Borang PKM Ramdaniwitia

JIWA
1. Schizophrenia
Tgl. Pelayanan 17 Maret 2020
KodeKegiatan - Medik
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- KebidanandanPerinatal
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS Poli
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping PUTRI FEBRIANTI
Kategori Pasien - Bayi-Anak
- Dewasa
- Lansia
Jenis Kelamin - Pria
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.A; 36th;160cm; 50kg
Diagnosis schizophrenia
Tindakan Medis Anamnesis, pemeriksaan fisis
Isi Data Penatalaksanaan - Lanjut terapi dari Spesialis Jiwa
- Haloperidol 5mg 1x1
- Clorpromazin 1x1
- Trihexhyphenidyl 1x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang perempuan umur 36 tahun dating ke Poli Puskesmas diantar
oleh saudaranya untuk kontrol dan melanjutkan terapi. Dari
alloanamnesis pasien sering berdiam diri dan melamun, sulit untuk
diajak bererkomunikasi. Kadang pasien berbicara sendiri seolah-olah
dia berbicara dengan seseorang didepannya. Pasien sulit melakukan
aktivitas sehari hari seperti makan dan mandi yang selalu dibantu
oleh saudaranya. Keluhan ini dialami setelah mengalami masalah
dengan suaminya. Keluhan ini dialami sejak 1 bulan yang lalu. Riw.
Keluhan yang sama pada keluarga (-)
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
NEURO
2. Vertigo (Dizziness)
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Diagnosis Dizziness and Giddiness
Essential (primary) hypertension
Isi Data Penatalaksanaan - Amlodipin 5 mg 1x1
- Betahistin 3x1
- Antasida 3x1
- Domperidon 3x1
- B comp 1x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang perempuan umur 42 tahun dating ke Poli Puskesmas dengan
keluhan pusing berputar, penglihatan buram. Keluhan disertai mual
dan muntah (+), lemas dan sulit melakukan aktivitas. BAB biasa BAK
Lancar. Riw. Keluhan yang sama (-), Riw. HT (+), Riw. DM (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 160/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
3. Cepalgia (Headache)
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.P; 33th;158cm; 58kg
Diagnosis Headache, Essential (primary) hypertension
Isi Data Penatalaksanaan - IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 1amp/12j/iv
- Neurosanbe 1amp/24j/drips
- Ibuprofen 3x1
- Amlodipine 5 mg 0-0-I
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang laki-laki umur 33 tahun datang ke UGD Puskesmas dengan
keluhan nyeri kepala Dialami sejak ± 3 hari yg lalu SMRS, bersifat
hilang timbul. Tegang leher (-) Batuk (-), Sesak (-), Mual (+), Muntah
(-) Nyeri ulu hati (-) BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat Keluhan yang
sama (+), riwayat DM (-), Riwayat Pengobatan : (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 160/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
4. Epilepsi
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.P; 38th;166cm; 64kg
Diagnosis Epilepsy
- Inj. Diazepam 5mg bolus pelan
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang laki-laki umur 38 tahun dibawa oleh saudaranya ke UGD
Puskesmas dengan keluhan tidaksadarkan diri disertai kejang yang
dialami sejak 5 menit, yang lalu secara tiba2, Demam(-). Riwayat
Keluhan yang sama (+) sejak pasien berusia 5 tahun. riwayat DM (-),
Riwayat Pengobatan (+)
KU : SS/UCM/GC
TD : 130/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
KARDIO
5. HT Urgency
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.L; 60th;156cm; 60kg
Diagnosis Essential (primary) hypertension
Isi Data Penatalaksanaan - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Ranitidin amp/12jam/iv
- Captopril 2x12,5mg Sublingual
- Ibuprofen 3x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang perempuan umur 60 tahun masuk UGD Puskesmas dengan
keluhan Pusing, Sakit kepala, Mual (+), muntah (-), nyeri uluhati.
Demam (-), batuk (-), sesak(-), nyeri dada (-), BAB biasa BAK Lancar.
Riw. Keluhan yang sama (-), Riw. HT (+), Riw. DM (-)
KU : SB/CM/GC
TD : 220/120 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
6. Hypertensi
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn. K; 60th;160cm; 62kg
Diagnosis Essential (primary) hypertension
- Neurodex 1x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang Laki-laki umur 60 tahun datang ke Poli Puskesmas dengan
keluhan tanpa keluhan untuk kontrol tekanan darah dan lanjut
terapi. Riw. HT (+) sejak 15 tahun yang lalu, Riw. DM (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 160/90 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
RESPI
7. ISPA
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Nn.J; 15th;156cm; 48kg
Diagnosis Acute upper respiratory infections of multiple and unspecified sites,
acute pharyngitis
Isi Data Penatalaksanaan - Paracetamol 500mg 3x1
- Cefadroxyl 500mg 2x1
- Dexametason 3x1
- Ambroxol 3x1
- Vit.C 1x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang perempuan umur 15 tahun datang ke Puskesmas dengan
keluhan Batuk berdahak (+), darah (-), sesak (-), nyeri menelan (+),
mual muntah (-), demam (+), nyeri uluhati (-), BAB biasa BAK lancar.
Riw. Penyakit yang sama (-), Riw. Keluhan yang sama pada keluarga
(-).
KU : SS/CM/GC
N : 84x/i
S : 38,7oC
P : 20x/i
8. COMMON COLD
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Nn.W; 25th;156cm; 48kg
Diagnosis Acute nasopharyngitis (common cold)
Isi Data Penatalaksanaan - Alpara 3x1
- Dexametason 3x1
- Vit.C 1x1
keluhan pilek (+), bersin2 (+), batuk (+) sesekali, darah (-), sesak (-),
nyeri menelan (+), mual muntah (-), demam (+), nyeri uluhati (-), BAB
biasa BAK lancar. Riw. Penyakit yang sama (-), Riw. Keluhan yang
sama pada keluarga (-).
KU : SS/CM/GC
TD: 120/80
N : 84x/i
S : 38,7oC
P : 20x/i
9. ASMA
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Nn.R; 9th;120cm; 42kg
Diagnosis Asthma
Isi Data Penatalaksanaan - Nebu Combiven 2cc + NaCl 2cc
- Salbutamol 2mg 3x1
- Metyl Prednisolon 3x1
- Ctm 3x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang anak perempuan umur 9 tahun datang ke UGD Puskesmas
dengan keluhan Sesak dialami sejak tadi pagi dan memberat sejak 10
menit yang lalu. Batuk berdahak (-), darah (-), mual muntah (-),
demam (-), nyeri uluhati (-), BAB biasa BAK lancar. Riw. Penyakit yang
sama (+), Riw. Keluhan yang sama pada keluarga (-).
KU : SS/CM/GC
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mata : anemis -/- ikterus -/-
Paru : Wh +/+ Rh -/-
Jantung : Bising (-)
Abdomen : pristaltik (+) kesan Normal
10. Bronchitis, Pneumonia
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien An. A; 1th;65cm; 10kg
Diagnosis Acute Bronchitis, bacterial pneumonia not elsewhere classified
Isi Data Penatalaksanaan - IVFD kaen 3B 12 tpm
- Combivent ½amp/8j/nebulizer
- Inj. Ceftriaxone 200mg/12j/iv
- Paracetamol Syr 3x4cc
- Puyer batuk 3x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang anak laki-laki umur 1 tahun datang ke UGD Puskesmas
dengan keluhan Sesak Dialami sejak ± 1 hari yg lalu SMRS, bersifat
terus-menerus. Batuk berlendir (+) pilek (+),Demam (-) Nyeri kepala
(-), Mual (-), Muntah (-), Nyeri ulu hati (-) BAK lancar, BAB Biasa.
Riwayat Keluhan yang sama (-), Riwayat Pengobatan : (-)
KU : SS/CM/GC
N : 84x/i
S : 39,5oC
P : 20x/i
Pemfis
Paru : Wh -/- Rh +/+
11. Pneumonia
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn. P; 25th; 164cm; 59kg
Diagnosis Bacterial pneumonia not elsewhere classified
Isi Data Penatalaksanaan - O2 2 lpm via nasal kanul
- IVFD RL 20 tpm
- Ampicilin 500mg 3x1
- Acetyl sistein 3x1
- Paracetamol 500mg 3x1
- Rujuk ke UGD RS
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang laki-laki umur 25 tahun datang ke Puskesmas dengan
keluhan Batuk dialami sejak ± 4 hari terakhir batuk berlendir (+) pilek
(-), sering mengalami sesak (+) dan nyeri dada (+). Demam (+) Nyeri
kepala (-), Mual (-), Muntah (-), Nyeri ulu hati (-) BAK lancar, BAB
Biasa. Riwayat merokok dari usia remaja (-).Riwayat Pengobatan (+)
dengan obat batu yang dibeli diwarung.
KU : SS/CM/GC
TD : 110/60 mmHg
N : 84x/i
S : 38,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Paru : Wh -/- Rh +/+ pada basal paru
12. PPOK
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn. B; 45th; 164cm; 59kg
Diagnosis Other chronic obstructive pulmonary disease
Isi Data Penatalaksanaan - Ampicilin 500mg 3x1
- Acetyl sistein 3x1
- Vit. C 1x1
keluhan Batuk dialami sejak ± 4 bulan terakhir batuk dirasakan terus-
menerus. Batuk berlendir (+) pilek (-), sering mengalami sesak (+)
dan nyeri dada (+). Demam (-) Nyeri kepala (-), Mual (-), Muntah (-),
Nyeri ulu hati (-) BAK lancar, BAB Biasa. Riwayat merokok dari usia
remaja (+). Penurunan berat badan (+) Riwayat Pengobatan (+)
dengan obat batu yang dibeli diwarung.
KU : SS/CM/GC
TD : 110/60 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Paru : Wh -/- Rh +/+ pada seluruh lapangan paru
13. TB Paru
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny. W; 45th;156cm; 40kg
Diagnosis Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histology confirmed
Isi Data Penatalaksanaan - FDC dewasa fase intensif kategori I 1x3tab
keluhan Batuk berdahak (+), darah (-), sesak (-) dilami lebih dari 2
minggu. nyeri menelan (-), mual muntah (-), demam (+), nyeri uluhati
(-). Keringat malam hari kadang dirasakan, penurunan berat badan
(+), malas makan (+). BAB biasa BAK lancar. Riw. Penyakit yang sama
(-), Riw. Minum obat batuk tapi tidak ada perubahan. Riw. Keluhan
yang sama pada keluarga (-).
KU : SS/CM/GC
TD : 130/90 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Paru : Wh -/- Rh +/+ pada apex paru
Lab :
Sputum : BTA (+)
INFEKSI
14. ASCARIASIS
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien An.S; 5th;87cm; 15kg
Diagnosis Ascariasis
Isi Data Penatalaksanaan - Paracetamol syr 3x1 cth
- Ambroxol syr 3x1 cth
- Pyrantel pamoate 1x1 single dose
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang laki-laki umur 5 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan
lemas (+), demam (+), Batuk (+), sesak (-), mual muntah (-), nyeri
uluhati (-), malas makan (+) BAB biasa BAK lancar, sering mengeluh
gatal pada lubang anus. Riw. Penyakit yang sama (-), Riw. Keluhan
yang sama pada keluarga (-).
KU : SS/CM/GC
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
15. TYPHOID
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien An. A; 8th;65cm; 20kg
Diagnosis Typhoid and paratyphoid fevers
Memasang Infus
- Amoxicillin syr 3x1cth
- Paracetamol Syr 3x1cth
- Puyer batuk 3x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang anak laki-laki umur 8 tahun datang ke UGD Puskesmas
dengan keluhan demam dialami Sesak Dialami sejak ± 4 hari yg lalu
demam naik turun teruma di sore hari. Batuk berlendir (+) pilek
(+),Nyeri kepala (-), Mual (+), Muntah (-), Nyeri ulu hati (-) malas
makan. BAK lancar, BAB belum selama 3 hari. Riwayat Keluhan yang
sama (-), Riwayat Pengobatan : (-)
KU : SS/CM/GC
N : 84x/i
S : 38,9oC
P : 20x/i
Pemfis
Paru : Wh -/- Rh -/-
Lab :
Widal : titer paratypi A-O 1/320
16. DBD
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Nn. F; 22th;160cm; 45kg
Diagnosis Dengue fever (classical dengue)
Memasang Infus
- Inj. Ranitidin amp/ 12 jam/ iv
- Inj. Neurosanbe/24 jam/ drips
- Paracetamol 500 mg 3x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang wanita umur 22 tahun datang ke UGD Puskesmas dengan
keluhan demam dialami Sesak Dialami sejak ± 3 hari yg lalu demam
terus menerus. Batuk berlendir (-) pilek (-),Nyeri kepala (-), Mual (+),
Muntah (-), Nyeri ulu hati (+) malas makan. BAK lancar, BAB biasa.
Riw. Perdarahan (-) Riwayat Keluhan yang sama (-),
KU : SS/CM/GC
TD : 100/80 mmHg
N : 84x/i
S : 38,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Rumple Leed : (+)
Lab :
Hb : 11,6 mg/dL
REUMATOLOGI
17. GOUT
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.S; 64th; 164cm; 64kg
Diagnosis Gout, Essential (primary)hypertension
Isi Data Penatalaksanaan - Natrium diclofenac 2x1
- Ranitidine 2x1 ac
- Dexametason 3x1
- Amlodipin 5mg 1x1
keluhan nyeri pada persendian jempol kaki kanan dirasakan sejak 3
hari yang lalu. Bengkak(+), merah (+), nyeri tertutama saat
digerakkan. Demam (-), nyeri uluhati (+), mual (-) muntah (-). BAB
biasa BAK lancar. Riw. Penyakit yang sama (-), Riw. Keluhan yang
KU : SS/CM/GC
TD : 140/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Lab :
Asam Urat = 7,5 mg/dL
18. OSTEOARTHRITIS/ GONARTHROSIS

- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.N; 73th; 164cm; 80kg
Diagnosis Gonarthrosis (arthrosis of knee), Essential (primary)hypertension
- Ranitidine 2x1 ac
- Dexametason 3x1
- Amlodipin 5mg 1x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang Wanita umur 73 tahun datang ke Puskesmas dengan
keluhan nyeri pada kedua lutut dirasakan sejak 3 tahun terakhir yang
lalu. Bengkak(+), merah (-), nyeri tertutama saat digerakkan. Demam
(-), nyeri uluhati (+), mual (-) muntah (-). BAB biasa BAK lancar. Riw.
Penyakit yang sama (-), Riw. Keluhan yang sama pada keluarga (-).
Riw.HT (+)
KU : SS/CM/GC
TD : 160/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Lab :
19. OSTEOARTHRITIS/ COXARTHROSIS

- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.T; 78th; 164cm; 84kg
Diagnosis Coxaarthrosis (arthrosis of hip), Essential (primary)hypertension
- Ranitidine 2x1 ac
- Dexametason 3x1
- Amlodipin 5mg 1x1
- Neurodex 1x1
keluhan nyeri pada kedua panggul dirasakan sejak 2 tahun terakhir
yang lalu. Bengkak(-), merah (-), nyeri tertutama saat digerakkan dan
sulit berdiri terlalu lama. Sering merasa keram2 pada jari-jari.
Demam (-), nyeri uluhati (+), mual (-) muntah (-). BAB biasa BAK
lancar. Riw. Penyakit yang sama (-), Riw. Keluhan yang sama pada
keluarga (-). Riw.HT (+)
KU : SS/CM/GC
TD : 160/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Lab :
20. REUMATOID ARTHRITIS
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.T; 80th; 167cm; 70kg
Diagnosis Other rheumatoid arthritis, Essential (primary)hypertension
- Ranitidine 2x1 ac
- Dexametason 3x1
- Amlodipin 5mg 1x1
- Neurodex 1x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang Laki-laki umur 80 tahun datang ke Puskesmas dengan
keluhan nyeri dan keram pada jari-jari tangan dialami sejak 3 bulan
terakhir. Terasa kaku saat digerakkan terutama pada pagi hari.
Bengkak pada sendi2 jari(+), merah (-),nyeri tertutama saat
digerakkan dan sulit berdiri terlalu lama. Demam (-), nyeri uluhati (+),
mual (-) muntah (-). BAB biasa BAK lancar. Riw. Penyakit yang sama
(-), Riw. Keluhan yang sama pada keluarga (-). Riw.HT (+)
KU : SR/CM/GC
TD : 160/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Status lokalis region manus:
Tampak pembengkakan pada sendi (+) deformitas tulang (+)
Lab :
ENDOKRIN
21. DIABETES MELITUS (Non Insulin)
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.S; 66th; 164cm; 78kg
Diagnosis Non Insulin dependent diabetes mellitus, Essential
(primary)hypertension
Isi Data Penatalaksanaan - Metformin 500mg 3x1
- Ranitidine 2x1 ac
- Amlodipin 5mg 1x1
- B comp 1x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang laki-laki umur 66 tahun datang ke Puskesmas untuk kontrol
kadar gula darah rutin perbulannya. nyeri uluhati (+), mual (-)
muntah (-). BAB biasa BAK lancar. Riw. HT(+) Riw. Keluhan yang sama
pada keluarga (+).
KU : SS/CM/GC
TD : 140/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Lab :
GDP = 205 mg/dL
22. DIABETES MELITUS (Non Insulin)
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.V; 56th; 164cm; 45kg
Diagnosis Non Insulin dependent diabetes mellitus, Essential
(primary)hypertension
Isi Data Penatalaksanaan - Glimepirid 2mg 1x1 (15 menit sebelum sarapan)
- Amlodipin 5mg 1x1
keluhan sering kencing, mudah lapar dan haus. Lemas (+), demam
(-), nyeri uluhati (-), mual (-) muntah (-). BAB biasa BAK lancar. Riw.
HT(+) Riw. Keluhan yang sama pada keluarga (+).
KU : SS/CM/GC
TD : 150/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Lab :
GDS = 325 mg/dL
23. DIABETES MELITUS (Insulin)
Tgl. Pelayanan 1 April 2020
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.D; 80th; 164cm; 85kg
Diagnosis Insulin dependent diabetes mellitus, Essential (primary)
hypertension
Isi Data Penatalaksanaan - Novorapid 10-10-10
- Levemir 0-0-10
- Amlodipin 5mg 1x1
- B comp 1x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang laki-laki umur 80 tahun datang ke Puskesmas untuk kontrol
kadar gula darah rutin perbulannya. Tidak ada keluhan. BAB biasa
BAK lancar. Riw. HT(+) Riw. Keluhan yang sama pada keluarga (+).
KU : SS/CM/GC
TD : 160/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Lab :
GDP = 230 mg/dL
TIROID
24. HIPERTIROID
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.M; 46th; 160cm; 70kg
Diagnosis Thyrotoxicosis (hyperthyroidism), Essential (primary)hypertension
Isi Data Penatalaksanaan - PTU 100mg 3x1
- Amlodipin 5mg 1x1
keluhan benjolan pada leher kiri dan kanan. Benjolan ikut gerak
menelan. Keluhan dirasakan sejak 1 tahun. Riw. Pemeriksaan pada
dokter penyakit dalam dengan diagnosis Struma. Mudah merasa
keringatan/gerah, mata tampak menonjol nyeri uluhati (+), mual (-)
muntah (-). BAB biasa BAK lancar. Riw. HT(+) Riw. Keluhan yang sama
pada keluarga (+).
KU : SS/CM/GC
TD : 150/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
GASTRO
25. DISPEPSIA
Tgl. Pelayanan 1 APRIL 2020
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.K; 28th; 160cm; 50kg
Diagnosis Dyspepsia
Isi Data Penatalaksanaan - Ranitidine 2x1
- B comp 1x1
keluhan nyeri uluhati dirasakan sejak tadi pagi. Pasien mual (+)
muntah (-), pusing (+), demam (-). Riw. Konsumsi kopi tadi pagi tanpa
sarapan. BAB biasa BAK lancar. Riw. HT(-) Riw. Keluhan yang sama
pada keluarga (-).
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Abdomen : pristaltik (+) kesan normal, nyeri tekan regio epigastrium
26. DISPEPSIA
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.D; 40th; 160cm; 65kg
Diagnosis Dyspepsia, Essential (primary)hypertension
- Inj. Ranitidine amp / 12 jam /iv
- Inj. Ondansentron amp/ 8 jam/ iv
- Inj. Neurosanbe / 24 jam/drips
- Amlodipin 5 mg 1x1
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang Wanita umur 40 tahun datang ke UGD Puskesmas dengan
keluhan nyeri uluhati dirasakan sejak 5 jam yang lalu. Pasien mual (+)
muntah (+) frek 3x, pusing (+), sakit kepala (+), demam (-). Riw.
Sering telat makan. BAB biasa BAK lancar. Riw. HT(+) Riw. Keluhan
yang sama (+) sejak usia muda.
KU : SS/CM/GC
TD : 140/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
27. GERD
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.O; 35th; 168cm; 69kg
Diagnosis Gastro-oesophageal reflux disease
Isi Data Penatalaksanaan - Omeprazol 20 mg 1x1
- Metoclorpramide 3x1
keluhan nyeri dada rasa terbakar sejak 3 hari yang lalu disertai
uluhati. Pasien sering merasa kecut pada tenggorokan seperti asam
lambung yg naik kemulut. Pasien mual (+) muntah (-), pusing (+),
demam (-). BAB biasa BAK lancar. Riw. HT(-) Riw. Keluhan yang sama
pada keluarga (-).
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Abdomen : pristaltik (+) kesan normal
28. DIARE
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.F; 38th; 162cm; 80kg
Diagnosis Diarrhoea and gastroenteritis of presumed in factious origin,
Essential (primary)hypertension
- Ciprofloksasin 2x500mg
- Loperamide 2-1-1 (1 biji tiap BAB max 8 tab dalam 24 jam)
- Paracetamol 3x500mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang Laki-laki umur 38 tahun datang ke UGD Puskesmas dengan
keluhan BAB encer dirasakan sejak 12 jam yang lalu frek 5x, lender
(+), darah (-), ampas(+). Pasien mual (+) muntah (-), pusing (+), sakit
kepala (+), demam (+). BAK lancar. Riw. HT(+) Riw. Keluhan yang
KU : SS/CM/GC
TD : 140/80 mmHg
N : 84x/i
S : 38,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Abdomen : pristaltik (+) kesan meningkat
29. DIARE
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.J; 29th; 162cm; 80kg
Diagnosis Diarrhoea and gastroenteritis of presumed in factious origin
- Cotrimoxazole 2x1
- Loperamide 2-1-1 (1 biji tiap BAB max 8 tab dalam 24 jam)
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang Laki-laki umur 29 tahun datang ke UGD Puskesmas dengan
keluhan BAB encer dirasakan sejak 8 jam yang lalu frek 4x, lendir (+),
darah (+), ampas(+). Pasien mual (+) muntah (-), pusing (+), sakit
kepala (+), demam (+). BAK lancar. Riw. HT(-) Riw. Keluhan yang
sama (-).
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 38,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Abdomen : pristaltik (+) kesan meningkat
30. KOLELITIASIS
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.D; 44th; 160cm; 86kg
Diagnosis Cholelithiasis, Essential (primary)hypertension
- Rujuk RS
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang Wanita umur 40 tahun datang ke UGD Puskesmas dengan
keluhan nyeri perut kanan atas menjalar sampai ke bahu kanan.
Nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Pasien mual (+) muntah (-),
pusing (+), sakit kepala (+), demam (+). Riw. Sering telat makan. BAB
biasa BAK lancar. Riw. HT(+) Riw. Keluhan yang sama (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 140/80 mmHg
N : 84x/i
S : 37,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Abdomen : pristaltik (+) kesan Normal, nyeri tekan regio
hypoconrium kanan
HEPAR
31. HEPATITIS B
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.S; 37th; 160cm; 55kg
Diagnosis Acute Hepatitis B
- Inj. Ondansentron amp/ 8 jam/ iv
- Rujuk RS
keluhan lemas, kurang nafsu makan. Pasien juga mengeluh mual (+)
muntah (+) frek 3x, pusing (+), sakit kepala (+), demam (+) kadang-
kadang. BAB biasa BAK lancar. Riw. HT(+) Riw. Keluhan yang sama (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mata : anemis -/- ikterus +/+
Lab
HbsAg : reaktif
HEMATOLOGI
32. ANEMIA DEF. BESI
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.I; 31th; 160cm; 48kg
Diagnosis Iron deficiency anaemia
Isi Data Penatalaksanaan - Tablet Fe 3x1
- Paracetamol 3x1 prn
- B com 1x1
keluhan lemas, pusing (+), sakit kepala (+). Pasien juga mengeluh
mual (+) muntah (-),kurang nafsu makan, demam (-). BAB biasa BAK
lancar. Riw. HT(-) Riw. Keluhan yang sama (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 100/60 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mata : anemis +/+ ikterus -/-
Lab
Hb: 9 mgdL
THT
33. TONSILITIS
Unit Pelayanan - puskesmas
KategoriPasien - Bayi-Anak
JenisKelamin - Pria
Isi Data DasarPasien An.H; 12th;120cm; 35kg
Diagnosis Acute tonsillitis
acute pharyngitis
TindakanMedis
Isi Data Penatalaksanaan Cefadroxyl syr 250mg 3x1 cth
Paracetamol 3x500
Methyl prednisolon 4mg 3x1
Ambroxol 3x1
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang anak laki-laki datang dengan keluhan nyeri menelan, dialami
sejak 3 hari yang lalu. Demam (+), batuk (+), pilek (+) nyeriuluhati (-),
nafsu makan menurun. Riwayat penyakit lain(-).
KU : SS/CM/GC
TD : 100/60 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mulut : Tonsil T2-T3, hiperemis
34. CORPUS ALIENUM TELINGA
Tgl. Pelayanan 9 April2020
Unit Pelayanan - puskesmas
KategoriPasien Dewasa
JenisKelamin Wanita
Isi Data DasarPasien Nn.A; 24th;153cm; 45kg
Diagnosis Foreign body in ear
TindakanMedis Ekstraksi Korpus alienum
Isi Data Penatalaksanaan Ekstraksi korpus alienum
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang wanita datang ke poli puskesmas dengan keluhan kapas
tertinggal di dalam telinga kanan setelah mengorek telinga dengan
cotton bud, nyeri (-), penurunan pendengaran (-). Riw. Trauma (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 120/60 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mulut : Tonsil T1-T1
Telinga : tampak kapas tertinggal pada liang telinga kanan
35. OTITIS MEDIA SUPURATIF
JenisKelamin Wanita
Diagnosis Suppurative and undspecified otitis media
TindakanMedis Toilet Telinga
Isi Data Penatalaksanaan Toilet telinga + tampon browi
Cefadroxyl 2x500mg
Metyl prednisolon 3x4mg
Cetirizine 1x10mg
Rujuk poli THT
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang wanita datang ke poli puskesmas dengan keluhan keluar
cairan kuning berbau pada telinga kanan. Dialami sejak 2 hari yang
lalu, penurunan pendengaran (-) gatal (+). Keluhan yang sama
pernah dirasakan 2 bulan yang lalu.
KU : SS/CM/GC
TD : 120/60 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Membran timpani auricular dextra : hiperemis, pus (+), perforasi
membrane timpani pars tensa
36. OTITIS MEDIA NONSUPURATIF
Unit Pelayanan puskesmas
JenisKelamin Wanita
Isi Data DasarPasien Nn.S; 22th;150cm; 52kg
Diagnosis Nonsuppurative otitis media
TindakanMedis Toilet Telinga
Isi Data Penatalaksanaan Cefadroxyl 2x500mg
Paracetamol 3x500mg
Ambroxol 3x1
Rujuk poli THT
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang wanita datang ke poli puskesmas dengan keluhan nyeri
telinga kiri, telinga berdengung (+), demam (+), Dialami sejak tadi
malam, penurunan pendengaran (-) gatal (-). Batuk (+) pilek (+)
KU : SS/CM/GC
TD : 120/60 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Membran timpani auricular sinistra : hiperemis, MT bombans
37. OTITIS EKSTERNA
JenisKelamin Wanita
Isi Data DasarPasien Nn.T; 17th;150cm; 48kg
Diagnosis Otitis Eksterna Sirkumkripta
TindakanMedis
Isi Data Penatalaksanaan Toilet telinga + Oles Salep Gentamicin
Amoxicilin 3x500mg
Cetirizine 1x10mg
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang wanita datang ke poli tht dengan keluhan nyeri telinga kiri,
disrtai bisul diliang telinga kiri. Dialami sejak 3 hari yang lalu. telinga
berdengung (-), demam (-), penurunan pendengaran (-) gatal (-).
Batuk (-) pilek (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 120/60 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Auricula sisnistra : pustule di liang telinga, hiperemis (+)
38. OTITIS EKSTERNA
JenisKelamin Laki-laki
Isi Data DasarPasien Tn.R; 33th;162cm; 55kg
Diagnosis Otitis Eksterna Difusa
TindakanMedis
Isi Data Penatalaksanaan Toilet telinga + Tampon Browi

Cefadroxyl 2x500mg
Cetirizine 1x10mg
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang Laki-laki datang ke poli tht dengan keluhan keluar cairan
dari telinga kiri, Dialami sejak 3 hari yang lalu setelah berenang.
telinga berdengung (-), demam (+), penurunan pendengaran (-)
gatal (+). Batuk (-) pilek (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 120/60 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Auricula sisnistra : cairan bening keluar dari liang telinga, hiperemis
(+)
39. PRESBIAKUSIS
KategoriPasien Lansia
Isi Data DasarPasien Tn.T; 60th;162cm; 55kg
Diagnosis Other Hearing Loss
Conductive and sensorineural hearing loss
Presbiakusis
TindakanMedis
Isi Data Penatalaksanaan Mecobalamin 1x1
Rujuk poli THT
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang Laki-laki datang ke poli puskesmas dengan keluhan
pendengaran menuru pada kedua telinga, dialami sejak 2 tahun
terakhir. Telingan berdengung (+) riw. Terpapar suara bising dengan
frekuensi tinggi (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 120/60 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Membran timpani dextra dan sinistra : Intak
40. RHINITIS ALERGI
Isi Data DasarPasien Tn.G; 33th;162cm; 55kg
Diagnosis Vasomotor and allergic rhinitis
TindakanMedis
Isi Data Penatalaksanaan Paracetamol 3x500mg
Ambroxol 3x1
Cetirizine 1x10mg
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang Laki-laki datang ke poli tht dengan keluhan keluar cairan
bening encer dari kedua hidung disertai bersin-bersin berseri.
demam (+), Batuk berdahak sesekali. Riw. Alergi debu (+). Riwayat
penyakit yang sama (+).
KU : SS/CM/GC
TD : 120/60 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
41. EPISTAKSIS
Unit Pelayanan Puskesmas
Isi Data DasarPasien Tn.H; 43th;160cm; 60kg
Diagnosis Epistaksis anterior
TindakanMedis
Isi Data Penatalaksanaan Tampon anterior + Epinefrin
Amlodipin 1x10mg
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang Laki-laki datang ke ugd puskesmas dengan keluhan keluar
darah dari hidung sebelah kanan sejak 15 menit yang lalu secara
tiba-tiba. Demam (-), pilek(-) Riw.trauma (-), riw. Hipertensi
(+),Riwayat penyakit yang sama (+).
KU : SS/CM/GC
TD : 160/90 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Hidung : secret -/-, darah +/-
42. RHINITIS KRONIK
KategoriPasien Lansia
JenisKelamin Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.S; 60th;158cm; 55kg
Diagnosis Chronic rhinitis, nasopharyngitis and pharingitis
Rhinitis Ozaena
TindakanMedis
Isi Data Penatalaksanaan Amoxicilin 3x500mg
Cetirizine 1x10mg
Rujuk Poli THT
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang Wanita datang ke poli tht dengan keluhan kedua hidung
berbau tidak sedap dialami sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri pada
hidung (-) Batuk berdahak sesekali. Riw. Alergi debu (-). Riw.
Trauma (-) Riwayat pilek lama sering.
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Hidung : secret -/-, darah -/-, atrofi conca, berbau(+)
43. SINUSITIS
JenisKelamin Wanita
Diagnosis Acute sinusitis
Sinusitis Maxillaris
TindakanMedis

Paracetamol 3x 500mg
Cetirizine 1x10mg
Rujuk Poli THT
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang Wanita datang ke poli puskesmas dengan keluhan nyeri
pada kedua tulang pipi sejak 5 hari yang lalu, nyeri kepala (+). Pilek
dalam waktu yang lama sering terjadi. Demam (+), penurunan indra
penciuman (+). Post nasal drip (+).Nyeri pada hidung (-) Batuk
berdahak sesekali. Riw. Alergi debu (-). Riw. Trauma (-).
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Hidung : secret +/+, darah -/-
44. NODUL PLICA VOCALIS
Isi Data DasarPasien Tn.B; 33th;160cm; 55kg
Diagnosis Diseases of vocal cords and larynx, not elsewhere classified
Nodul Plica Vocalis + Fharingitis
TindakanMedis
Rujuk poli THT
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang Laki-laki datang ke poli puskesmas dengan keluhan suara
serak dan nyeri menelan, demam (+), Batuk (+) pilek (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Hidung : secret -/-, darah -/-,
Mulut : Tonsil T1-T1 Fharings : hiperemis (+),
Plica vocalis : tampak nodul sebesar biji jagung pada plica vocalis.
45. CORPUS ALIENUM HIDUNG
KategoriPasien Anak
Isi Data DasarPasien An.F; 2th;90m; 15kg
Diagnosis Foreign body in respiratory tract
Korpus alienum Hidung
TindakanMedis
Isi Data Penatalaksanaan Ekstraksi Korpus Alienum Hidung
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang Anak Laki-laki datang ke poli tht dengan keluhan tertinggal
kacang dilubang hidung kanan saat bermain dengan . demam (+),
penurunan pendengaran (-) gatal (+). Batuk (-) pilek (-)
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Hidung : secret -/-, darah -/-, Cavum nasi dextra : tampak biji
kacang di liang hidung, hiperemis (+)
Mulut : Tonsil T1-T1 Fharings : hiperemis (-),
46. TONSILOFHARINGITIS
KategoriPasien - Bayi-Anak
JenisKelamin - Pria
Isi Data DasarPasien An.S; 7th;110cm; 35kg
Diagnosis Acute tonsilitis
Acute pharyngitis
Tonsilofharingitis
TindakanMedis
Isi Data Penatalaksanaan Cefadroxyl syr 250mg 3x1 cth
Paracetamol 3x500
Methyl prednisolon 4mg 3x1
Ambroxol 3x1
Rujuk poli THT
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang anak laki-laki datang dengan keluhan nyeri menelan, dialami
sejak 3 hari yang lalu. Demam (+), batuk (+), pilek (+) nyeriuluhati (-),
nafsu makan menurun.
Riwayat penyakit lain(-).
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Hidung : secret -/-, darah -/-
Mulut : Tonsil T3-T3 Fharings : hiperemis (+)
47. SINUSITIS FRONTALIS
JenisKelamin Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.J; 21th;156cm; 50kg
Diagnosis Chronic sinusitis
Sinusitis Frontalis
TindakanMedis

Cetirizine 1x10mg
Rujuk Poli THT
Isi Data RingkasanPenyakit Seorang Wanita datang ke poli puskesmas dengan keluhan nyeri
kepala sejak 2minggu yang lalu, tidak membaik dengan obat
warung. Pilek (+). Demam (+), penurunan indra penciuman (+). Post
nasal drip (+).Nyeri pada hidung (-) Batuk berdahak sesekali. Riw.
Alergi debu (-). Riw. Trauma (-). Riw. Keluhan yang sama dialami
sejak 3 bulan yang lalu.
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Hidung : secret +/+, darah -/-
Mulut : Tonsil T1-T1 Fharings : hiperemis (-)
MATA
48. Hordeolum
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.N; 21th; 158cm; 55kg
Diagnosis Hordeolum and Chalazion
Isi Data Penatalaksanaan - Oxytetraciclin salep mata 0,1% 3 ddue OS
- Kompres hangat 3xsehari ±10 menit
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang Laki-laki umur 21 tahun datang ke poli Puskesmas dengan
keluhan kelopak mata kiri bengkak dan merah sejak 3 hari yang lalu.
Sekret (-), mata berair(-), penglihatan menurun (-), silau(-), gatal(-),
perih(-). Riw. Menggunakan kacamata (-), Riw. Alergi(-) Riw. HT(-)
Riw. Keluhan yang sama (-).
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mata :
Palpepbra : bengkak pada palpebra kiri atas
anemis -/- ikterus -/-
injeksio konjungtiva (-)
kornea : dbn
lensa: dbn
49. Konjngtivitis
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.S; 25th; 160cm; 65kg
Diagnosis Conjunctivitis
Isi Data Penatalaksanaan - Cloramfenikol tetes mata 3 ggt1 OD
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang Wanita umur 25 tahun datang ke poli Puskesmas dengan
keluhan mata kanan merah sejak kemarin. Sekret pada mata kanan
sangat banyak di pagi hari sehingga merasa sulit untuk mebuka
mata. penglihatan menurun (-), silau(-), gatal(-), perih(-). Riw.
Menggunakan kacamata (-), Riw. Alergi(-) Riw. HT(-) Riw. Keluhan
yang sama (-).
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mata :
anemis +/- ikterus -/-
injeksio konjungtiva (+)
kornea : dbn
lensa: dbn
50. Keratitis
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.P; 29th; 160cm; 50kg
Diagnosis Keratitis
Isi Data Penatalaksanaan - Cloramfenikol tetes mata 3 ggt1 OD
- Rujuk Poli Mata
keluhan mata kanan merah dan berair sejak kemarin. Sekret (-)
penglihatan menurun (+), silau(-), gatal(-), perih(-). Riw.
yang sama (-).
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mata :
injeksio kornea (+)
kornea : sulit dinilai
lensa: dbn
51. Korpus Alienum Konjungtiva
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.A; 22th; 160cm; 52kg
Diagnosis Foreign body on external eye
Isi Data Penatalaksanaan - Ekstraksi korpal konjungtiva dengan cotton bud
- Oxytetraciclin 1% 3ddue OD
keluhan mata kanan merah dan berair sejak 15 menit yang lalu
riw.kelilipan. rasa mengganjal pada mata (+) Sekret (-) penglihatan
menurun (-), silau(-), gatal(-), perih(-). Riw. Menggunakan kacamata
(-), Riw. Alergi(-) Riw. HT(-) Riw. Keluhan yang sama (-).
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mata :
injeksio konjugtiva (+), pasir pada konjungtiva fornix
kornea : sulit dinilai
lensa: dbn
52. Korpus Alienum Kornea
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.E; 34th; 158cm; 68kg
Diagnosis Foreign body on external eye
Isi Data Penatalaksanaan - Rujuk poli mata
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang laki-laki umur 34 tahun datang ke poli Puskesmas dengan
keluhan rasa mengganjal pada mata kanan sejak 10 menit yang lalu
riw. Terpercik gurinda. Mata merah (+), berair (+), Sekret (-)
penglihatan menurun (-), silau(-), gatal(-), perih(-). Riw.
yang sama (-).
KU : SS/CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mata :
injeksio konjugtiva (+)
kornea : percikan gram melekat pada kornea mata kanan
lensa: dbn
53. Glaucoma
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.U; 46th; 158cm; 80kg
Diagnosis Glaucoma
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang wanita umur 46 tahun datang ke poli Puskesmas dengan
keluhan penurunan penglihatan tiba-tiba pada mata kanan sejak
kemarin. Keluhan disertai rasa nyeri pada bola mata dannyeri hebat
pada kepala. Mata merah (+), berair (+), Sekret (-) penglihatan
menurun (-), silau(-), gatal(-), perih(-). Riw. Menggunakan kacamata
(-), Riw. Alergi(-) Riw. HT(-) Riw. Keluhan yang sama (-).
KU : SS/CM/GC
TD : 130/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mata :
injeksio konjugtiva (-)
kornea : dbn
lensa: dbn
palpasi bolamata : TIO T2/T1
54. KATARAK
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.U; 62th; 158cm; 75kg
Diagnosis Senile Cataract
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang wanita umur 62 tahun datang ke poli Puskesmas dengan
keluhan penglihatan terasakabur pada keduamata,pasien merasa
penglihatannya terhalang oleh kabut putih. Keluhan ini dirasakan
sejak 1 bulan terakhir. Mata merah (-), berair (-), Sekret (-)
penglihatan menurun (-), silau (-), gatal (-), perih (-). Riw.
Menggunakan kacamata (-), Riw. Alergi (-) Riw. HT (-) Riw. Keluhan
yang sama (-).
KU : SS/CM/GC
TD : 130/80 mmHg
N : 84x/i
S : 36,7oC
P : 20x/i
Pemfis
Mata :
injeksio konjugtiva (-)
kornea : dbn
lensa: keruh
BEDAH
55. LUKA AMPUTASI
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn. A; 25th;162cm; 60kg
Diagnosis Luka amputasi digiti V Dextra
Traumtic amputation of wrist and hand
- Bebat luka
- Rujuk RS
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang laki-laki umur 25 tahun masuk UGD Puskesmas dengan
keluhan jari kelingking kanan terotong setelah terjepit alat berat
dibengkel mobil kemarin siang. Tampak luka amputasi pada
phallangs distal digiti V maus dextra disertai bekas jahitan pada
ujung luka. Nyeri (+) pus (-). Demam (-), BAB biasa, BAK lancer. Riw
HT (-), DM (-), alergi (-). Riwayat KB (-), operasi (-), trauma (+).
PEMERIKSAAN FISIS
KU : CM/GB
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/i
P : 20 x/i
O
S : 36,7 C
PEMERIKSAAN LUAR
Status lokalis regio manuss dextra : tampak luka amputasi padal
phalang distal digiti V manus dextra disertai jahitan pada ujung luka
hiperemis (+) pus(-) bulla (-) jaringan nekrotik (-).
56. CLOSE FRACTURE OF FEMUR
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn. G; 30th;162cm; 75kg
Diagnosis Fracture of femur
- Pembidaian pada femur
- Rujuk RS
keluhan nyeri pada paha kanan akibat kll. Tampak luka lecet pada
bagian lutut kanan. Darah (-) pus (-). Demam (-), BAB biasa, BAK
lancer. Riw HT (-), DM (-), alergi (-), operasi (-), trauma (+).
PEMERIKSAAN FISIS
KU : CM/GB
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/i
P : 20 x/i
O
S : 36,7 C
PEMERIKSAAN LUAR
Status lokalis regio femur dextra : tampak luka lecet pada lutut, dan
tampak deformitaspada tulang femur hiperemis (+) darah (-) pus(-)
bulla (-) jaringan nekrotik (-).
57. VULNUS SCISSUM
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.S; 36th;162cm; 72kg
Diagnosis Open wound of wrist and hand
Tindakan Medis Anamnesis, pemeriksaan fisis , menjahit luka
Isi Data Penatalaksanaan - Hecting+rawat luka
- Inj.TT 1cc IM
- Amoxicillin 3x500mg
- Asam Mefenamat 3x500mg
keluhan luka iris pada jari tengah tangan kirinya riw. Terkena seng
saat memasang atap rumahnya. Darah (+) pus (-). Demam (-), BAB
biasa, BAK lancar. Riw HT (-), DM (-), alergi (-), operasi (-), trauma (+).
PEMERIKSAAN FISIS
KU : CM/GB
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/i
P : 20 x/i
O
S : 36,7 C
PEMERIKSAAN LUAR
Status lokalis regio manus sinistra : tampak luka robek sepanjang
3cm x 0,3 cm darah (+) pus(-) bulla (-) jaringan nekrotik (-).
58. KAKI DIABETIK
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
Unit Pelayanan - RS UGD
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Diagnosis Ulcer of lower limb, not elsewhere classified, Insulin dependent of
diabetes mellitus, essential (primary) hypertension,
Tindakan Medis Anamnesis, pemeriksaan fisis , menjahit luka
Isi Data Penatalaksanaan - Amoxicillin 3x500mg
- Asam Mefenamat 3x500mg
- Novorapid 10-10-10
- Levemir 0-0-12
- Rujuk Poli Bedah
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang perempuan umur 58 tahun datang ke puskesmas dengan
keluhan luka pada jempol kaki kanan yang dialami sejak 1 bulan yang
lalu. Kaki tampak menghitam nyeri (+) bulla (+) pus (+). Tercium bau
tidak sedap dari luka. Awalnya luka kecil dan kemuadian melebar.
Demam (-), BAB biasa, BAK lancer. Riw HT (+), DM (+), alergi (-).
Riwayat, debridement kaki diabetik (+), trauma (-).
PEMERIKSAAN FISIS
KU : CM/GB
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/i
P : 20 x/i
O
S : 36,7 C
PEMERIKSAAN LUAR
Status lokalis regio pedis sinistra : tampak luka ukuran 5cm x 6cm
pada digiti I pedis sinistra, hiperemis (+) pus(+) bulla (+) jaringan
nekrotik/hitam (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDP : 190 mg/dL
UROLOGI
59. BENIGN PROSTATICHYPERPLASIA
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.F; 68 th;158cm; 60kg
Diagnosis Hyperplasia of prostate, essential (primary) hypertension,
Tindakan Medis Anamnesis, pemeriksaan fisis , Memasang kateter
- Pasang Kateter
- Rujuk Poli Bedah
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang laki-laki umur 68 tahun datang ke puskesmas dengan
keluhan kencing terputus putus dan rasa tidak puas setelah
berkemih. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan terakhir dan memberat 2
hari ini. Nyeri saat berkemih (-) nyeri abdomen (-), nyeri pinggang (-).
Demam (-) mual (-), muntah (-), BAB biasa. Riw HT (+), DM (-), alergi
(-).
PEMERIKSAAN FISIS
KU : CM/GC
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/i
P : 20 x/i
o
S : 36,7 C
PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHER
Tidak tampak benjolan pada anus, Spinter mencekik, Mukosa licin,
teraba pole atas prostat arah jam 12, Ampulla kosong
60. BATU SALURAN KEMIH

- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.J; 42th;158cm; 70kg
Diagnosis Calculus of lower urinary tract
Tindakan Medis Anamnesis, pemeriksaan fisis , Memasang kateter
Isi Data Penatalaksanaan - Pasang Kateter
- Rujuk
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang laki-laki umur 42 tahun datang ke puskesmas dengan
keluhan nyeri saat berkemih disertai kesulitan berkemih. Keluhan
dirasakan sejak 1 minggu terakhir dan memberat 2 hari ini. Nyeri
abdomen (-), nyeri pinggang (+) kadang-kadang. Demam (-) mual (-),
muntah (-), BAB biasa. Riw HT (+), DM (-), alergi (-). Riw. Kencing
berpasir (+)
PEMERIKSAAN FISIS
KU : CM/GC
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/i
P : 20 x/i
o
S : 36,7 C
PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHER
Tidak tampak benjolan pada anus, Spinter mencekik, Mukosa licin,
Ampulla kosong
61. INFEKSI SALURAN KEMIH
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.T; 22th;158cm; 64kg
Diagnosis Infection genitourinary of urinary tract in pregnancy, cystisis
Tindakan Medis Anamnesis, pemeriksaan fisis ,
Isi Data Penatalaksanaan - Paracetamol 3x500mg
- Amoxicilin 3x500mg
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang Wanita umur 22 tahun datang ke puskesmas dengan
keluhan sering bolak balik ke wc karena selu merasa ingin berkemih,
namun urin yang keluar hanya sedikit-sedikit. Rasa perih saat
berkemih (+). Keluhan dirasakan sejak 3 hari terakhir. Nyeri
abdomen (-), nyeri pinggang (-) kadang-kadang. Demam (+) mual (-),
muntah (-), BAB biasa. Riw HT (+), DM (-), alergi (-). Riw. Kencing
berpasir (-). Pasien hamil anak pertama 16 minggu 5 hari
PEMERIKSAAN FISIS
KU : CM/GC
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/i
P : 20 x/i
o
S : 36,7 C
62. HEMOROID
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.Y; 21th;160cm; 65kg
Diagnosis Acute Appendicitis
Isi Data Penatalaksanaan - Asam mefenamat 3x1
- Ambeven 2x2
- Rujuk
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang perempuan umur 46 tahun datang ke puskesmas degan
keluhan benjolan pada anus dialami sejak 3 tahun yang lalu. Benjolan
awalnya kecil dan dapat dimasukkan kembali dengan jari namun,
sekarang benjolan sudah membesar, nyeri dan tidak dapat
dimasukkan kembali. Pasien mengaku sering sembelit dan kurang
mengonsumsi buah dan sayur. BAB biasa, BAK lancar. Riw HT (+), DM
(-), alergi (-). Riwayat keluarga yang sama (-), Riwayat pengobatan (-).
riw operasi (-), trauma (-).
PEMERIKSAAN FISIS
KU : CM/GB
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/i
P : 20 x/i
O
S : 36,7 C
PEMERIKSAAN LUAR
Status lokalis Regio Anus : tampak benjolan pada arah jam 5 ukuran
1,5cm x 1cm, benjolan arah jam 11 ukuran 1,7cm x 1cm, hiperemis
(+)
Rectal toucher :
Spinter : Mencekik, Mukosa : Licin dengan bejolan arah jam 4 dan 11,
Ampulla : Kosong, Feses (-), Darah (-)
63.
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- Puskesmas
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Tn.Y; 21th;160cm; 65kg
Diagnosis
- Rujuk
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang laki-laki umur 21 tahun datang ke UGD Puskesmas dengan
keluhan nyeri perut kanan bawah dirasakan sejak 3 hari yang lalu.
Demam (+), mual muntah (-). BAB biasa BAK lancer. Riwayat operasi
(-). Riwayat HT(-), DM (-), alergi (-), asma (-).
PEMERIKSAAN FISIS
KU : CM/GC
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/i
P : 20 x/i
O
S : 37,7 C
PEMERIKSAAN LUAR
Status lokalis regio abdomen :
Nyeri tekan mc.burney (+)
Blumberg sign (+)
Rovsing sign (+)
Psoas sign (+)
- Bedah
- Kegawat-daruratan
- Kejiwaan
- Medikolegal
- RS UGD
- Puskesmas
Pendamping dr. Andi Nisfawati
- Dewasa
- Lansia
- Wanita
Isi Data DasarPasien Ny.M; 26th;167cm; 68kg
Diagnosis G5P3A1 Gravid 38 minggu 6 hari Inpartu Kala I fase aktif
(Supervision of normal pregnancy)
Isi Data Penatalaksanaan - Observasi kemajuan persalinan
- Observasi HIS dan DJJ
- VT Kontrol
- Persalinan pervaginam
Isi Data Ringkasan Penyakit Seorang perempuan umur 38 tahun masuk RS dengan keluhan nyeri
perut tembus ke belakang (+) sejak 2 hari yang lalu memberat sejak
tadi pagi SMRS disertai pelepasan lendir (+), darah (+), air (-). Riwayat
ANC > 4x di Sp.OG, Suntik TT (-). Riwayat asma (-), HT (-), DM (-),
alergi (-). Riwayat KB (-), operasi (+) sc 1x, trauma (-).
RIWAYAT OBSTETRI
1. 2010/ Pr/3000gram/PPN/RS
2. 2012/Pr/2200gram/SC e.c lilitan tali pusat/RS
3. 2014/LK/2500gram/PPN/RS
4. 2016/Abortus/Kuretase
5. 2020/Kehamilan Sekarang
GPA : G5 P3 A1
HPHT : 07/05/2019
UK : 38 Minggu 6 hari
HTP : 11/02/2020
PEMERIKSAAN FISIS
KU : CM/GB
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/i
P : 20 x/i
O
S : 36,7 C
PEMERIKSAAN LUAR
TFU : 35 cm
LP : 90 cm
TBJ : 3150 gr
HIS : 3x10’ (30-35”)
DJJ : 148 x/i
Situs : Memanjang
Punggung : kanan
Bag. Bawah : Kepala
Perlimaan : 3/5
Janin : Kesan tunggal
Gerak Janin : (+) dirasakan ibu
PEMERIKSAAN DALAM
V/V : TAK/TAK
Portio : lunak, sedang
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : (+)
UUK : sdn
Bag. Terdepan : Kepala
Penurunan : Hodge 3
Panggul: kesan cukup
Pelepasan : lendir, darah, (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HGB : 12,9 gr/dL
WBC : 10,8 103/uL
RBC : 3.02 106/uL
PLT : 274 103/uL
CT/BT : 10’/1’30”
HbSAg : Non Reaktif
HIV : Non Reaktif
USG
Presentase kepala, punggung kanan, plasenta letak fundus grade II,
sdp 25 mm, EFW 3250 gr, biometri janin sesuai 38w 5d.

Borang PKM Ramdaniwitia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang PKM Ramdaniwitia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JIWA

18. OSTEOARTHRITIS/ GONARTHROSIS

19. OSTEOARTHRITIS/ COXARTHROSIS

Unit Pelayanan - puskesmas

Pendamping PUTRI FEBRIANTI

Isi Data DasarPasien Nn.A; 24th;153cm; 45kg

Diagnosis Foreign body in ear

TindakanMedis Ekstraksi Korpus alienum

Isi Data Penatalaksanaan Ekstraksi korpus alienum

Unit Pelayanan - RS Poli

Pendamping PUTRI FEBRIANTI

Isi Data DasarPasien Ny.A; 32th;158cm; 50kg

Diagnosis Suppurative and undspecified otitis media

TindakanMedis Toilet Telinga

Isi Data Penatalaksanaan Toilet telinga + tampon browi

Metyl prednisolon 3x4mg

Rujuk poli THT

Unit Pelayanan puskesmas

Pendamping PUTRI FEBRIANTI

Isi Data DasarPasien Nn.S; 22th;150cm; 52kg

Diagnosis Nonsuppurative otitis media

TindakanMedis Toilet Telinga

Isi Data Penatalaksanaan Cefadroxyl 2x500mg

Metyl prednisolon 3x4mg

Rujuk poli THT

Unit Pelayanan - RS Poli

Pendamping PUTRI FEBRIANTI

Isi Data DasarPasien Nn.T; 17th;150cm; 48kg

Diagnosis Otitis Eksterna Sirkumkripta

Isi Data Penatalaksanaan Toilet telinga + Oles Salep Gentamicin

Metyl prednisolon 3x4mg

Unit Pelayanan puskesmas

Pendamping PUTRI FEBRIANTI

Isi Data DasarPasien Tn.R; 33th;162cm; 55kg

Diagnosis Otitis Eksterna Difusa

Isi Data Penatalaksanaan Toilet telinga + Tampon Browi

Unit Pelayanan puskesmas

Pendamping PUTRI FEBRIANTI

Isi Data DasarPasien Tn.T; 60th;162cm; 55kg

Diagnosis Other Hearing Loss

Conductive and sensorineural hearing loss

Isi Data Penatalaksanaan Mecobalamin 1x1

Rujuk poli THT

Unit Pelayanan - RS Poli

Pendamping PUTRI FEBRIANTI

Isi Data DasarPasien Tn.G; 33th;162cm; 55kg

Diagnosis Vasomotor and allergic rhinitis

Isi Data Penatalaksanaan Paracetamol 3x500mg

Metyl prednisolon 3x4mg

Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping PUTRI FEBRIANTI

Isi Data DasarPasien Tn.H; 43th;160cm; 60kg

Diagnosis Epistaksis anterior

Isi Data Penatalaksanaan Tampon anterior + Epinefrin

Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping PUTRI FEBRIANTI

Isi Data DasarPasien Ny.S; 60th;158cm; 55kg

Diagnosis Chronic rhinitis, nasopharyngitis and pharingitis

Isi Data Penatalaksanaan Amoxicilin 3x500mg

Metyl prednisolon 3x4mg

Rujuk Poli THT

Unit Pelayanan Puskesmas

Pendamping PUTRI FEBRIANTI