RS

TK II MOH. RIDWAN MEURAKSA

REKAM MEDIS ILMU KESEHATAN MATA

1. IDENTITAS
a. Nama :
b. Tempat tanggal lahir/Usia :
c. No. RM :
d. Agama :
e. Alamat :
f. Pekerjaan :

2. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama:


b. Riwayat Penyakit Sekarang:




c. Riwayat Penyakit Dahulu:




d. RIwayat Penyakit Keluarga:




e. Riwayat Social Ekonomi:



 RS TK II MOH. RIDWAN MEURAKSA

3. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum :
• Kesadaran :
• Vital Sign :
- Tekanan Darah :
- Nadi :
- Pernapasan :
- Suhu Tubuh :

a. Status Generalis
1. Kepala :
2. Mata :
3. Leher :
4. Thorax :
• Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
• Paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
5. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
6. Ekstremtias:




 RS TK II MOH. RIDWAN MEURAKSA

b. Status Lokalis
1. Visus Dasar:
• Kaca mata lama :
• Koreksi :
• Addisi :
2. Segmen Anterior

OD OS
a. Posisi : ……………………………… ……………………………
b. Pergerakan: : ……………………………… ……………………………
c. Palpebra : ……………………………… ……………………………
d. Konjungtiva : ……………………………… ……………………………
e. Kornea : ……………………………… ……………………………
f. COA : ……………………………… ……………………………
g. Pupil : ……………………………… ……………………………
h. Iris : ……………………………… ……………………………
i. Vitreous : ……………………………… ……………………………
j. Lensa : ……………………………… ……………………………

3. Segmen Posterior

OD OS
a. Papil N.II : ……………………………… ……………………………
b. Vasa : ……………………………… ……………………………
c. Retina : ……………………………… ……………………………
d. Makula : ……………………………… ……………………………

 RS TK II MOH. RIDWAN MEURAKSA

4. Tonometeri
OD OS
• Non Contact : ……………………………… ……………………………
• Schiotz : ……………………………… ……………………………

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG



5. DIAGNOSIS
• Diagnosis :



• Diagnosis Banding :



6. TATALAKSANA




7. EDUKASI




8. PROGNOSIS