Skenario 3. Kenapa anak saya sering demam dok?

Anak berusia 3 tahun diantar oleh ibunya ke dokter dengan keluhan demam 3 hari. Demam
dikeluhkan hilang timbul sejak 2 bulan terakhir. Ana juga menjadi cepat lelah dan lemah. Ana
juga mengeluh nyeri perut sejak 1 hari yll. Terdapat mual-muntah sejak awal demam. BAB dan
BAK dalam batas normal. Nafsu makan menurun sejak sakit. Riwayat perdarahan dari hidung
dan gusi diakui sebelumnya jika anak demam tinggi. Riwayat sering mengalami kemerahan pada
kedua kaki pasien. Riwayat kehamilan ibu periksa kehamilan di dokter dan bidan serta hanya
mengkonsumsi obat penambah darah dan vitamin. Tidak pernah sakit selama hamil dan tidak
meminum jamu-jamuan. Riwayat kelahiran anak, lahir ditolong oleh dokter , menangis spontan
dan tidak dirawat di ruang perawatan khusus. Riwayat imunisasi pasien yaitu BCG 1 kali, DPT 3
kali, Polio 4 kali, hepatitis B 3 kali dan Campak 1 kali. Riwayat pemberian makanan ASI sampai
usia 1 tahun dan sekarang makanan yang diberikan nasi keluarga setengah piring dengan
frekuensi 3 kali sehari. Kadang juga diberikan biscuit dan bubur siap saji. Riwayat tumbuh
kembang pasien sesuai dengan anak-anak seusianya. Dari penyakit dahulu ibu pasien
menyangkal anak mengalami penyakit kronis dan kelarga tidak ada yang mengalami penyakit
kronis/ menahun .Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU pasien lemah dengan TD : 90/60
mmHg, N : 132 x/menit, RR 42 x/menit. T : 39,1 C. dari pemeriksaan fisik didapatkan mata
kongtiva anemis dextra et sinistra. Paru dan jantung dalam batas normal. Pada abdomen
didapatkan hepar teraba 2 cm dari arcus costa, tepi tumpul, tidak nyeri tekan. Limpa teraba pada
scuffner 3 . akral hangat, oedem negative pada keempat ekstremitas. Dari pemeriksaan
penunjang didapatkan Hb 4,6m, HT 11, RBC 1,6. Leukosit 16000, Trombosit 100.000. dari
sumsusm tulang didapatkan gambar berikut : terdapat gambaran proliferasi yang besar dan
heterogen lymphoblast yang konsisten dengan pre- B-cell.
STEP 1

1. BCG : Bacillus Calmette–Guérin adalah vaksin yang diberikan untuk melindungi diri
terhadap tuberkulosis (TB).
2. DPT : Vaksin kombinasi yang diberikan untuk mencegah tiga penyakit, yakni difteri,
pertusis (batuk rejan), dan tetanus.
3. Polio : Imunisasi anak untuk mencegah serangan virus polio yang dapat menyebabkan
kelumpuhan.
4. RBC : (Red blood cell count) yang menghitung jumlah total sel darah merah.
5. Leukosit : sel darah putih yang diproduksi oleh jaringan hemopoetik untuk jenis
bergranula (polimorfonuklear) dan jaringan limpatik untuk jenis tak bergranula
(mononuklear), berfungsi dalam sistem pertahanan tubuh terhadap infeksi (Sutedjo,
2006).

STEP 2

1. Mengapa pasien demam dan nyeri perut sampai mual-muntah?

2. Mengapa terjadi perdarahan dari hidung dan gusi diakui sebelumnya jika anak demam
tinggi?
3. Mengapa pasien sering mengalami kemerahan pada kedua kaki pasien?
4. Apa hubungan usia pasien dengan keluhannya?
5. Apa hubungan riwayat imunisasi pasien dengan keluhan pasien?
6. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik dan abdomen?
7. Apa interpretasi dari pemeriksaan penunjang?
8. Apa yang terjadi pada pasien?

STEP 3

1. Mengapa pasien demam dan nyeri perut sampai mual-muntah?

Penderita akan mengalami demam yang kadang suhu tubuh turun dengan sendirinya
namun setelah itu demam datang dengan suhu tubuh yang lebih tinggi dari demam
sebelumnya. Hal ini akibat dari aktivitas sel imun yang menyerang sel kanker dalam
tubuh sebagai bentuk pertahanan tubuh. Nyeri perut juga merupakan salah satu
 indikasi gejala leukemia, dimana sel leukemia dapat terkumpul pada organ ginjal, hati
dan empedu yang menyebabkan pembesaran pada organ-organ tubuh ini dan timbulah
nyeri. Nyeri perut ini dapat berdampak hilangnya nafsu makan penderita leukemia.

2. Mengapa terjadi perdarahan dari hidung dan gusi diakui sebelumnya jika anak demam
tinggi?
Ketika Platelet (sel pembeku darah) tidak terproduksi dengan wajar karena didominasi
oleh sel darah putih, maka penderita akan mengalami perdarahan dijaringan kulit
(banyaknya bintik merah lebar/kecil dijaringan kulit). Perdarahan gusi adalah
perdarahan pada bagian mukosa di dalam rongga mulut yang mengelilingi gigi.
Perdarahan ini disebabkan oleh trombositopenia. Perdarahan pada anak dapat berupa
lebam di kulit, mimisan ataupun berupa bercak merah sebagai tanda adanya
perdarahan. Perdarahan ini disebabkan oleh trombositopenia atau trombosit kurang
dari jumlah normal (<150.000/µL). Semakin rendah trombosit msemakin tinggi risiko
perdarahan.

3. Apa hubungan usia pasien dengan keluhannya?

 Leukemia akut pada anak-anak mencakup 30%-40% dari keganasan pada anak yang
dapat terjadi pada semua umur, dengan angka kejadian tertinggi pada usia 2-5 tahun
(Widiaskara et al, 2010). Ditemukan pula adanya hubungan antara umur pasien saat
diagnosis dan hasil pengobatan yaitu pasien dengan umur dibawah 18 bulan atau diatas
10 tahun mempunyai prognosis lebih buruk daripada usia diantaranya. Khusus pasien < 1
tahun terutama < 6 bulan mempunyai prognosispaling buruk. Hal ini karena kelainan
biomolekuler tertentu. Leukemia pada bayi berhubungan dengan gene re-arrangement
pada kromosom 11q23 seperti t (4;11) atau t (11;19) dan jumlah leukosit yang tinggi
(Lanzkowsky, 2011).

4. Mengapa pasien sering mengalami kemerahan pada kedua kaki pasien?

Perdarahan sebagai tanda dari keganasan biasanya berhubungan dengan trombositopenia
yang berat dan terjadi terutama pada anak-anak dengan leukemia akut. Manifestasi
dengan gejala klinis meliputi petekie, purpura, mimisan dan menoragik. Pasien dengan
leukemia promyelosit akut APL, AML, M3, memiliki risiko perdarahan yang berat
sebagai tanda terjadinya gangguan koagulasi serta koagulasi intravaskuler menyeluruh
(DIC). Pasien dengan keterlibatan pada sumsum tulang yang ekstensif seperti
neuroblastoma stadium lanjut dapat juga menampilkan purpura yang hebat. Tanda dan
gejala yang biasa terjadi pada LMA adalah adanya rasa lelah, perdarahan dan infeksi
yang disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang Perdarahan biasanya terjadi
dalam bentuk purpura atau petekia dan juga bisa terjadi karena perubahan pada kulit
karena adanya perdarahan dari pembuluh darh kecil, dan apabila jumlah trombosit turum
bermakna ptekie akan muncul lebih dahulu pada area bertekanan vena lebih tinggi,
dipergelangan kaki.

5. Apa hubungan riwayat imunisasi pasien dengan keluhan pasien?

Tujuan pemberian imunisasi yaitu memberikan kekebalan pada bayi dan anak serta dapat
mencegah akibat buruk lebih lanjut dari penyakit. Beberapa infeksi umum diketahui bisa
meningkatkan risiko anak terkena leukemia atau kanker darah, yang diduga karena
adanya efek yang timbul saat perkembangan sistem kekebalan tubuh karena itu imunisasi
 yaitu dengan melakukan vaksinasi pada anak-anak penting untuk mengurangi faktor
risikonya.

6. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik dan abdomen?

- Keadaan umum pasien lemah akibat suatu sinyal alamiah dari tubuh karena adanya
penurunan fungsi tubuh akibat proses yang membutuhkan keterpaduan pada seluruh
system di dalam tubuh.
- Pemeriksaan fisik adanya mata kongtiva anemis dextra et sinistra adanya penurunan
hemoglobin dalam eritrosit.
- Penderita akan menampakkan cepat lelah, pucat dan bernafas cepat (sel darah merah
dibawah normal menyebabkan oksigen dalam tubuh berkurang, akibatnya penderita
bernafas cepat sebagai kompensasi pemenuhan kekurangan oksigen dalam tubuh)

7. Apa interpretasi dari pemeriksaan penunjang?

- Kadar Hb menunjukkan penurunan ringan hingga berat dengan morfologi
normokromik normositer. Kadar Hb yang rendah menunjukkan durasi leukemia yang
lebih panjang, sedangkan kadar Hb yang tinggi menunjukkan leukemia dengan
proliferasi yang lebih cepat (Permono dan Ugrasena, 2010; Lanzkowsky, 2011).
- Sel darah putih dapat normal, menurun atau meningkat pada scenario didapatkan
leukosit 16000 menunjukan leukositosis ringan (Lanzkowsky, 2011).
- Kadar trombosit dibawah norma nilai trombosit 100.000 menandakan
trombositopenia (Lanzkowsky, 2011).

8. Apa yang terjadi pada pasien?

Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang
yang ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih secara tidak teratur dan tidak
terkendali dengan manifestasi adanya sel-sel abnormal dalam darah tepi (Permono dan
Ugrasena, 2010). Leukimia limfoblastik akut merupakan leukemia yang berasal dari
sel induk limfoid dimana terjadi proliferasi monoklonal dan ekspansi progresif dari
progenitor limfosit B dan T yang imatur dalam sumsum tulang dan beredar secara
sistemik. Proliferasi dan akumulasi dari sel leukemia menyebabkan penekanan dari
 hematopoesis normal (Piatkowska dan Styczynski, 2010). Akut Lymphoblastic
Leukemia (ALL) merupakan jenis kanker yang sering terjadi pada anak (Tomlinson &
Kline, 2010). Tanda dan gejala yang timbul berhubungan dengan infiltrasi sumsum
tulang dan organ lain yang terkena sebagai dampak proliferasi sel limfoblastik adalah
anemia yang menyebabkan pucat, kelelahan, takikardi, dispnea, kadang-kadang
disertai gagal jantung kongestif; neutropenia yang merupakan penyebab demam,
ulserasimukosa bukal, dan infeksi; trombositopenia penyebab dari petekie, purpura
dan perdarahan (Tomlinson & Kline, 2010; Lanszkowsky, 2010). Leukemia
Limfositik Akut (ALL) adalah suatu penyakit yang berakibat fatal, dimana sel-sel
yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit berubah menjadi ganas dan
dengan segera akan menggantikan sel-sel normal di dalam sumsum tulang. ALL
merupakan leukemia yang paling sering terjadi pada anak-anak.

STEP 4

Etiologi dan
faktor resiko

AIK Patofisiologi

Leukimia
peran dokter
keluarga limfoblastik Epidemiologi
akut

Prognosis
dan DX dan DD
komplikasi

Tatalaksana
STEP 5

STEP 6

STEP 7