Nama : Ayu Cahyaningtyas Oktaviani

NIM : P27220017129

TUGAS INDIVIDU

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Identitas Klien
Nama : Tn K
Usia : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : Surakarta
Agama : Islam
Tanggal MRS : 11/0802021 jam 06.30 WIB
NO RM : 09-80-XXXXX
Dx medis : CKB ,Deformitas wirst join

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn P
Usia : 23 tahun
Hub dg klien : Kerabat

B. Data Pre hospital

- Cara tiba ke RS :
Pasien datang menggunakan ambulance dan dibawa masuk ke IGD dengan
menggunakan brankar. Penanggung jawab klien mengatakan klien tidak
sadarkan diri setelah jatuh dari lantai 4 sekitar 25 menit yang lalu. Penanggung
jawab klien mengatakan saat jatuh posisi klien bertumpu pada kepala terlebih
dahulu, pasien mengalami perdarahan di telinga dan hidung. Penanggung
jawab klien mengatakan klien terjatuh dengan di aspal.
- Tanda tanda vital :
TD = 135/80 mmHg
N = 90 x permenit (reguler)
 RR = 30 x permenit (reguler takypneu)
Spo2 = 80%
S = 37’C

C. Pengkajian primer
1. Circulation
Perdarahan masif melalui telinga dan hidung klien, TD klien 135/80 mmHg ,
Nadi 90 x permenit, RR 30 x permenit , Spo2 80% dan Suhu 37’C. Keadaan
umum klien berat, dengan GCS(3) E1V1M1 ,kesadaran koma , pasien tidak
sadarkan diri sejak 25 menit yang lalu. Akral hangat ,pupil unisokor 4/5mm.
2. Airway
Pengkajian ditemukan data terdapat pembengkakan pada sinus hidung,
terdapat darah yang keluar dari hidung (Rhinorea) , terdapat pengeluaran
sekret dalam mulut klien berwarna putih susu. Terdengar bunyi gurgling saat
ekspirasi.
3. Breathing
Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan , pengembangan dada simetris kiri
kanan , pola napas takypneu , RR 30 x permenit reguler. Terdapat sianosis
pada mulut klien, Spo2 87% , terdapat krepitasi di seluruh lapang dada klien.
4. Disability
Kekuatan otot (0,0,0,0) terdapat deformitas pada bagian wirst join disertai
pembengkakan , GCS E1V1M1 , kesadaran = koma , luka robek pada kaki
kanan bagian cruris.
5. Exposure
Terdapat vulnus laceratum pada cruris kanan , terdapat jejas dan deformitas
pada bagian pergelangan tangan kiri

D. Pengkajian Sekunder
- Keluhan utama :
Penanggung jawab klien mengatakan klien tidak sadarkan diri setelah terjatuh
dari lantai 3 ketika hendak mengambil sepatu.
- Riwayat Penyakit sekarang :
Pada tanggal 11 Agustus 2021 jam 06.30 WIB pasien datang diantar dengan
ambulance , dibawa masuk menggunakan brankar ke IGD, dengan kondisi
 tidak sadarkan diri. Penanggung jawab klien mengatakan sebelum dibawa ke
IGD klien terjatuh dari lantai 4 ketika hendak mengambil sepatu, penanggung
jawab klien mengatakan posisi klien saat terjatuh bertumpu kepala terlebih
dahulu. Dilakukan pengkajian pada klien dan ditemukan data = klien termasuk
triase merah , keadaan umum klien berat, GCS (3) E1V1M1 dengan kesadaran
klien koma, terdapat perdarahan aktif melalui telinga dan hidung ,
pembengkakan pada hidung, pembengkakan pada pergelangan tangan kiri,
luka robek bagian kaki kanan.
- Riwayat penyakit dahulu :
Penanggung jawab klien mengatakan klien belum pernah mengalami kejadian
serupa sebelumnya serta belum pernah menjalani rawat inap di RS .
Penanggung jawab klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat apapun.
Penanggung jawab klien mengatakan klien tidak pernah merokok,
mengkonsumsi minuman beralkohol. Penanggung jawab klien mengatakan
klien tidak memliki alergi terhadap makanan serta obat.
- Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga klien mengatakan dalam keluarga tidak memiliki riwayat menular,
menurun, maupun menahun.
- Riwayat alergi ;
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi obat /makanan.
- Riwayat merokok :
Penanggung jawab mengatakan klien bukan perokok aktif .
- Pemeriksaan fisik :
1. Keadaan umum : Berat
2. Kesadaran : Koma
3. GCS : 3 (E1V1M1)
4. TTV :
TD = 135/80 mmHg
N = 90 x permenit (reguler)
RR = 30 x permenit
Spo2 = 80%
S = 37’C
5. Kepala
a.) Bentuk kepala klien mesosepal, terdapat pengeluaran sekret warna
putih susu dari mulut.
b.) Tidak terdapat hematom pada kepala klien
c.) Tidak terdapat luka terbuka pada kepala klien

6. Mata
a.) Pupil klien unisokor +4mm/+5mm
b.) Tidak terdapat perdarahan yang keluar dari mata
c.) Sklera mata klien tidak ikterik
7. Telinga
Terdapat perdarahan aktif kurang lebih 100cc yang keluar dari telinga
kanan, tidak terdapat luka robek pada bagian telinga.
8. Hidung
a.) Keluar perdarahan aktif kurang lebih 50 cc yang keluar dari kedua
hidung
b.) Terdapat pembengkakakn pada hidung klien
c.) Terdapat luka robek pada hidung bagian dalam kurang lebih 1 cm.
9. Leher
a.) Tidak terdapat pembengkakan pada leher klien
b.) Tidak terdapat laserasi, luka pada bagian leher klien
10. Dada
I : bentuk dada pasien normochest terdapat peningkatan ekspansi dada,
RR 30 kali permenit, terlihat penggunaan otot dinding dada.
P : terdapat krepitasi diseluruh bagian dada klien tidak terdapat
pembengkakan atau masa abnormal
P : suara perkusi sonor
Jaringan padat (jantung,hati) = pekak
Daerah yang berongga tympani
A : terdengar suara gurgling pada saat pasien ekspirasi
11. Abdomen
I : bentuk abdomen klien simetris tidak terdapat luka pada abdomen
A : terdengar suara bising usus 15x permenit
P : tidak terdapat pembengkakan abnormal , tidak terkaji nyeri
 P : pada kuadran 1 (kanan) atas (hati) suaranya pekak. Suara perkusi
lambung dan usus tympani (banyak rongga)
12. Genetalia
a.) Genetalia klien terlihat bersih
b.) Tidak terdapat kelainan genetalia
13. Ekstremitas
a.) terdapat deformitas wirst join pada tangan kanan
b.) terdapat laserasi pada kaki bagian kanan ( cruris )
- rubor : tidak terdapat warna kemerahan pada luka
- kalor : tidak terdapat rasa panas
- dolor : tidak terdapat edema pada bagian luka . rasa sakit pada
bagian luka tidak terkaji
- tumor : tidak terdapat pembengkakan pada luka .
- fungsiolaesa : tidak terdapat gangguan fungsi

- Sign and symptom (S)

Penanggung jawab pasien mengatakan pasien perdarahan telinga, mulut serta
pasien tidak sadarkan diri , setelah jatuh dari lantai 4 saat mengambil sepatu.
- Alergy ( A)
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergy obat atau makanan.
- Medication (M)
Penanggung jawab pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi obat yang
berhubungan dengan kondisi saat ini.
- Post Medication History (P)
Penanggung jawab pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat dan
belum pernah dirawat di RS
- Last meal (L)
Penanggung jawab pasien mengatakan pasien terakhir makan tadi nasi sayur
dengan minum air putih
- Event (E)
Penanggung jawab pasien mengatakan pasien perdarahan telinga, mulut serta
tidak sadarkan diri setelah jatuh dari lantai 4 saat mengambil sepatu.