KUESIONER SURVEI AWAL PENGETAHUAN IBU HAMIL DENGAN

KEKURANGAN ENERGI KRONIK (KEK)

Nomor
(diisi
dokter
muda)
Diisi
A. IDENTITAS RESPONDEN
Dokter
Muda
A1 Nama Lengkap

A2 Umur
A3 Pekerjaan* 0. Ya
(lingkari salah satu) 1. Tidak

............................
A4 Pernah Menikah* 0. Ya
(lingkari salah satu) 1. Tidak
A5 Pernah Hamil* 0. Ya
(lingkari salah satu) 1. Tidak
A6 Pendidikan* 0. Tidak sekolah
(lingkari salah satu) 1. Tamat SD

2. Tamat SMP

3. Tamat SMA

4. Tamat Perguruan Tinggi

A7 No Telp/Hp
A8 Alamat Lengkap:
Lingkarilah pernyataan di bawah ini yang paling tepat menurut anda.

B. PENGETAHUAN
Diisi
Peneliti
No Pernyataan Benar Salah

B
Nasi, sayur dan buah termasuk makanan sumber
B1 B S
energi.

Konsumsi daging, ikan dan tahu merupakan B

B2 B S
makanan sumber energi.
Mengonsumsi anekaragam makanan dapat B
B3 B S
memenuhi kebutuhan energi.
Konsumsi ikan dan tempe mencapai 2-3 porsi per S
B4 B S
hari.
Benarkah singkong, talas, dan sagu termasuk B
B5 B S
makanan sumber energi.

Kebutuhan sumber karbohidrat seperti nasi B

B6 B S
mencapai 2-3 porsi per hari.
Konsumsi makanan sumber energi yang melebihi B
B7 kebutuhan secara terus-menerus akan B S
menyebabkan berat badan berlebih.
B
Buah apel termasuk makanan yang kaya akan
B8 B S
sumber energi.

Ibu yang konsumsi makanan sumber energinya S

B9 kurang, cenderung dapat melahirkan Berat Bayi B S
Lahir Rendah (BBLR)
S
Kekurangan konsumsi sumber energi pada ibu
B10 B S
dapat diukur melalui BB ideal.
Petunjuk Pengisian
1. Bacalah pernyataan-pernyataan dibawah ini dengan teliti. Lingkarilah salah
satu angka pada kolom, jika ada pernyataan yang kurang jelas tanyakanlah.

Keterangan:

SS : Sangat Setuju S : Setuju

TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
C. SIKAP
Diisi
Dokter
No Pernyataan SS S TS STS Muda
3
C1 Saya akan mengonsumsi nasi, sayur, 1 2 3 4
lauk-pauk dan buah setiap hari.

Saya selalu berupaya makan buah 3

C2 minimal 1 porsi dan sayur 1 porsi 1 2 3 4
sehari.
Seharusnya saya memperbanyak 2
C3 konsumsi sayuran hijau dan kacang- 1 2 3 4
kacangan untuk menghadapi masa
kehamilan.
4
C4 Saya tidak perlu konsumsi sayur dan 1 2 3 4
buah setiap hari.
2
C5 Sebaiknya saya menimbang berat 1 2 3 4
badan setiap hari agar tetap ideal.
3
C6 Makanan ideal saya sehari-hari terdiri 1 2 3 4
dari nasi, lauk-pauk, sayur dan buah.

2
C7 Saya tidak harus mengonsumsi nasi 1 2 3 4
2-3 porsi per hari.

3
C8 Saya akan selalu berupaya agar 1 2 3 4
memiliki berat badan normal.