ASUHAN KEPERAWATAN

NEGLECTED AVULSI PCL SINISTRA

DI RUANG BANGSAL ANGGREK 2
RUMAH SAKIT ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA
DOSEN PEMBIMBING : ARINA MALIYA, S.Kep, Msi. Med.

DISUSUN OLEH :
KELAS 3A

1. ADIT PUTRA MAHARDIKA (J210180034)

2. MAYMONA RIZQI HARDANI (J210180035)
3. DINDA AVRIELYA (J210180036)
4. EGA WULAN PURNAMA (J210180037)
5. SINTA TRI WIDIASTUTI (J210180038)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 FORMAT PENGKAJIAN DATA

Nama & NIM Mahasiswa

1. Adit Putra Mahardika (J210180034)

2. Maymona Rrizqi Hardani (J210180035)
3. Dinda Avrielya (J210180036)
4. Ega Wulan Purnama (J210180037)
5.Sinta Tri Widiastuti (J210180038)

Tempat Praktik
Bangsal Anggrek Rumah Sakit Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta

Tanggal & Jam Pengkajian

Jum’at, 8 November 2019. Pukul 13:00 WIB

Persetujuan Preceptor/Pembimbing Klinik

Diajukan/Revisi/Diseetujui

Nama Preceptor/Pembimbing Klinik

Hari,Tanggal,Jam

Tanda Tangan

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn.M
Tanggal & Jam Masuk RS : 5 November 2019. Pukul 11:00 WIB
Tempat/Tanggal lahir : 24 Oktober 1980
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Pengkol 21/03 Ngleses Juwangi Boyolali
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
No.RM : 00.32.96.76

II. Status Kesehatan

1. Alasan dirawat :
a. Keluhan/Gangguan yang dirasakan klien sehingga dibawa ke pelayanan
kesehatan dan dilakukan rawat inap
  Gangguan yang dirasakan klien sehingga dibawa ke pelayanan kesehatan
dan dilakukan rawat inap karena mengalami kecelakaan sehingga
mengakibatkan nyeri hebat dibagian lutut kiri.
b. Uraian Kronologis

2. Keluhan Utama

3. Faktor Pencetus

4. Lama Keluhan
a. Lama klien merasakan sakit
b. Alasan klien tidak segera pergi ke pelayanan kesehatan

5. Timbul Keluhan
a. Kapan keluhan pertama kali dirasa oleh klien
b. Apakah bersifat kronis atau akut
c. Apakah berulang

6. Faktor yang memperberat

7. Apakah yang dilakukan untuk membuat rasa sakit/keluhan berkurang

a. Apakah klien sudah melakukan upaya untuk mengurangi keluhan
b. Sebutkan upaya yang telah dilakukan (baik tradisional maupun modern)

8. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan sebelum dirawat

a. Apakah klien sebelum dirawat pernah dilakukan pemeriksaan penunjang
b. Bila iya, tuliskan tanggal, jenis pemeriksaan,hasil dan interpretasinya

9. Diagnosa medik
Neglected Avulsi PCL Sinistra

III. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Penyakit, Kecelakaan,Operasi,Rawat Inap yang pernah dialami

2. Alergi
a. Apakah klien mempunyai riwayat alergi
b. Alergi bisa terhadap debu,udara dingin,makanan,obat-obatan tertentu
c. Upaya yang telah dilakukan klien untuk mencegah dan melakukan
perawatan terhadap alergi yang dialami

3. Imunisasi
Tanyakan imunisasi yang telah dilakukan dalam 5-10 tahun terakhir

4. Kebiasaan
a. Apakah klien mempunyai kebiasaan/minum kopi/penggunaan obat-obatan
narkoba/kebiasaan minum alcohol
b. Bila iya, tanyakan berapa jumlah frekuensi per hari dan sudah berlangsung
berapa lama

5. Penggunaan Obat-Obatan
 a. Nama,jenis,dosis
b. Lama pemakaian
c. Alasan pemakaian

IV. Riwayat Keluarga

1. Gambar genogram
2. Tanyakan apakah terdapat keluarga klien yang mempunyai penyakit seperti
hipertensi,diabetes militus,penyakit asma,penyakit jantung bawaan,epilepsy
(penyakit keturunan atau infeksi paru-paru/ TBC, penyakit infeksi lain (penyakit
menular)
3. Tanyakan apakah didalam keluarga ada riwayat keturunan kembar
4. Tanyakan apakah terdapat keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
klien

V. Basic Promoting Physiologi of Health

1.Oksigenasi
a. Sesak napas
1) Frekuensi
2) Kapan terjadi
3) Kemungkinan faktor pencetus
4) Faktor yang memperberat
5) Faktor yang meringankan
b. Batuk
c. Sputum
d. Nyeri dada
Hal yang dilakukan untuk nyeri dada
e. Riwayat penyakit
1) Asma
2) TB
3) Batuk darah
4) Chest surgery/trauma dada
5) Paparan dengan penderita TB
6) Riwayat merokok

Masalah Keperawatan :

2. Aktivitas dan latihan

a. Pekerjaan :
b. Olahraga rutin :
c. Alat bantu : Walker/kruk/kursi roda/tongkat
d. Terapi : Traksi ( ) di
Gips ( ) di
e. Kemampuan melakukan ROM :
f. Kemampuan ambulasi :
g. Kemampuan perawatan diri
 Kemampuan perawatan diri Sebelum sakit Saat pengkajian
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Ambulasi/ROM √ √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total

Masalah Keperawatan

7. Keamanan dan Nyeri

a. Nyeri : Ya/Tidak, Skala nyeri :
1) Paliatif/Provokativ :
2) Qualitas :
3) Region :
4) Severity :
5) Time :
b. Ambulasi di tempat tidur : mandiri / tergantung / dengan bantuan

Masalah Keperawatan :

8. Sensori, persepsi, dan kognitif

a. Gangguan peenglihatan :
b. Gangguan pendngaran :
c. Gangguan pnciuman :
d. Gangguan sensasi sakit :
e. Gangguan pengecapan :
f. Riwayat penyakit :
Eye sugery ()
Otitis media ()
Luka sulit smbuh ()
 Masalah Keperawatan

VI. Pengkajian Fisik

1. Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan
a. Kepala
1) Bentuk :
2) Keluhan yang berhubungan :
b. Mata
1) Ukuran pupil : isokor/anisokor
2) Reaksi cahaya (Ka/Ki) :
3) Akomodasi :
4) Bentuk :
5) Konjungtiva:
6) Fungsi penglihatan :
7) Alat bantu :
8) Tanda – tanda radang :
9) Pemeriksaan mata terakhir :
10) Operasi :
c. Hidung
1) Reaksi alergi :
2) Cara mengatasi alergi :
3) Frekuensi influenza :
4) Sinus :
d. Mulut dan tenggorokan
1) Kesulitan bicara :
2) Kesulitan menelan :
e. Pernafasan
1) Suara paru :
2) Batuk :
3) Sputum :
4) Nyeri dada :
5) Kemampuan melakukan aktivitas :
6) RO terakhir :
f. Sirkulasi
1) Nadi perifer :
2) Capillary refill :
3) Distensi vena jugularis :
4) Suara jantung :
5) Suara jantung tambahan :
6) Irama jantung (monitor EKG)
7) Hitung nyeri dada :
8) Palpasi :
9) Clubbing finger :
10) Keadaan ekstremitas :
11) Syncope :
g. Reproduksi
1) Kehamilan :
2) Payudara :
 3) Perdarahan :
4) Pemeriksaan papsmear terakhir :
5) Hasil :
6) Keputihan :
7) Prostat :
8) Penggunaan kateter :
h. Neurosis
1) Tingkat kesadaran :
2)