Limfoma adalah keganasan anak ketiga yang paling umum dan terdiri dari dua jenis,

limfoma Hodgkin (HL) dan limfoma non-Hodgkin (NHL).

Etiologi limfoma pediatrik sebagian besar tidak diketahui, tetapi diduga berasal dari prenatal.
Indikator untuk kehamilan berisiko tinggi termasuk tokolisis, disproporsi fetopelvic dan
kelahiran prematur sebelumnya. Risiko NHL berlipat ganda dengan komplikasi ketuban
pecah dini dan HL dengan pewarnaan mekonium pada cairan ketuban, seperti infeksi intra-
uterin dan faktor yang terkait dengan persalinan prematur, mungkin terlibat dalam
patogenesis limfoma.
Limfoma adalah keganasan anak ketiga yang paling umum, terhitung sekitar 15% dari
kanker yang didiagnosis pada anak-anak (0-14 tahun). (1) Limfoma pediatrik relatif
jarang, dengan angka kejadian 16,5 per juta di AS. (2) Dengan demikian, limfoma pediatrik
sulit dipelajari secara epidemiologis dan etiologinya sebagian besar masih belum diketahui.
Ada semakin banyak bukti bahwa paparan selama periode prenatal, yang merupakan periode
perkembangan yang sangat rentan dapat berkontribusi pada perkembangan limfoma pediatrik.
Limfoma pediatrik terdiri dari dua jenis utama: limfoma Hodgkin (HL) dan limfoma non-
Hodgkin (NHL). HL jarang terjadi pada anak kecil usia 0-10 tahun dan lebih sering
terjadi pada remaja. NHL adalah bentuk paling umum dari limfoma yang didiagnosis
pada usia 0-5 tahun. Hampir semua diagnosis limfoma di antara bayi di bawah usia 1
tahun adalah neoplasma limforetikuler lain-lain.
HL biasanya muncul dari limfosit B dengan karakteristik sel Reed-Sternberg, yang
besar, klonal, berinti banyak, dan kadang-kadang mengandung urutan genom virus
Epstein-Barr (EBV). EBV ditemukan pada sekitar 40-50% dari semua kasus HL di negara
maju dan hingga 80% di negara berkembang, paling sering di antara kasus yang
didiagnosis pada usia 0-10 tahun (8, 9).

NHL termasuk limfoma limfoblastik, limfoma Burkitt, dan limfoma sel besar.
Imunodefisiensi, termasuk terapi imunosupresif, sindrom imunodefisiensi kongenital,
dan HIV/AIDS, semuanya merupakan predisposisi NHL. Kasus limfoma lebih sering
laki-laki dan berat badan lahir tinggi (BBLR), lebih mungkin dilaporkan karena tidak
ada perawatan prenatal.
Untuk status demam ibu, persalinan lama, ketuban pecah dini, pewarnaan mekonium
sedang hingga berat pada cairan ketuban, ukuran besar untuk usia kehamilan, HBW,
dan kelahiran mati sebelumnya. Sebaliknya, untuk pre-eklampsia, induksi persalinan,
dan sungsang atau presentasi abnormal lainnya, data kami menunjukkan hubungan
negatif.
Fokus utama dari manajemen HL klasik adalah mengurangi penggunaan terapi radiasi (RT)
dan agen kemoterapi seperti procarbazine dan doxorubicin untuk meminimalkan
toksisitas jangka panjang
Selama dua dekade terakhir, kemajuan dalam pencitraan dan pengiriman RT telah secara
signifikan mengurangi paparan radiasi jaringan normal di antara pasien yang menerima RT.
Misalnya, volume RT di POG9425 meliputi mantel, perut, atau daerah panggul jika terlibat
oleh HL (wilayah-terlibat RT; IRRT), dan COG AHOD0031 menggunakan terapi radiasi
lapangan-terlibat (IFRT) untuk mencakup seluruh kompartemen anatomi yang terlibat oleh
penyakit awal; misalnya, pasien dengan keterlibatan paratrakeal terbatas akan menerima RT
ke seluruh mediastinum termasuk daerah hilus bilateral.3,4 Bahkan transisi ke IFRT ini
mengurangi dosis jantung, paru-paru, dan jaringan payudara menjadi kurang dari setengah
yang diterima oleh pasien yang diteliti di Studi Penyintas Kanker Anak, yang membentuk
dasar untuk risiko RT yang sering dikutip.5 Percobaan saat ini menggunakan terapi radiasi di
tempat yang terlibat (ISRT) yang difasilitasi oleh perencanaan berbasis tomografi komputer
(CT) tiga dimensi dan teknik pemberian pengobatan yang canggih.6 ISRT menggunakan
volume target yang lebih kecil yang mencakup keterlibatan penyakit yang terdeteksi pada
presentasi tetapi mengecualikan daerah nodal yang tidak terlibat yang berdekatan yang telah
diobati secara konvensional dengan IFRT.7 Selanjutnya, untuk pasien stadium lanjut,
pendekatan ISRT yang disesuaikan dengan risiko telah diambil, untuk hanya mengobati
daerah awal penyakit massal atau penyakit non-massal dengan respon awal lambat (SER)
untuk kemoterapi.
Ringkasan, standar perawatan Children Oncology Group untuk HL risiko tinggi
pediatrik terdiri dari ABVE(doxorubicin, bleomycin, vincristine, and etoposide
(ABVE)-PCprednisone/cyclophosphamide × 5, diikuti oleh RT ke LMA awal dan untuk
lesi yang merespons perlahan pada PET. Namun, variasi praktik di Amerika Utara tidak
jarang; pendekatan yang lebih agresif dapat mencakup RT pada massa residual dengan
ukuran tertentu terlepas dari aviditas PET, sedangkan variasi yang kurang agresif dapat
mencadangkan RT untuk lesi yang masih PET positif setelah lima siklus daripada hanya dua
siklus.
Peran Epstein-Virus Barr (EBV) dalam patogenesis HL sudah mapan [4].Selain itu, riwayat
mononukleosis menular meningkatkan risiko HL, dan titer anti-EBV meningkat sebelum
diagnosis HL. HL biasanya muncul dengan massa nodal yang dominan, dengan 90%
dari pasien menunjukkan penyebaran limfatik yang berdekatan [5]. Kebanyakan anak-
anak didiagnosis berdasarkan kelenjar getah bening supradiaphragmatic, dengan
adenopati serviks tanpa rasa sakit pada 80% kasus. Sekitar sepertiga dari pasien akan
memiliki gejala demam “B” sistemik (suhu>38 C), keringat malam yang basah kuyup,
dan/atau kehilangan lebih dari 10% dari berat badan dalam waktu 6 bulan sebelum
diagnosis
Karakteristik klinis-patologis untuk anak-anak dan orang dewasa adalah:
identik: HL dominan limfosit nodular (nLPHL): The limfosit dan sel histiositik yang khas
adalah CD20þ (penanda limfosit B) nLPHL mengingatkan pada indolen non-Limfoma
Hodgkin, dengan waktu yang lama untuk diagnosis dan waktu untuk kambuh. Hal ini relatif
lebih sering terjadi pada anak kecil, di mana umumnya melibatkan satu daerah kelenjar getah
bening perifer dan menyelamatkan mediastinum [6]. HL kaya limfosit (klasik):Sel Hodgkin
Reed-Sternberg (RS) (CD15þ) dapat diidentifikasi dalam dominasi limfosit.
HL (MCHL): Sel R-S (CD15þ) sering ditemukan pada latar belakang sel reaktif normal yang
melimpah. Sklerosis nodular (klasik) HL (NSHL): Pita kolagen membagi kelenjar getah
bening menjadi nodul yang sering mengandung varian sel R-S yang disebut lakunar sel.
NSHL sering terjadi pada anak-anak, melibatkan supradiaph-ragmatic node dan
menyebar di sepanjang rantai node yang berdekatan. Limfosit-depleted (klasik) HL
(LDHL): Subtipe ini jarang terjadi dan umumnya bingung dengan limfoma non-Hodgkin,
terutama tipe sel besar anaplastik. LDHL sering maju saat diagnosis dan memiliki prognosis
yang buruk. Distribusi subtipe pada anak yang lebih kecil berbeda dari bahwa pada remaja
dan orang dewasa [7]. Meskipun NSHL adalah yang paling subtipe umum di semua
kelompok umur, lebih sering pada remaja (77%) dan orang dewasa (72%) dibandingkan pada
anak yang lebih muda (44%). Sebaliknya, MCHL lebih sering terjadi pada anak yang
lebih muda (33%) dibandingkan pada remaja (11%) atau orang dewasa (17%)
Evaluasi Diagnostik
Setelah konfirmasi patologis, dimulai dengan riwayat rinci penyakit gejala sistemik dan
pemeriksaan fisik. Studi laboratorium termasuk hitung darah lengkap dan evaluasi
biokimia dengan tes fungsi hati(termasuk albumin). Reaktan fase akut, termasuk
tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) dan protein C-reaktif, dapat meningkat pada saat
diagnosis. Pasien dengan gejala B atau stadium III dan limfoma IV harus menjalani
biopsi sumsum tulang. Pemindaian CT diperlukan untuk menentukan keterlibatan penyakit
di leher dan dada [8]. Membedakan timus normal (atau hiperplastik) dari nodus pada anak.
CT abdomen dan panggul dengan kontras oral dan intravena diperlukan untuk secara akurat
mendefinisikan limfa retroperitoneal dan panggul node. HL yang melibatkan hati atau limpa
disarankan oleh temuan CT area tertentu dengan kepadatan abnormal yang mewakili
limfomatous deposit. Ultrasonografi juga dapat berguna untuk mendiagnosis penyakit hati
atau keterlibatan limpa.
PET semakin diakui sebagai fungsi yang paling berguna n untuk limfoma [9]. Area aviditas
abnormal membantu dalam penggambaran penyakit dan berkorelasi dengan hasil ketika
dinilai setelah siklus awal kemoterapi dan pada selesainya terapi. Namun, ada batasan dalam
pengaturan pediatrik (yaitu, positif palsu karena berbagai alasan juga) sebagai negatif palsu
dengan adanya nekrosis).
Faktor Prognostik
Stadium penyakit tetap sebagai prognostik yang paling penting. Pasien dengan penyakit
stadium lanjut, terutama stadium IV, memiliki hasil yang lebih buruk daripada pasien dengan
penyakit stadium awal [10].
Gejala sistemik ("B") dihasilkan dari sekresi sitokin, mencerminkan agresivitas biologis, dan
memberikan prognosis yang lebih buruk. Laboratorium studi, termasuk ESR, kadar
hemoglobin, dan albumin serum, telah dilaporkan untuk memprediksi hasil yang lebih buruk
[12].
Usia adalah prognostik factor yg signifikan, dengan tingkat kelangsungan hidup untuk anak-
anak dengan HL mendekati 85—95%. Dalam laporan dari Stanford, tingkat kelangsungan
hidup 5 dan 10 tahun untuk anak-anak dengan HL 10 tahun adalah 94% dan 92%, masing-
masing,dibandingkan dengan 93% dan 86% untuk remaja (11 hingga 16 tahun)dan 84% dan
73% untuk orang dewasa [7].
Diagnosis dan Stadium
Sebuah sejarah rinci diambil dari setiap konstitusional gejala HD, seperti gejala B dan gejala
sebelumnya. Gejala lain yang dicatat adalah demam tinggi atau tanda-tanda gangguan
pernapasan. Pemeriksaan fisik menyeluruh diselesaikan dengan fokus pada lokalisasi hati
dari kelenjar getah bening yang signifikan dan lainnya massa, serta ukuran hati dan limpa.
Dalam hal laboratorium, hitung darah lengkap (CBC), elektrolit, urea, kreatinin, kalsium,
magnesium, bilirubin, dan transaminase dicatat untuk semua pasien, bersama dengan
skrining untuk hepatitis B dan hepatitis C. Mengenai pencitraan, rontgen dada
posteroanterior (CXR), serta, CT scan leher, dada, perut, dan panggul dengan
peningkatan kontras diambil untuk semua pasien. Ekokardiografi dasar juga
dilakukan.

Pengobatan terdiri dari siklus bergantian ABVD dan

COPDAC.11 Sebagai catatan, COPDAC digunakan sebagai pengganti
siklofosfamid, oncovin, procarbazine, prednison,
karena tidak tersedianya procarbazine di Pakistan
selama periode waktu tersebut. Dengan mayoritas pasien, setidaknya 4
program kemoterapi diberikan dengan max-
maksimum 8 tergantung pada tahap mereka dan respons keseluruhan terhadap
kemoterapi. Siklus kemoterapi ini diberikan
diberikan pada interval 4 minggu sebagai pasien rawat jalan di penitipan
siang hari
pengaturan.
Kami mendefinisikan remisi lengkap (CR) sebagai lengkap
resolusi dari semua penyakit yang terukur baik secara klinis maupun
secara radiografi. Respon yang baik didefinisikan sebagai >80%
pengurangan dari ukuran aslinya; respons parsial didefinisikan
sebagai pengurangan 60% hingga 80% dari ukuran aslinya; respon yang buruk
didefinisikan sebagai pengurangan <60% dari ukuran aslinya. Penyakit
perkembangan ditentukan oleh kehadiran yang baru
lesi atau peningkatan 25% dalam ukuran lesi yang ada.
Penilaian semua pasien dilakukan setelah 2 kursus.
Jika setelah 2 kursus, CR atau respons yang baik tercapai dalam
pasien stadium I dan IIA, mereka menerima total 4 kursus. Jika
setelah 2 kursus, CR atau respons yang baik tercapai di tahap
IIB dan pasien yang lebih tinggi, mereka menerima total 6 kursus.
Semua pasien stadium IV, serta pasien dengan residu
penyakit dikonfirmasi pada pencitraan setelah 6 kursus, menerima 8
siklus. Radioterapi hanya disediakan untuk pasien tersebut
yang pada akhir kemoterapi sesuai tahap terus
hadir dengan penyakit residual yang signifikan (>2,5 cm terpanjang)
diameter) atau menunjukkan penyakit aktif yang dikonfirmasi dengan biopsi
kelenjar getah bening yang dapat diakses.

Limfoma Hodgkin

Tanda dan gejala

Gambaran klinis limfoma Hodgkin meliputi:

Limfadenopati asimtomatik

Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, demam yang tidak dapat dijelaskan,

keringat malam

Nyeri dada, batuk, sesak napas

pruritus

Splenomegali dan/atau hepatomegali

Diagnosa

Pemeriksaan laboratorium meliputi:

Hitung sel darah lengkap untuk anemia, limfopenia, neutrofilia, atau eosinofilia

Tingkat sedimentasi eritrosit dan protein C-reaktif, tembaga serum, dan kadar feritin.

Dehidrogenase laktat

Kreatinin serum

fosfatase alkali

Studi pencitraan meliputi:

Radiografi polos

Computed tomography, yang sebagian besar telah menggantikan radiografi dada

Tomografi emisi positron, yang dianggap penting untuk stadium awal limfoma Hodgkin

Diagnosis histologis limfoma Hodgkin selalu diperlukan. Biopsi kelenjar getah bening eksisi

dianjurkan karena arsitektur kelenjar getah bening penting untuk klasifikasi histologis.

Pengelolaan

Limfoma Hodgkin dapat disembuhkan dengan terapi radiasi dan/atau kemoterapi. Terapi

modalitas gabungan, termasuk radiasi dan kemoterapi, adalah pendekatan yang lebih

disukai untuk sebagian besar pasien anak. Karena sebagian besar anak-anak dan remaja

dengan limfoma Hodgkin berhasil diobati, pertimbangan penting adalah pemilihan rejimen,

terutama mengacu pada toksisitas lanjut yang diantisipasi terkait dengan terapi yang

diarahkan pada kanker. Toksisitas akhir bervariasi secara substansial sesuai dengan

modalitas pengobatan yang digunakan.

Protokol radiasi digunakan sebagai pengobatan tambahan setelah kemoterapi. Untuk

mengurangi komplikasi, diberikan radiasi yang disesuaikan dengan risiko atau berbasis

respons, dosis rendah, lapangan terlibat, atau lapangan luas. Dalam uji coba pediatrik saat

ini, penggunaan radiasi konformal nodal sedang dievaluasi untuk lebih mengurangi beban

radiasi ke jaringan lain. Selain itu, dalam beberapa protokol bidang radiasi telah berubah,

dari area yang terlibat pada saat diagnosis menjadi penyakit residual yang ada pada saat

respons terhadap evaluasi terapi. Misalnya, radiasi terbatas pada area penyakit besar pada

saat diagnosis dan/atau area positif positron-emission tomography (PET) persisten setelah

terapi induksi.
Uji klinis yang menggabungkan protokol terapi hemat radiasi untuk limfoma Hodgkin

pediatrik baru-baru ini telah dilaksanakan. Data awal menunjukkan bahwa sebagian pasien

dengan respon yang baik terhadap terapi mungkin memiliki hasil yang baik tanpa terapi

radiasi.

Pemindaian PET menjadi modalitas penting untuk memandu terapi radiasi medan-terlibat

pada limfoma Hodgkin dewasa, [9] dan perannya dalam memandu terapi radiasi medan-

terlibat dalam pediatri sedang dieksplorasi.

Pedoman baru pengobatan limfoma pediatrik dengan terapi radiasi oleh International

Lymphoma Radiation Oncology Group [12, 13] meliputi:

Pada anak-anak dengan limfoma Hodgkin, pengobatan lebih efektif bila hasil pencitraan 3

dimensi dipertimbangkan selama perencanaan terapi radiasi (RT) dan perhitungan volume

RT yang akan diberikan.

Pemindaian CT dan FDG-PET sebelum kemoterapi sangat penting dalam perhitungan volume

tumor kotor RT karena menunjukkan tingkat keterlibatan jaringan. Volume tumor bruto

harus dipertimbangkan saat menentukan "volume yang perlu diobati" atau saat

merencanakan volume RT yang akan diberikan pada anak.

Saat merencanakan volume RT, penting untuk menentukan volume target internal, yang

memperhitungkan variasi bentuk dan gerakan pada setiap pasien, dan kebutuhan akan

prosedur imobilisasi.

Pencitraan pascakemoterapi memberikan informasi tentang lokasi yang tetap abnormal.

Peningkatan dosis radiasi mungkin tepat dalam kasus penyakit residual yang besar atau

ketika responsnya buruk.

Sebagian besar pasien dengan limfoma Hodgkin (HL) datang dengan adenopati tanpa rasa

sakit yang persisten, biasanya serviks dan/atau mediastinum, tidak responsif terhadap terapi

antibiotik. Lebih dari 70% pasien datang dengan limfadenopati servikal. Pasien dengan

adenopati mediastinum dapat hadir dengan gejala pernapasan seperti sesak napas, nyeri

dada, atau batuk. Pasien-pasien ini berisiko mengalami gagal napas, terutama jika mereka

menjalani sedasi atau anestesi untuk prosedur diagnostik. Massa mediastinum yang besar

juga dapat menyebabkan sindrom vena cava superior. Sekitar 25% pasien datang dengan

satu atau lebih gejala sistemik yang berhubungan dengan penyakit lanjut dan prognosis

yang buruk.

Sistem pementasan Ann Arbor mengenali 3 gejala berikut, yang dikenal sebagai gejala B,

yang memiliki signifikansi prognostik (lihat Pementasan):

Demam tanpa sebab dengan suhu di atas 38°C selama 3 hari berturut-turut

Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebesar 10% atau lebih dalam 6 bulan

sebelumnya

Keringat malam basah kuyup

Pasien mungkin memiliki gejala lain yang berhubungan dengan sitokin yang dihasilkan oleh

limfoma Hodgkin sel Reed-Sternberg (RSC) atau lingkungan pendukung dalam kelenjar getah

bening yang terkena, seperti pruritus, urtikaria, dan kelelahan.

Manifestasi klinis limfoma Hodgkin dihasilkan dari efek massa yang sebagian besar

disebabkan oleh jaringan reaktif di sekitar RSC, serta produksi sitokin oleh RSC. Gejala

sistemik telah dikaitkan dengan produksi interleukin (IL)-6, sedangkan beberapa

karakteristik histopatologis, seperti eosinofilia dan sklerosis kolagen, telah dikaitkan dengan

produksi sitokin, seperti IL-4, IL-5 eksotoksin, IL- 6, IL-7, faktor nekrosis tumor (TNF),

limfotoksin, faktor pertumbuhan transformasi (TGF-β), dan faktor pertumbuhan fibroblas

dasar.

Beberapa sindrom paraneoplastik yang dimediasi imun, seperti purpura trombositopenik

imun, anemia hemolitik autoimun, dan sindrom nefrotik, dapat dikaitkan dengan limfoma

Hodgkin. Sindrom paraneoplastik ini dapat muncul sebelum, sesudah, atau pada saat

presentasi HL.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik penting dalam evaluasi pasien dengan limfoma Hodgkin (HL) karena

memungkinkan klinisi untuk memantau respon pengobatan. Evaluasi hati-hati dari semua

stasiun kelenjar getah bening, hepatosplenomegali, dan keterlibatan Waldeyer atau jaringan

tonsil harus selalu dilakukan, dan temuan harus didokumentasikan.

Pasien mungkin mengalami limfadenopati yang keras dan tidak nyeri tekan. Limfadenopati

ini adalah serviks pada 70-80% pasien dan aksila pada 25%. Situs lain adalah supraklavikula,

inguinal, dan, lebih jarang, epitroklear atau poplitea. Massa mediastinum dapat

menyebabkan obstruksi vena cava superior, gejala pernapasan, atau keduanya.

Splenomegali, hepatomegali, atau keduanya mungkin ada.

 Brucellosis
 Cat Scratch Disease (Cat Scratch Fever)
 Histoplasmosis
  Pediatric Lymph Node Disorders
 Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia
 Pediatric Cytomegalovirus Infection
 Pediatric Histoplasmosis
 Pediatric Mononucleosis and Epstein-Barr Virus Infection
 Pediatric Non-Hodgkin Lymphoma
 Toxoplasmosis
 Tuberculosis (TB)

 Pertimbangan Pendekatan

 Evaluasi pasien dengan limfoma Hodgkin meliputi pemeriksaan fisik semua daerah

kelenjar getah bening, radiografi dada, CT scan dada/abdomen/panggul, dan

pencitraan nuklir dengan gallium scan atau, sebaiknya, positive emission

tomography (PET). Di masa lalu, pasien dengan nyeri tulang dan peningkatan alkaline

phosphatase atau penyakit yang luas juga menerima pemindaian tulang. Saat ini PET

mendeteksi lebih banyak situs penyakit bila dikombinasikan dengan CT scan. Juga,

biopsi sumsum tulang bilateral adalah praktik umum untuk menentukan stadium

penyakit Hodgkin. Penggunaannya sekarang dibatasi untuk pasien dengan penyakit

lanjut dan atau gejala B. Kebutuhan biopsi sumsum tulang untuk penentuan stadium

masih kontroversial, mengingat pemindaian PET-CT dapat mendeteksi keterlibatan

sumsum tulang; Namun, studi tambahan diperlukan untuk mengkonfirmasi hal ini.

 Evaluasi hematologi dan kimia darah dapat mengungkapkan temuan nonspesifik

pada pasien dengan limfoma Hodgkin. Beberapa temuan biasa termasuk adanya

neutrofilia atau eosinofilia. Beberapa pasien mungkin mengalami hipoalbuminemia.

Beberapa pasien mungkin mengalami anemia atau trombositopenia yang nyata, dan,

kadang-kadang, hal itu mungkin terkait dengan disregulasi autoimun yang

disebabkan oleh gangguan terkait paraneoplastik. Namun, beberapa dari temuan ini

telah digunakan sebagai faktor prognostik.


 Biopsi kelenjar getah bening adalah wajib untuk membuat diagnosis definitif limfoma

Hodgkin. Pementasan laparotomi tidak lagi dianjurkan pada limfoma Hodgkin

pediatrik.


 Setelah diagnosis jaringan dibuat, limfoma Hodgkin (HL) dipentaskan dengan

menggunakan studi pencitraan, mengevaluasi sumsum tulang, dan menilai gejala B.

 Sistem staging yang paling banyak digunakan adalah sistem staging Ann Arbor,

sebagai berikut:

 Stadium I - Daerah kelenjar getah bening tunggal atau situs ekstranodal tunggal

 Stadium II - Dua atau lebih daerah kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang

sama

 Tahap III - Daerah kelenjar getah bening di kedua sisi diafragma

 Tahap IV - Keterlibatan difus atau diseminata dari satu atau lebih organ

ekstralimfatik (hati, sumsum tulang, paru-paru) atau jaringan dengan atau tanpa

keterlibatan kelenjar getah bening terkait (Limpa dianggap sebagai situs nodal.)

 Sebutan A atau B juga digunakan. B termasuk adanya setidaknya satu dari gejala

berikut:

 Keringat malam basah kuyup


 Demam tanpa sebab dengan suhu lebih dari 38°C selama 3 hari berturut-turut

 Penurunan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulan terakhir

 Penunjukan A melibatkan tidak adanya gejala yang dijelaskan di atas. Penunjukan E

adalah perluasan atau keterlibatan yang berdekatan dari situs ekstranodal oleh

massa mediastinum besar yang tidak dianggap metastasis atau stadium IV.

 Penyakit besar didefinisikan sebagai massa 10 cm atau lebih besar (= massa 6 cm

untuk banyak percobaan pediatrik) atau adenopati mediastinum besar (massa lebih

besar dari sepertiga diameter toraks maksimum dengan radiografi dada) merupakan

faktor hasil yang merugikan.

 Selain stadium untuk pasien anak dengan

limfoma Hodgkin, pasien cenderung
dikelompokkan menurut risikonya untuk
kambuh.


 Hitungan CBC, Panel Kimia, dan Tes Lainnya

 Hitungan CBC dapat mengungkapkan hal
berikut:


 Anemia hemolitik (Coombs positif), anemia

penyakit kronis, atau anemia sekunder akibat
keterlibatan sumsum tulang

 Leukositosis, limfopenia, eosinofilia,
monositosis


 Trombositopenia karena infiltrasi sumsum tulang

atau purpura trombositopenia idiopatik


 Penilaian reaktan fase akut dapat menunjukkan

peningkatan laju sedimentasi eritrosit (ESR) dan
protein C-reaktif, tembaga serum, dan kadar
feritin.


 Panel kimia serum lengkap dapat membantu

dalam mengevaluasi kadar elektrolit serum;
tingkat laktat dehidrogenase (LDH), yang
mencerminkan sebagian besar penyakit; alkaline
phosphatase, yang menunjukkan metastasis
tulang; dan fungsi hati dan ginjal.


 Urinalisis dapat mengungkapkan proteinuria.

Sindrom nefrotik dapat dikaitkan dengan
limfoma Hodgkin.


 Radiografi dan Studi Pencitraan Lainnya

 Radiografi dada dilakukan dengan proyeksi
anteroposterior dan lateral untuk menilai
sebagian besar massa mediastinum. Massa
 mediastinum dengan rasio toraks 33% atau lebih
besar merupakan prognostik yang penting.


 CT atau MRI pada leher, dada, perut, dan/atau

panggul diindikasikan untuk menilai lokasi
penyakit (nodal dan ekstranodal), serta untuk
menilai keterlibatan hati dan limpa.
Ultrasonografi dapat digunakan untuk menilai
struktur perut dan panggul di pusat-pusat dengan
sumber daya terbatas di mana CT scan atau MRI
tidak tersedia. Jumlah minimal radiasi pengion
yang layak harus digunakan untuk pencitraan
diagnostik untuk membatasi insiden keganasan
sekunder di masa depan.


 Pada pemindaian (PET), penyerapan analog

glukosa radioaktif 2-[18F] fluoro-2-deoxy-D-
glucose (FDG) berkorelasi dengan aktivitas
proliferasi pada tumor yang menjalani glikolisis
anaerobik. Pemindaian PET digunakan dengan
frekuensi yang meningkat untuk
mengidentifikasi tingkat penyakit saat diagnosis
dan untuk tindak lanjut. Setelah 2 siklus terapi
dengan doxorubicin (Adriamycin), bleomycin,
vinblastine, dan dacarbazine (ABVD), temuan
PET scan yang positif dapat memprediksi hasil
 yang buruk. Namun, konfirmasi kegunaannya
dengan rejimen lain masih menunggu.


 Pemindaian PET menjadi modalitas penting

untuk memandu terapi radiasi medan-terlibat
pada limfoma Hodgkin dewasa, [9] dan perannya
dalam memandu terapi radiasi medan-terlibat
dalam pediatri sedang dieksplorasi.
 Biopsi
 Diagnosis histologis limfoma Hodgkin selalu
diperlukan. Idealnya, kelenjar getah bening
abnormal terbesar harus dieksisi secara utuh
(biopsi eksisi). Penanganan jaringan yang tepat
sangat penting untuk memungkinkan evaluasi
arsitektur jaringan yang memadai. Bila spesimen
biopsi eksisi kelenjar getah bening formal tidak
dapat diperoleh, terutama dari tempat yang tidak
mudah diakses oleh ahli bedah, seperti biopsi
aspirasi jarum halus mediastinum dapat
digunakan. Meskipun diagnosis HL dapat dibuat
dengan sampel yang sangat kecil oleh ahli
patologi, diagnosis definitif mungkin menantang
bagi spesialis yang kurang berpengalaman.
Biopsi aspirasi jarum halus lebih dapat
 diandalkan dalam diagnosis limfoma Hodgkin
berulang.


 Aspirasi jarum halus tidak direkomendasikan

karena kurangnya jaringan stroma dan sulitnya
mengklasifikasikan limfoma Hodgkin menjadi
salah satu subtipe klasik versus subtipe nodular
limfosit-predominan (NLP).


 Biopsi sumsum tulang sebelumnya adalah

praktik umum untuk penentuan stadium limfoma
Hodgkin. Penggunaannya sekarang dibatasi
untuk pasien dengan penyakit lanjut (stadium III
dan IV) atau stadium lain dengan gejala B.
Beberapa kontroversi muncul sehubungan
dengan kebutuhan biopsi sumsum tulang untuk
staging, karena diperkirakan bahwa pemindaian
PET dapat mendeteksi keterlibatan sumsum
tulang. Namun, studi tambahan diperlukan untuk
mengkonfirmasi temuan ini.


 Pemeriksaan histopatologi terdiri dari pewarnaan

hematoxylin dan eosin serta pewarnaan
imunohistokimia khusus untuk penanda
permukaan seperti CD15, CD20, CD30, dan
 CD45. Pertimbangkan pewarnaan
imunohistokimia lainnya untuk memastikan
hasilnya negatif dan untuk menyingkirkan
limfoma non-Hodgkin, seperti CD3 dan limfoma
kinase anaplastik (ALK).[#Temuan Histologis
Pemeriksaan]


 Temuan histologis
 Limfoma Hodgkin (HL) adalah neoplasma ganas
yang unik di mana sel ganas hanya mewakili
sebagian kecil dari sel-sel yang membentuk
tumor. Mayoritas sel adalah limfosit kecil,
histiosit, neutrofil, sel plasma, dan fibroblas
dalam proporsi yang berbeda tergantung pada
subtipe histologis.


 Limfoma Hodgkin adalah sel Reed-Sternberg

(RSC). RSC umumnya adalah sel raksasa berinti
dua atau berinti banyak. RSC tipikal memiliki
nukleus bilobed dengan 2 nukleolus besar yang
menghasilkan penampilan "mata burung hantu"
yang khas. RSC khas ditandai dengan CD30
positif, tidak adanya rantai J, dan ekspresi CD15
yang sering, yang konsisten dengan limfoma
Hodgkin klasik. [10] . Varian dari RSC adalah
yang disebut "sel popcorn" dan secara resmi
 dikenal sebagai sel limfosit dan histiositik
(L&H), tipikal limfoma Hodgkin yang
didominasi limfosit nodular. Sel L&H berukuran
kecil dengan nukleolus yang sangat berlobus dan
nukleolus kecil. Imunofenotipe mereka dicirikan
oleh kepositifan CD20, penataan ulang rantai-J,
dan, secara umum, negativitas CD30 dan CD15.


 Klasifikasi
 Telah diakui bahwa limfoma Hodgkin dapat
dibagi lagi menjadi 2 entitas penyakit klinis,
patologis, dan biologis: limfoma Hodgkin klasik
dan limfoma Hodgkin yang didominasi limfosit
nodular. Klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia
1999 disajikan di bawah ini: [11]


 Limfoma Hodgkin yang didominasi limfosit

nodular (NLPHL)


 Limfoma Hodgkin klasik



 Sklerosis nodular


 Selularitas campuran


 Limfosit habis


 kaya limfosit


 Sklerosis nodular Limfoma Hodgkin terkenal

karena pita fibrosa yang menghasilkan pola
nodular dan RSC tipe lakunar, di mana
sitoplasma dalam spesimen yang difiksasi
formalin memendek, membentuk kekosongan di
sekitar nukleus. Ini adalah jenis yang paling
umum di semua kelompok umur (77% remaja
dan 72% orang dewasa), meskipun hanya
mempengaruhi 44% anak-anak yang lebih muda.


 Selularitas campuran Limfoma Hodgkin

mungkin memiliki fibrosis interstisial, tetapi pita
fibrosa tidak diamati. RSC memiliki tampilan
klasik atau mononuklear. Limfosit mungkin
mendominasi di latar belakang seluler (lihat
gambar di bawah). Subtipe ini lebih sering
terjadi pada anak kecil (33%) dibandingkan pada
remaja (11%) atau orang dewasa (17%).


 Limfoma Hodgkin yang kaya limfosit memiliki

H-RSC klasik atau lacunar dengan eosinofil yang
jarang atau tidak ada pada latar belakang seluler.
Jenis ini sangat langka.


 Limfoma Hodgkin yang kekurangan limfosit

memiliki sejumlah besar RSC dengan varian
sarkoma dan latar belakang hiposeluler karena
fibrosis dan nekrosis. Jenis ini juga sangat
langka.
 Limfoma Hodgkin yang dominan limfosit
nodular mungkin nodular, tetapi fibrosis jarang
terjadi. Varian RSC dikenal sebagai sel L&H (sel
popcorn, karena intinya menyerupai biji jagung
yang meledak). Nukleusnya multilobed dan
vesikular dengan nukleolus kecil. Halo
karakteristik RSC klasik tidak ada. Latar
belakang terdiri dari histiosit dan limfosit dengan
dominasi sel B, berbeda dengan latar belakang
seluler pada limfoma Hodgkin klasik, yang
memiliki dominasi sel T.


 Sklerosis nodular Limfoma Hodgkin adalah jenis

yang paling umum di negara maju, sedangkan di
beberapa negara berkembang, limfoma Hodgkin
dengan seluler campuran adalah jenis histologis
yang paling umum.


 Limfoma limfoblastik

 Limfoma sel noncleaved kecil (SNCCLs) -
limfoma Burkitt dan limfoma non-Burkitt
(limfoma Burkittlike)


 Limfoma sel besar (LCL)

 Presentasi pasien dengan limfoma non-Hodgkin
adalah akut atau subakut, berbeda dengan
perjalanan indolen yang menjadi ciri sebagian
besar limfoma pada orang dewasa.


 Durasi gejala sebelum diagnosis umumnya 1

bulan atau kurang, dengan keluhan spesifik yang
bervariasi sesuai dengan tempat keterlibatan
yang dominan.


 Keterlibatan sumsum tulang pada limfoma non-

Hodgkin dapat menyebabkan nyeri tulang yang
menyeluruh atau berpindah-pindah, tetapi
sitopenia yang signifikan secara klinis jarang
terjadi, dengan kehadirannya menunjukkan
diagnosis leukemia akut.


 Gejala penyakit lokal

 Penyakit lokal dapat bermanifestasi sebagai
limfadenopati (biasanya dengan ketegasan dan
 tanpa nyeri tekan), hipertrofi tonsil, atau massa
di hampir semua lokasi. Namun, pada anak-anak,
limfoma non-Hodgkin terutama merupakan
penyakit ekstranodal.


 Pasien dengan penyakit supradiaphragmatic

(misalnya, limfoma limfoblastik) sering
melaporkan mengalami batuk nonproduktif,
dispnea, nyeri dada, dan disfagia.


 Tumor perut (biasanya limfoma sel kecil noncleaved [SNCCL] atau limfoma sel besar

sel B [LCL]) berhubungan dengan nyeri perut, konstipasi, massa, atau asites. Sebuah

perut akut kadang-kadang diamati dan mungkin keliru untuk radang usus buntu.

Limfoma non-Hodgkin primer yang langka pada pankreas muncul dengan gambaran

klinis pankreatitis.


 Gejala limfoma sel besar

 Gejala konstitusional jarang terjadi pada limfoma non-Hodgkin, kecuali pada pasien

dengan limfoma sel besar anaplastik (LCL). Banyak dari pasien ini mengalami demam

ringan, malaise, anoreksia, dan/atau penurunan berat badan. Karena LCL secara

biologis berbeda, bagaimanapun, lesi ini memiliki presentasi yang bervariasi yang

mungkin termasuk komplikasi dada atau perut. Dalam kasus yang jarang terjadi, LCL

muncul sebagai lesi tulang terisolasi yang berhubungan dengan nyeri,

pembengkakan, dan risiko fraktur patologis.


 Pasien dengan LCL anaplastik terkadang datang dengan lesi kulit yang menyakitkan,

lesi tulang, limfadenopati perifer, dan hepatosplenomegali. [47, 48] Lesi kulit yang

menyakitkan dapat menghilang secara spontan. Temuan yang kurang umum dari ini

adalah keterlibatan testis, paru-paru, atau otot.

 LCL anaplastik juga dapat menyebabkan badai sitokin, dengan demam, kebocoran

pembuluh darah, dan pansitopenia.



 Pasien dengan limfoma non-Hodgkin umumnya tampak sakit ringan sampai sedang.

Mereka kadang-kadang mengalami demam ringan. Pasien mungkin datang dengan

pucat, gangguan pernapasan, nyeri, dan ketidaknyamanan.

 Massa rahang atau orbita terdapat pada 10% pasien di negara industri, tetapi

temuan ini sangat umum pada pasien Afrika dengan limfoma Burkitt endemik.

 Temuan klinis lain pada limfoma non-Hodgkin meliputi:

 Massa serviks atau supraklavikula atau adenopati keras, terfiksasi, dan tidak nyeri

tekan

 Dispnea atau stridor dapat terjadi pada pasien dengan massa mediastinum

 Pada pasien dengan sindrom vena cava superior, vena leher yang distensi dan

kebanyakan dapat diamati

 Penurunan suara nafas sekunder akibat obstruksi bronkus atau efusi pleura


 Perkusi toraks redup dapat terjadi dengan efusi pleura.

 Distensi abdomen atau massa mungkin ada dengan atau tanpa nyeri tekan, nyeri

tekan rebound, dan/atau tumpul yang bergeser.

 Lesi kulit yang menyakitkan menunjukkan limfoma sel besar anaplastik (LCL); bentuk

limfoma kulit yang kurang umum (sel T, blastic plasmacytoid dendritic) biasanya

tidak nyeri tekan

 Obtundasi, agitasi, dan meningismus dapat diamati pada individu dengan

keterlibatan SSP.

 Nyeri fokal atau pembengkakan pada ekstremitas dapat terjadi pada pasien dengan

limfoma tulang primer.

 Temuan fisik yang relatif jarang termasuk yang berikut:

 Massa nasofaring

 Pembesaran parotis

 Nefromegali

 Pembesaran testis

 Studi Laboratorium

 Seperti disebutkan sebelumnya, CBC dengan diferensial dan jumlah trombosit harus

diperoleh pada pasien dengan limfoma non-Hodgkin untuk menilai kemungkinan

keterlibatan sumsum tulang dan untuk menentukan kebutuhan transfusi pasien.

 Ukur waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial teraktivasi, fibrinogen, dan

tingkat D-dimer jika pasien demam atau jika ia memiliki bukti sepsis. Tujuannya

adalah untuk menilai kemungkinan koagulasi intravaskular diseminata, yang

mungkin memerlukan terapi khusus.

 Dapatkan kultur darah dan urin jika pasien mengalami demam, terutama jika

berhubungan dengan neutropenia. Jika diindikasikan, dapatkan juga kultur feses dan

tenggorokan.

 Analisis berikut ini untuk menilai fungsi ginjal dan hati pasien dan untuk memantau

kemungkinan sindrom lisis tumor:

 Elektrolit serum

 Nitrogen urea darah (BUN)

 kreatinin

 Asam urat


 Laktat dehidrogenase – Tingkat laktat dehidrogenase pada saat diagnosis memiliki

signifikansi prognostik dalam banyak analisis hasil pengobatan

 Bilirubin

 Albumin

 Protein total

 Aspartat aminotransferase

 Alanin aminotransferase

 Kalsium

 Magnesium

 Fosfor


 Ekokardiografi

 Lakukan ekokardiografi untuk mendapatkan temuan awal sebelum pasien diberikan

kemoterapi dengan antrasiklin, yang dapat menyebabkan kardiomiopati.



 Biopsi dan Parasentesis

 Diagnosis histologis harus diperoleh. Analisis flow cytometric dari penanda sel tumor

telah menjadi standar untuk subtipe limfoma. [54] Analisis sitogenetik terkadang

membantu dalam kasus yang samar-samar.

 Untuk pasien dengan tumor perut, jaringan umumnya tersedia dari reseksi atau

biopsi intraoperatif.

 Pasien dengan penyakit mediastinum sering mengalami pembesaran kelenjar

supraklavikula atau serviks, yang dapat memungkinkan diagnosis tanpa torakotomi.

 Sebagai alternatif, diagnosis dapat dibuat dengan menggunakan cairan

pleura/peritoneum atau sumsum tulang yang terlibat (terutama jika CBC abnormal

dan/atau jika studi pencitraan menunjukkan intensitas sinyal abnormal dari

sumsum). Dalam kasus yang jarang terjadi, cairan serebrospinal (CSF) dapat

digunakan.


 erawatan yang tepat dari limfoma non-Hodgkin memerlukan rujukan ke pusat

perawatan tersier yang komprehensif. Rejimen pengobatan intensif saat ini,

terutama untuk stadium lanjut penyakit, memerlukan pemberian kemoterapi rawat

inap, serta dukungan agresif oleh tim yang berpengalaman dalam perawatan anak-

anak dengan imunosupresi.

 Rejimen pengobatan saat ini untuk limfoma limfoblastik (sel T dan sel B) cukup mirip

dengan protokol untuk rekan leukemia mereka (ALL sel T dan LLA sel B). Secara luas,

terapi ini lebih lama dan kurang intensif (khususnya sehubungan dengan
 penggunaan agen alkilasi) dibandingkan dengan limfoma sel kecil noncleaved atau

LCL, yang menggunakan dosis agen alkilasi dan antimetabolit yang relatif tinggi.

 Tingkat kelangsungan hidup saat ini untuk pasien dengan penyakit lanjut adalah 65-

75% untuk limfoma limfoblastik sel T dan 80-90% untuk limfoma sel B.

 Antibiotik

 Jika ada, demam mungkin mencerminkan keganasan yang mendasarinya. Namun,

pertimbangkan untuk memulai cakupan antibiotik empiris spektrum luas sampai

sepsis atau infeksi fokal (misalnya, karena perforasi usus) dikecualikan.

 Akses vena sentral

 Untuk sebagian besar pasien, perangkat akses vena sentral diperlukan untuk

mengelola kemoterapi. Jika memungkinkan, beberapa prosedur (misalnya,

penempatan garis, biopsi, pungsi lumbal, aspirasi sumsum tulang) dapat dilakukan

selama satu sesi anestesi.

 Seperti disebutkan sebelumnya, pasien dengan penyakit mediastinum harus dirawat

dengan hati-hati jika penggunaan anestesi umum sedang dipertimbangkan.

Kompresi jalan napas yang tidak diketahui dapat menyebabkan obstruksi, dengan

konsekuensi yang berbahaya.

 Perkembangan yang cepat

 Limfoma non-Hodgkin pada anak-anak biasanya tumbuh dengan cepat, berbeda

dengan limfoma yang lebih lamban yang sering diamati pada orang dewasa.


 Untuk mencegah pertumbuhan kembali tumor dan untuk menghindari peningkatan

risiko komplikasi jangka pendek, minimalkan setiap penundaan (misalnya, untuk

memungkinkan penyembuhan setelah prosedur perut) antara diagnosis dan

dimulainya kemoterapi.
