ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. S DENGAN HIPERTENSI

DI WILAYAH PUSKESMAS KESUGIHAN II

DISUSUN OLEH:

NAMA : SULISTIA RINI

NIM : 113 118 002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
A. PENGKAJIAN
IDENTIFIKASI DAN DEMOGRAFI
1. Nama Klien : Ny. S
Umur : 67 tahun
Alamat : Kalisabuk
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2019
2. Status Kesehatan Saat ini
Keluhan-keluhan utama (PQRST)
Ny. S mengatakan sering merasakan pusing, nyeri kepala dan leher
belakang/tengkuk terasa sakit (cengeng) seperti terikat kencang kadang
juga kaku seperti tertekan beban berat. Nyeri terasa cenut-cenut dengan
skala nyeri 5. Biasanya kalau sedang muncul keluhan diikuti dengan
tekanan darahnya yang sedang tinggi. Dapat berkurang setelah istirahat.
3. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Ny. S mengatakan saat ini merasa badannya lemas, pusing, nyeri kepala
terasa berat, leher/tengkuk sakit dan kaku (cengeng), terkadang susah
tidur, badan terasa pegal, sering kesemutan di bagian kaki, dan sering
susah tertidur malam hari .
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. S mengatakan didalam keluarganya tidak ada riwayat darah tinggi
hanya dirinya yang terkena darah tinggi. Ny. S seorang janda yang
ditinggal suami karena meninggal tiga tahun lalu. Ny. S mengatakan
sehari-harinya sendiri di rumah, biasanya ditemani cucunya jika sedang
tidak sekolah.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital Posisi Duduk
Tekanan Darah 160/90 mmHg
Nadi 84 x/menit
Pernafasan 19 x/menit
Berat badan 46 kg
Tinggi Badan 150 cm

1. Kulit
Tidak ada lesi, turgor kulit kurang elastis, integritas kulit menurun,
kelembaban agak kering, terdapat piting edema (1 mm) di kaki, bagian
bawah mata terlihat kehitaman.
2. Pendengaran
Pendengaran pasien tidak ada gangguan, masih dapat mendengar tanpa
menggunakan alat bantu, dan jarak jauh -/+ 5 m.
3. Penglihatan
Penglihatan pasien tidak terdapat gangguan dan pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan. Kalau sedang pusing, pandangan
biasanya berkunang-kunang.
4. Mulut
Mulut bersih, tidak ada lesi, tidak menggunakan gigi palsu, mukosa bibir
agak kering.
5. Leher
Tidak ada pembesaran kelejar getah bening.
6. Dada
Kelainan : tidak ada
Pernafasan : tidak ada sesak nafas, pengembangan dada simetris, tidak
ada otot bantu nafas
7. Abdomen
Perut simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, pasien mengatakan
kadang merasa mual dan nyeri ulu hati (riwayat penyakit magh).

8. Muskuloskeletal
Tlng belkang Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
 Deformitas - - - - - - -
Gerak
- - - - - - -
terbatas
Nyeri - √ - - √ √ √
Radang - - - - - - -
Pasien mengatakan kadang-kadang terasa pegal-pegal di badan
terutama bahu, kaki, lutut, pinggul. Pernah cek asam urat dan kolesterol
hasilnya normal.
9. Neurologi
Terdapat sakit kepala yang ringan pada kepala bagian belakang, kekakuan
leher, dan pandangan kabur ketika tekanan darah meningkat. Pasien
terlihat gemetaran (buyutan) pada bagian ekstremitas atas.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Modifikasi dari BARTHEL Indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 (10) Frekuensi : 2 x
Jumlah:
setengah porsi
Jenis : nasi dan
lauk-pauk
2 Minum 5 (10) Frekuensi: 5
gelas/hari
Jumlah: 1250
Jenis: air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 (15)
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (mencuci 0 (5) Frekuensi :2x
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 (10)
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 (10) Frekuensi : 2 x
7 Jalan dipermukaan yang 0 (5)
 datar
8 Naik turun tangga 5 (10)
9 Mengenakan pakaian 5 (10)
10 Kontrol bowel (BAB) 5 (10) Frekuensi: dua
hari 1x
Konsistensi:
lembek padat
11 Kontrol bladder (BAK) 5 (10) Frekuensi: 4-
5x
Warna: kuning
cerah
12 Olah raga/ latihan 5 (10) Frekuensi: -
Jenis: jalan-
jalan
13 Rekreasi/ pemanfaatan (5) 10 Frekuensi:
waktu luang Tidak pernah
Jenis:-
Hasil :
Hasil pemeriksaan ini, Ny. S memperoleh jumlah 120 yang artinya
Ny. S dapat melakukan aktivitas pribadi secara mandiri, tetapi Ibu S
jarang untuk melakukan rekreasi/pemanfaatan waktu luang

PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
No ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun (2019)
 Musim (-)
 Bulan (-)
  Tanggal (-)
 Hari (Rabu)
5 4 Dimana sekarang kita berada:
 Negara (Indonesia)
 Propinsi (-)
 Kabupaten (Cilacap)
 Kecamatan (Kesugihan)
 Kelurahan (Desa Kalisabuk)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan kepada klien ke
3 objek tersebut untuk disebutkan :
 Objek (meja)
 Objek (sapu)
 Objek (TV)
3 Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
tingkat. (-)
4 Mengingat 3 3 Minta klien mengulangi ke 3 objek pada
no. 2 tadi. Bila benar , satu point untuk
masing-masing objek.
5 Bahasa 9 7 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namannya pada klien.
 Buku, pulpen
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
tak ada, jika, tetapi. Bila benar nilai satu
point.
 Pertanyaan benar 3 buah
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditan gan anda, lipat menjadi
dua dan taruh dilantai”
 Ambil kertas ditangan
 Lipat menjadi dua
  Taruh dilantai
Perintahkan kepada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai paerintah, nilai 1
point). (Tutup mata anda)
Perintahkan kepada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar. (-)
Total Nilai 19
Interpretasi Hasil : Hasil pemeriksaan ini, Ny. S termasuk kedalam rentang
yang memiliki gangguan kognitif sedang dengan jumlah skor yang didapatkan
sejumlah 19, Ibu S mengalami kesalahan pada pertanyaan tentang orientasi dan
tidak dapat melakukan perhitungan matematika untuk melakukan perhitungan
singkat juga tidak dapat menulis dan menyalin gambar.

POLA KOMUNIKASI
No
1 Pendengaran Ny. S tidak mengalami gangguan pendengaran.
Tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
2 Kemampuan Ny. S agak kesulitan dalam memahami informasi.
memahami informasi Kadang harus diulang saat mengajukan pertanyaan.
3 Kejelasan bicara Ny. S berbicara jelas, kadang tidak nyambung,
cenderung menutup nutupi, dan sangat berhati-hati
saat berbicara.
4 Perubahan pola Ny. S mengalami perubahan komunikasi
komunikasi

POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN

 1 Indikator a. Mengekspresikan pertanyaan yang sama
depresi/kecemasan/alam berulang-ulang
perasaan sedih b. Mengekspresikan ketakutan yang tidak
realistis
c. Mengeluh tentang kondisi kesehatannya
d. Insomnia/ perubahan pola tidur
2 Tipe alam perasaan Ceria
3 Perubahan pola alam Berbanding terbalik dengan kondisi alam
perasaan perasaan pada 3 bulan terakhir/dengan
pengkajian sebelumnya: Bertambah baik
4 Perilaku Mengekspresikan marah secara verbal
5 Perubahan perilaku Berbanding terbalik dengan kondisi alam
perasaan pada 3 bulan terakhir/dengan
pengkajian sebelumnya: Tidak ada perubahan
6 Hasil pemeriksaan GDS Score GDS = 10

Data tambahan : total skor yang didapat dari pengukuran terhadap tingkat
depresi Ny. S sejumlah 10. Ibu S mengatakan pernah
merasa hidupnya kurang menggembirakan ketika dirinya
sedang terserang asam urat yang menjadikan kedua kakinya
sangat terasa sakit,

PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
1 Inisiatif/keterlibatan a. Mudah berinteraksi dengan orang
lain/lingkungan
b. Mudah merencanakan dan menyusun
aktivitas
c. Mudah melakukan aktivitas untuk dirinya
sendiri/orang lain
d. Melibatkan diri dalam aktivitas-aktivitas
sosial
e. Beribadah secara teratur
f. Melibatkan diri dalam kegiatan rohani
2 Perubahan relasi Secara terbuka mengekspresikan kemarahan
terhadap keluarga/teman-teman
3 Peran dimasa lalu a. Sangat kuat mengidentifikasi dengan peran-
 peran dan status kehidupan dimasa lalu

STATUS NUTRISI
1 Mengunyah dan menelan Mengalami masalah dengan mengunyah
2 Perubahan berat badan Meningkat 5%-10% dalam 30-90 hari
terakhir
3 Keluhan-keluhan Perubahan dalam indra pengecap
4 Program dan alat bantu Tidak ada
pemenuhan nutrisi
5 Intake cairan >1000-1500 cc/hr
6 Mulut dan gigi Bersih

Data tambahan: Ny. S dalam status nutrisi baik, karena pola makannya baik
tetapi Ny. S mengalami masalah dengan menguyah akibat
faktor usia dan kekuatan gigi

KULIT
1 Kondisi kulit Bersih, baik, keriput, agak kering/kurang
lembab
2 Tipe dekubitus/luka pada kulit Tidak ada
3 Masalah lain pada kulit Edema pada ekstremitas bawah (1 mm)
4 Perawatan/program khusus kulit Tidak ada
Data tambahan: Ny. S mengalami edema pada ekstremitas bawah, kulit kering,
keriput, dan kelembapan kurang.

KONTINENSIA

1 Kategori kontinensia urin Kontinen (kontrol bladder baik)

2 Pola eliminasi BAB Teratur : 1 kali sehari
3 Program dan alat bantu Tidak ada
4 Perubahan dalam Bertambah baik
kontinen urin

OBAT-OBATAN
1 Jenis, dosis obat per Obat–obatan yang diminum saat ini :
oral Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan

KONDISI KESEHATAN KHUSUS

1 Penyakit yang sedang Hipertensi
dialami
 2 Jenis-jenis yang dialami a. Pusing
b. Sakit kepala
c. Nyeri pada leher, pinggang dan kaki
3 Riwayat jatuh Tidak ada riwayat jatuh

B. ANALISA DATA
Data fokus Masalah Etiologi
DS : Resiko
Ny. S mengatakan sering merasakan pusing, ketidakefektifan
nyeri kepala dan leher belakang/tengkuk perfusi jaringan
terasa sakit (cengeng) seperti terikat kencang perifer
kadang juga kaku seperti tertekan beban
berat. Nyeri terasa cenut-cenut dengan skala
nyeri 5. Biasanya kalau sedang muncul
keluhan diikuti dengan tekanan darahnya
yang sedang tinggi. Dapat berkurang setelah
istirahat.
Ny. S mengatakan sering kesemutan di
bagian kaki
DO:
TD : 160/90 mmHg
N : 84 x/menit
Terdapat piting edema (1 mm) di kaki
CRT : > 2 detik
DS : Nyeri Akut Agen Cidera
P: pegel-pegel pada tengkuk Biologis

Q: seperti tertekan benda berat

R: pegel dibagian tengkuk

S: skala 5

T: hilang timbul terutama saat tekanan darah

tinggi

DO :
Hasil pemeriksaan tekanan darah 160/90

DS : Resiko
Ny. S mengatakan memiliki riwayat tekanan ketidakstabilan
darah tinggi tekanan darah
Ny. S mengatakan tidak mengonsumsi obat
turun tensi
DO :
TD : 160/90 mmHg
DS : Resiko jatuh
Ny. S sering mengatakan pusing dan merasa
lemas
DO :
Ny. S Berusia 67 tahun
Ny. S mengalami tremor/gemetar di
ekstremitas
 C. PATHWAYS MASALAH KEPERAWATAN

Obesitas Merokok Stress Konsumsi Alkohol Kurang olah Usia di atas 50 Kelainan fungsi
ginjal Feokromositoma
garam berlebih raga tahun

Penimbunan Nikotin dan karbon Pelepasan Peningkatan

Tidak mampu
kolesterol monoksida masuk adrenalin dan Retensi cairan kadar kortisol Meningkatnya Penebalan
membuang
aliran darah kortisol tahanan perifer dinding aorta & sejumlah garam
arteri pembuluh
dan air di dalam
Meningkatnya darah besar
Penyempitan Peningkatan tubuh
Merusak lapisan sel darah merah Memacu stress
Vasokonstriksi volume darah
pembuluh endotel pembuluh Elastisitas
pembuluh dan sirkulasi Efek konstriksi
darah darah pembuluh
darah arteri perifer
darah Volume darah
Meningkatnya
menurun dalam tubuh
viskositas
Aterosklerosis meningkat
Tahanan
perifer
meningkat

Jantung bekerja
keras untuk
memompa
HIPERTENSI

Otak Ginjal Indera Kenaikan beban

kerja jantung

Vasokonstriksi Retina Hidung

Suplai O2 ke Retensi pembuluh Telinga
Hipertrofi otot
otak menurun pembuluh darah ginjal jantung
darah otak
Spasme Perdarahan Suara
meningkat
arteriole berdenging
Sinkope Blood flow Penurunan
Tekanan menurun fungsi otot
pembuluh Diplopia Gangguan jantung
Resiko tinggi darah
keseimbangan
cidera meningkat Respon RAA

Nyeri Resiko tinggi Resiko

kepala cidera penurunan
Resiko terjadi Vasokonstriksi curah jatung
gangguan
perfusi jaringan
serebral Gangguan rasa Rangsang
nyaman nyeri aldosteron

Retensi
natrium

Oedem

Gangguan
keseimbangan
volume cairan
 D. INTERVENSI
Hari/Tgl Diagnosa NOC NIC
Keperawat
an
Rabu, 27 Resiko Setelah dilakukan tindakan Teaching : Disease process
Maret ketidakefekt keperawatan selama .…x…. jam 1. Kaji tingkat pengetahian
2019 ifan perfusi diharapkan perfusi jaringan perifer pasien terkait proses
jaringan efektif. penyakit yang spesifik
perifer Kriteria hasil : perfusi jaringan : 2. Jelaskan mengenai proses
perifer penyait sesuai kebutuhan
3. Instruksikan pada pasien
Indikator IR ER
mengenai tindakan untuk
a. Teka 3 5 mencegah atau
nan systole dan meminimlkan efek
diastole dalam samping penanganan dari
rentan yang proses penyakit
diharapkan) 4. Edukasi pasien mengenai

b. Nyer tindakan untuk

3 5
i berkurang mengontrol gejala sesuai
kebutuhan
c. Tand
5. Diskusikan terapi atau
a vital dalam 3 5
penanganan
rentang normal
6. Diskusikan perubahan
Keterangan : gaya hidup yang mungkin
1. Keluhan berat diperlukan untuk
2. Keluhan cukup berat mencegah komplikasi.
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Rabu, 27 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Pain Management
Maret b.d. agen keperawatan selama .…x…. jam 1. Kaji nyeri secara
2019 cidera diharapkan nyeri dapat berkurang komprehensif
biologis 2. Kaji tipe dan sumber
 Kriteria hasil : Pain Level nyeri untuk untuk
menentukan intervensi
Indikator IR ER
3. Evaluasi keefektifan
1. Mampu 3 5
kontrol nyeri
mengontrol
4. Pilih dan lakukan
nyeri
penanganan nyeri
2. Mampu 3 4
5. Tingkatkan istirahat
mengenali nyeri
4 5 6. Kolaborasi dengan dokter
3. Menyatakan
jika ada keluhan dan
rasa nyaman
tindakan nyeri tidak
setelah nyeri
3 5 berhasil
berkurang
7. Berikan analgetik untuk
4. Menyatakan
mengurangi nyeri
rasa nyeri
berkurang
dengan
manajemen
nyeri
Keterangan :
1. Keluhan berat
2. Keluhan cukup berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Rabu, 27 Resiko Setelah dilakukan tindakan Pengajaran Proses Penyakit
Maret ketidakstabi keperawatan selama .…x…. jam (Hipertensi)
2019 lan tekanan diharapkan tekanan darah stabil 1. Kaji tingkat pengetahuan
darah Kriteria hasil : Pengetahuan pasien tentang penyakit
Manajemen Hipertensi 2. Jelaskan tentang penyakit
Indikator IR ER (pengertian, penyebab,

1. Memahami 3 5 tanda gejala, faktor

Hipertensi resiko, dan

2. Memahami diit penatalaksanaan)

 hipertensi 3 5 3. Jelaskan tentang
3. Patuh pada pengobatan penyakit
4 5
pengobatan 4. Jelaskan tentang tindakan
4. TTV dalam untuk meminimalkan efek
batas normal samping penyakit
4 5

Keterangan :
1. Keluhan berat
2. Keluhan cukup berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Rabu, 27 Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Perilaku
Maret Jatuh keperawatan selama .…x…. jam 1. Kaji kemampuan kognisi
2019 diharapkan nyeri dapat berkurang pasien
Kriteria hasil : Kontrol Risiko 2. Batasi rutinitas pasien
Indikator IR ER 3. Tingkatkan aktivitas fisik,

1. Identifikasi 3 5 dengan cara yang tepat

faktor risiko 4. Dukung pasien untuk

3 5
2. Mengenali meningkatkan istirahat

fkator risiko 4 5
3. Memonitor
faktor risiko
Keterangan :
1. Keluhan berat
2. Keluhan cukup berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari,
Dx Kep Implementasi Evaluasi TTD
Tanggal
Kamis Resiko Mengukur berat O : Ade
26 April Ketidakefektif badan, tinggi TD : 160/90 mmHg
2018 an perfusi badan, tekanan N : 84 x/menit
jaringan otak darah, BB : 73 kg
menghitung TB : 153 cm
IMT IMT : 31,2 (Obesitas)
Kamis
26 April S : pasien mengatakan belum
2018 Menanyakan mengetahui makanan apa yang harus
pola hidup dikonsumsi dan perlu dikurangi.
termasuk pola Senengnya makan yang asin-asin
makan pasien
Kamis
26 April Menjelaskan S : pasien mengatakan sudah ada
2018 gambaran gambaran terkait penyakit darah
tentang penyakit tinggi dan kondisinya saat ini
darah tinggi dan O : pasien aktif bertanya
diit yang harus
dilakukan
Kamis
26 April Mengajarkan
2018 senam anti S : pasien mengatakan senang setelah
stroke senam, tetapi belum hafal
gerakannya
O : pasien dapat mengikuti gerakan
Jum’at senam yang dilakukan, tetapi dengan
04 April frekwensi yang tidak cepat-cepat
2018 Mengajarkan gerakannya
obat tradisional
untuk hipertensi S : pasien mengatakan akan mencoba
membuatnya di rumah
 Hari, Diagnosa Kep Evaluasi Sumatif TTD
Tanggal
Jum’at 04 Risiko S: Pasien mengatakan sudah 2 hari nyeri kepala, Ade
April 2018 ketidakefektifan pusing, leher terasa cengeng, badan pegal semua,
perfusi jaringan otak sudah berobat ke mantri tapi belum ada perubahan
O: O : pasien mau mencoba meminum
jus yang
TB=153 cm BB=73 kgtelah dibuat
TD=220/110 mmHg asam urat= 5,7 mg/dL
A : risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
belum teratasi
Perfusi jaringan: serebral
Indikator IR ER
Tekanan darah 3 5
Sakit kepala 3 5
Kelesuan 4 5
P:
Lakukan pengontrolan TD secara berkala
Terapkan diet rendah garam agar membantu
mengontrol TD
Tingkatkan istirahat