A.

Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
No.RM : 011538
Umur : 49th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Prostetan
Suku : Batak
Alamat : Jl.Abdul Muis Kecamatan Timur, Kota Pontianak
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk :17 November 2018
Tanggal Pengkajian : 19 November 2018
Diagnosa Medis : Fraktur Colom Humerus Dekstra
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien: Istri
2. Riwayat penyakit
a. Alasan masuk rumah sakit
Pasien masuk ke rumah sakit pada tanggal 17 November 2018 bersama keluarga karena
ia terjatuh dari kamar mandi dirumah sehingga menyebabkan lengan tangan kanannya
menjadi patah.
b. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tangan kanannya sulit untuk digerakkan dan sulit untuk beraktivitas
sehari-hari.
c. Keluhan saat dikaji
Pasien mengatakan terjadi patah tulang pada tangan kanannya, terasa lemah dan sulit
untuk digerakkan. Terasa sakit dan sedikit nyeri apabila digerakkan serta sulit untuk
melakukan aktivitas sehari-hari.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit stroke kurang lebih 5 tahun yang lalu
e. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak memiliki penyakit kronis dan menular
 3. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Pasien

4. Data Biologis

a. Pola Nutrisi
SMRS : Px mengatakan makan 3x/hari dengan porsi habis 1 piring
MRS : Px mengatakan makan 3x/hari dengan porsi rumah sakit, tidak ada
pengurangan nafsu makan
b. Pola Minum
SMRS : Px mengatakan minum 7-8gelas/hari
MRS : Px mengatakan tidak ada pengurangan pada saat masuk rumah sakit 7-
8gelas/hari
c. Pola Eliminasi
 SMRS : BAB : Px mengatakan BAB hanya 1x/hari
BAK : Px mengatakan BAK 6x/hari
MRS : BAB : Px mengatakan sudah 3 hari belum ada BAB
BAK : Px mengatakan kurang lebih 4x/hari
d. Pola Istirahat/Tidur
SMRS : PX mengatakan biasa tidur malam 7-8jam/hari, siang kurang lebih 1jam
MRS : PX mengatakan sulit untuk tidur
e. Pola Aktivitas

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Eliminasi V
Mobilitas ditempat tidur V
Pindah V
Makan dan minum V
Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Dibantu sebagian
3 : Perlu bantuan orang lain
4 : Perlu bantuan orang lain dan alat
5 : Tergantung total/tidak mandiri
5. Data Sosial
a. Hubungan dengan keluarga : Baik
b. Hubungan dengan tetangga : Baik
c. Hubungan dengan sekitar px : Baik
d. Hubungan dengan keluarga px lain : Baik
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Composmentis
Eye :4
Verbal :5
Movement :6
TTV
Tekanan Darah : 136/80 mmHg
Nadi : 73x/menit
 Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5’C
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala simetris, warna rambut hitam ,dan tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Inspeksi : Bola mata simetris, pupil isokor, sklera putih, konjungtiva merah
muda
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
Inspeksi : Simetris, penciuman baik, tidak ada polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
d. Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada kelainan, terdapat sedikit
serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
e. Mulut
Inspeksi : Gigi lengkap, bibir agak sedikit pucat, tidak ada sariawan, tidak
ada peradangan tonsil
f. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid. Tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

g. Thoraks (Paru-Paru&Jantung)
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis, getaran paru simetris
Perkusi : Suara Paru Resonan, suara jantung pekak
Auskultasi : Suara Paru bronchovesikuler dan suara jantung S1&S2 lupdup
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, dan bentuk perut sedikit buncit
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar tympani diatas rongga yang berisi udara atau lambung
terdengar pekak pada organ yang padat seperti hati
i. Genitalia
Privasi Klien
j. Ekstermitas Atas
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada oedem , terdapat memar pada humerus
dekstra , tidak simetris antara kedua tangan, terjadi fraktur pada lengan kanan ,
tidak ada polidaktili dan silidaktili
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada humerus dekstra , tidak ada pitting
edema, terabanya patahan pada tulang humerus dekstra atau deformitas, apabila
tangan kanannya digerakkan pasien tampak meringis

Kanan kiri 555 5555

3
Keterangan : 555 5555
0 : tidak mampu 5 bergerak sama sekali
1 : hanya mampu bergerak di ujung ekstermitas
2 : mampu bergeser sedikit
3 : mampu mengangkat tangan dengan bantuan saat bantuan di lepas dia jatuh
4 : kekuatan otot sedikit berkurang mampu melawan gravitasi sesaat setelah jatuh
6 : kekuatan otot utuh dan mampu melawan gravitasi

7. Data penunjang

Laboratorium
Tanggal Hasil Nilai normal
17 November 2018 HB : 9,9 gr/Dl M: 14 – 18 F: 12 – 16
Leukosit: 12.000 Leukosit: 5.000-11.000
Trombosit :200.000 Trombosit: 150.000-450.000
Hematokrit: 36,4 Hematokrit: L:39-54% P: 36-47%
 Eritrosit: 3,69 Eritrosit: 4,5 – 5,5 juta

8. Penataklasanaan medis

No Jenis obat Waktu Dosis Rute

.
1 Ranitidin 19 November 2018 2X1 Intra Vena
2. Tramadol 19 November 2018 2X1 Intra Vena
3. Ketorolak 19 November 2018 2X1 Intra Vena
4. Ondancentron 19 November 2018 2X1 Intra Vena
5.. RL 19 November 2018 20 TPM Intra Vena

A. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

 .
1. Ds: pasien mengatakan lengan kanan Fraktur humerus Gangguan mobilitas
atasnya sulit untuk digerakkan dan tersa fisik
nyeri serta sakit jika digerakkan Diskontinuitas tulang
Do: pasien tampak sulit untuk
menggerakkan tangan kanannya dan Pergeseran fragmen
tampak meringis apabila di gerakkan tulang

kanan 555 5555Deformitas

3
555 5555
nilai aktivitas Gangguan fungsi
5
mandi: 1
berpakaian :2 Gangguan mobilitas
eliminasi : 2 fisik
mobilitas tempat tidur : 2
pindah : 1
makan dan minum :1

B. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tanggal masalah

Ditemukan Teratasi
 .
1. Gangguan mobilitas fisik b.d 19 November 2018
Diskontinuitas tulang d.d:
Ds: pasien mengatakan lengan kanan
atasnya sulit untuk digerakkan dan tersa
nyeri serta sakit jika digerakkan
Do: pasien tampak sulit untuk
menggerakkan tangan kanannya dan
tampak meringis apabila di gerakkan

kanan 555 5555

3
555 5555
nilai aktivitas
5
mandi: 1
berpakaian :2
eliminasi : 2
mobilitas tempat tidur : 2
pindah : 1
makan dan minum :1

C. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC Rasional

 Keperawatan
1. Gangguan mobilitas  Selfcare:ADL: 1. Bantu px untuk 1. Agar
fisik b.d setelah mengidentifikas ketahanan
Diskontinuitas dilakukan i aktivitas yang tubuh px
tulang d.d: tindakan mampu membaik
Ds: pasien keperawatan dilakukan 2. Untuk
mengatakan lengan 3x24jam 2. Kaji tanda-tanda mengetahuai
kanan atasnya sulit diharapkan vital keadaan umu
untuk digerakkan gangguan 3. Bantu px untuk px
dan tersa nyeri serta mobilitas fisik mengembangka 3. Agar keadaan
sakit jika digerakkan b/d n motivasi diri px membaik
Do: pasien tampak diskontunuitas dan penguatan 4. Untuk melihat
sulit untuk dengan KH: 4. Monitor respon perkembangan
menggerakkan - Mampu fisik kemampuan
tangan kanannya dan melakukan 5. Gunakan kata- px
tampak meringis aktivitas kata atau bahasa 5. Untuk
apabila di gerakkan sehari- yang mudah memudahkan
hari(ADL) dimengerti oleh px memahami
nilai aktivitas secara 555 5555
px dan keluarga dan mengerti
mandi: 1 mandiri 3 6. Kolaborasi perkataan
555 5555
berpakaian :2 - Tanda- dengan dokter perawat dan
5
eliminasi : 2 tanda vital dan perawat memudahkan
mobilitas tempat normal dalam perawat
tidur : 2 - Mampu pemberian melakukan
pindah : 1 berpindah terapi intravena pengkajian
makan dan minum :1 dengan atau dan obat 6. Memberikan
tanpa terapi yang
bantuan tepat untuk
- Sirkulasi penyembuhan
status px
membaik
e. Catatan Keperawatan Dan Catatan Perkembangan

No Waktu NoDx Tindak Keperawatan Evaluasi

. .
1. Senin 1. 1. Membantu px untuk S : px mengatakan
mengidentifikasi aktivitas lengan kanannya sulit
19 Nov
yang mampu dilakukan untuk digerakkan
2018
R/ px terlihat meringis O : px tampak
ketika tangannya meringis apabila
digerakkan tangannya digerakkan
2. Mengkaji tanda-tanda vital
nilai aktivitas
R/ px terlihat kooperatif
mandi: 1
TD : 136/80 mmHg
berpakaian :2
N: 73x/mnt
eliminasi : 2
RR :20x/mnt
mobilitas tempat
S : 36,5’C
tidur : 2
3. Membantu px untuk
pindah : 1
mengembangkan motivasi
makan dan minum :1
diri dan penguatan
R/ px menerimanya
4. Memonitor respon fisik A : Masalah teratasi
R/px tidak mampu sebagian
mengangkat tangan
P : Intervensi
kanannya
dilanjutkan
5. Menggunakan kata-kata
atau bahasa yang mudah 1,2,4,6

dimengerti oleh px dan

keluarga
R/px memahami
6. Mengkolaboraskani
dengan dokter dan perawat
dalam pemberian terapi
intravena dan obat
R/px menerimanya
No Waktu NoDx Tindakan Keperawatan Evaluasi
. .
1. Selasa 1. 1. Mengidentifikasi aktivitas S : px mengatakan
dan TTV px mudah melakukan
20 Nov
R/ Px dipasangkan sling aktivitas dibantu oleh
2018
pada sikunya keluarga dan perawat
TTV : O : px tampak sedikit
TD : 130/80 mmHg leluasa melakukan
N : 70x/mnt aktivitas
RR : 20x/mnt
skala aktivitas
S : 36,5’C
mandi: 1
2. Memonitor respon fisik
berpakaian :1
R/px sudah mampu
eliminasi : 1
mengangkat tangannya
mobilitas tempat
dengan cara disanggah
tidur : 1
menggunakan sling
pindah : 0
3. Mengajarkan px
makan dan minum :0
bagaimana mengubah
posisi dan memberikan A : Masalah teratasi
bantuan jika diperlukan R/ sebagian
px terlihat sudah P : Intervensi
melakukan aktivitas dilanjutkan
apabila dibantu oleh
1,2,4,5
keluarga atau perawat
4. Mengganti cairan infus px
R/ px menerimanya
5. Memberikan obat
intravena
 R/px menerimanya

No Waktu NoDx Tindakan Keperawatan Evaluasi

. .
1. Rabu, 1. 1. Mengidentifikasi aktivitas S : px mengatakan
dan TTV px mampu melakukan
21 Nov
R/ px sudah mampu aktivitas dengan
2018
melakukan aktivitas sedikit dibantu
walupun masih dibantu O : px tampak mandiri
TTV : pada saat melakukan
TD : 125/80 mmHg aktivitas sehari – hari
N : 70x/mnt
skala aktivitas
RR : 20x/mnt
mandi: 0
S : 36,6’C
berpakaian :1
2. Memonitor respon fisik
eliminasi : 1
R/px sudah leluasa pada
mobilitas tempat
saat melakukan aktivitas
tidur : 0
3. Mengganti cairan infus px
pindah : 0
R/ px menerimanya
makan dan minum :0
4. Memberikan obat
intravena A : Masalah teratasi
R/px menerimanya sebagian

P : Intervensi
dilanjutkan di
lanjutkan oleh
perawatan ruangan