Contoh Askeb Persalinan Normal
Contoh Askeb Persalinan Normal
3. Tinjauan ANC
a. Ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah mengalami abortus (GI P0 A0)
b. HPHT tanggal 03 januari 2012, HTP tanggal 10 oktober 2012
c. Umur kehamilan sekarang 9 bulan
d. Tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
e. Pergerakan janin pertama kali di rasakan pada usia kehamilan 5 bulan (juni 2012)
Sampai sekarang dan paling kuat di bagian perut sebelah kiri.
f. Pemeriksaan ANC sebanyak 5 kali di Puskesmas Batua
Tinggi Badan : 150 cm
Lila : 24,6 cm
Tgl Keluhan Berat Tekanan Umur Palpasi DJJ Lab terapi Nasihat Tgl
keha
Badan Darah TFU, Kem
milan letak
(kg) (mmHg) bali
(minggu)
Bcom
10 tab
2x1
4. Riwayat kesehatan lalu dan sekarang
a. Tidak pernah menderita sakit jantung, DM, hipertensi, asma, dan PMS.
b. Tidak pernah diopname dan dioperasi sebelumnya.
c. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
d. Tidak pernah merokok dan minum-minuman beralkohol.
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah: 120/70 mmHg
2) Nadi : 80 x/ menit
3) Suhu: 36,5 ˚ c
4) Pernafasan : 18 x/ menit
c. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah
mudah, dan sklerah putih bersih
d. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena
jugularis
e. Payudara: Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih,
hiperpigmentasi pada putting susu dan areolla, serta tidak ada nyeri tekan.
f. Abdomen
1) Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
2) Palpasi: TFU 32 cm, punggung kanan, presentase kepala, kepala sudah
masuk dalam PAP
Lingkar perut 98 cm
TBJ : TFU x lingkar per : 32 cm x 98 cm = : 3136 gram
g. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 137 kali/menit.
h. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
i. Genetalia (VT) pukul 13.30 wita
1) Vulva / vagina tidak ada kelainan
2) Portio lunak dan tebal
3) Ketuban (+)
4) Pembukaan 2 cm
5) Presentasi kepala
6) Molase tidak ada
7) Tidak ada penumbungan
8) Penurunan kepala Hodge I
9) Kesan panggul normal
10) Pelepasan lender
j Ekstrimitas: Tidak ada oedema dan varises.
k. Pemeriksaan labolatorium
1) HB : 10,8 gr / dl
2) Albumin: -
3) Reduksi : -
1) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,3ºc
Pernapasan : 18 x/menit
2) Konjungtiva merah muda, sclera putih
3) HB 10,8 gram%
4) Wajah dan ektremitas tidak oedema
5) Djj terdengar jelas dan teratur pada kuandran kanan bawah perut ibu
dengan frekwensi 130 x/menit.
c. Analisis dan interpretasi data
1) Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan ibu dalam keadaan
baik
2) Konjungtiva merah muda,HB 10,8 gram%,menandakan ibu tidak anemia.
3) Tidak adanya oedema pada wajah dan ektremitas menandakan ibu
dalam keadaan baik
4) Adanya pergerakan janin dan DJJ dalam batas normal antara 120-160
x/menit. menandakan janin dalam keadaan baik
F. Implementasi
No Register : 214320
Tanggal Masuk PKM : 27 september 2012; pukul 13.00 wita
Tanggal Pengkajian : 27 september 2012; pukul 13.10 wita
Assessment (A)
G! P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 13.30 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya
2. Memberi support dan motifasi pada ibu
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke
kiri
4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan ; ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang timbul
5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi
yaitu dengan menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui
mulut ; ibu melakukannya
6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih
7. Melakukan massase pada mulut ibu
8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.
Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan Ny “I” Persalinan Kala II
Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik
Planning (P)
Tanggal 27 September 2012, pukul 22.30 Wita
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat
sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan
tangan kanan dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal
pada kepala bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu
depan dan menarik kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang,
kemudiaan melahirkan bayi secara sangga susur ; bayi lahir pukul 22.45
Wita, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan,
pergerakan aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc
Assesment (A)
Inpartu kala III
Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 22.45
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan
memasang klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan
mengikatnya dengan pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat
8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat terkendali
dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada uterus secara
dorsocranial
9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
22.55 wita
10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar
11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir
Assesment (A)
Inpartu kala IV
Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 23.00 wita
1. Melakukan masase uterus
2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan
3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban
4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar
5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %
6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya
kedalam tempat sampah
7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc
8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:
a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36,3ºc
d. Pernapasan : 20x/menit
9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti
10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum the manis
11. Mendekontaminasi tempat persalinan
12. Mencuci tangan
13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke
dua
14. Mensterilkan alat