitor status cairan
3. Oral fluid intake termasuk intake dan
4. Intravenous fluid output cairan
intake 2. Monitor tingkat Hb
5. Parenteral nutrition
dan hematokrit
intake
3. Monitor tanda vital
4. Monitor respons
pasien terhadap
penambahan cairan
5. Monitor untuk
kehilangan cairan
insensible
6. Kaji integritas kulit
7. Anjurkan pasien
untuk menghindari
perubahan posisi yang
cepat, terutama dari
telentang ke duduk
atau berdiri
8. Monitor berat badan
9. Amati adanya indikasi
dehidrasi (turgor kulit
buruk, refill kapiler
lambat, haus berat,
membran mukosa
kering, penurunan
output urin, dan
hipotensi)
10. Dorong asupan cairan
oral (mendistribusikan
cairan lebih dari 24
jam dan memberikan
cairan dengan
makanan) , jika
diindikasikan
11. Pemberian cairan IV
12. Monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan
13. Monitor adanya tanda
gagal ginjal
III. REFERENSI
Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA NIC-NOC jilid 1 & 2. Yogyakarta :
MediAction
Brunner and Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8,
Volume 2. Jakarta : EGC
Bulechek, dkk. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC) Fifth Edition.
United States of America : Mosby
Herdman, Heather. 2012. Nanda International Diagnosis Keperawatan 2012-
2014. Jakarta : EGC
Kusuma, Hardhi dan Amin Huda Nurarif. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Moorhead, Sue, dkk. 2004. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth
Edition. United States of America : Mosby
Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 1994. Patofisiologi, Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC.
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9.
Jakarta: EGC