Referat Ensefalopati Uremikum
Referat Ensefalopati Uremikum
ENSEFALOPATI UREMIKUM
Disusun oleh:
Marselno Tatipikalawan, S. Ked
(2018-84-063)
Pembimbing:
Dr. dr. Yusuf Huningkor, Sp.PD-KKV, FINASIM
DAFTAR ISI................................................................................................... i
BAB I PENDAHULUAN......................................................................... 1
2.1. Definisi................................................................................... 4
2.3. Etiologi................................................................................... 5
2.7. Diagnosis......................................................................................11
2.9 Tatalaksana..................................................................................15
ii
BAB I
PENDAHULUAN
Pasien dengan gagal ginjal sering mengalami gejala klinis yang berkaitan
Uremic encephalopathy (UE) adalah kelainan otak organik yang terjadi pada pasien
dengan gagal ginjal akut maupun kronik. Biasanya dengan nilai kadar Creatinine
sensoris, halusinasi, kejang dan stupor. Gejala ini dapat berfluktuasi dari hari ke hari,
1
Pemeriksaan pada UE yaitu laboratorium, EEG, Lumbal Pungsi dan
berupa dialisis dan non dialisis. Dengan pengenalan terhadap dialisis dan
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi
otak menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis. Ensefalopati
adalah disfungsi kortikal umum yang memiliki karakteristik perjalanan akut hingga
sub akut (jam hingga beberapa hari), secara nyata terdapat fluktuasi dari tingkat
kesadaran, atensi minimal, halusinasi dan delusi yang sering dan perubahan tingkat
yang bermanifestasi pada gangguan atensi baik berupa agitasi hiperalert hingga
koma.1
penyebab dari kelainan otak tersebut. Uremia adalah sindrom klinis yang
metabolik, yang berkembang secara paralel dengan penurunan fungsi ginjal. Penyakit
ginjal kronis (chronic kidney disease) lebih sering berkembang menjadi uremia
terutama stadium lanjut CKD, tetapi juga dapat terjadi dengan gagal ginjal akut (AKI)
jika hilangnya fungsi ginjal dengan cepat. Disebut Uremia bila kadar ureum didalam
darah di atas 50 mg/dl. Uremia adalah sindrom penyimpangan biokimia yang ditandai
hipokalsemia, anemia
3
dan hipertensi. Uremia adalah sindrom klinis dengan penurunan LFG < 10-15
ml/menit.1,2,3
II.2 Epidemiologi
tinggi terhadap sistem kesehatan dan sebuah faktor risiko independen untuk penyakit
kardiovaskuler, bukan hanya pada negara maju, namun juga pada negara berkembang
seperti Indonesia. Insidensi dan prevalensi CKD meningkat tiap tahun. Prevalensi
CKD global berjumlah kira-kira 11-13% dengan mayoritas pada stadium III. CKD
peritoneal dyalisis (CAPD), dan transplantasi ginjal. Insidensi ESRD per juta
populasi di Indonesia meningkat selama 2002-2006 dari 10,2; 11,7; 13,8; 18,4;
117.162 kasus baru ESRD dilaporkan di Amerika Serikat sampai akhir 2013 dan
Banyak pasien dengan CKD tidak menimbulkan gejala hingga pada stadium
4
II.3 Etiologi
secara bersamaan, yang disebut sebagai sindrom uremia. Penyebab dari uremia dapat
dibagi menjadi tiga, yaitu prerenal, renal, dan post renal. Uremia prerenal disebabkan
penurunan aliran darah ke ginjal (syok, dehidrasi, dan kehilangan darah) dan
peningkatan katabolisme protein. Uremia renal terjadi akibat gagal ginjal (gagal
ginjal kronis/chronic renal failure atau juga pada kejadian gagal ginjal akut/acute
renal failure apabila fungsi ginjal menurun dengan cepat) yang dapat menyebabkan
gangguan ekskresi urea sehingga urea akan tertahan di dalam darah, hal ini akan
menyebabkan intoksikasi oleh urea dalam konsentrasi tinggi yang disebut dengan
uremia. Sedangkan uremia postrenal terjadi oleh obstruksi saluran urinari di bawah
ureter (vesica urinaria atau urethra) yang dapat menghambat ekskresi urin. Obstruksi
(EUTox) Work Group mendaftar senyawa-senyawa yang diduga atau terbukti berasal
dari gagal ginjal stadium akhir (ESRD) jika terakumulasi dalam darah.7
5
Retensi uremia memiliki banyak varietas dari kandungannya sehingga
kelarutan dalam air, kapasitas mengikat protein, berat molekul, pola pembersihan
oleh dialisis, kandungan biologis, dan potensi untuk membuat gejala klinis.7,8
Kelompok ini terdiri dari molekul kecil (berat molekul < 500 Da) yang larut
dalam air dan mudah dibersihkan lewat berbagai cara dialisis. Enam puluh
delapan senyawa yang termasuk dalam kelompok ini. Senyawa yang paling
Meskipun berat molekulnya < 500 Da, zat-zat ini susah dibersihkan lewat
binding protein.
6
3. Molekul-molekul berat menengah
komponen yang ditemukan memiliki hubungan sebab dan akibat dengan asal
II.5 Patofisiologi
Gambar 2.1 Efek iskemia berlanjut pada penurunan LFG pada AKI6
Penurunan fungsi ginjal dapat terjadi secara akut (acute kidney injury) dan
kronis (chronic kidney injury). Keduanya akan membuat penurunan laju filtrasi
akan terakumulasi dalam darah. Terjadinya uremia pada AKI jika kehilangan fungsi
ginjal berlangsung dengan sangat cepat. mekanisme yang terlibat adalah jejas
endotel, efek
7
langsung dari nefrotoksin, hilangnya otoregulasi ginjal, serta pembentukan mediator
rangkaian stress oksidatif yang berakhir pada apoptosis, perubahan membran sel
ginjal, dan kerusakan struktur sel-sel ginjal. Iskemia pada ginjal akan mendorong
infiltrasi sel radang pada parenkim ginjal, thrombosis intraglomeruler, dan obstruksi
tubulus oleh sel-sel nekrotik. Proses ini berlanjut dengan hilangnya otoregulasi ginjal,
dengan penyebab yang mendasari (diabetes mellitus dan/atau hipertensi). Proses akan
berjalan secara kronik progresif yang dalam jangka panjang akan menurunkan massa
maka nefron yang masih baik akan mengalami hiperfiltrasi oleh karena peningkatan
tekanan dan aliran kapiler glomerulus dan selanjutnya menjadi hipertrofi. Hipertrofi
struktural dan fungsional dari sisa nefron yang masih baik terjadi akibat pengaruh
molekul vasoaktif, sitokin serta growth factor, juga aktivasi aksis Renin-Angiotensis
intrarenal. Proses adaptif berupa hiperfiltrasi dan hipertrofi tersebut pada akhirnya
jumlah nefron yang berfungsi akan terus-menerus berkurang dan akhirnya timbul
8
uremia.6
9
Gambar 2.2 Patofisiologi CKD6
10
Ketika ginjal tidak berfungsi sebagaimana mestinya, gangguan dapat terjadi
pada proses homeostasis asam-basa, regulasi cairan dan elektrolit, produksi dan
sekresi hormon, dan eliminasi zat-zat sisa. Patogenesis uremia merupakan kombinasi
peningkatan Na+ intrasel dan air serta penurunan K+ intrasel. Perubahan ini akan
etiologinya, CKD memiliki banyak efek terhadap sistem organ lain sehingga
merupakan penyakit sistemik. Banyak faktor yang dapat berkontribusi untuk menjadi
suatu ensefalopati uremikum. Hal ini menjadikan komplikasi dari CKD bersifat
multifaktorial.7,8
unik secara anatomis dan fisiologis yang terdiri dari sel-sel endotel yang terikat kuat.
Permeabilitas BBB yang tegas sangat penting dalam nejaga hemostasis serebral dan
fungsi neuronal, juga dalam melindungi SSP dari toksin-toksin dan molekul pro-
sitokin pro-inflammasi dan reactive oxygen species (ROS). Banyak bukti penelitian
yang melaporkan hubungan kuat antara disrupsi BBB dengan inflamasi sistemik.
11
Disrupsi BBB akan mengganggu permeabilitasnya sehingga toksin-toksin uremik
Gambar 2.3 Ilustrasi efek neurotoksik dari uremia pada sistem saraf pusat.8
1. Gangguan hormon
eksresi fosfat dalam urin. Pada gangguan ginjal dengan penurunan glomerular
kenaikan kadar fosfat dalam darah yang selanjutnya akan berikatan dengan
12
kalsium membentuk CaHPO4 dan menurunkan kadar serum kalsium sehingga
2. Akumulasi metabolit
terlihat dapat meningkat pada serum, cairan serebrospinal, dan otak pada
13
4. Gangguan metabolisme intermediat
(AMP) dan adenosin difosfat (ADP), serta laktat. Perubahan ini akan
menjadi fase awal dan akhir. Gejala klinis berupa peruabahan status mental dan
motorik dapat terlihat. Fase awal pada perubahan status mental merupakan gejala-
gejala tidak khas dimana tidak spesifik apakah suatu ensefalopati uremik ini sudah
mulai bermanifestasi sehingga perlu diperhatikan apakah ada gejala motorik yang
ikut mendasari. Perubahan status mental fase awal dapat berupa mood swing, letargi,
apatis. Gejala motorik yang tampak ada hiperrefelks, tremor, asteriksis, disartria,
gangguan persepsi dan kognisi, ilusi, halusinasi visual, agitasi, delirium, stupor, dan
14
dan
15
kejang. Kejang epileptik terjadi pada 15-30% pasien dengan ensefalopati uremik.
Kejang biasanya berupa tonik-klonik namun terkadang bisa fokal, multifokal, dan
kompleks parsial. Perubahan depresi serebelar status mental dan eksitatori motorik
II.7 Diagnosis
UE antara lain darah lengkap, elektrolit, glukosa, ureum, kreatinin, fungsi hati dan
amonia. Pada UE terdapat nilai kreatinin yang tinggi. Darah lengkap diperiksa untuk
melihat adanya anemia karena dapat berperan dalam beratnya perubahan status
mental.
Gambar 2.4 Basal ganglia kanan, kapsula interna, dan thalamus yang yang hipodense.
Area abnormal yang ditandai dengan gambaran hiperintens MRI T2. Kapsula interna kiri
dapat dengan baik tervisualisasi dengan MRI.11
16
Sementara jika ditemukan leukositosis menunjukkan adanya proses infeksi. Elektrolit,
kesadaran akibat penyebab primer dari proses intrakranial. CT-scan dan MRI dapat
abnormal simetris
bilateral atau asimetris pada basal ganglia, kapsula interna dan eksterna.11
Gambar 2.5 Lesi hiperintens basal ganglia bilateral dan korteks unilateral pada pasien uremia
diabetikum.11
17
EEG biasanya abnormal, tetapi tidak spesifik namun berhubungan dengan
gejala klinis. Selain itu, EEG dapat berguna untuk menyingkirkan penyebab lain dari
konfusi seperti infeksi dan abnormalitas struktural. Gambaran EEG yang sering
ditemukan adalah perlambatan secara general. Ritme tetha pada frontal yang
intermiten dan paroksisimal, bilateral, high voltage gelombang delta juga sering
1. Ensefalopati Wernicke
Penyakit ini berkembang sebagai akibat dari disfungsi substansia grisea yang
18
Wernicke (EW) dapat diakibatkan oleh puasa berkepanjangan, pasien CKD
yang sedang dialisis, pasien dengan nutrisi parenteral, dan kanker stadium
perlambatan difus pada semua kasus dan perlambatan fokal pada 25% kasus.
3. Lesi intrakranial
scan.10,11
4. Ensefalopati hipertensi
Afasia dan kebutaan kortikal juga lebih umum dijumpai pada hipertensi
ensefalopati. 10
5. Ensefalopati hepatikum
19
Paling sering disebabkan oleh sirosis dimana terdapat tujuh kriteria diagnosis
yakni spider nevi, eritema palmaris, kolateral vein, ascites, ikterik. Hasil
HbsAg.10,11
II.9 Tatalaksana
adalah bila ditemukan kegawatan ginjal berupa keadaan klinis. uremik berat,
oligouria (produksi urine <200 ml/12 jam), anuria (produksi urine 50 ml/12 jam),
<115 mmol/L), hipertermia serta keracunan akut (alkohol, obat-obatan) yang bisa
tekanan arteri rata-rata atau Mean Arterial Pressure (MAP) >65 mmHg dan produksi
urin >0,5 ml/kgBB/jam. Oksigenasi merpakan tindakan awal yang sangat menolong.
di jaringan.
12,13
20
Dalam praktek klinis, obat antikonvulsan yang sering digunakan dalam
21
kejang myoklonus, konvulsif atau non-konvulsif parsial kompleks atau absens;
Transfusi eritrosit perlu diberikan pada keadaan perdarahan aktif atau dengan
22
BAB III
KESIMPULAN
beberapa dekade terakhir, komplikasi neurologis uremia tetap rumit dan berbahaya.
Walaupun onset dari uremic encephalopathy seringkali samar, diagnosis dini sangat
23
DAFTAR PUSTAKA
http://emedicine.medscape.com/article/245296-overview.
http://emedicine.medscape.com/article/239191-overview.
Ilmu Penyakit Dalam. 2nd Ed. 2015. Surabaya: Airlangga University Press
organic anion transporters in the efflux of uremic toxins across the blood-
10. Seifter JL, Samuels MA. Uremic encephalopathy and other brain disorders
2011. Pg 139-141.
24
11. Annemie Van Dijck, Wendy Van Daele and Peter Paul De Deyn (2012).
12. Krishnan V, Murray P. Pharmacological issues in the critically ill. Clin Chest
Med 2013;24:671-88
14. Neal MJ. At a glance: Farmakologi Medis. Edisi 5. Jakarta: Penerbit Erlangga.
25