FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

(DI RUANG ICU/ICCU)

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 08/06/22

Jam : 16.00

Sumber Data : Pasien

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien (inisial) : TN. I .N.B
Nomor RM : 22029761
Tanggal Lahir : 31 Februari 1959
Jenis Kelamin : Laki – laki
Rujukan : Tidak
Diagnosis Rujukan :
Pendidikan Pasien :SD
Pekerjaan : Petani
Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri dada bagian kiri tembus
punggung

: Pasien mengatakan nyeri dada bagian kiri tembus

Riwayat penyakit
punggung,nyeri dada terasa berat 14 jam SMRS, pasien
sekarang :
mengatakan badannya terasa lemah.

PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Pernapasan
Jalan Napas : Bersih. Tidak ada secret, tidak ada sumbatan jalan nafas.
RR : 20 kali/menit
Irama Napas : Teratur
Suara Napas : Vesikuler
Sputum : Tidak ada produksi sputum
SpO2 : 97 %
Pasien tampak tidak menggunakan otot bantu pernapasan, pasien tidak terpasang ETT,
pasien tidak terpasang ventilator. Pasien bernafas spontan.

Sistem Kardiovaskuler
Nadi : 68 kali/menit
Irama : Teratur
Tekanan darah : 100/60
Pulsasi : Lemah
Akral : Dingin
Warna kulit : Pucat
Nyeri dada : Ya.
 P : Pasien mengatakan nyeri timbul secara mendadak
 Q : pasien mengatakan nyeri yang di rasakan seperti di tusuk,
 R : pasien mengatakan nyeri yang di rasakan pada dada kiri
menjalar punggung.
 S : skala nyeri yang di rasakan 4
 T : pasien mengatakan nyeri yang di rasakan berlangsung selama 2
menit.
Perdarahan : Tidak terjadi perdarahan pada pasien

Sistem Saraf Pusat

Kesadaran : Composmentis
GCS : Eye : 4 Verbal: 5 Motorik: 6
Total: 15 Kesimpulan : Pasien dengan kesadaran penuh
Kekuatan Otot :
5 5
5 5
Interpretasi :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
1 Tidak ad agerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau
dilihat
2 Gerakan otot penuh, melawan gravitasi dengan
topangan
3 Gerakan yang normal melawan gravitasi
 4 Gerakan penuh yg normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
5 Kekuatan otot normal, melawan gravitasi dan tahanan
penuh
Sistem Gastrointestinal
Defekasi sekali dalam tiga hari dengan konsistensi lembek. Peristaltik usus : 14 kali
ermenit Tidak terdapat distensi pada perut, dengan lingkar perut : 0,76 cm
Sistem Perkemihan
BAK : BAK 4-5 kali sehari / ±300 cc
Warna : Kuning
Distensi Kandung Kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
Nyeri saat berkemih : Tidak di rasakan nyeri saat berkemih

Penggunaan catheter urine : Tidak menggunakan catheter urine.

Sistem Hematologi
Perdarahan : Tidak terjadi perdarahan pada pasien

Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Turgor kulit : Elastis
Terdapat luka : Tidak terdapat luka
Fraktur : Tidak ada luka

Kesulitan bergerak : Pasien tidak mengalami kesulitan bergerak.

Penggunaan alat bantu : Tidak , pasien tidak menggunakan alat bantu dalam bergerak

Obstetri dan Ginekologi

Hamil : Tidak

Alat invasive/non invasive yang terpasang saat ini

 Drain/WSD : Pasien tidak terpasang WSD

IV Line : 8 tetes/menit

NGT : Pasien tidak terpasan NGT

Oksigen : Pasien tidak terpasang oksigen

RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Psikososial
 Komunitas yang diikuti : Pasien mengatakan tidak mengikuti komunitas apapun.
 Koping : Menerima
 Afek : Gelisah
 Persepsi penyakit : Menerima
 Hubungan keluarga/orang terdekat : Pasien mengatakan orang terdekat dengannya
adalah istri dan anak laki-lakinya serta menantunya.

 Spiritual
 Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Kebiasaan
keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Pasien mengatakan selalu
berserah kepada Tuhan mengenai penyakit yang di deritanya.

 Kebiasaan berdoa atau beribadah: pasien mengatakan keluarganya setiap jam 06.00,
12.00, 18.00 selalu melakukan membanten jika berada di rumah

KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan dalam Pembelajaran:
Tidak , pasien tidak mengalami hambatan baik dari pendengaran, penglihatan, kognitif,
Dibutuhkan penerjemah : Tidak
Bersedia untuk dikunjungi : pasien mengatakan bersedia di kunjungi keluar
RISIKO CIDERA/JATUH
Morse fall scale (MFS) skala jatuh dari morse

Nama pasien : Tn.I.N.B

Umur : 63 Tahun .

N Pengkajian Skala Nilai Ket.

o
1. Riwayat jatuh: apakah pasien Tidak 0 0 Tidak ada
pernah jatuh dalam 3 bulan
Ya 25
terahkir?

2. Diagnose sekunder: apakah pasien Tidak 0 15 Ya

memiliki lebih dari satu penyakit?
Ya 15

3. Alat bantu jalan: 0 0 Pasien bed

 Bed rest/dibantu perawat rest/dibantu
 Kruk/tongkat/walker 15 perawat

 Berpegangan pada benda- 30

benda di sekitar (kursi,
lemari, meja)
4. Terapi intravena: apakah saat ini Tidak 0 20 Pasien
pasien terpasang infuse? terpasang
Ya 20
infuse Nacl
0.9 %

5. Gaya berjalan/cara berpindah: 0 0 Pasien

 Normal/bed rest/immobile tidak dapat
(tidak dapat bergerak bergerak
sendiri) sendiri/bed
 Lemah ( tidak bertenaga) 10 rest.

 Gangguan/tidak normal 20
(pincang/diseret)
6. Status mental 0 0 Pasien
 Pasien menyadari kondisi menyadari
dirinya kondisi
 Pasien mengalami 15 dirinya.
keterbatasan daya ingat
Total nilai 35 Resiko
rendah.

Keterangan:
 Tidak beresiko : 0-24
Resiko rendah : 25-50
Resiko tinggi : lebih dari 51.

STATUS FUNGSIONAL
Form Indeks Barthel

Variabel: Kemampuan Fungsional

Merupakan variabel yang digunakan untuk mengukur status fungsional pada

pasien yang mengalami gangguan sistem saraf.

Prosedur tes: Pasien dinilai menggunakan Barthel Index pada awal treatment,
selama masa rehabilitasi, dan pada masa akhir rehabilitasi

Aktivitas Elemen Penilaian Skor

Makan 0 = Tidak Mampu 0

5 = Memerlukan bantuan seperti, mengoleskan

mentega, atau memerlukan bentuk diet khusus

10= Mandiri/ tanpa bantuan

Mandi 0= Tergantung 0

5= Mandiri

Kerapian/ 0= Memerlukan bantuan untuk menata 0

Penampilan penampilan diri

5= Mandiri (mampu menyikat gigi, mengelap

wajah, menata rambut, bercukur)

Berpakaian 0 = Tergantung/ tidak mampu 0

5= Mandiri (Mampu mengancingkan

baju,menutup resleting)

Buang Air 0= inkontinesia 0

besar

5= Kadang mengalami kesulitan

 10= Mandiri

Buang air 0= Inkontinesia, harus dipasang kateter, tidak 0

kecil mampu mengontrol BAK secara mandiri

5= Kadang mengalami kesehatan

10= Mandiri

Penggunaan 0= Tergantung 0
Kamar mandi/
5= Perlu dibantu tapi tidak tergantung penuh
Toilet
10= Mandiri

Berpindah 0 = tidak mampu, mengalami gangguan

tempat (dari keseimbangan
tempat tidur
5= memerlukan bantuan (perlu satu atau dua 5
ke tempat
orang) untuk bisa duduk
duduk atau
sebaliknya) 10= Memerlukan sedikit bantuan (hanya
diarahkan secara verbal)

15= Mandiri

Mobilitas 0 = tidak mampu atau berjalan kurang dari 50

(berjalan pada meter
permukaan
5 = hanya bisa bergerak dengan kursi roda, lebih 0
yang rata)
dari 50 meter

10 = berjalan dengan bantuan lebih dari 50

meter

15 = Mandiri (meski menggunakan alat bantu)

Menaiki/ 0 = Tidak mampu 0

menuruni
5 = Memerlukan bantuan
tangga
10 = Mandiri
 Kriteria Hasil: pasien ketergantungan penuh.

- 0 – 20 = Ketergantungan penuh
- 21 – 61 = Ketergantungan berat (sangat tergantung)
- 62 – 90 = Ketergantungan moderat
- 91 – 99 = Ketergantungan ringan
100 = Mandiri

NYERI
Nyeri : Ya.
(P) Penyebab : Pasien mengatakan nyeri yang di rasakan timbul mendadak
(Q) Kualitas : Pasien mengatakan nyeri yang di rasakan seperti di tusuk
(R) Area/Regio : Pasien mengatakan nyeri yang di rasakan pada bagian dada kiri
menjalar ke punggung

(S) Skala : skala nyeri yang dirasakan 4

Gunakan skala di atas untuk mengukur skala nyeri pasien anak atau dewasa yang sadar,
komunikatif, dan tidak terintubasi. Gunakan CPOT untuk mengukur skala nyeri pasien
dengan intubasi (lampirkan lembar CPOT dan skor).
(T) Waktu : Pasien mengatakan nyeri yang di rasakan biasanya berlansung 2 menit.
Nyeri Hilang dengan : Istirahat
Nyeri mempengaruhi: Aktivitas Fisik
Nafsu Makan : Menurun. Pasien tidak menghabiskan makan sepiring, pasien hanya
makan 5-6 sendok dan minum air satu gelas tiap selesai makan.
SKRINING STATUS GIZI
Berdasarkan Malnutrition Screening Tool (MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari):
No Parameter Skor
.
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
 yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju

lebih longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan

tersebut
1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg
>15 kg
Tidak yakin penurunannya
2. Apakah asupan makan berkurang karena
berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak

b. Ya

3. Pasien dengan Diagnose khusus : Ya (jantung,

kolesterol)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan

pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi.

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Giz : Ya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah Lengkap

Tanggal Pemerksaan Hasil Satuan Nilai normal

pemeriksaa
n
WBC 8.67 103/µL 4.1-11.0
NE% 77.80 % 47-80
LY% 2.30 % 13-40
MO% 1.40 % 2.0-11.0
EO% 18.50 % 0.0-5.0
BA% 0.00 % 0.0-2.0
NE# 6.75 103/µL 2.50-7.50
LY# 0.20 103µL 1.00-4.00
 MO# 0.12 103µL 0.10-1.20
BA# 0.00 103µL 0.0-0.1
EO# 1.60 103µL 0.00-0.50
BA# 0.00 103µL 0.0-0.1
RBC 3.58 106µL 4.5-5.9
HGB 10.40 g/dL 13.5-17.5
HCT 30.70 % 41.0-53.0
MCV 85.80 fL 80.0-100.0
MCH 29.10 pg 26.0-34.0
MCHC 33.90 g/dL 31-36
RDW 13.30 % 11.6-14.8
PLT 147.00 103/µL 150-440
MPV 10.30 fl 6.80-10.0
NLR 33.83 <=3.13
PPT 12.7 detik 10.12.7
INR 1.12 0.9-1.1
APTT 105.7 detik 23-34.7
BUN 84.40 mg/dL 8.00-23.00
Kreatinin 5.63 mg/dL 0.72-1.25
e-LFG 9.94 >=90
Kalium (K)-Serum 5.47 mmol/L 3.50-5.10
Natrium (Na)-Serum 125 mmol/L 136-145
PH 7.17 7.35-7.45
PCO2 23.0 mmHg 35.00-45.00
PO2 96.00 mmHg -2-2
BEecf -20.1 mmol/L 22.00-26.00
HCO3- 8.40 mmol/L 95%-100%
SO2c 95.0 % 24.00-30.00
TCO2 9.10 mmol/L

 EKG
1. Tanggal 08/06/22 : Sinus takikardi
 2. Tanggal 09/06/22 : Sinus Rhytme

LAMPIRKAN Hasil Pemeriksaan Penunjang Terbaru saat pengkajian dan

selama mengelola pasien.
TERAPI FARMAKOLOGI YANG DITERIMA PASIEN

Nama Obat Golongan Dosis Rute Indikasi

Acetosal 160 Antiinflamasi 1x1 Per oral Untuk
mg nonsteroidal mencegah
anti- nyeri dan
inflammatory mencegah
drugs (NSAID) gumpalan
darahn

Clopidogrel Antiplatelet
300 mg 1x1 Per oral Untuk
mencegah
penyumbatan
pembuluh
darah,
sehingga obat
ini dapat
menurunkan
resiko
terjadinya
stroke atau
serangan
jantung.
Simvastatin
40 mg Golongan Obat yang
1x1 Per oral
statin digunakan
untuk
menurunkan
kadar
kolesterol
 jahat(LDL)
Lovenox
Antikoagulan 0,6 cc Injeksi Untuk
, Antiplatelet, mencegah
fibrinolitik. deep vein
thorombosis
(DVT) atau
thrombosis
vena dalam
serta
mengatasi
DVT akut.

Carvedilol
3,125 mg Penghambat 1x1 Per oral Obat
beta golongan
penghambat
beta
nonselektif
yang bekerja
dengan cara
merelaksasi
otot
pembuluh
darah. Cara
kerja ini akan
menyebabkan
pembuluh
darah
melebar dan
denyut
jantung
melambat.

ISDN
Nitrat Bila nyeri Peroral Obat yang
digunakan
untuk
mencegah
terjadinya
nyeri dada

BALANCE CAIRAN
Balance cairan 31/05/2022:
Cairan masuk : 725 ml
Cairan Keluar : 750 ml
Iwl : 650 ml
 Bc : -625 ml

Balance cairan 01/06/2022 :

Cairan masuk : 1200 ml
Cairan keluar : 500 ml
Iwl : ± 650 ml
Bc :- 625 ml

1. ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds : Penurunan curah jantung Perubahan aftetload
 Pasien mengatakan nyeri
pada dada bagian kiri
menjalar ke punggung.
 Pasien mengatakan
merasa lelah
 Pasien mengatakan
merasa dadanya terasa
berat.
Do :
 Nadi perifer teraba
lemah, pasien tampak
lelah, pasien tampak
gelisah.
 TD : 100/70, Nadi : 68
x/ menit, RR : 20x/
menit
 CRT>3 detik
 akral hangat, kes; Cm,
Ku ; sedang.
 2. Ds : Intoleransi aktivitas Kelemahan
 Pasien mengatakan merasa
lelah
 Pasien mengatakan di
anjurkan untuk tirah baring.
Do :
 Pasien tampak lemah
 Aktivitas pasien tampak
dibantu oleh keluarga
 Pasien tampak tirah baring
 Akral dingin, Ku sedang,
Kes Cm.

3. Ds : Nyeri Akut Agen cedera fisiologis

 Pasien mengatakan merasa
nyeri pada dada bagian kiri
tembus punggung dan
timbul secara mendadak
 Pasien mengatakan nyeri
yang di rasakan seperti di
tusuk
 Pasien mengatakan nyeri
yang di rasakan berlangsung
selama 3menit.
Do :
 Pasien tampak mengontrol
nyeri bila nyerinya muncul
 Skala nyeri yang di rasakan
pasien 5

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
b. Intoleransi aktitivitas berhubungan dengan kelemahan
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
3. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan

1. Penurunan curah Setelah di lakukan Observasi
jantung berhubungan tindakan keperawatan
1. Identifikasi
dengan perubahan selama 3x24 jam di
karakteristik nyeri
afterload harapkan curah jantung
dada
meningkat dengan
2. Monitor aritmia
Kriteria hasil :
3. Monitor saturasi
1. Kekuatan nadi oksigen
perifer meningkat
(5) Terapeutik
2. Lelah menurun (5) 4. Pertahankan tirah
3. Palpitasi baring selama 12
menurun(5)
jam
4. Bradikardi
5. Pasang akses
menurun(5)
5. CRT membaik (5) intravena
6. Berikan terapi
ralaksasi untuk
mengurangi stres
dan ansietas
7. Sediakan lingkungan
yang kondusif untuk
beristirahat dan
pemulihan
Edukasi
8. Anjurkan segera
melaporkan bila
nyeri dada
9. Anjurkan
menghindari
manuver valsava
10. Ajarkan teknik
menurunkan
kecemasan dan
ketakutan
Kolaborasi
11. Kolaborasi
pemberian
antiplatelet
12. Kolaborasi
pemberian
2. Intoleransi aktivitas antianginal
berhubungan dengan Setelah di lakukan
tindakan keperawatan Observasi
kelemahan
selama 3x 8 jam di Identifikasi tingkat aktivitas
harapkan toleransi
aktivitas meningkat Identifikai kemampuan
dengan kriteria hasil : berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
1. Frekuensi nadi
meningkat (5) Identifikasi strategi
2. Kemudahan dalam meningkatkan partisipasi
melakukan dalam aktivitas
aktivitas sehari-
Monitor respon emosional
hari meningkat (5)
3. Kekuatan tubuh Terapeutik
meningkat (5)
4. Keluhan lelah Fasilitasi aktivitas fisik rutin
menurun (5)
Fasilitasi fokus pada
5. Dispnea menurun
(5) kemampuan bukan defisit
6. Perasaan lemah Edukasi
menurun (5)
Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial,
spiritual.
Anjurkan terlibat dalam
terapi aktivitas
Anjurkan keluarga untuk
memberikan penguatan
positif dalam aktivitas
Kolaborasi
Kolaborasi dengan terapis
dalam program aktivitas.

Nyeri akut
berhubungan dengan Setelah di lakukan Manajemen nyeri
agen cedera fisiologis tindakan keperawatan
selama 3x 8 jam di Observasi
harapkan kontrol nyeri
Identifikasi nyeri secara
meningkat dengan kriteria
komperhensif
hasil :
Identifikasi respon nyeri
1. Melaporkan nyeri
non verbal
terkontrol
meningkat (5) Identifikasi faktor yang
2. Kemampuan memperberat nyeri
mengenali omset
 nyeri meningkat Idntifikasi nyeri pada
(5) kualitas hidup
3. Kemampuan
mengenali Terapeutik
penyebab nyeri Berikan teknik
meningkat (5)
nonfarmakologis untuk
4. Kemampuan
mengurangi rasa nyeri
menggunakan
tekniknon Kontrol lingkungan yang
farmakologis dapat memperberat rasa
meningkat (5) nyeri
5. Keluhan nyeri
menurun(5) Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
Jelskan penyebab nyeri
Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberia
antinyeri
4. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
No Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi
dx
1. Rabu, 08/06/22 1. Mengidentifikasi S :
karakteristik
- Pasien
nyeri dada
2. Memonitor mengatakan nyeri
aritmia pada dada bagian
3. Mempertahanka kiri menjalar ke
n tirah baring punggung, pasien
selama 12 jam mengatakan
4. Memberikan
merasa lelah,
terapi ralaksasi
untuk - Pasien
mengurangi stres mengatakan
dan ansietas merasa dadanya
5. Menyediakan terasa berat.
lingkungan yang
kondusif untuk O :
beristirahat dan
- Nadi perifer
pemulihan
6. Menganjurkan teraba lemah,
segera - pasien tampak
melaporkan bila lelah, pasien
nyeri dada tampak gelisah.
7. Menganjurkan - TD : 108/60,
menghindari Nadi : 69x/ menit,
manuver valsava
RR : 19 x/ menit
8. mengajarkan
teknik - CRT> 3 detik
menurunkan - akral dingin, kes;
kecemasan dan Cm, Ku ; sedang.
ketakutan
9. mengkolaborasi A:
pemberian
- kekuatan nadi
antiplatelet
10. mengkolaborasi perifer (2)
pemberian - lelah (2)
antianginal - Palpitasi (2)
- Bradikardi (2)
- CRT (2)

P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi
karakteristik nyeri
dada
- Monitor aritmia
- Pertahankan tirah
baring selama 12
 jam
- Berikan terapi
realaksasi untuk
mengurangi stress
dan ansietas
- Menyediakan
lingkungan yang
kondusif untuk
beristirahat dan
pemulihan
- anjurkan segera
melaporkan bila
nyeri dada
Anjurkan
menghindari
manuver valsava
- Ajarkan teknik
menurunkan
kecemasan dan
ketakutan
- Kolaborasi
pemberian
antiplatelet
- Kolaborasi
pemberian
antianginal

S:
Rabu, 08/06/22 1. Mengidentifikasi
tingkat aktivitas - Pasien
2. Mengidentifikai mengatakan
kemampuan merasa lelah,
berpartisipasi - Pasien
dalam aktivitas
tertentu mengatakan di
3. Mengidentifikasi anjurkan untuk
strategi tirah baring.
4. Meningkatkan
partisipasi dalam O: Pasien tampak lemah,
aktivitas pasien tampak tirah
5. Memonitor baring
respon
emosional N : 69x/menit
6. Memfasilitasi Akral dingin, Ku sedang,
aktivitas fisik
Kes Cm.
rutin
7. Memfasilitasi
fokus pada
 kemampuan A:
bukan defisit - Frekuensi nadi
8. Menganjurkan (2)
melakukan - Kemudahan
aktivitas fisik, dalam melakukan
sosial, spiritual. aktivitas sehari-
9. Menganjurkan hari (2)
terlibat dalam - Kekuatan tubuh
terapi aktivitas (2)
10. Menganjurkan - Keluhan lelah (2)
keluarga untuk - Perasaan lemah
memberikan (2)
penguatan positif
dalam aktivitas
11. Mengkolaborasi P : Intervensi dilanjutkan
dengan terapis
- Identifikasi
dalam program
tingkat aktivitas
aktivitas.
- Identifikai
kemampuan
berpartisipasi
dalam aktivitas
tertentu
- Identifikasi
strategi
- Peningkatan
partisipasi dalam
aktivitas
- Monitor respon
emosional
- Fasilitasi aktivitas
fisik rutin
- Fasilitasi fokus
pada kemampuan
bukan defisit
- Anjurkan
melakukan
aktivitas fisik,
sosial, spiritual.
- Anjurkan terlibat
dalam terapi
aktivitas
- Anjurkan
keluarga untuk
memberikan
penguatan positif
dalam aktivitas
- Kolaborasi
dengan terapis
dalam program
aktivitas.
 1. Mengidentifikasi S : - Pasien mengatakan
Rabu, 08/06/22 nyeri secara merasa nyeri pada dada
komperhensif bagian kiri menjalar ke
2. Mengidentifikasi
punggung dan timbul
respon nyeri non
verbal secara mendadak,
3. Mengidentifikasi -Pasien mengatakan nyeri
faktor yang
yang di rasakan
memperberat
nyeri seperti di tusuk
4. Mengidntifikasi -Pasien mengatakan nyeri
nyeri pada yang di rasakan
kualitas hidup berlangsung selama
5. Memberikan 3 menit.
teknik
nonfarmakologis O:- Pasien tampak
untuk mengontrol nyeri bila
mengurangi rasa nyerinya muncul, Skala
nyeri nyeri yang di rasakan
6. Mengontrol
pasien 5
lingkungan yang
dapat
memperberat
rasa nyeri A:
7. Memfasilitasi
istirahat dan - Laporkan nyeri
tidur terkontrol ( 2)
8. Menjelskan - mampuan
penyebab nyeri mengenali omset
9. Menjelaskan nyeri (2)
strategi - Mampu
meredakan nyeri mengenali
10. Mengajarkan penyebab nyeri
teknik (2)
nonfarmakologis - Mampu
untuk menggunakan
mengurangi tekniknon
nyeri farmakologis (2)
11. Mengkolaborasi - Keluhan nyeri (2)
pemberian anti P:
nyeri - Intervensi
dilanjutkan
- Identifikasi nyeri
secara
komperhensif
- Identifikasi
respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor
yang
 memperberat
nyeri
- Idntifikasi nyeri
pada kualitas
hidup
- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kamis, 09/06/22
1. Mengidentifikasi
karakteristik S : Pasien mengatakan
nyeri dada nyeri pada dada bagian
2. Memonitor kiri menjalar ke
aritmia
punggung berkurang,
3. Mempertahanka
n tirah baring dan pasien mengatakan
selama 12 jam masih merasa lelah,
4. Memberikan
O : Nadi perifer teraba
terapi ralaksasi
untuk lemah, pasien tampak
mengurangi stres lelah,
dan ansietas
- TD:110/70mmHg,
5. Menyediakan
lingkungan yang Nadi : 70 x/
kondusif untuk menit, RR : 18 x/
beristirahat dan menit
pemulihan - akral hangat, kes;
6. Menganjurkan Cm, Ku ; sedang.
segera - CRT > 2 detik
melaporkan bila
nyeri dada A:
7. Menganjurkan
menghindari - kekuatan nadi
manuver valsava perifer (3)
8. mengajarkan - lelah (3)
teknik - Palpitasi (3)
menurunkan - Bradikardi (3)
kecemasan dan - CRT (3)
ketakutan
9. mengkolaborasi
pemberian P : Intervensi dilanjutkan
antiplatelet
10. mengkolaborasi - Identifikasi
pemberian karakteristik nyeri
antianginal dada
- monitor aritmia
- pertahankan tirah
baring selama 12
jam
 - Berikan terapi
ralaksasi untuk
mengurangi stres
dan ansietas
- kolaborasi
pemberian
antiplatelet
- kolaborasi
pemberian
antiangina
-

Kamis 09/06/22
1. Mengidentifikasi
tingkat aktivitas S : Pasien mengatakan
2. Mengidentifikai rasa lelah berkurang,
kemampuan
pasien mengatakan
berpartisipasi
dalam aktivitas masih di anjurkan untuk
tertentu tirah baring.
3. Mengidentifikasi
O:
strategi
4. Meningkatkan - N : 70x/menit
partisipasi dalam - Pasien tampak
aktivitas
tirah baring,
5. Memonitor
respon - akral hangat, Ku
emosional sedang, Kes Cm.
6. Memfasilitasi
A:
aktivitas fisik
- Frekuensi nadi
rutin
meningkat (3)
7. Memfasilitasi
- Kemudahan
fokus pada
dalam melakukan
kemampuan
aktivitas sehari-
bukan defisit
hari (3)
8. Menganjurkan
- Kekuatan tubuh
melakukan
(3)
aktivitas fisik,
- Keluhan lelah (3)
sosial, spiritual.
- Perasaan lemah
9. Menganjurkan
(3)
terlibat dalam
P : Lanjutkan Intervensi
terapi aktivitas
12. Menganjurkan - Mengidentifikasi
keluarga untuk tingkat aktivitas
memberikan - Mengidentifikai
penguatan positif kemampuan
dalam aktivitas berpartisipasi
13. Mengkolaborasi dalam aktivitas
 dengan terapis tertentu
dalam program - Mengidentifikasi
aktivitas. strategi
- Meningkatkan
partisipasi dalam
aktivitas
- Memonitor respon
emosional
- Memfasilitasi
aktivitas fisik
rutin

Kamis, 09/06/22
1. Mengidentifikasi
S : Pasien mengatakan
nyeri secara
komperhensif merasa nyeri pada dada
2. Mengidentifikasi bagian kiri tembus
respon nyeri non punggung dan timbul
verbal secara mendadak, pasien
3. Mengidentifikasi mengatakan nyeri yang di
faktor yang rasakan seperti di tusuk \,
memperberat
pasien mengatakan nyeri
nyeri
4. Mengidntifikasi yang di rasakan
nyeri pada berlangsung selama 2
kualitas hidup menit.
5. Memberikan
teknik O: Pasien tampak
nonfarmakologis mengontrol nyeri bila
untuk nyerinya muncul, Skala
mengurangi rasa nyeri yang di rasakan
nyeri pasien 4
6. Mengontrol
lingkungan yang A:
dapat - Laporkan nyeri
memperberat terkontrol ( 3)
rasa nyeri - mampuan
7. Memfasilitasi mengenali omset
istirahat dan nyeri (3)
tidur - Mampu
8. Menjelskan mengenali
penyebab nyeri penyebab nyeri
9. Menjelaskan (3)
strategi - Mampu
meredakan nyeri menggunakan
10. Mengajarkan tekniknon
teknik farmakologis (3)
nonfarmakologis - Keluhan nyeri (3)
untuk
 mengurangi P : Intervensi dilanjutkan
nyeri
11. Mengkolaborasi - Identifikasi nyeri
pemberian secara
antinyeri komperhensif
- Identifikasi
respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor
yang
memperberat
nyeri
- Idntifikasi nyeri
pada kualitas
hidup
- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk

Jumaat, 10/06/22 1. Mengidentifikasi S :Pasien mengatakan

karakteristik nyeri pada dada bagian
nyeri dada kiri tembus punggung
2. Memonitor
terkontrol
aritmia
3. Mempertahanka O :, pasien tampak
n tirah baring tenang,
selama 12 jam
4. Memberikan TD : 120/80, Nadi : 75x/
terapi ralaksasi menit, RR : 18x/ menit
untuk
mengurangi stres CRT > 2 detik
dan ansietas
5. Mengkolaborasi akral hangat, kes; Cm,
pemberian Ku ; sedang.
antiplatelet
- A: kekuatan nadi
6. Mengkolaborasi
pemberian perifer (4)
antiangina - lelah (4)
- Palpitasi (4)
- Bradikardi (4)
- CRT (4)

P : Perawatan Jantung
Akut dilanjutkan.
Jumaat 10/06/22 - Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
tingkat aktivitas dapat mobilasasi di
- Mengidentifikai tempat tidur.
kemampuan
berpartisipasi O: pasien tampak
dalam aktivitas mobilisasi di tempat
tertentu tidur, akral hangat, Ku
- Mengidentifikasi
sedang, Kes Cm.
strategi
- Meningkatkan A:
partisipasi dalam
aktivitas - Frekuensi nadi
- Memonitor meningkat (4)
respon - Kemudahan
emosional dalam melakukan
- Memfasilitasi aktivitas sehari-
aktivitas fisik hari (4)
rutin - Kekuatan tubuh
(4)
- Keluhan lelah (4)
- Perasaan lemah
(4)

Jumaat, 10/06/22 - Identifikasi nyeri S : Pasien mengatakan

secara merasa nyeri pada dada
komperhensif bagian kiri tembus
- Identifikasi punggung dan timbul
respon nyeri non secara mendadak, pasien
verbal mengatakan nyeri yang di
- Identifikasi
rasakan seperti di tusuk \,
faktor yang
memperberat pasien mengatakan nyeri
nyeri yang di rasakan
- Idntifikasi nyeri berlangsung selama 2
pada kualitas menit.
hidup
- Berikan teknik O: Pasien tampak
nonfarmakologis mengontrol nyeri bila
untuk nyerinya muncul, Skala
nyeri yang di rasakan
pasien 3
- A : Laporkan
nyeri terkontrol
( 4)
- mampuan
mengenali omset
nyeri (4)
 - Mampu
mengenali
penyebab nyeri
(4)
- Mampu
menggunakan
tekniknon
farmakologis (4)
- Keluhan nyeri (4)

P : Manajemen Nyeri