No.

Form : FM-YMD-PUS-BPU-02
PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN Tgl Terbit : 02-01-2015
Revisi : 00
DINAS KESEHATAN Hal : 1/1

UPTD PUSKESMAS BERBAH

Alamat : Sribit Sendangtirto Berbah Sleman.

Pro justitia.

VISUM ET REPERTUM
No :.. / /./ /.Vis./2019

Berdasarkan surat permintaan penyidik dari Kepolisian Republik Indonesia Daerah Istimewa
Yogyakarta Resort Sleman ditandatangani BOWO SUSILO, SH Pangkat: IPTU
NRP: 76110436 Jabatan: KASAT RESKRIM KAPOLRES SLEMAN ., No : LP / 711 / X /
2019 / DIY / SLEMAN , tanggal 2 Oktober 2019 maka , dr.HARI PRATONO .M.Kes. NIP:
19690210200212006 dari UPT Puskesmas Berbah, pada hari KAMIS, tanggal DUA PULUH
ENAM SEPTEMBER DUA RIBU SEMBILAN BELAS mulai pukul TIGA BELAS s.d TIGA
BELAS LEWAT TIGA PULUH MENIT WAKTU INDONESI BARAT telah melakukan
pemeriksaan luar terhadap MUHAMMAD AFFAN MIRZA MAULANA, berusia 1 tahun,
jenis kelamin laki-laki, alamat Noyokerten RT 02/37 Sendang Tirto, Berbah, Sleman, diduga
meninggal akibat kelalaian mengakibatkan orang meninggal dunia. -----------------------

-------------------------------------------Hasil
Pemeriksaan-----------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR-------------------------------------------------------------------------------
1. Keadaan Jenazah: --------------------------------------------------------------------------------------
Jenazah tidak berlabel, terletak di atas ranjang pemeriksaan tanpa ditutupi kain dalam
keadaan tanpa busana. Terdapat kain putih mengikat dagu hingga puncak kepala dengan
simpul hidup, mengikat kedua tangan dengan simpul hidup, dan mengikat kedua kaki
dengan simpul hidup. --------------------------------------------------------------------------
2. Sikap Jenazah: ------------------------------------------------------------------------------------------
Jenazah terlentang di atas ranjang pemeriksaan dengan muka menghadap ke depan. Lengan
atas kanan membentuk sudut tiga puluh derajat terhadap sumbu tengah tubuh. Lengan
bawah kanan membentuk sudut sembilan puluh derajat terhadap lengan atas kanan. Tangan
kanan berada di atas tangan kiri, telapak tangan kanan menghadap ke belakang dengan jari-
jari lurus. Lengan atas kiri membentuk sudut tiga puluh derajat terhadap sumbu tubuh.
Lengan bawah kiri membentuk sudut sembilan puluh derajat terhadap lengan atas kiri.
Tangan kiri berada di atas perut kanan, telapak tangan kanan menghadap ke belakang
dengan jari-jari lurus. Tungkai atas kanan sejajar terhadap sumbu tubuh. Tungkai bawah
kanan sejajar dengan tungkai atas kanan. Telapak kaki kanan menghadap ke depan dengan
jari-jari lurus dan menghadap ke arah depan-luar. Tungkai atas kiri sejajar terhadap sumbu
 tubuh. Tungkai bawah kiri sejajar dengan tungkai atas kiri. Telapak kaki kiri menghadap ke
depan dengan jari-jari lurus dan menghadap ke arah depan-luar.----------------------------------
3. Kaku Jenazah: Tidak ditemukan kaku jenazah -----------------------------------------------------
4. Lebam Jenazah: -----------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat lebam jenazah pada bagian perut dua sentimeter ke arah kiri dari sumbu tengah
tubuh, tiga puluh sentimeter dari pundak, berbentuk lingkaran dengan luas sekitar lima
sentimeter persegi, yang hilang dengan penekanan -------------------------------------------------
5. Pembusukan Jenazah: Tidak terdapat pembusukan jenazah.-------------------------------------
6. Ukuran Jenazah:----------------------------------------------------------------------------------------
Panjang badan tidak diperiksa. Lingkar dada tidak diperiksa dan lingkar perut tidak
diperiksa.--------------------------------------------------------------------------------------------------
-
7. Kepala:----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Rambut: -----------------------------------------------------------------------------------------------
Rambut berwarna hitam, ikal, panjang rambut depan empat sentimeter, panjang rambut
samping kanan dan kiri satu sentimeter, dan panjang rambut belakang satu sentimeter.
Rambut sukar dicabut, dalam keadaan basah.----------------------------------------------------
b. Bagian yang tertutup rambut: Tidak didapatkan luka.---------------------------------------------------
c. Dahi: Tidak didapatkan luka.-------------------------------------------------------------------------------
d. Mata Kanan:------------------------------------------------------------------------------------------
Kelopak mata bagian luar berwarna seperti warna kulit sekitar. Kelopak mata bagian
dalam pucat. Sekitar mata warna seperti warna kulit sekitar, pada perabaan tidak terdapat
derik tulang. Selaput bening mata berwarna jernih, selaput kelopak mata putih berwarna
putih bening. Manik mata berukuran nol koma lima sentimeter. Bola mata tampak utuh.-
e. Mata Kiri:
---------------------------------------------------------------------------------------------
Kelopak mata bagian luar berwarna seperti warna kulit sekitar. Kelopak mata bagian
dalam pucat.Sekitar mata warna seperti warna kulit sekitar, pada perabaan tidak terdapat
derik tulang. Selaput bening mata berwarna jernih, selaput kelopak mata putih berwarna
putih bening. Manik mata berukuran nol koma lima sentimeter. Bola mata tampak utuh.-
f. Hidung:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Tampak buih berwana putih yang keluar dari kedua lubang hidung --------------------------
g. Mulut:--------------------------------------------------------------------------------------------------
Dalam keadaan terbuka dua sentimeter dengan gigi atas dan bawah lengkap. Tampak
cairan berwarna putih yang kelur dari mulut. Bibir berwarna kebiruan. Tidak terdapat
luka pada bibir atas dan bawah. Lidah tidak tergigit, tidak menjulur keluar, tidak ada
luka. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
h. Dagu: Tidak didapatkan luka.-----------------------------------------------------------------------
i. Pipi: Tidak didapatkan luka.-------------------------------------------------------------------------
j. Telinga:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Daun telinga kanan dan kiri sama dengan warna kulit sekitar, utuh, Tidak didapatkan
luka.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Leher: Tidak didapatkan luka.--------------------------------------------------------------------------
9. Dada: Tidak didapatkan luka.--------------------------------------------------------------------------
10. Perut:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Permukaan perut menonjol. Pusar menonjol. Pada bagian perut sebelah kanan dan kiri tidak
terdapat luka. Bagian perut kenyal. -------------------------------------------------------------------
11. Alat Kelamin:-------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin laki-laki, belum disunat, tidak didapatkan kelainan. Tidak terdapat luka. ------
12. Anggota Gerak Atas Kanan:------------------------------------------------------------------------
a. Lengan Atas: Tidak didapatkan luka.--------------------------------------------------------------
b. Lengan Bawah: Tidak didapatkan luka.-----------------------------------------------------------
c. Tangan: Tidak didapatkan luka.--------------------------------------------------------------------
13. Anggota Gerak Atas Kiri:----------------------------------------------------------------------------
a. Lengan Atas: Tidak didapatkan luka.--------------------------------------------------------------
b. Lengan Bawah: Tidak didapatkan luka.----------------------------------------------------------
c. Tangan: Tidak didapatkan luka.--------------------------------------------------------------------
14. Anggota Gerak Bawah Kanan:---------------------------------------------------------------------
a. Paha: Tidak didapatkan luka.-----------------------------------------------------------------------
b. Tungkai Bawah : Tidak didapatkan luka.--------------------------------------------------------
c. Kaki : Tidak didapatkan luka.----------------------------------------------------------------------
15. Anggota Gerak Bawah Kiri:-------------------------------------------------------------------------
a. Paha : Tidak didapatkan luka.-----------------------------------------------------------------------
b. Tungkai Bawah: Tidak didapatkan luka.---------------------------------------------------------
c. Kaki: Tidak didapatkan luka.-----------------------------------------------------------------------
16. Punggung: Tidak didapatkan luka.-------------------------------------------------------------------
17. Pantat: Tidak didapatkan luka.-----------------------------------------------------------------------
18. Dubur: Tidak didapatkan luka.-----------------------------------------------------------------------

III. KESIMPULAN

1. Telah diperiksa jenazah laki-laki, yang berumur 1 tahun -----------------------------------

2. Terdapat cairan buih berwarna putih yang keluar dari kedua lubang hidung dan tampak
cairan berwarna putih yang keluar dari mulut. Bibir berwara kebiruan. Hal tersebut
merupakan tanda-tanda mati lemas atau kekurangan oksigen (I.7.f; I.7.g) ------------------
3. Tidak ditemukan adanya luka maupun tanda kekerasan benda tajam ataupun tumpul
pada seluruh tubuh.-----------------------------------------------------------------------------------
4. Sebab kematian pasti tidak bisa ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.--

Demikianlah Visum et Repertum orang hidup ini dibuat dengan sebenarnya dan
menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan............................................................................................................................................

Berbah ,4 Oktober 2017

Mengetahui, Dokter pemeriksa,
dr. Hari Pranoto .M.Kes dr. Katia Fitriani
NIP.19690210200212006