Borang IGD 2020
Borang IGD 2020
Kegiatan Halaman
Kebidanan 1
Kejiwaan 3
Bedah 3
Kegawtdaruratan 9
Medik 13
Kebidanan
Ny. W; 35 th; 155 cm; 60 kg
O72 - Postpartum haemorrhage -
S: Pasien melahirkan 30 menit yang lalu. Usia kehamilan 28 minggu. Berat bayi 500 gram lahir
mati. Plasenta lahir tidak lengkap. Estimasi perdarahan 1000 ml. Kontraksi uterus baik
1
O03 - Spontaneous abortion -
S: Pasien G2P0A0 hamil 10 minggu datang keluhan flek-flek jalan lahir disertai gajih. Pasien rutin
ANC ke bidan.
2
Abdomen: TFU 34 cm, teraba janin tunggal, Punggung kiri, DJJ 155, presentasi kepala
Ekstremitas: edem -, akral dingin –
VT 7 cm, Lakmus -
Inf. RL 20 tpm
Kejiwaan
An. W; 15 th; 155 cm; 55 kg
F31 - Bipolar affective disorder -
F32 - Depressive episode -
S: Pasien datang dengan keluhan badan lemes, jalan sempoyongan, pingsan 1 kali. Makan minum
baik. Pasien pernah berobat ke psikiater didiagnosis depresi. Pasien sering berobat ke berbagai
dokter. Obat banyak dan tidak tahu mana yang harus diminum. Ibu pasien mengatakan pasien
terlihat sangat sedih ketika sedang sedih, dan terlihat sangat bahagia jika sedang senang.
Bedah
Tn. D; 61 th; 165 cm; 65 kg
N40 - Hyperplasia of prostate -
R33 - Retention of urine -
S: Pasien tidak dapat BAK sejak 12 jam SMRS. Pasien sudah datang ke poli urologi dijadwalkan
TURP besok pagi. Keluhan saat ini nyeri suprapubic.
3
Inj. Ketorolac
Inj. Ranitidin
Advice DPJP:
Puasakan 6 jam sebelum tindakan
Cek lab: DL, UR, CR, GDS, CT, BT
Rontgent Thorax PA
Antibiotik pre OP Inj. Ceftriaxone 1 gram
Status lokalis:
Regio frontalis sinistra: Vulnus Lasceratum 4 cm
Regio genu dextra: Vulnus excoriatum diameter 2 cm
Regio genu sinistra: Vulnus excoriatum diameter 1 cm
Medikasi
ATS 1500 IU
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Amoxicillin 3 x 500 mg
Edukasi keluarga pasien observasi 24 jam
4
SpO2 99%
Mata: CA -/-, SI -/-
Cor: S I II tunggal reguler, bising -
Pulmo: SDV +/+, RBH -/-, RBK -/-, Whz -/-
Abdomen: supel, BU (+) normal, timpani, NT -
Ekstremitas: edem -, akral dingin -
Status lokalis:
Dorsum pedis dextra: Vulnus laceratum 5 cm
Medikasi
Asam Mefenamat 3x1
Amoxicillin 3x1
5
Cor: S I II tunggal reguler, bising -
Pulmo: SDV +/+, RBH -/-, RBK -/-, Whz -/-
Abdomen: supel, BU (+) normal, timpani, NT -
Ekstremitas: edem -, akral dingin -
Inf. NS 300 cc
Inf. PCT 1 gr
Inj. ATS 1500 IU
Inj. Citicolin 500 mg
Inj. Ceftriaxon 1 gr
Inj. Gentamicin 80 mg
Inj. Piracetam 1 gr/8 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Tampon kassa tebal pada sisi fraktur intra oral
Collar neck rigid
Frontooksipitomandibular bandage
NGT
DC
Status lokalis
regio cruris dextra
deformitas, luka terbuka, edem, ROM terbatas nyeri, saturasi 5 digiti 99%
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg
Inj. Ranitidin 50 mg
Inj. ATS 1500 IU
6
Sdr. E; 29 th; 170 cm; 70 kg
S47 - Crushing injury of shoulder and upper arm -
S42 - Fracture of shoulder and upper arm -
S: Pasien post kll motor tunggal 1 hari SMRS, mengeluh bahu kanan nyeri bila digerakkan semakin
memberat. Jari, pergelangan tangan, dan siku sisi yang sakit masih dapat digerakkan.
Status lokalis
regio cingulum membri thorachici sinistra
Deformitas, edem, ROM terbatas nyeri, saturasi 5 digiti 99%
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg
Inj. Ranitidin 50 mg
7
S72 - Fracture of femur -
S42 - Fracture of shoulder and upper arm -
asien post kll 1 jam smrs
KU: CM, sakit berat
TD 90/50 post loading 120/80
HR 98 RR 20 SpO2 99%
Kepala: CA -/-
Cor: BJ I II tunggal reguler
Pulmo: SDV +/+, RBH -/-, RBK -/-
Abdomen: Supel, BU + normal, NT -
Ekstremitas: edem -, AD -
Status lokalis
Regio humerus:
Look: edem, deformitas
Feel: nyeri, crt distal < 2 dtk
Move: ROM -
Regio femur
Look: edem, deformitas
Feel: nyeri, crt distal < 2 dtk
Move: ROM -
Inf. RL loading
Inj. Ketorolac
Inj. Ranitidin
Rontgent humerus, femur, patella
Kegawatan
Ny. Y; 57 th; 65 kg; 155 cm
Z88 - Personal history of allergy to drugs, medicaments and biologicalsubstances -
R57 - Shock, not elsewhere classified -
S: Pasien datang dengan keluhan gatal gatal di selururh badan. 3 jam SMRS pasien meminum
obat dari dokter Sp.PD dari poli. Obat yang diminum adalah allopurinol, na diclovenac dan 1 obat
tidak ada label. Kulit tidak melepuh. Keluhan sesak napas disangkal.
Di IGD pasien kami beri Dexa dan Cetirizine lalu obserfasi 1 jam. Setelah 1 jam pasien mengeluh
sesak napas semakin memberat. Vital Sign menunjukkan shock.
8
Kulit: Makula eritem generalisata
Cor: S I II tunggal reguler, bising -
Pulmo: SDV +/+, RBH -/-, RBK -/-, Whz -/-
Abdomen: supel, BU (+) normal, timpani, NT -
Ekstremitas: edem -, akral dingin -
Stop obat yang terakhir diminum
Dexamethasone tab 0.5 mg
Cetirizine tab 10 mg
O2 NK 2 lpm
Inf. RL loading
Inj. MP 125 mg
Inj. Epinephrine 0.5 mg IM
9
SpO2 99% (NRM 15lpm)
Mata: CA +/+
Pulmo: SDV +/+, RBH +/+, RBK -/-
Cor: S I II reguler, bising -
Abdomen: supel, BU (+) normal, timpani, NT (-)
Ekstremitas: edem +
GDS 250
O2 NRM 15 lpm
Inf. NS 20 tpm
Inj. Furosemide 5 amp
Inj. NTG 20 cc/menit
Inj. Ceftriaxon 1 gr
Inj. Ca Gluconas 1 amp
Inj. D40 2 flash
Insulin 10 IU
DC
10
O: KU: GCS E2V2M5, pupil isokor 3/3, RC +/+
TD: 213/102, HR: 101, RR: 20, T 36.5
SpO2 99% dengan O2 NRM 10 lpm
Mata: CA -/-, SI -/-
Cor: S I II tunggal reguler, bising -
Pulmo: SDV +/+, RBH -/-, RBK -/-, Whz -/-
Abdomen: supel, BU (+) normal, timpani, NT -
Ekstremitas: edem -, akral dingin -, lateralisasi sinistra
Stop obat yang terakhir diminum
Dexamethasone tab 0.5 mg
Cetirizine tab 10 mg
O2 NK 2 lpm
Inf. RL loading
Inj. MP 125 mg
Inj. Epinephrine 0.5 mg IM
11
NGT
DC
Medik
Tn. S, 58 th, 165cm, 60kg
J11 - Influenza, virus not identified -
Pasien batuk, pilek dan demam sehak 1 hari yang lalu, disertai nyeri kepala. Pasien belum minum
obat apapun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat asthma -. TB -. DM -. HT -. Sakit jantung -
KU: baik
Kepala: dbn
Thorax: dbn
Cor: dbn
Pulmo: RBH -/- RBK -/- Whz -/-
Abdomen: dbn
Extremitas: dbn
Flucadex tab 3x1
12
Neurobion tab 1x1
KU: Baik, CM
TD: 160/90 HR: 98 RR 30 T: 37.5 SpO2 97
Kepala: dbn
Leher: pembesaran KGB
Thorax: dbn
Cor: dbn
Pulmo: RBH -/-, RBK+/+, Whz +/+
Abdomen: dbn
Extremitas: dbn
O2 2 lpm
Inf. RL 20 tpm
Inj. Metilprednisolon 62.5 mg
Paracetamol 2 tab
Nebulizer ventolin pulmicort
13
tersebut. Seminggu kemudian kulit mengelupas dan dirawat di RS tersebut. Pasien sudah
mendapat Aminovilin dan nebulizer.
TD 120/80 HR 88 RR 20 T 37.8
Kepala: dbn
Kulit: mengelups seluruh tubuh, mukosa eritem
Thorax: dbn
Cor: dbn
Pulmo: RBH-/- RBK -/-, Wheezing +/+
Abdomen: dbn
Extremitas: dbn
O2 2 lpm
Inf. RL
Paracetamol 1 tab
DC
14
Ekstremitas: edem -, akral dingin -
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 30 mg
Inj. Ranitidin 50 mg
15