FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL : Minggu, 1 Agustus 2021

JAM : 09.00 WIB
RUANG :-

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : An. Z
b. JenisKelamin : Perempuan
c. Umur : 5 Tahun
d. Agama : Islam
e. Alamat : Pondokrejo, Karanganyar
f. No.RM :-
g. Diagnosa Medis : Vomitus

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny. H
b. JenisKelamin : Perempuan
c. Umur : 30 Tahun
d. Agama : Islam
e. Alamat : Pondokrejo, Karanganyar
f. Hubungandenganpasien : Ibu pasien

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Keluhan utama : Klien mengatakan mengalami mual muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Ibu pasien mengatakan sebelum dibawa ke klinik
pasien sudah mengalami mual dan muntah sehari sebelumnya. Ibu pasien
mengatakan juga sang anak tidak nafsu makan dan susah tidur. Ibu pasien
mengatakan takut dengan penyakitnya. Ibu pasien mengatakan belum tau cara
pengobatanya .
b. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Penyakit pada waktu kecil : Tidak ada
 Pernah dirawat di RS : Tidak pernah
 Obat-obatan yang digunakan: Tidak ada
 Tindakan(operasi): Tidak pernah
 Riwayat Imunisasi : -
 Alergi: Tidak ada alergi obat atau yang lain
  Kecelakaan: Tidak pernah
c. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
a. Kemandiriaan dan bergaul: Ibu pasien mengatakan saat ini An.Z bisabergaul
dengan baik dengan teman-temannya, Ibu pasien mengatakan saat ini An.Zmasih
sekolah di paud.
b. Motorik halus: Ibu pasien mengatakan anak senang menggambar dan mewarnai
c. Kognitif dan bahasa : Ibu pasien mengatakan anak sudah bisa berbicara dengan
lancar
d. Motorikkasar : Ibu pasien mengatakan anak dapat berdiri dan melompat

d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)

Genogram

Keterangan:

:laki-laki

:perempuan

:meninggal

garisketerangantinggalserumah

:garisperkawinan

:pasien

:garisketurunan
e. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
pasien menyadari kalau dirinya sedang sakit, Pasien juga langsung mengatakan
kepada ibunya jika tubuhnya merasa tidak enak
2. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan An.Z adalah anak yang ceria dan sering
bermain dengan teman-temannya
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan An.Z hanya berbaring di rumah/ tidak mau
keluar untuk bermain dan hanya mau dekat dengan ibunya saja
3. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan An.Z biasanya tidur di jam 8-9 malam
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan An.Z Tidur di jam 9 malam tapi sering
terbangun dan rewel.
4. Pola nutrisi metabolic
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan An.Z makan 3x sehari dengan camilan
dan minum sekitar 4 gelas
Saat sakit : Ibu Pasien mengatakan An.Z hanya makan 4 sendok saja karna mual
dan hanya minum sedikit
5. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan An.z selalu BAB 1x sehari dan BAK
sekitar 6-8x sehari
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan An.Z belum BAB dan BAK hanya 5x sehari
6. Pola kognitif dan perceptual
Ibu pasien mengatakan anaknya sering bermain dengan anak tetangga yang
umurnya tidak jauh An. Z juga sudah bisa mengenali anggota keluarga dan
lingkungan sekitarnya.Pasien mengatakan tidak ada mengalami gangguan
pendengaran,penglihatan dan penciuman.
7. Kemampuan konsep diri
An.z sudah bisa mengennali dirinya sendiri, jika seseorang memanggil namannya
dia merespon dengan menoleh.
8. Pola koping
Pasien mengatakan sedih dengan apa yang ia rasakan saat ini.Pasien berharap agar
cepat sembuh dari penyakitnya Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat
melakukan aktivitas bermain dengan normal.
9. Polaseksual-reproduksi
Pasienmengatakantidakada masalah / gangguanpadareproduksi.
10. Pola peran berhubungan
Pasien mengatakan pasien merupakan anak tunggal. Pasien mengatakan yang
dipercaya untuk membantunya adalah ibunya.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam. Pasien mengatakan selalu tawakal kepada
Allah dan berdoa agar cepat sembuh. Selama sakit pasien masih dapat
melaksanakan ibadah.
3. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran umum : Lemah
2. Tanda-tanda vital
R : 27x/menit
S : 36C
N : 86 x/menit
TD : 100/70 mmhg
3. Pertumbuhan fisik
TB : 110cm
BB : 20 kg
IMT : 16,52 (Berat badan kurang)
4. Keadaankulit : Turgor kulit elastis, Warna : Sawo matang
b. PemeriksaanCepaloKaudal
1. Kepala : Simetris, Mesosefal
2. Rambut : Bersih,rambutbersih, hitam, tidak rontok dan
pertumbuhan merata
3. Mata : Bersih, penglihatan normal, pupil isokor, sklera
anikterik, konjungtivaberwarna anemis
4. Telinga :Bersih, tidakadasekret, tidakadanyeritelinga
5. Hidung : Bersih, tidak terdapat sekret, tidak ada nyeri
6. Mulut : Dapat berbicara dengan baik , keadaan bibir
bersih, warna lidah pucat, gigibersih,baunafas
7. Leher : Tidakada pembesaran tyroid, JVP normal,
tidakadanyeritelan
8. Dada
Paru-Paru
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, RR : 27x/menit
b. Palpasi : Vocal premitus
c. Perkusi : Sonor, tidak ada gangguan
d. Auskultasi: vesikuler
Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat , RR :
b. Palpasi : Ictus cordis disela – sela toraks
c. Perkusi : Tidak ada pelebaran batas jantung
d. Auskultasi : Lup dup

9. Abdomen
a. Inspeksi : Simetris
b. Auskultasi : Hipoaktif ,bising usus 8 x/menit
c. Perkusi : Bunyi timpani terdengar di seluruh bagian regio
kecuali di bagian kuadran kanan atas
 d. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
10. Genetalia,Anus dan rectum : Perempuan, tidak terpasang kateter,
anus tidak ada lesi,tidakterabapenumpukan urine
11. Ekstemitas
a. Atas : Tidakada kelainan, anggota tubuh lengkap
b. Bawah : Tidakada gangguan gerak, lengkap
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG : -

6. TERAPI YANG DIBERIKAN

No Hari/T Nama Obat Dosis Cara Manfaat

. gl pemberi
an
1 Mingg - Domperidon 3xsehari Diminu - Meredakanmualdanmunta
u, 1 syrup Sebelum m h
Agustu makan
s 2021 - Curcuma 1/2 - Untukmeningkatkan
sendok Diminu nafsu makan
teh 1 x m
perhari
Sesudah
- Amoxilyn makan - Menurunkan sekresi
20-40 asamlambung berlebih
mg/kg Diminu
BB m
3xsehari 
Sesudah
makan

- Vitamin C 100mg/ha - Meningkatkan daya tahan

ri tubuh dan membantu
Dikunya pemulihan
Sesudah h
makan

- Ibuprofen - Meredakannyeri,
3xsehari
peradangan, dandemam,
Sesudah Diminu sertamengatasi patent
m ductus arteriosus.
makan
 A. ANALISA DATA

NO TANDA GELAJA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : Ibu pasien mengatakan belum tau Defisit pengetahuan Ansietas
cara pengobatanya .
DO :
Pasien nampak rewel dan gelisah
DO : KU : Sadar, tampak lemah dan
pucat
TD : 100/70mmhg
N : 86x/menit
R : 20x/menit
S : 38C
2. DS : Ibu pasien mengatakan anaknya Gangguan pola tidur Kecemasan
susah tidur,sering terbangun dan rewel b.d kecemasan
DO :
KU : Sadar, tampak kurang tidur dan
pucat
TD : 100/70mmhg
N : 86x/menit
R : 20x/menit
S : 38C
3. DS : Gangguan nutrisi b.d Anorexia
- Ibu pasien mengatakan anorexia
sebelum dibawa ke klinik
pasien sudah mengalami mual
dan muntah sehari sebelumnya.
Ibu pasien mengatakan juga
sang anak tidak nafsu makan
- Ibu pasien mengatakan anak
susah makan, dan ketika makan
terasa mual dan muntah.
Makan hanya 5 sendok dan
minum 4gelas sehari.

DO : KU : Sadar, tampak lemah dan

pucat
Konjungtiva anemis, lidah pucat, bau
nafas
TD : 100/70mmhg
N : 86x/menit
R : 20x/menit
S : 38C
 Pengkajian a,b,c,d
A : TB : 110, BB : 20kg.
Hasil IMT : 16,52 (Berat badan
kurang)
B : Tidak terkaji
C : Lemah, turgor kulit
elastis,konjungtiva anemis
D:

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit pengetahuan b.d ansietas
2. Gangguan pola tidur b.d kecemasan
3. Anorexia

C. INTERVENSI
Nama : An. Z
Umur : 5 Tahun
NO RM : -

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENS RASIONALISASI

O KEPERAWATA KRITERIA HASIL I
N
1 Defisit Setelah dilakukan O:
pengetahuan b.d tindakan observasi
ansietas keperawatan selama tingkat
( Nanda : 00126 1 x 24 jam kecemasan
Hal : 257) pemeriksaan
diharapkan ansietas N : ciptakan
dengan kriteria lingkungan
hasil: yang nyaman
- Pasien
tenang E : melatih
- Pasien dapat Teknik
mengontrol relaksasi
kecemasannya Edukasi
tentang
kecemasan

K:
kolaborasi
dengan orang
tua dalam
pengetahuan
 penyakit
2 Gangguan pola Setelah dilakukan O : observasi 1. Mengatur pola
tidur b.d tindakan factor tidur
kecemasan keperawatan selama pengganggu 2. Mengurangi
( Nanda : 00198 1 x 24 jam tidur gangguan tidur
Hal : 214) pemeriksaan 3.
diharapkan N : ciptakan 4.
gangguan pola tidur lingkungan
teratasi dengan yang nyaman
kriteria hasil:
- Klien dapat E :anjurkan
tidur malam minum air
± 7 jam hangat
- -Tidak sebelum tdur
terlihat
tanda-tanda K : kolaborasi
kurang tidur dengan dokter
(lingkaran dalam
hitam pada pemberian
mata, lesu) analgetic,
- Klien anametic
mampu
melakuakan
aktivitas
yang
mempercepa
t tidur
3 Ketidak Setelah dilakukan O : Kaji 1. Mengetahui
seimbangan tindakan penurunan penyebab
nutrisi:kurang keperawatan selama nafsu makan ketidakseimban
dari kebutuhan 1 x 24 jam pasien gan nutrisi
tubuh b.d pemeriksaan kurang.
Anorexia diharapkan N : sajikan 2.
Nanda : 00002 gangguan nutrisi makanan
Hal : 153 teratasi dengan secara
kriteria hasil: menarik dan
- Nutrisi suhu yang 3.
tercukupi sesuai
- Frekuensi
mutah E : anjurkan 4. Mempercepat
berkurang makan sedikit proses
Pasien mengalami tapi sering penyembuhan
peningkatan nafsu
makan K:
kolaborasi
dengan tim
 medis
pemberian
terapi obat
suplemen

D. IMPLEMENTASI
Nama : An. Z
Umur : 5 Tahun
NO RM : -

WAKTU DIAGNOSA IMPLEMESTASI RESPON TTD

Minggu, 1 Defisit O : Mengobservasi S : Ibu pasien
Agustus pengetahuan b.d tingkat kecemasan mengatakan
2021 ansietas belum tau cara
09.00 N : Menciptakan pengobatanya
WIB lingkungan yang
nyaman O : Pasien
tampak rewel
E : Melatih teknik dan gelisah
relaksasi TD :
100/70mmhg
K: N : 86x/menit
Mengkolaborasikan R : 20x/menit
dengan orang tua S : 38C
dalam pengetahuan
penyakit
Minggu ,1 Gangguan pola O : Mengobservasi S : Ibu pasien
Agustus tidur b.d factor pengganggu mengatakan
2021 kecemasan tidur anaknya susah
10.00 tidur,sering
WIB N : Menciptakan terbangun dan
lingkungan yang rewel
nyaman DO :
KU : Sadar,
E : Menganjurkan tampak kurang
pasien untuk minum tidur dan pucat
air hangat sebelum TD :
tidur 100/70mmhg
N : 86x/menit
K: R : 20x/menit
Mengkolaborasikan S : 38C
dengan dokter dalam
pemberian analgetic,
 anametic
Minggu Ketidakseimbangan O : Mengkaji S:
1,Agustus nutrisi kurang dari penurunan nafsu -Ibu pasien
2021 tubuh b.d anorexia makan pasien mengatakan
11.00 sebelum dibawa
WIB N : Menyajikan ke klinik pasien
makanan secara sudah
menarik dan suhu yang mengalami mual
sesuai dan muntah
sehari
E : Menganjurkan sebelumnya.
makan sedikit tapi -Ibu pasien
sering mengatakan juga
sang anak tidak
K: nafsu makan
Mengkolaborasikan -Ibu pasien
dengan tim medis mengatakan
pemberian terapi obat anak susah
suplemen makan, dan
ketika makan
terasa mual dan
muntah. Makan
hanya 5 sendok
dan minum
4gelas sehari.

DO : KU :
Sadar, tampak
lemah dan pucat
TD:100/70mmh
g
N : 86x/menit
R : 20x/menit
S : 38C
Pengkajian
a,b,c,d
A : TB : 110, BB
: 20kg.
Hasil IMT :
16,52 (Berat
badan kurang)
B : Tidak terkaji
C : Lemah,
D:
E. EVALUASI
Nama : An. Z
Umur : 5 Tahun
NO RM :

WAKTU DIAGNOSA EVALUASI TTD

Minggu Defisit pengetahuan S:
1 b.d ansietas -Ibu pasien
Agustus mengatakan Sudah
2021 memahami cara
14.00 menhadapi cemas.
WIB -Ibu pasien
mengatakan anaknya
masih rewel dan
menangis

O : Pasien tampak
rewel dan gelisah
TD : 100/70mmhg
N : 86x/menit
R : 20x/menit
S : 38C

A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
Minggu Gangguan pola tidur S:
1 b.d kecemasan - Ibu pasien
Agustus mengatakan anaknya
2021 masih sering
14.00 terbangun tetapi tidak
WIB rewel
- Ibu pasien
mengatakan rasa
cemas dan gelisah
anaknya berkurang
O:
- Tidak ada tanda-
tanda klien kurang
 tidur seperti terdapat
lingkaran hitam di
bangian bawah mata
- Klien tampak lebih
tenang
KU : Sadar
TD : 100/70mmhg
N : 86x/menit
R : 20x/menit
S : 36C
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
Minggu Ketidakseimbangan S : Ibu pasien
1 nutrisi kurang dari mengatakan anaknya
Agustus tubuh b.d anorexia sudah mau makan
2021 sedikit demi sedikit
14.00 O : Pasien terlihat
WIB lebih segar
A : Masalah teratasi
P : Kontrol rutinn
sesuai advice dokter

Karanganyar,17Agustus2021

Mahasiswa

(.........................................)

Mengetahui

PembimbingAkademik
PembimbingKlinik

(...............................................)
(.................................................)