SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

INFORMED CONSENT

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
NPM :
Alamat :
Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia berpartisipasi sebagai relawan dalam praktikum
Farmakokinetik Program Studi Farmasi Fakultas Matematika Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Pakuan, dimana:
1. Saya mengerti dan memahami garis besar prosedur praktikum, serta telah
memperoleh penjelasan dari dosen praktikum dan atau asisten praktikum mengenai
manfaat, tujuan, metode, dan efek samping yang mungkin timbul dari penggunaan
vitamin dalam praktikum ini
2. Saya sadar bahwa praktikum ini akan sangat bermanfaat bagi ilmu pengetahuan pada
umumnya dan farmakokinetik pada khususnya
3. Saya mengerti bahwa saya dapat membatalkan pernyataan ini dan dapat menarik diri
sebagai relawan praktikum setiap waktu

Bogor,

Dosen/ Asisten Praktikum Relawan Praktikum

Saksi I Saksi II