Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr.Alida Widiawaty, M. Biomed., Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA :

Fadhilah Nurjannah Rasyad, S.Ked NIM 1808436746
NAMA PASIEN : Ny. SN PENDIDIKAN : SMA
UMUR : 33 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga NO RM RSAA : 00983180
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 25-02-2020
STATUS : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis dan alloanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Muncul bercak-bercak kehitaman di wajah sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD Arifin Achmad dengan
munculnya bercak-bercak kecil berwarna kehitaman di wajah pasien, yaitu di pipi dan
hidung pasien sejak 1 bulan ini. Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama
pada tahun 2018, sekitar 3 tahun yang lalu tersebut pasien mengalami demam,
penurunan berat badan 10 kg dalam 6 bulan, nyeri pada sendi-sendi, badan lemah, dan
kulit terasa perih jika terkena sinar matahari. Pasien dinyatakan mengidap pengakit
Lupus oleh Dokter, pasien rutin kontrol dan menjalani pengobatan hingga sekarang,
kemudian keluhan bercak kehitaman pada wajah pasien mulai berkurang, namun
muncul kembali sudah 1 bulan ini.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Tidak ada riwayat alergi makanan dan alergi obat-obatan
- Tidak ada riwayat trauma sebelumnya

1
- Tidak ada riwayat bercak kehitaman diwajah sejak kecil

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kulit yang sama.
- Tidak ada keluarga yang terkena penyakit lupus.

RIWAYAT PEKERJAAN :
- Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.

RIWAYAT PENGOBATAN :
- Pasien sedang menjalani pengobatan untuk penyakit SLE yang dideritanya sejak
tahun 2018.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
TD : 110/68 mmhg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,50 C
Napas : 18x/menit
Pemeriksaan Thorak :Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi– Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : Regio malar
Efloresensi : Makula hiperpigmentasi ukuran lentikular
Penyebaran : Regional

2
 Tampak lateral Tampak anterior

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu): Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT/MUKOSA : Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL) : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARA -Rutin
Tidak dilakukan
H -Khusus
URIN -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
FESES -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung Tidak dilakukan
Pewarnaan KOH Tidak dilakukan
Pewarnaan Gram Tidak dilakukan
Pewarnaan Giemsa Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGI
Tes Serologi VDRL -Kualitatif
Tidak dilakukan
-Kuantitatif
Tes Serologi TPHA -Kualitatif
Tidak dilakukan
-Kuantitatif
Tes Serologi Lain Tidak dilakukan

3
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SINAR WOOD : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN :

RESUME :
Pasien perempuan usia 33 tahun dengan keluhan muncul bercak-bercak kecil berwarna
kehitaman di wajah pasien, yaitu di pipi dan hidung pasien sejak 1 bulan ini. Pasien
sudah didiagnosis menderita penyakit SLE (Sistemik Lupus Eritematosus) sejak tahun
2018, dan sedang menjalani pengobatan sampai sekarang. Pada pemeriksaan
dermatologis ditemukan pada regio malar, terdapat makula hiperpigmentasi ukuran
lentikular penyebaran regional.

DIAGNOSIS BANDING :
1. Lupus Eritematosus kutis
2. Efelid
3. Melasma

DIAGNOSIS :
Lupus Eritematosus kutis

TERAPI :
 UMUM :
- Memberi tahu pasien tentang penyebab, pencegahan serta cara pengobatan
dan lama pengobatan dari penyakitnya.
- Istirahat yang cukup dan jangan sering kelelahan
- Edukasi pasien untuk tidak terpapar matahari atau menggunakan pelindung
seperti topi atau payung ketika keluar rumah, dan menggunakan tabir surya pada
daerah kulit yang terbuka sebelum keluar rumah
- Kontrol kembali jika obat habis atau keluhan tidak berkurang.

4
 KHUSUS :
SISTEMIK:
Metil prednisolon 1x8 mg
LOKAL :
Desoximetason cream 0,25 %
Sunscreen cream SPF 30

PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : Dubia ad Bonam
 QUO AD VITAM : Dubia ad Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia ad Bonam

Resep

Dokter : dr. Fadhilah Nurjannah Rasyad

SIP/STR: 2502/XI/2020
Alamat : Jl. Diponegoro
Hp : 08117066xxx

Pekanbaru, 25 Februari 2020

R/ Metil prednisolon 8 mg No. XIV

S 1 dd tab 1

R/Desoximetason cream 0,25 % No. I

S u.e

R/Sunsreen SPF 30 cr fls No. I

S u.e

Pro : Ny. SN
Umur : 33 tahun