LEMBAR KUESIONER

PRAKTIK KERJA LAPANGAN INSTITUSI

JURUSAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

Assalamualaikum Wr. Wb.,

Perkenalkan, saya Ragil Andriani mahasiswa Jurusan Ilmu Kesehatan Masyarakat
Semester VII. Dalam rangka memenuhi kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL) IKM Unnes
2018, saya bermaksud meminta bantuan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjawab kuesioner
yang terdapat pada halaman berikutnya.
Sebelumnya saya mohon maaf telah menyita waktu Bapak/Ibu/Saudara/i. Anda tidak
akan dirugikan maupun diuntungkan dalam proses wawancara ini. Wawancara ini tidak
bersifat wajib, namun jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia kami wawancarai maka Anda wajib
menjawab seluruh pertanyaan yang diajukan. Saya menjamin data yang Bapak/Ibu/Saudara/i
berikan dirahasiakan dan dilindungi sesuai dengan aturan serta etika ilmu pengetahuan.
Diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i dapat memberikan jawaban yang sesuai dengan keadaan diri
yang sesungguhnya. Untuk dapat memberikan jawaban, mohon agar dapat memperhatikan
petunjuk pengisian dan pertanyaannya terlebih dahulu dengan seksama.
Saya mengucapkan terima kasih atas bantuan dan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i
untuk berpartisipasi dalam kegiatan ini. Bantuan Anda akan sangat berarti bagi saya. Bila
dalam proses wawancara Bapak/Ibu/Saudara/i merasa diperlakukan secara tidak adil,tidak
sopan,atau memiliki pertanyaan lebih lanjut dapat menghubungi Jurusan Ilmu Kesehatan
Masyarakat Universitas NegeriSemarang.

A. PETUNJUK UMUM
1. Isilah identitas umum (halaman 2) terlebih dahulu
2. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan-pernyataan dalam kuisioner
ini.
3. Pada kuesioner, silahkan memberikan jawaban sesuai dengan petunjuk yang
diberikan.
B. ALAMAT RESPONDEN
1. Kota / Kabupaten :
2. Kecamatan :
3. Kelurahan / Desa :
4. RT/RW :

C. IDENTITAS RESPONDEN
Nama

Usia

Pendidikan terakhir a. Tidak tamat SD

b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Diploma
f. Sarjana
Pekerjaan a. Petani
b. Pedagang atau wiraswasta
c. Buruh pabrik
 d. Tidak bekerja
e. Ibu Rumah Tangga
f. Lainnya, sebutkan……………
Status pernikahan a. Menikah
b. Belum/Tidak Menikah
c. Duda/Janda
Jarak rumah ke Balkesmas a. < 5 km
b. 5-10 km
c. 10-20 km
d. 20-30 km
e. > 30 km
Waktu tempuh ke Balkesmas a. < 30 menit
b. 30-60 menit
c. > 60 menit
Sarana transportasi a. Mobil pribadi
b. Motor pribadi/ojek
c. Kendaraan umum
d. Berjalan kaki
Asuransi Kesehatan a. Punya
b. Tidak Punya

D. PENGETAHUAN RESPONDEN TERKAIT TB

Petunjuk : Jawablah pertanyaan-pertanyaan yang menurut Anda paling benar dengan
memberikan tanda (X). Jawaban boleh lebih dari satu.
1. Menurut Anda apa penyebab dari TB Paru?
(1) Kuman TB (Mycrobacterium Tuberculosis)
(2) Kuman Basil Tahan Basa
(3) Virus
2. Menurut Anda kuman TB Paru dapat berada pada?
(1) Dahak penderita TB Paru Positif
(2) Ludah penderita TB Paru Positif
(3) Alat makan penderita TB Paru Positif
(4) Bekas makanan TB Paru Positif
(5) Bekas minuman TB Paru Positif
(6) Tidak tahu
3. Gejala utama pada tuberculosis yang Anda ketahui adalah :
(1) Batuk terus-menerus dan berdahak selama 1 minggu
(2) Batuk terus-menerus dan berdahak selama 2 minggu
(3) Batuk terus-menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih
4. Gejala tambahan yang sering dijumpai pada gejala TBC adalah :
(1) Dahak bercampur darah
(2) Batuk darah
(3) Sesak nafas dan rasa nyeri dada
(4) Badan lemah dan nafsu makan menurun
(5) Berat badan turun dan rasa kurang enak badan
(6) Berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan
(7) Tidak tahu
5. Apakah Anda tahu kalau penyakit Tuberkulosis sangat menular?
(1) Ya
(2) Tidak (Lanjut ke nomor 7)
6. Melalui apa cara penularannya TB yang Anda ketahui?
(1) Pada waktu batuk atau bersin dan berbicara terlalu dekat
(2) Peredaran darah
(3) Saluran napas
(4) Melalui alat makan
(5) Tidak tahu
7. Menurut anda, untuk mengetahui seseorang terkena TB dilakukan dengan
pemeriksaan apa?
(1) Pemeriksaan dahak dan rontgen dada
(2) Rontgen dada saja
(3) Tidak tahu
8. Pengobatan TB paru dilakukan selama:
(1) 1 bulan
(2) 3 bulan
(3) 6 bulan
9. Dahak yang berwarna putih merupakan dahak dengan kualitas baik
(1) Ya
(2) Tidak
10. Bakteri Mycrobacterium tuberculosis dapat menyerang organ lain selain paru-paru
(1) Ya
(2) Tidak