Pendahuluan

Rosasea merupakan suatu penyakit yang tidak jarang terjadi, namun masih terdapat
beberapa kontroversi terutama dalam patofisiologi dan gejala klinis yang beragam. Kelainan
yang Nampak sebenarnya telah dapat diidentifikasi dengan baik karena merupakan gejala yang
umum dilihat, seperti wajah merah, pustule atau papul. Kesulitan didapatkan karena beberapa
penyakit seperti perioral dermatitits, akne, pemakaian lama steroid topical juga dapat
memberikan gambaran yang hampir serupa. Eritem pada lokasi perifer (kulit kepala, telinga,
lateral wajah, leher, dan dada) dapat diamati tapi yang perlu diingat bahwa gambaran tersebut
juga didapatkan fisiologis akibat paparan matahari yang kronis, sehingga diperlukan ketelitian.
Beberapa teori terbaru telah mengklasifikasikan rosasea berdasarkan gejala dan tingkat
progresifitasnya.

Rosasea ditandai dengan adanya eritem pada wajah yang berlangsung selama berbulan-
bulan atau lebih. Karakteristik distribusi penyakit ini ialah terkena pada daerah wajah yang
menonjol seperti pipi, hidung, dagu, dan dahi. Gambaran primer rosasea berupa flushing, papul,
pustule, dan talengiektasis sudah dapt diidentifikasi namun belum dapat digunakan untuk
ppenegakan diagnosis. Gejala sekunder seperti kulit yang tampak terbakar, edema, plak, kering,
fima, peripheral flushing, dan manifestasi okular muncul seiring dengan perjalanan penyakit,
sehingga diagnosis rosasea biasanya tidak pada saat awal gejala.

Definisi

Definisi rosasea tidak sepenuhnya memuaskan. Rosasea merupakan penyakit kronis yang
mengenai daerah wajah yang cembung, sering ditandai dengan flushing eritem dan
talengiektasis, diselingi oleh episode peradangan dengan adanya edema, papul dan jerawat.
Namun tidak semua kasus cocok dengan deskripsi ini karena tidak semua memberikan gambaran
gejla tersebut.2
Klasifikasi

Berdasarkan National Rosacea Society (NRS) Expert Committee tahun 2002 rosasea
diklasifikasikan dalam empat tipe yaitu:

1. Eritematotelangiektasis

2. Papulopustular

3. Fimatous

4. Okular

Sedangkan berdasarkan Plewig-Kligman

1. Eritematotalengiektasis digolongkan dalam stage-I

2. Papulopustular pada stage-II

3. Fimatous dalam stage-III

Klasifikasi NRS menyatakan bahwa perkembangan rosasea secara bertahap (dari satu tipe
ke tipe yang lain) tidak terjadi, tapi tipe tersebut mungkin muncul bersamaan pada individu
yang sama.1

Gambar 1. Erythematotelangiekatis
Rosasea
 Gambar 2. Papulopustular
Rosasea

Gambar 3.Phymatous
Rosasea

Epidemiologi

Meskipun prevalensi rosasea tidak diketahui secara pasti, namun dianggap umum pada
populasi Kaukasia. Meskipun sebagian besar kasus terjadi pada orang berkulit putih, rosasea juga
dapat ditemukan pada orang keturunan Afrika dan Asia.1 NRS memperkirakan bahwa rosasea
dapat terjadi pada 14.000.000 Amerika. Rosasea terjadi baik pada pria dan wanita, namun
beberapa laporan menunjukkan wanita lebih banyak dibandingkan pria namun jarang disertai
rinofima. Onset biasanya dimulai setelah usia 30 – 40 tahun. Namun, anak-anak, remaja, dan
dewasa muda dapat ditemukan.1,2,3
Etiologi dan Patogenesis

Etiologi rosasea tidak tidak diketahui secara pasti. Ada berbagai hipotesis faktor
penyebab antara lain makanan, psikis, obat-obatan, infeksi, musim, imunologi dan lainnya.2

Gejala klinis pada rosasea sangat beragam, oleh karena itu muncul hipotesis bahwa
etiologi dan pathogenesis tiap-tiap gejala berbeda. Perbedaan tersebut dapat melibatkan
reaktiativitas vascular wajah, struktur jaringan ikat kulit, komposisi matriks, struktur
pilosebaseus, kolonisasi mikroba, atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut yang mengubah
respon kulit sehingga memicu timbulnya rosasea. 1 Hipotesis lainnya mengatakan adanya peran
sentral terhadap abnormalitas reaktifitas vaskular. Hubungan antara migren dengan kasus rosasea
dapat mendukung hipotesis tersebut.3

-
Paparan yang kronis, rosasea dapat dicetuskan leh paparanyang kronis dan berulang,
khususnya papaan yang mencetuskan flashing. Cetusan dapat berupa suhu panas ataupun
dingin, sinar matahari, angin, minuman panas, olahraga, makanan pedas, alkohol, emosi,
kosmetik, iritasi topikal, flushing menopause, dan obat-obatan yang mencetuskan
flushing. Flushing hanya terbatas pada wajah karena aliran darah pada wajah
perbandingannya lebih banyak dibandingkan daerah tubuh yang lain1,3

-
Degenerasi matriks kulit dan kerusakan endotel ditunjukkan secara histologis pada
spesimen rosasea. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap degenerasi matriks termasuk
permeabilitas kapiler dan atau lambatnya pembersihan mediator inflamasi serta produk
mati hasilnya. Dalam beberapa kasus, radang kulit yang kronis dan terus-menerus dapat
terjadi dan akhirnya bermanifestasi sebagai eritema dari wajah yang cenderung pada
wajah yang menonjol pada individu tertentu.1,2,3

-
Paparan matahari juga dianggap memberikan kontribusi etologi, namun harus disertai
faktor lain. Namun, prevalensi rosasea tidak meningkat pada pekerja di outdoor. Paparan
matahari pada lokasi selain wajah tidak menyebabkan gejala bertambah pada penderita
rosasea. Penelitian fotoprovokasi yang akut dengan sinar uv tidak menunjukkan adanya
peningkatan sensitivitas kuli.
 -
Pemakaian Antimikoroba oral dan topikal yang memicu timbulnya rosasea masih dalam
controversial apakah karena efek anti-inflamasi atau anti-mikrobanya.

-
Propionibacterium acnes dan Demodex folliculorum, yang berada di akar rambut dan
kelenjar sebasea, memicu inflamasi papula folikulosentris pada pasien dengan rosasea.
Reaksi hipersensitivitas mungkin dipicu oleh mikroba atau bakteri tungau seperti Bacillus
oleronius.1,2,3

Gejala Klinis
Gejala rosasea dapat berupa eritematotelangiektasis, papulopustular, fima dan okular.
Berikut ini adalah gejala klinis rosasea berdasarkan stage-nya.1,2,3,4

1. Stage-I: Eritematotalengiektasis

Pada awal stadium ini ditandai dengan adanya flushing yang berulang, terutama bila dipicu
oleh faktor pemicunya, seperti emosi, malu dan stress, minum minuman yang panas, minum
alkohol, pemakaian obat-obatan vasodilator, terkena sinar matahari serta mengkonsumsi
kafein.

Gambar 4.A. Eritematotalengiektasis. B. Close-up tampak eritem “red skin” disertai multiple
telangiektasis. Terdaat pula beberapa pustul.

Gejala selanjutnya akan muncul telangiektasis, edema wajah, burning and stinging, kasar
atau scaling, atau campuran gejala tersebut. Kelainan ini depat ringan, sedang dan berat.
2. Papulopustular pada stage-II

Pada stadium ini gejala berupa munculnya pustul dan papul eritem yang mendominasi
didaerah yang menonjol. Kelainan ini dapat disertai kelainan pada stadium I. Bila muncul
edema dan flushing gejalanya akan lebih ringan dibandingkan pada stadium I. Papul dan
pustule bersifat persisten. Gejala dapat ringan, sedang, ataupun berat.

Gambar 5. A. Papulopustular. Pasien dengan eritema persisten tampak papul dan pustul
kecil. Tipe sedang B. Tipe papulopustular yang berat.

Gambar.6. Persistent edema. pasien dengan edema non pitting ini tidak respon terhadap
tetrasiklin.
 3. Fimatous dalam stage-III

Fima pasa rosasea ditandai dengan lubang folikular patulous, penebalan kulit,
nodularities, dan kontur permukaan yang tidak teratur di daerah yang menonjol, seperti hidung
dan dagu. Fima sering terjadi pada pada hidung (rinofima), tetapi juga bisa berkembang pada
dagu (gnatofima), dahi (metofima), kelopak mata (blefarofima), dan telinga (otofima)
Perempuan dengan rosasea tidak menimbulkan fima, mungkin karena alasan hormonal, tetapi
dapat bermanifestasi pada kelenjar sebaseous ditandai dengan kulit yang tebal dan orifisium
folikel yang besar.1,3

Gambar.7. A. Fimatous tpe sedang. B. Rinofima yang berat

-
Rosacea okuler dapat muncul sebelum gejala kulit muncul pada 20 persen dari yang
individu yang terkena. Setengah dari pasien yang terkena, gejala okular berkembang
setelah gejala kulit, dan sedikit yang timbul secara bersamaan. Keparahan rosasea okuler
tidak bersamaan dengan insiden keparahan rosasea pada kulit. Rosasea okuler dapat
bermanifestasi sebagai blefaritis, konjungtivitis, iritis, skleritis, hipopion, dan keratitis.
Rosasea okuler juga dibedakan dengan ringan, sedang, dan berat. Blefaritis merupakan
gambarang yang paling sering ditandai dengan tepi kelopak mata eritema, dan berkerak,
dengan adanya peranserta kalazion dan infeksi stafilokokal yang mencetus disfungsi
 kelenjar meibom. Fotofobia, nyeri, rasa terbakar, gatal, dan sensasi benda asing dapat
menjadi gejala pada mata yang kompleks. Pada kasus yang berat, keratitis rosacea dapat
menyebabkan kebutaan.1,3,4

Gambar 8. Tipe Okular yang berat. Dengan blefaritis, conjungtivitis dan keratitis.

Histopatologi

Rosacea merupakan diagnosis klinis, pemeriksaan histologi dapat membantu ketika

distribusi pada wajah yang atipikal sehingga dicurigai suatu rosasea.

Pada kelainan berupa eritematotelangiekstasis tampak adanya perivascular

limfohistiositik disertai dengan edema dan vena dan limfe yang ektasis. Elastosis yang berat
mungkin ditemukan.

Pada jenis papulopustular, juga dapat ditemukan gambaran seperti pada

eritematotelangiektasis. Gambaran inflamasi dapat fitemukan berupa gambaran inflamasi yang
mengelilingi akar rambut dan kelenjar sebasea.

Rosasea fimatous dicirikan oleh elastosis, fibrosis, radang kulit, hiperplasia sebaseous,
dan hipertrofi dari folikel sebaseous. Kanal epithelial mungkin rusak diserta jaringan hiperplastik
dan penuh dengan jaringan peradangan. Tungau D. folliculorum dapat ditemukan pada semua
jenis rosacea dalam infundibula dan saluran folikel sebaseous.1,2,3

Gambar 9. Gambaran Histologis pada rosasea granulomatous

Diagnosis Banding

Kelainan lain dengan manifestasi flushing harus dibedakan dari rosasea termasuk
polisitemia vera, kelainan jaringan ikat (lupus eritematosus, dermatomiositis), sindrom karsinoid,
mastocitosis, dan penyakit neurologis yang memicu flushing. Penyebab neurologis termasuk
tumor otak, lesi sumsum tulang belakang, hipotensi ortostatik, sakit kepala migrain, dan
1,2,3,4
parkinson disease. Perlu diketahui pula obat yang dapat menginduksi flushing terutama
yang bersifat vasodilator, seperti Ca chanel blocker, asam nikotinat (niacin), morfin, amyl dan
butil nitrit, obat kolinergik, bromokriptin, tiroid releasing hormon, tamoxifen, cyproterone asetat,
steroid sistemik, dan Siklosporin. Flushing terkait dengan asama nikotinik dapat diblokir dengan
aspirin atau indometacin. Disulfiram, klorpropamid, metronidazol, Fentolamin, dan sefalosporin
dapat menginduksi flushing ketika dikombinasikan dengan alkohol. Zat tambahan pada makanan,
termasuk Sulfit , natrium nitrit, nitrat, dan monosodium glutamat, juga dapat menyebabkan
flushing. Dumping sindrom setelah operasi lambung yang ditandai dengan flushing, berkeringat,
takikardia, dan sakit perut. 1
 Gambaran berupa papulopustular eritem dibedakan pada kelainan yang disebabkan
penggunaan topikal steroid yang menginduksi akneformis, jerawat, dermatitis perioral, inflamasi
keratosis pilaris, dan photodamage kronis.

Secara khusus, akne vulgaris dan rosasea dapat hidup berdampingan, meskipun rosasea
paling sering dimulai dan mencapai puncaknya pada dekade setelah menurunnya insiden jerawat.
Tampilan utama yang membedakan antara jerawat dan rosasea adalah adanya komedo terbuka
dan tertutup yang hanya ada pada jerawat saja.1,2,3,4

Dermatitis perioral berbeda dari rosasea dalam distribusinya, tanda, gejala, dan
demografis pasien. Hal ini ditandai dengan perioral, dan kadang-kadang periorbital,
mikrovesikel, mikropustul, skaling, dan terkelupas. Biasa terjadi pada wanita muda dan anak-
anak. Wajah eritema dan papula yang meradang tidak tampak pada perioral dermatitis. Terapi
termasuk antimikroba topikal dan oral. Perioral dermatitis ini diperparah dengan penggunaan
steroid topikal. Steroid-inducedacneformis bisa tampak mirip dengan PPR. Dengan penggunaan
jangka panjang steroid topikal pada wajah, monomorfik papula mungkin muncul.1,2,3

Pada photodamage kronis, gejala utama berupa telangiektasis dan eritema. Namun,
tidak seperti rosasea, kerusakan muncul pada daerah tepi wajah dan leher, dada bagian atas, dan
kulit aurikularis posterior. Hiperpigmentasi dan hipopigmentasi sebagai gejala tambahan dari
kerusakan akibat sinar matahari tidak didapatkan dalam rosacea. Keterlibatan dagu baik mental
ataupun submental tampak pada rosacea, sementara di photodamage kronis submental hanya
sedikit.1

Rosasea Fulminans, juga dikenal sebagai Pioderma fasiale dan rosacea konglobata,
terjadi terutama pada wanita usian 20an. Hal ini ditandai dengan muncul tiba-tiba papula yang
konfluen, pustula, nodul pada dagu, pipi, dan dahi dalam dengan dasar wajah eritema yang difus.
Rosacea fulminans klasifikasinya masih kontroversial dan belum dimasukkan sebagai jenis atau
sub-varian rosacea oleh NRS Expert Committee.1
Penentuan Diagnosis

Diagnosis rosasea merupakan diagnosis klinis, penentuannya pun tidak serta merta pada
temuan pertama atau pada stadium awal. Diagnosis biasa ditegakkan seiring dengan berjalannya
penyakit. Pemeriksaan histologist hanya memberikan gambaran sesuai dengan gejala yang
muncul dan dapat dilakukan bila gejala tersebut atipikan namun dicurigai merupakan rosasea. 1,2

Pengobatan

Sebelum melaksanakan terapi, faktor pemicu rosasea untuk setiap individu harus
diidentifikasi. Faktor emosi, malu dan stress, minum minuman yang panas, minum alkohol,
pemakaian obat-obatan vasodilator, paparan sinar matahari, dan konsumsi kafein yang memicu
timbulnya flushing berulang dihindari pada pasien dengan gejala ini. 1,2,3,4

Pada rosasea dapat ditemukan intoleransi kosmetik dan meningkatnya sensitivitas kulit
wajah oleh karena disfungsi barier atau hiperaktifnya respon pembuluh. Oleh karena itu,
penggunaan produk kosmetik termasuk astrigensia, toner, mentol, kapur barus, dan natrium lauril
sulfatperlu dihindari saat gejala muncul. 1

Pengobatan topical

Pengobatan topikal yang sesuai dengan stadium serta manifestasi yang mencul ialah
sebagai berikut: telah disetujui oleh US Food and Drug Administration untuk rosasea yaitu:1,2,3,4

-
Stadium-I, Eritematotelangiektasis

Keluhan flushing, kutil yang terlihat, terbakar dan tersengat, merupakan gejala rosasea
yang sulit untuk ditangani. Menghindari faktor pemicu seperti diatas merupakan salah satu
penanganan pilihan.

Masase pada daerah wajah akan memperbaiki aliran limfatik. Menurut teknik Soybe,
dimulai di lokasi pusat di wajah (glabella dan hidung) dan menekan jari dengan gerakan ke
arah wajah inferiolateral (di rahang dan leher lateral) ini dapat membantu untuk memobilisasi
edema dan clearance peradangan di kulit.

-
Stadium –II, Papulopustular
 Papulopustular memiliki reson yang baik pada pengobatan secara topical, dapat digunakan
beberapa pengobatan topical, sepert:

-
Asam gel azelaic 15%,

-
Metronidazol 0,75% dan 1% (tersedia dalam krim, gel, dan lotion),

-
Sulfasetamide natrium 10 % dengan sulfur 5% persen (tersedia dalam pembersih, krim,
suspensi, dan lotion) penggunaan sekali sehari. Penggunaan dua kali sehari atau
kombinasi dari agen ini mungkin diperlukan ketika monoterapi topikal tidak memadai.

-
Penggunaan emolien untuk memperbaiki barier kulit juga penting pada pasien ini

-
Tetrasiklin, klindamicin, eritromisin (dalam salep 0,5-0,2%), inhibitor kalsineurin, dan
topikal retinoid.

-
Benzoil peroksida efektif untuk pembersihan papula dan pustula tetapi harus dihindari
pada pasien yang sensitif.

-
Klindamisin topikal dua kali sehari lebih efektif daripada tetrasiklin oral untuk
pemberantasan pustule

-
Tretinoin cream 0,2% merangsang perbaikan jaringan ikat dan meminimalkan
peradangan kulit dengan penggunaan jangka panjang.

-
Retinoid topikal diperlukan 4-6 bulan penggunaan untuk melihat efek yang signifikan.

-
Retinoid menghambat produksi faktor pertumbuhan endotel vaskular oleh kultur
keratinosit kulit manusia melalui faktor transkripsi anti-AP1. Topical retinoid sangat
berguna untuk pemeliharaan jangka panjang.

-
Sunblock dengan SF 15 broad spektrum baik untuk UVA maupun UVB

Pengobatan Oral

-
Stadium-I. Eritematotelangiektasis.1,2,3,4
 -
Isotretionin 0,5-1,0/kgBB dalam 2-4 bulan dapat mengurangi aliran darah ke wajah,
sehingga dapat digunakan untuk mengontrol flushing dan eritem. Bersifat
teratogenik, sehingga pemakaian harus diawasi.

-
Obat oral lain: makrolid, agen anti-androgenik (kontrasepsi oral, spironolakton, dan
Ciproteron asetat), β bloker, klonidin, nalokson, dan serotonin selektif reuptake
inhibitor berkerja melawan vasodilator.

-
Stadium-II. Papulopustular.1,2,3,4

-
Penggunaan oral antimikroba khususnya jangka pendek berguna untuk mengontrol
gejala, seperti:

– Tetrasiklin yang mempunyai efek cepat pada papula, pustula, dan eritema. Kasus
relaps terjadi pada sekitar seperempat dari pasien setelah 1 bulan penghentian
tetrasiklin, dan di lebih dari setengah pasien pada bulan penghentian terapi.

– Metronidazol 2x 500mg efektif pada stadium awal maupun lanjut

– Eritromisin, doksisiklin, minosiklin dapat memberikan perbaikan sama seperti

antibiotic lainnya.

-
Pada pasien dengan riwayat akne vulgaris atau yang bersama dengan rosasea dapat
digunakan spironolakton dalam dosis rendah (25-50 mg setiap hari) dan atau
penggunaan pil kontrasepsi oral

Terapi Sinar dan Laser

Vascular laser dan intense pulsed light (IPL) merupakan terapi alternatif yang berguna
untuk terapi rosasea, dapat digunakan sebagai tambahan pada pengobatan topikal dan oral. IPL
dapat menghilangkan telangiektasis, mengurangi atau menghilangkan eritema, papul dan
mengurangi jumlah jerawat. Kelemahannya adalah biaya yang relative lebih mahal dan efek
samping yang mungkin timbul berupa eritema transien, edema, purpura, burning dan kadang
berupa bekas luka.1,2
 Secara umum, dua sampai empat perlakuan laser dibutuhkan untuk mencapai hasil
terbaik bagi rosasea.1

Penanganan Fima

Isotretinoin oral monoterapi bermanfaat bagi perubahan fima ringan sampai sedang. Fima
yang berat diobati dengan terapi bedah atau kombinasi pembedahan diikuti dengan terapi
isotretinoin. Pendekatan bedah dengan membentuk kembali hidung dengan pisau beku,
elektrokauter, dermabrasi, laser ablasi, eksisi tangensial.1,2,3

Penanganan Okular Rosasea

-
Untuk blefaritis ringan, secara hati-hati dibersihkan baik tanpa obat atau dengan
sulfasetamid natrium / sulfur pembersih dapat digunakan sekali untuk dua kali sehari
sebagai terapi awal.

-
Sulfasetamid Natrium 10% salep juga efektif untuk mengendalikan blefaritis. Ketika
manajemen topikal tidak memadai, tetrasiklin oral umumnya efektif.1,3

Prognosis

Sulit diprediksikan hasil akhir dan durasi dari penyakit ini. Umumnya rosasea bersifat
persisten, berangsur bertambah berat dengan episode akut. Namun ada pula yang mengalami
remisi secara spontan. Dapat terjadi relaps terutama dengan pengobatan Tetrasiklin. 1,2,3

Referensi

1. Wolff Klaus, et al: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7th Edition.

Pg.704 – 709. McGraw-Hill. New York. 2008
2. Sjarif M: Akne, Erupsi Akneformis, Rosasea, Rinofima; Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin Edisi Kelima. FKUI. Jakarta.2007.

3. Jones Berth, et al: Rosacea, Perioral Dermatitis and Similar Dermatoses, Flushing and
Flushing Syndromes; Rook’s Textbook of Dermatology, Seventh Edition.Blackwell
Publishing. Australia. Pg.443-447.2004.

4. James D, et al:Andrew’s Diseases of Skin; Clinical Dermatology Tenth Edition.

California. Pg. 245-247.