FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA PASIEN Ny.S DENGAN DIAGNOSA

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE ( ASAM LAMBUNG)
CILACAP, JAWA TENGAH

DISUSUN OLEH :
NAMA : Muhammad Farhan Maulidin
NIM : 108118078

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN 3C

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2021
 FORMAT PENGKAJIAN USIA LANJUT

IDENTIFIKASI DAN DEMOGRAFI

1. Nama klien/kelayan : Ny.S
Umur : 69 tahun
Alamat : Jalan sutomo, Cilacap
Pendidikan : SMK
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Pengkajian : 27 Juli 2021
2. Status KesehatanSaatini
Keluhan-keluhan utama (PQRST)
P : penyebab timbulnya rasa nyeri pasien adalah karna sering makan telat
Q : pasien mengatakan nyeri terasa diremas remas
R : pasien mengatakan lokasi nyeri dibagian perut
S : skala nyeri 5
T : pasien mengatakan nyerinya terjadi secara tiba tiba.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasangan Anak-Anak
Hidup : Sudah meninggal Hidup : 1. Vivi Margarita (pns) jl.
Bengkalis
2. Kusindarti (wiraswasta) jln. Sutomo
Status Kesehatan : -
Umur : -
Pekerjaan : -

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. TANDA VITAL BARING DUDUK BERDIRI

TEK. DARAH* 140/90 150/93 140/90
Nadi/menit 80x/menit 85x/menit 90x/menit
 Pernafasan 20x/menit 20x/menit 19x/menit
(* Ukur tekanan darah setelah 2 menit posisi tersebut pada kedua sisi lengan)
Berat Badan 54 kg, Tinggi badan 150 cm
(Berat badan pemeriksaan sebelumnya ……………kg, tanggal……………..)
KULIT
Kelembaban : Kering sekali / biasa / basah /
Bercak kemerahan : ada / tidak , lokasi
Lesi kulit lain -, curiga keganasan -
Decubitus :ada / tdk
Lokasi ukuran (cm) derajat (I – IV)
- - -
1. PENDENGARAN
Dengar suara normal + Pakai alat Bantu dengar -
Dengar garpu tala 1024 Hz - Cerumen impaksi -
2. PENGLIHATAN
Dapatmembacahurufsuratkabar : tanpakacamata +,
3. MULUT
Hygiene mulut: baik / buruk
Gigi palsu : ada / tidak, terpasang baik / tidak
Lecet dibawah gigi palsu ada / tidak
Lesi yang lain ………., jelaskan …………………………………………………

4. LEHER
Kelenjartiroid -
kelenjarlimfe -
5. DADA
Kelainan : tidak ada
Kardiovaskuler : terdengar bunyi lup dup
Pernafasan : tidak ada suara nafas tambahan
6. ABDOMEN
Hati : tidak ada kelainan hati
Limpa : tidak ada
Massa : -
Bising usus “ 15x/menit
 Bruit : tidak ada
7. MUSKULOSKELETAL
t’ada tl. Blkg bahu siku tangan pinggul lutut kaki
Deformitas
Geraktbts
Nyeri +
Radang
Jelaskan : dulu pernah merasakan nyeri di punggung kaki.
8. NEUROLOGI
Normal Abnormal (Jelaskan)
SyarafOtak tidak terkaji …………………………………………….
Motorik :kekuatan
Tonus otot : baik
Sensorik : tajam = Baik
Raba = Baik
Getaran= Baik
Reflek skelebar : tidak terkaji
Jari kehidung : tidak terkaji
Tumit ke ujung kaki : tidak terkaji
Reflek romberg : tidak terkaji
Keseimbangan : tidak terkaji
B. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Modifikasidari BARTHEL Indeks
Termasuk yang manakahklien ?
N KRITERIA DENGAN MANDIR KETERAN
O BANTUA I GAN
N
1 Makan 10 Frekuensi :
3x sehari
Jenis :
karbohidrat,
serat
 2 Minum 10 Frekuensi :
sering
Jenis : air
mineral
3 Berpindahdarikursirodaketempattidu 15 Tidak
r, sebaliknya menggunak
an kursi
roda
4 Personal toilet (mencucimuka, 5 Frekuensi :
menyisirrambut, gosokgigi) 2x sehari
5 Keluarmasuk toilet (mencucipakaian, 10 2x setiap
menyekatubuh, menyiram) minggunya
6 Mandi 15 Frekuensi :
2x sehari
7 Jalan dipermukaandatar 5
8 Naik turuntangga 10
9 Mengenakanpakaian 10
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi :
2x sehari
Konsistensi
: lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi :
5x sehari
Warna :
kuning
12 Olahraga / latihan 10 Jalan jalan
santai
13 Rekreasi/pemanfaatanwaktuluang 5
Keterangan :
a. 130 : Mandirib. 65 – 125 : Ketergantungansebagian
c. 60 : Ketergantungan total
C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
Identifikasiaspekkognitifdarifungsi mental denganmenggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :

N ASPEK NILA NILAI KRITERIA

O KOGNITI I KLIE
 F MAK N
S
1 Orientasi 5 5 Menyebutkandenganbenar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 5 Dimanasekarangkitaberada ?
 Negara Indonesia
 PropinsiJawa Tengah
 KabupatenCilacap
 PSTW…………….
 Wisma…………..
2 Registrasi 3 3 Sebutkannama 3 objek (oleh pemeriksa) 1
detikuntukmengatakanmasing-masingobjek.
Kemudiantanyakankepadaklienketigaobjektadi
(untukdisebutkan) :
 Objek……………………….
 Objek……………………….
 Objek……………………….
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali tingkat.
Kalkulasi  93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klienmengulangiketigaobjek pada No. 2
(registrasi) tadi. Bilabenar, satu point
untukmasing-masingobjek.
 5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misalpensil)
Minta klienuntukmengulang kata berikut :takada,
jika, dan tetapi”. Bilabenar, nilaisatu point.
 Pertanyaanbenar 2 buah :takada, tetapi.
Minta klienuntukmengikutiperintahberikut yang
terdiridari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di
lantai”.
 Ambilkertas di tangananda
 Lipatdua
 Taruh di lantai
Perintahkankepadaklienuntukhalberikut
(bilaaktivitassesuaiperintah, nilai 1 point).
 “Tutupmata Anda”
Perintahkan kepada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar :
 Tulissatukalimat
 Menyalingambar
TOTAL NILAI 29

Interpretasihasil :
24 – 30 : Tak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
POLA KOMUNIKASI

1 Pendengaran a. Pendengaranadekuat
(tanpamenggunakan Hearing Aid / Alat
Bantu Dengar [ABD])
2 Kemampuanmemahamiinformasi a. Dapatmemahami

3 Kejelasanbicara a. Bicarajelas
4 Perubahanpolakomunikasi Bandingkandenganpolakomunikasi pada 3
bulanterakhirataudenganpengkajiansebelumini
:
a. Tidakadaperubahan

D. POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN

1 Indikator a. Mengekspresikanpertanyaan yang

depresi/kecemasan/alam samaberulang-ulang
perasaan sedih
2 Tipe alam perasaan a. Datar

3 Perubahan pola alam Bandingkandengankondisialamperasaan pada 3

perasaan bulan terakhir/ dengan pengkajian sebelumini :
a. Tidak ada perubahan
4 Perilaku a. Mengekspresikan marah secara verbal

5 Perubahan perilaku Bandingkan dengan kondisi alam perasaan pada 3

bulan terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini
a. Tidakadaperubahan

E. PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
 1 Inisiatif / keterlibatan a. Mudah berinteraksi dengan orang
lain/lingkungan
b. Mudah melakukan aktivitas untuk dirinya
sendiri/orang lain
c. Melibatkan diri dalam aktivitas-aktivitas
social
d. Beribadahsecarateratur
e. Melibatkan diri dalam kegiatan rohani

2 Perubahan relasi a. Secara terbuka mengekspresikan

kemarahan terhadap keluarga / teman-teman

3 Peran di masa lalu a. Mengekspresikan sedih/marah/perasaan

kehilangan peran/status

F. STATUS NUTRISI

1 Mengunyah dan a. Tidakadamasalah

menelan
2 Perubahanberat badan a. Menurun 5% - 10% dalam 30 – 90
hariterakhir

3 Keluhan-keluhan Terkadang suka mual

4 Program dan alat Bantu a. Suplemen diantara waktu makan
pemenuhan nutrisi
5 Intake cairan a. Tidakada

6 Mulut dan gigi a. Bersih

G. KULIT

1 Kondisikulit a. Bersih

2 Tipe dekubitus/luka Tidak ada

pada kulit
 3 Masalah lain pada kulit Tidak ada
4 Perawatan/program Tidak ada
khususkulit
H. KONTINENSIA

1 Kategorikontinensiaurin a. Kontinen (kontrol bladder baik,

walaupunmenggunakankateter)

2 Pola eliminasi BAB a. Diare

3 Program dan alat bantu Tidak ada

4 Perubahan dalam Bandingkandengankondisiklien pada 3 bulan
kontinen urin terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini :
a. Tidak ada perubahan

OBAT-OBATAN
1 Jenis, dosisobat per oral Obat-obat yang diminumsaatini :
a. Paracetamol
b. Promag
c. Obat istirahat
d. Amlodipin
2 Injeksi Tidak ada
3 Masalah yang Asam lambung
berhubungandenganobat
KONDISI KESEHATAN KHUSUS

1 Penyakit yang sedangdialami Mengeluh bahwa pasien nyeri dibagian perut

dan rasanya seperti diremas remas
2 Jenisnyeri yang dialami Nyeri perut
3 Riwayatjatuh Tidak ada
4 Resikojatuh Tidak ada
5 Nilai abnormal laboratorium Tidak ada
6 Nilai abnormal Tidak ada
pemeriksaandiagnostiklainnya

I. MASALAH KESEHATAN KLIEN

1. Nyeri kronis b.d agen cedera biologis gastritis
2. Gangguan pola tidur b.d psikologis :usia tua, pola aktivitas

J . ANALISA DATA

No Data fokus Problem etiologi

1. Ds : pasien mengatakan perut sering Nyeri kronis Agen cedera

sakit, kram perut, dan seperti diremas biologis gastritis
remas
Do :
p : timbul rasa sakit pasien karna telat
makan
Q : nyeri seperti diremas remas
R : lokasi nyeri dibagian perut
S : skala nyeri 5
T : nyeri terjadi secara tiba tiba

2. Ds : pasien mengatakan istirahatnya Gangguan pola Psikologis : usia tua,

kurang dan kalau sudah bangun tidak tidur pola aktivitas
bisa tidur lagi.
Do : TD : 150/93 mmHg
Nadi : 60x/menit
Respirasi : 63x/menit Suhu : 36,5 C
K.INTERVENSI

N DIAGNOSA NOC NIC

O KEPERAWATA
N
1. Nyeri kronis b.d Noc : kontrol nyeri Nic : manajemen nyeri
agen cedera setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
biologis gastritis 3x24 jam nyeri dapat teratasi nyeri komprehensif
dengan kriteria hasil : yang meliputi lokasi,
INDIKATOR I E karakteristik, onset/
R R durasi, frekuensi,
Menggali kapan 4 5 kualitas nyeri, dan
nyeri terjadi faktor pencetus
Menggambarkan 3 5
2. Gali bersama pasien
fakor penyebab
Menggunakan 3 5 faktor faktor yang
tindakan dapa menurunkan atau
pencegahan memperberat nyeri
Menggunakan 3 5 3. Ajarkan teknik
penggunaan nyeri relaksasi akupresur
tanpa analgestik dan doa untuk
Keterangan :
mengurangi nyeri
1: tidak pernah menunjukkan
4. Dukung istirahat yang
2 : orang menunjukan
adekut untuk
3 : kadang kadang
meningkatkan
menunjukkan
pengetahuan
4 : sering menunjukkan
5. Berikan inflamasi
5 : secara konsisten
yang adekuat untuk
menunjukkan
meningkatkan
pengethuan dan respon
nyeri terhadap nyeri
2. Gangguan pola Noc : tingkat kecemasan Nic : peningkatan tidur
tidur b.d setelah dilakuakn tindakan 3x 1. Tentukan pola tdur
psikologis : usia 24 jam pola tidur pasien dapat aktivitas pasien
 tua, pola aktivitas teratasi dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan pentingnya
INDIKATOR IR E tidur yang cukup
R 3. Monitor pola tidur
Tidak dapat 3 5 pasien
beristirahat 4. Ajarkan pasien untuk
Perasaan gelisah 3 5
Peningkatan 3 5 melakukan relaksasi
tekanan darah otot
Gangguan tidur 3 5 5. Ajarkan pasien untuk
KETERANGAN :
tidur siang hari
1: tidak pernah menunjukkan
6. Sesuaikan jadwal
2 : orang menunjukan
pemberian obat untuk
3 : kadang kadang
mendukung tidur.
menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : secara konsisten
menunjukkan

L. IMPLEMENTASI

N TANGGAL/ DIAGNOSA IMPLEMETASI EVALUASI

O JAM KEPERAWATA RESPON
N
1. 27 Juli 2021 Nyeri kronis b.d Melakukan s : pasien
agen cedera pengkajian secara mengatakan sering
biologis gastritis komprehensif sakit perut, kram
perut juga
O : P : penyebab
timbulnya rasa nyeri
pasien adalah karna
sering makan telat
Q : pasien
mengatakan nyeri
terasa diremas
remas
R : pasien
 mengatakan
lokasi nyeri
dibagian perut
S : skala nyeri 5
T : pasien
mengatakan
nyerinya terjadi
secara tiba tiba.

Menggali faktor S : pasien

penyebab nyeri mengatakan kalau
nyeri datang ketika
telat makan dan
secara tiba tiba
O : Do : TD : 150/93
mmHg
Nadi : 60x/menit
Respirasi : 63x/menit
Suhu : 36,5 C

Melakukan teknik S : pasien

akupresur dan doa mengatakan setelah
kepada pasien dilakukan teknik
merasa lebih enak
O : klien kooperatif
2. 27 Juli 2021 Gangguan pola Mengkaji pola tidur S : pasien
tidur b.d psikolois : pasien mengatakan susah
usia tua, pola tidur, dan ketika
aktvitas sudah bangun sudah
tidak bisa tidur lagi
O : pasien tampak
kooperatif
Menjelaskan S : pasien
 pentingnya istirahat mengatakan paham
pentingnya waktu
istirahat yang cukup
O : pasien tampak
mengerti
Melakukan teknik S : pasien
relaksasi dengan mengatakan paham
membaca doa dan dan ketika tidur nanti
istigfar akan
mempratekannya
O : pasien tampak
paham

M. EVALUASI

No DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI RESPON

1. Nyeri kronis b.d agen cedera
bilogis gastritis
S : pasien mengatakan nyeri pada perut masih
ada, dan nyeri hilang timbul
O : P : penyebab timbulnya rasa nyeri pasien
adalah karna sering makan telat
Q : pasien mengatakan nyeri terasa
diremas remas
R : pasien mengatakan lokasi nyeri
dibagian perut
S : skala nyeri 5
T : pasien mengatakan nyerinya terjadi
secara tiba
A : masalah belum teratasi
INDIKATOR I E
R R
Menggali kapan nyeri terjadi 4 5
Menggambarkan fakor penyebab 3 5
Menggunakan tindakan 3 5
pencegahan
Menggunakan penggunaan nyeri 3 5

2. Gangguan pola tidur b.d
psikologis : usia tua, pola
aktivitas
tanpa analgestik
P : lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan tidurnya cukup, tetapi
kalau sudah sekali bangun sudah tidak tidur
lagi
O : pasien tampak kooperatif
A : masalah teratasi sebagian
INDIKATOR IR E
R
Tidak dapat beristirahat 3 5
Perasaan gelisah 3 5
Peningkatan tekanan darah 3 5
Gangguan tidur 3 5
P : lanjutkan intervensi