ASUHAN KEPERAWATAN ANAK SAKIT

SNA
KEPERAWATAN ANAK II
Dosen Pengapu : I Wayan Romantika, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Di Susun Oleh:

Kelompok 2
Elva Vadila
Putri Patrisia

PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES KARYA KESEHATAN KENDARI
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan
Tugas Asuhan Keperawatan Anak Sakit Sindrome Nefrotik Akut ini.

Maksud dan tujuan pembuatan Asuhan Keperawatan ini untuk memenuhi

tugas mata kuliah Keperawatan Anak II yang diberikan oleh Bapak I Wayan
Romantika, S.Kep.,Ns.,M.Kep. Saya menyadari bahwa dalam penyusunan
Asuhan Keperawatan ini masih banyak terdapat kesalahan mulai dari
penulisannya begitupun dengan isi.

Saya harapkan Asuhan Keperawatan Anak Sakit ini bermanfaat bagi para
pembaca begitupula diri saya sendiri. Semoga dengan adanya Asuhan
Keperawatan Anak Sakit bisa menambah pengetahuan kita dalam menangani dan
menghadapi Sindrome Nefrotik Akut pada anak.

Tidak lupa kritik dan saran yang membangun untuk saya, agar dalam
pembuatan Asuhan Keperawatan selanjutnya menjadi lebih baik dan tertata rapi
dari segi penulisan maupun isi. Saya ucapkan terima kasih.

Kendari, 19 Oktober 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.................................................................................................. i
Daftar Isi........................................................................................................... ii
BAB I Konsep Medis........................................................................................ 1
A. Definisi.................................................................................................... 1
B. Etiologi.................................................................................................... 1
C. Patofisiologi............................................................................................ 2
D. Manifestasi Klinis................................................................................... 5
E. Tatalaksana.............................................................................................. 6
BAB II Konsep Keperawatan........................................................................... 8
A. Pengkajian............................................................................................... 8
B. Diagnosa Keperawatan............................................................................ 14
C. Outcome.................................................................................................. 14
D. Intervensi Keperawatan........................................................................... 22
Daftar Pustaka................................................................................................... 28

ii
 1

BAB I
KONSEP MEDIS

A. DEFINISI
Sindrom nefrotik (SN) merupakan kelainan ginjal yang menjadi rujukan
kepada dokter nefrologi anak. Insiden SN cukup tinggi dibandingkan dengan
penyakit ginjal lainnya karena kronisitas dan evaluasi serta penanganannya.
Proteinuria merupakan gejala utama pasien SN, sedangkan gejala lain seperti
edema, hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia bersifat sekunder terhadap
proteinuria(Hartati et al., 2015).
Sindroma nefrotik akut merupakan kelainan ginjal yang hanya terjadi
dalam waktu singkat ditandai dengan proteinuria lebih dari 3,5 g/24jam,
hipoalbuminemia (albumin serum kurang dari 2,5 g/dL), edema,
hiperlipidemia (kolesterol serum lebih dari 200 mg/dL), hipertensi, lipiduria,
dan hiperkoagulabilitas. Proteinuria pada urin pagi berkisar positif sampai
dengan positif pada pemeriksaan carik celup urin, rasio albumin/kreatinin dari
urin sewaktu lebih dari 2mg/mg(Tjiptaningrum et al., 2019).
Sindrom Nefrotik (SN) adalah keadaan klinis yang ditandai proteinuria
masif, hipoalbuminemia, edema anasarka, dan hyperlipidemia salah satu
penyakit glomerulus yang paling sering terjadi pada anak-anak(Bildirisi &
Report, 2005).

B. ETIOLOGI
Etiologi yang pasti belum diketahui, keberhasilan awal dalam
mengendalikan nefrosis dengan obat-obat “imunosupresif” memberi kesan
bahwa penyakitnya diperantarai oleh mekanisme imunologis, tetapi bukti
adanya mekanisme jejas imunologis yang klasik belum ada.
Penyakit ini mengurangi jumlah protein dalam darah dan
mempengaruhi cara tubuh menyimbangan air. Sehingga penderita Sindrom
Nefrotik perlu memilih makanan dan minuman yang akan dikonsumsi untuk
mencegah kompikas(Ramatillah et al., 2019).
 2

Umumnya, berdasarkan etiologinya, para ahli membagi SN menjadi

tiga kelomok, yaitu: Sindrom nefrotik bawaan/kongenital, Sindrom nefrotik
primer/idiopatik, dan Sindrom nefrotik sekunder, yang mengikuti penyakit
sistemik, antara lain SLE Kebanyakan (90%) anak menderita bentuk sindrom
nefrotik idiopatik. Berdasarkan histopatologis yang tampak pada biopsi ginjal
dengan pemeriksaan mikroskop biasa dan mikroskop elektron, Churg dkk.,
membagi dalam 4 golongan yaitu:
1. Sindroma Nefrotik Kelainan minimal (SNKM) / minimal change diseases
(MCD). Ditemukan pada sekitar 80% kasus SN idiopatik. Lebih dari 90%
anak dengan SNKM berespon dengan terapi kortikosteroid. Prognosis
jangka panjang SNKM selama pengamatan 20 tahun, menunjukkan hanya
4-5% menjadi gagal ginjal terminal.
2. Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS). Ditemukan pada 7-8% kasus
SN idiopatik, hanya 20% pasien dengan GSFS yang berespon dengan
terapi kortikosteroid, prognosis buruk. Pada GSFS 25% menjadi gagal
ginjal terminal selama pengamatan 5 tahun dan pada sebagian besar
lainnya disertai penurunan fungsi ginjal.
3. Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP). Ditemukan 4-6% dari
kasus SN, sekitar 50% pasien dengan lesi histologis ini berespon dengan
terapi kortikosteroid, prognosis tidak baik.
4. Lain-lain: proliferasi yang tidak khas
C. PATOFISIOLOGI
1. Proteinuria
Ada tiga jenis proteinuria yaitu glomerular, tubular dan overflow.
Kehilangan protein pada sindrom nefrotik termasuk dalam proteinuria
glomerular. Proteinuria pada penyakit glomerular di sebabkan oleh
meningkatnya filtrasi makromolekul melewati dinding kapiler
glomerulus. Hal ini sering diakibatkan oleh kelainan pada podosit
glomerular. Dalam keadaan normal membran basal glomerulus
mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah kebocoran protein.
Mekanisme penghalang pertama berdasarkan ukuran molekul dan yang
 3

kedua berdasarkan muatan listriknya. Pada sindrom nefrotik kedua

mekanisme tersebut terganggu. Proteinuria dibedakan menjadi selektif
dan non-selektif berdasarkan ukuran molekul protein yang keluar dari
urin. Protein selektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul
kecil misalnya albumin, sedangkan yang non-selektif apabila protein
yang keluar terdiri dari molekul besar seperti imunoglobin.
2. Hipoalbuminemia
Pada keadan normal, produksi albumin di hati adalah 12-14 g/hari
(130-200 mg/kg) dan jumlah yang di produksi sana dengan jumlah yang
dikatabolisme. Katabolisme secara dominan terjadi pada ekstrarenal,
sedangkan 10% di katabolisme pada tubulus proksimal ginjal setelah
resorpsi albumin yang telah difiltrasi. Pada pasien sindrom nefrotik,
hipoalbumenimia merupakan manifestasi dari hilngnya protein dalam
urin yang berlebihan dan peningkatan katabolisme albumin.
Hilangnya albumin melalui urin merupakan konstributor yang
penting pada kejadian hipoalbuminemia. Meskipun demikian, hal
tersebut bukan merupakan satu-satunya penyebab pada pasien sindrom
nefrotik karena laju sintesis albumin dapat meningkatkan setidaknya tiga
kali lipat dan dengan begitu dapat mengompensasi hilangnya albumin
melalui urin.
3. Edema
Terdapat bebrapa teori yang menjelaskan tentang timbulnya edema
pada sindrom nefrotik. Underfilled theory merupakan teori klasik tentang
pembentukan edema. Teori ini berisi bahwa adanya edema disebabkan
oleh menurunnya tekanan onkotik intravaskuler dan menyebabkan cairan
merembes ke ruang interstisial. Adanya peningkatan permeabilitas
kapiler glomerulus menyebabkan albumin keluar sehingga terjadinya
albuminuria dan hipoalbuminemia. Sebagaimana diketahui bahwa salah
satu fungsi vital dari albumin adalah sebagai penentu tekanan onkotik.
Maka kondisi hipoalbuminemia ini menyebabkan tekanan onkotik koloid
plasma intravascular menurun. Sebagai akibatnya, cairan transudat
 4

melewati dinding kapiler dari ruang intravascular ke ruang interstisial

kemudian timbul edema.
Menurut teori lain yaitu teori overfilled, retensi natrium renal dan air
tidak bergantung pada stimulasi sistemik perifer tetapi pada mekanisme
intrarenal primer. Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi
volume plasma dan cairan ekstraseluler. Overfilling cairan ke dalam
ruang interstisial menyebabkan terbentuknya edema.
4. Hiperkolesterolemia
Hampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid) dan lipoprotein
serum meningkat pada sindrom nefrosis. Hala ini dapat dijelaskan
dengan penjelasan antara lain yaitu adanya kondisi hipoproteinemia yang
merangsang sintesis protein menyeluruh dalam hati, termasuk
lipoprotein. Selain itu, katabolisme lemak menurun karena terdapat
penurunan kadar lipoprotein lipase plasma, sistem enzim utama yang
mengambil lemak dari plasma. Beberapa peningkatan serum lipoprotein
yang di filtrasi di glomerulus akan mencetuskan terjadinya lipiduria
sehingga adanya temuan khas oval fat bodies dan fatty cast pada sedimen
urin.
Patofisiologi sindroma nefrotik antara lain adalah edema,
hiperlipidemia, tromboembolisme, infeksi, anemia, gangguan tulang. Teori
mengenai terjadinya edema pada sindroma nefrotik adalah teori underfilling
dan retensi natrium primer. Berdasarkan teori underfilling, edema disebabkan
penurunan volume cairan intravaskuler (hipovolemia) akibat penurunan
tekanan onkotik plasma yang disebabkan hipoalbuminemia. Penurunan
tekanan onkotik plasma menyebabkan cairan intravaskuler akan keluar ke
ruang interstitial sehingga mengakibatkan hipovolemia. Adanya hipovolemia
menyebabkan aliran darah ke ginjal menurun dan memicu dikeluarkannya
aldosteron. Hormon ini akan menyebabkan retensi sodium dan cairan
sehingga terjadi edema.
Pada sindroma nefrotik terjadi kehilangan imunoglobulin melalui urin
sehingga kadar imunoglobulin menurun. Hal ini menyebabkan pasien rentan
 5

infeksi. Untuk anak, penyebab infeksi terutama adalah pneumokokus.

Sedangkan Anemia pada sindroma nefrotik kemungkinan akibat hilangnya
transferin, besi, daneritropoietin melalui urin.
Proteinuria menyebabkan vitamin D binding protein hilang melalui urin
sehingga terjadi hipovitaminosis D. Hal ini dapat menyebabkan gangguan
kadar kalsium dan fosfat dalam darah sehingga terjadi gangguan tulang.
D. MANIFESTASI KLINIS
Etiologi SN dibagi 3 yaitu kongenital, primer/idiopatik, dan sekunder
mengikuti penyakit sistemik, antara lain lupus eritematosus sistemik (LES),
purpura Henoch Schonlein, dan lain lain. Pada konsensus ini hanya akan
dibicarakan SN idiopatik. Pasien SN biasanya datang dengan edema palpebra
atau pretibia. Bila lebih berat akan disertai asites, efusi pleura, dan edema
genitalia. Kadang-kadang disertai oliguria dan gejala infeksi, nafsu makan
berkurang, dan diare. Bila disertai sakit perut, hati-hati terhadap kemungkinan
terjadinya peritonitis atau hipovolemia.
Gejala yang didapatkan pada sindroma nefrotik antara lain lemah, nafsu
makan berkurang, bengkak di kelopak mata, rasa tidak enak di ulu hati, dan
urin berbusa.
Edema merupakan gejala klinis yang menonjol, kadang-kadang
mencapai 40% daripada berat badan dan didapatkan anasarka. Pada fase awal
sembab sering bersifat intermiten, biasanya awalnya tampak pada daerah-
daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah (misal, daerah
periorbita, skrotum atau labia). Akhirnya sembab menjadi menyeluruh dan
masif (anasarka). Sembab berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak
sebagai sembab muka pada pagi hari waktu bangun tidur, dan kemudian
menjadi bengkak pada ekstremitas bawah pada siang harinya. Bengkak
bersifat lunak, meninggalkan bekas bila ditekan (pitting edema).
Bila lebih berat akan disertai asites, efusi pleura, dan edema genitalia.
Kadang-kadang disertai oliguria dan gejala infeksi, nafsu makan berkurang,
muntah dan diare. Bila disertai sakit perut, hati-hati terhadap kemungkinan
terjadinya peritonitis atau hipovolemia. Peritonitis merupakan komplikasi
 6

penting yang kadang-kadang sulit didiagonis karena tanda-tanda peritonitis

disamarkan oleh pemberian steroid. Dalam laporan ISKDC (International
Study for Kidney Diseases in Children), pada sindrom nefrotik kelainan
minimal (SNKM) ditemukan 22% dengan hematuria mikroskopik, 15-20%
disertai hipertensi, dan 32% dengan peningkatan kadar kreatinin dan ureum
darah yang bersifat sementara(Pustaka, n.d.).
E. TATALAKSANA
Sebelum pengobatan steroid dimulai terhadap SN, maka perlu
dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan berikut:
1. Pengukuran berat badan dan tinggi badan.
2. Pengukuran tekanan darah.
3. Pemeriksaan fisis untuk mencari tanda/gejala penyakit sistemik, seperti
lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch-Schonlein.
4. Mencari fokus infeksi di gigi-geligi, telinga, atau- pun kecacingan. Setiap
infeksi perlu dieradikasi lebih dahulu sebelum terapi steroid dimulai.
5. Melakukan uji Mantoux.

Bila hasilnya positif diberikan profilaksis INH selama 6 bulan bersama

steroid, dan bila ditemukan tuberkulosis diberikan obat antituberkulosis
(OAT). Anak dengan manifestasi klinis SN pertama kali, sebaiknya dirawat
di rumah sakit dengan tujuan untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi
pengaturan diit, penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid, dan
edukasi orangtua. Perawatan di rumah sakit pada SN relaps hanya dilakukan
bila terdapat edema anasarka yang berat atau disertai komplikasi muntah,
infeksi berat, gagal ginjal, atau syok.
1. Pengaturan Diitetik
Pemberian diit tinggi protein dianggap merupakan kontraindikasi
karena akan menambah beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa
metabolisme protein (hiperfiltrasi) dan menyebabkan sklerosis
glomerulus. Bila diberi diit rendah protein akan terjadi malnutrisi energi
protein (MEP) dan menyebabkan hambatan pertumbuhan anak. Jadi
 7

cukup diberikan diit protein normal sesuai dengan RDA (recommended

daily allowances) yaitu 1,5-2 g/kgbb/hari. Diit rendah garam (1-2 g/hari)
hanya diperlukan selama anak menderita edema. Jika ada hipertensi
dapat ditambahkan obat antihipertensi diawali dengan inhibitor ACE
(angiotensin converting enzyme), ARB (angiotensin receptor blocker).
2. Diuretik
Restriksi cairan dianjurkan selama ada edema berat. Biasanya
diberikan loop diuretic seperti furosemid 1-3 mg/kgbb/hari, bila perlu
dikombinasikan dengan spironolakton (antagonis aldosteron, diuretik
hemat kalium) 2-4 mg/kgbb/ hari. Sebelum pemberian diuretik, perlu
disingkirkan kemungkinan hipovolemia. Pada pemakaian diuretik lebih
dari 1-2 minggu perlu dilakukan pemantauan elektrolit kalium dan
natrium darah.
3. Imunisasi
Pasien SN yang sedang mendapat pengobatan kortikosteroid >2
mg/kgbb/ hari atau total >20 mg/ hari, selama lebih dari 14 hari,
merupakan pasien imunokompromais. Pasien SN dalam keadaan ini dan
dalam 6 minggu setelah obat dihentikan hanya boleh diberikan vaksin
virus mati, seperti IPV (inactivated polio vaccine).
Setelah penghentian prednison selama 6 minggu dapat diberikan
vaksin virus hidup, seperti polio oral, campak, MMR, varisela. Semua
anak dengan SN sangat dianjurkan untuk mendapat imunisasi terhadap
infeksi pneumokokus dan varisela.
 8

BAB II
KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Penting dilakukan pengkajian terhadap klien secara holistik (Biologis, Psikologis, Sosial, dan Spiritual) untuk mendapatkan data
yang lengkap dansistematis. Adapun metode yang dapat dipakai dalam proses pengkajian yaitu :
1. Pengkajian Umum
a. Keluhan Utama
Badan bengkak, muka sembab dan napsu makan menurun
b. Riwayat kesehatan sekarang
Badan bengkak, muka sembab, muntah, napsu makan menurun, konstipasi, diare, urine menurun.
c. Riwayat kesehatan lalu
Edema masa neonatus, malaria, riwayat GNA dan GNK, terpapar bahankimia.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Karena kelainan gen autosom resesif. Kelainan ini tidak dapat ditangani dengan terapi biasa dan bayi biasanya mati
pada tahun pertama atau dua tahun setelah kelahiran.
e. Riwayat kehamilan dan persalinan
Tidak ada hubungan
f. Riwayat kesehatan lingkungan
 9

Endemik malaria sering terjadi kasus SNA

g. Riwayat imunisasi
Tidak ada hubungan
h. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Berat badan = umur (tahun) X 2 + 8 Tinggi badan = 2 kali tinggi badan lahir.
a) Perkembangan psikoseksual: anak berada pada fase oedipal/falik dengan ciri meraba-raba dan merasakan
kenikmatan dari beberapa daerah erogennya, senang bermain dengan anak berjenis kelamin beda, oedipus
kompleks untuk anak laki-laki lebih dekat dengan ibu, elektra kompleks untuk anak perempuan lebih dekat dengan
ayah.
b) Perkembangan psikososial : anak berada pada fase pre school (inisiative vs rasa bersalah) yaitu memiliki inisiatif
untuk belajar mencari pengalaman baru. Jika usahanya diomeli atau dicela anak akan merasa bersalah dan menjadi
anak peragu.
c) Perkembangan kognitif : masuk tahap pre operasional yaitu mulai mempresentasekan dunia dengan bahasa,
bermain dan meniru, menggunakan alat-alat sederhana.
d) Perkembangan fisik dan mental : melompat, menari, menggambar orang dengan kepala, lengan dan badan,
segiempat, segitiga, menghitung jarijarinya, menyebuthari dalam seminggu, protes bila dilarang, mengenal empat
warna, membedakan besar dan kecil, meniru aktivitas orang dewasa.
2. Konsep Keperawatan Menurut Gordon
Konsep teori yang difunakan penulis adalah model konseptual keperawatan dari Gordon. Menurut Gordon data dapat
 10

dikelompokkan menjadi 11 konsep yang meliputi:

1) Persepsi Kesehatan – Pola Manajemen Kesehatan Mengkaji kemampuan keluarga melanjutkan perawatan anak atau
pasien di rumah.
2) Pola nutrisi – Metabolik Usia pre school nutrisi seperti makanan yang dihidangkan dalam keluarga. Status gizinya
adalah dihitung dengan rumus (BB terukur dibagi BB standar) X 100 %, dengan interpretasi : <60 % (gizi buruk), < 30
% (gizi sedang) dan > 80 % (gizi baik)
3) Pola Eliminasi Urine/24 jam 600-700 ml, hematuri, proteinuria, oliguri. Diare, napsu makan menurun, anoreksia,
hepatomegali, nyeri daerah perut, malnutrisiberat, hernia umbilikalis, prolaps anii.
4) Pola Aktivitas dan Latihan Tidak ada masalah dalam pola aktivitas dan latihan pada SNA.
5) Pola Persepsi Kognitif Menjelaskan tentang fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, daya ingatan masa lalu dan
ketanggapan dalam menjawab pertanyaan. Riwayat penyakit yang di derita oleh anak.
6) Pola Tidur dan Istirahat Tidak ada masalah dalam pola tidur dan istirahat.
7) Konsep Diri dan Persepsi Diri Menjelaskan konsep diri dan persepsi diri misalnya body image, body comfort oleh
Keluarga pasien.
8) Peran dan Pola Hubungan Bertujuan untuk mengetahui peran dan hubungan sebelum dan sesudah sakit. Perubahan
pola biasa dalam tanggungjawab atau perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.
9) Pola Reproduktif dan Sexual Pola ini bertujuan menjelaskan fungsi sosial sebagai alat reproduksi.
10) Pola Pertahanan Diri, Stress dan Toleransi Adanya faktor stress lama, efek hospitalisasi, masalah keuangan, rumah.
11) Pola Keyakinan dan Nilai Untuk menerangkan sikap, keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang dipeluk dan
 11

konsekuensinya dalam keseharian. Dengan ini diharapkan perawat dalam memberikan motivasi dan pendekatan
terhadap klien dalam upaya pelaksanaan ibadah.
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien lemah dan terlihat saki berat dengan tingkat kesadaran biasanya composmentis. Pada TTV
sering tidak didapatkan adanya perubahan. B1 (Breatihing). Biasanya tidak didapatkan adanya gangguan pola nafas dan jalan
nafas walau secara frekuensi mengalami peningkatan terutama pada faseakut. Pada fase lanjut di dapatkan adanya gangguan
pola nafas dan jalan nafas yang merupakan respons edema pilmonerdan efusi fleura. B2 (Blood ). Sering ditemukan
penurunan cura jantung respons sekunderdari peningkatan beban volume. B3 (Branin). Didapatkan adanya edema wajah
terutama periorbital, seklera tidak ikteri status neurologi mengalami perubahan sesuai dengan tingkat paranya azotemia pada
sistem saraf pusat. B4 (Bladder). Perubahan warna urine output seperti warna urune warnanya kola. B5 (Bowel). Didapatkan
adanya mual dan muntah, anoreksia sehingga sering didapatkan penurunan intake nutrisi kurang dari kebutuhan. Didapatkan
asites pada abdomen. B6 (Bone). Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum, efek sekunder dari edema tungkai dari
keletihan fisik secara umum.

Pathway:
Virus, bakteri, protozoa inflamasi glomerulus
DMPeningkatan viskositas darah sistemik lupus
eritmatousregulasi kekebalan terganggupoliferasi abnormal
leukosit
 12

Perubahan permeabilitas membrane

glomerulus

Kerusakan glomerulus

Mekanisme penghalang protein

Protein & albumin Kegagalan dalam proses

lolos dalam filtrasi filtrasi
&masuk ke urine

Protein dalam darah

menurun
Protein dalam urine hipoalbuminemia
meningkat proteinuria
 13

Ekstravaksi cairan SIndrom Nefrotik

Penumpukan cairan ke Volume intravaskuler Reabsorsi

Edema ruang intestinum ADH

Kelebihan
Penekanan pada Asites
volume cairan
tubuh terlalu Paru-paru
dalam Nutrisi &
O2 Tekanan abdomen
Menekan
Efusi pleura meningkat
diafgrama

Hipoksia jaringan
iskemia Ketidakefektifan Mendesak rongga Otot pernapasan
bersihan jalan napas lambung tidak optimal

Nekrosis
Anoreksia, Nafas tidak
nausea, vomitus adekuat

Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
 14

Gangguan Ketidakefetifan
pemenuhan nutrisi pola nafas

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penekana tubuh terlalu dalam akibat edema (D.4/Kelas.4/KD 00204)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebih (D.11/Kelas.2/KD 0003)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan makan (Domain 2/Kelas 1/KD 00002)
4. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi (Domain 2/Kelas 5/KD 00026)
5. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernapasan (D.4/Kelas.4/KD 00032)
C. OUTCOME
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penekana tubuh terlalu dalam akibat edema (D.4/Kelas.4/KD 00204)
Perfusi jaringan 0422
Definisi: kecukupan aliran darah melalui organ tubuh berfungsi pada tingkat sel
 15

SKALA TARGET LUARAN: Dipertahankan pada ______ Ditingkatkan ke_____

Deviasi Deviasi yang Deviasi Deviasi Tidak ada
berat dari cukup cukup sedang dari ringan dari deviasi dari
kisaran berat dari kisaran kisaran kisaran
normal kisaran normal normal normal normal
Skala Luaran Luaran 1 2 3 4 5
Aliran darah melalui 1 2 3 4 5
pembuluh darah ginjal
Aliran darah melalui 1 2 3 4 5
pembuluh perifer

Perfusi jaringan perifer 0407

Definisi: kecukupan aliran darah melalui pembuluh kecil di ujung kaki dan tangan untuk mempertimbankan fungsi
jaringan
SKALA TARGET LUARAN: Dipertahankan pada ______ Ditingkatkan ke_____
Berat cukup berat sedang ringan tidak ada
Skala Luaran Luaran 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Muka pucat 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
 16

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebih (D.11/Kelas.2/KD 0003)

Status pernapasan: Kepatenan jalan nafas 0410
Definisi: saluran trakeobronkial yang terbuka dan lancar untuk pertukaran udara
SKALA TARGET LUARAN: Dipertahankan pada ______ Ditingkatkan ke_____
Deviasi Deviasi yang Deviasi Deviasi Tidak ada
berat dari cukup cukup sedang dari ringan dari deviasi dari
kisaran berat dari kisaran kisaran kisaran
normal kisaran normal normal normal normal
Skala Luaran Luaran 1 2 3 4 5
Referensi pernapasa 1 2 3 4 5
Irama pernapasan 1 2 3 4 5
Kedalaman inspirasi 1 2 3 4 5
Kemampuan untuk 1 2 3 4 5
mengeluarkan sekret
Sangat berat berat cukup ringan tidak ada
Suara nafas tambahan 1 2 3 4 5
Pernapasan cuping hidung 1 2 3 4 5
Penggunan otot bantu nafas 1 2 3 4 5
Akumulasi sputum 1 2 3 4 5
 17

Status pernpasan: Ventilasi 0403

Definisi: keluar masuknya dari dan ke dalam paru
SKALA TARGET LUARAN: Dipertahankan pada ______ Ditingkatkan ke_____
Deviasi Deviasi yang Deviasi Deviasi Tidak ada
berat dari cukup cukup sedang dari ringan dari deviasi dari
kisaran berat dari kisaran kisaran kisaran
normal kisaran normal normal normal normal
Skala Luaran Luaran 1 2 3 4 5
Frekuensi pernapasan 1 2 3 4 5
Irama pernapasan 1 2 3 4 5
Kedalaman inspirasi 1 2 3 4 5
Suara perkusi nafas 1 2 3 4 5
Tes faal paru 1 2 3 4 5
Sangat berat berat cukup ringan tidak ada
Penggunaan otot bantu nafas 1 2 3 4 5
Suara nafas tambahan 1 2 3 4 5
Kontraksi dinding dada 1 2 3 4 5
 18

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan makan (Domain 2/Kelas 1/KD 00002)
Nafsu Makan 1014
Definisi: Keinginan untuk makan
SKALA TARGET LUARAN: Dipertahankan pada ______ Ditingkatkan ke_____
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu
SKALA LUARAN KESELURUHAN 1 2 3 4 5
Hasrat/keinginan makan 1 2 3 4 5
Mencari makan 1 2 3 4 5
Menyenangi makanan 1 2 3 4 5
Merasakan makanan 1 2 3 4 5
Energi untuk makan 1 2 3 4 5
Intake makanan 1 2 3 4 5
Intake nutrisi 1 2 3 4 5
Intake cairan 1 2 3 4 5
Rangsangan untuk makan 1 2 3 4 5

Status Nutrisi: asupan Makanan & cairan 1008

 19

Definisi: jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh lebih dari suatu periode 24 jam
SKALA TARGET LUARAN: Dipertahankan pada _____ Ditingkatkan ke _____
Tidak Sedikit Cukup Sebagian Sepenuhnya
Adekuat Adekuat Adekuat besar adekuat adekut
SKALA LUARAN KESELURUHAN 1 2 3 4 5
Asupan makanan secara oral 1 2 3 4 5
Asupan cairan secara oral 1 2 3 4 5

4. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi (Domain 2/Kelas 5/KD 00026)
Keseimbangan cairan 0601
Definisi: Kesimbangan asupan dan luaran cairan dalam tubuh
SKALA TARHET LUARAN: Dipertahankan pada ____ Ditingkatkan ke _____
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu
SKALA LUARAN KESELURUHAN 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Berat badan stabil 1 2 3 4 5
 20

Keseimbangan intake dan ouput dalam 24 1 2 3 4 5

Jam
Fungsi ginjal 1 2 3 4 5
Berat jenis urin 1 2 3 4 5
Ouput urin 1 2 3 4 5

Keparahan cairan berlebihan 0603

Definisi: Keparahan tanda dan gejala kelebihan cairan intraselular dan cairan ekstraseluler
SKALA TARHET LUARAN: Dipertahankan pada ____ Ditingkatkan ke _____
Berat Cukup Berat Sedang Ringan Tidak ada
SKALA LUARAN KESELURUHAN 1 2 3 4 5
Edema periorbital 1 2 3 4 5
Edema tangan 1 2 3 4 5
Edema pada sakral 1 2 3 4 5
Edema pergelangan kaki 1 2 3 4 5
Edema kaki 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Edema menyeluruh 1 2 3 4 5
 21

Peningkatan tekanan darah 1 2 3 4 5

Penurunan urin output 1 2 3 4 5
Penurunan berat jenis urin secara spesifik 1 2 3 4 5
Penurunan warna urin 1 2 3 4 5

5. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernapasan (D.4/Kelas.4/KD 00032)

Status pernapasan : pertukaran gas L.14137
Definisi: pertukaran karbondioksida dan oksigen di alveoli untuk mempertahankan konsentrasi darah arteri
SKALA TARHET LUARAN: Dipertahankan pada ____ Ditingkatkan ke _____
Deviasi Deviasi yang Deviasi Deviasi Tidak ada
berat dari cukup cukup sedang dari ringan dari deviasi dari
kisaran berat dari kisaran kisaran kisaran
normal kisaran normal normal normal normal
Skala Luaran Luaran 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
Hasil rontgen dada 1 2 3 4 5
Keseimbangan ventilasi 1 2 3 4 5
dan perifer
 22

Status Pernafasan 0415

Definisi: Proses keluar masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran karbondioksida dan oksigen di alveoli
SKALA TARHET LUARAN: Dipertahankan pada ____ Ditingkatkan ke _____
Deviasi Deviasi yang Deviasi Deviasi Tidak ada
berat dari cukup cukup sedang dari ringan dari deviasi dari
kisaran berat dari kisaran kisaran kisaran
normal kisaran normal normal normal normal
Skala Luaran Luaran 1 2 3 4 5
Frekuensi pernapasan 1 2 3 4 5
Irama pernapasan 1 2 3 4 5
Kedalaman inspirasi 1 2 3 4 5
Suara auskultasi nafas 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen 1 2 3 4 5

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penekanan tubuh terlalu dalam akibat edema (D.4/Kelas.4/KD 00204)
Perawatan emboli: Perifer 4104
Definisi: manajemen pasien yang mengalami oklusi sirkulasi perifer
Aktivitas-akivitas:
- Minta riwayat kesehatan pasien secara rici dalam rangka untuk merencanakan perawatan pencegahan saat ini
dan ke depannya.
 23

- Evaluasi perubahan status pernapasan dan jantung (misalnya, suara napas tidak normal, hemoptisis, dispnea,
takipnea, takikardia, sinkop) bagi pasien yang mengalami thrombosis vena dalam (deep vein thrombosis) yang
lebih berisiko kambuh dan emboli paru (pulmonary embolism).
- Berikan nilai sirkulasi perifer
- Monitor nyeri di daerah yang terkena
- Berikan tindakan meredakan nyeri dan tindakan memberikan kenyaman.
- Arahkan pasien untuk tidak memijat atau menekan daerah yang terkena.

Perawatan penyisipan kateter sentral perifer 4220

Definisi: pemasangan dan pemeliharan kateter sentral perifer sebagai akses menuju sirkulasi sentral
Aktivitas-aktivitas:
- Identifikasi tujuan penggunaan kateter dalam rangka menentukan jenis (kateter) yang diperlukan.
- Dapatkan persetujuan untuk [dilakukannya] prosedur pemasangan [kateter].
- Intruksikan pasien bahwa area tangan dominan yang digunakan adalah di vena cava superior untuk
meningkatkan aliran darah dan mencegah edema.
- Monitor terhadap adanya tanda-tanda phlebitis.
- Lepaskan kateter sesuai dengan intruksi pembuat dan protocol institusi.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebih (D.11/Kelas.2/KD 00031)

Penghisapan lendir pada jalan nafas 3160
Definisi: membuang sekret dengan memasukkan kateter suksion ke dalam mulut, nasofaring, atau trachea pasien.
Aktivitas-aktivitas
- Lakukan tindakan cuci tangan
- Lakukan tindakan pencegahan umum.
 24

- Gunakan alat pelindung diri.

- Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah tindakan suksion.
- Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya tindakan suksion.
- Intruksikan pasien dan atau keluarga untuk melakukan suksion jalan nafas, sebagimana mestinya.

Manajemen jalan nafas buatan 3180

Definisi: mempertahankan selang endotrakeal dan selang trakeostomi dan mencegah terjadinya komplikasi akibat
penggunaannya
Aktivitas-aktivitas
- Selalu mencuci tangan.
- Memberikan OPA atau alat bantu gigit untuk mencegah tergigitnya selang endotrakeal, dengan cara yang tepat
- Menyediakan sistem hidrasi yang adekuat melalui oral maupun pemberian cairan intervena.
- Auskultasi suara paru kanan dan kiri setelah pemasangan dan penggantian tali endotrakeal/trakeastomi.
- Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan makan (Domain 2/Kelas 1/KD 00002)
Pemberian Nutrisi Total Parenteral 1200
Definisi : Pemberian nutrisi melalui intravena serta pemantauan respon pasien
Aktivitas-aktivas
- Pastikan inssersi intravena cukup paten untuk pemberian nutrisi intravena.
- Hindari penggunaan jalur intravena untuk cairan infuse lainnya (misalnya, tranfusi darah dan pengambilan
darah).
- Monitor masukan dan output cairan.
- Monitor urine apakah mengandung glukosa, badan-badan keton, dan protein.
 25

Manajemen gangguan makan 1030

Definisi: pencegahan dan perawatan pembatasan diet ketat dan olahraga yang berlebihan atau perilaku
memuntahkan makanan dan cairan
Aktivitas-aktivitas
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengembangkan rencana perawatan dengan melibatkan klien dan
orang-orang terdekatnya dengan tepat.
- Ajarakan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan klien.
- Dorong klien untuk mendiskusikan makanan yang disukai bersama dengan ahli gizi.

4. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi (Domain 2/Kelas 5/KD 00026)
Monitor cairan 4130
Definisi: pengumpalkan dan analisis data pasien dalam pengaturan keseimbangan cairan
Aktivitas-aktivitas
- Tentukan jumlah dan jenis intake cairan serta kebiasaan eliminasi.
- Tentukan faktor-faktor risiko yang mungkin menyebabkan ketidakseimbangan cairan.
- Monitor nilai kadar serum dan elektrolit urin
- Monitor kadar serum dan osmolalitas urin.
- Perbaiki alat medis yang bermasalah (misalnya, kateter tertekuk atau terblokir) pada pasien yang mengalami
berhenti mendadak mengeluarkan urin.
- Berikan agen farmakologis untuk meningkatkan pengeluaran urin.
 26

Manajemen cairan 4120

Definisi: meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi yang dihasilkan dari tingkat cairan tidak
normal atau tidak diinginkan
Aktivitas-aktivitas
- Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien
- Masukkan kateter urin.
- Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
- Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap atau memburuk.

5. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernapasan (D.4/Kelas.4/KD 00032)

Bantuan Ventilasi 3390
Definisi: peningkatan suatu pola pernapasan spontan optimal yang memaksimalkan pertukaran oksigen dan
karbondiosida dalam paru-paru
Aktivitas-aktivitas
- Pertahankan jalan napas.
- Posisikan (pasien) untuk mngurangi dispnea.
- Auskultasi suara nafas, catat area-area penurunan atau tidak adanya ventilasi, dan adanya suara tambahan.
- Ajarkan teknik pernapasan dengan mengerucutkan bibir, dengan tepat.
- Ajarkan teknik pernapasan dengan tepat.

Manajemen jalan nafas 3140

Definisi: Fasilitas kepatenan jalan nafas
 27

Aktivitas-aktivasi
- Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust, sebagai mana mestinya.
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
- Klasifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk memasukkan alat membuka jalan nafas.
- Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lendir.
- Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk.
 28

DAFTAR PUSTAKA

Bildirisi, O., & Report, C. (2005). Complete remission of nephrotic syndrome in

secondary amyloidosis of familial Mediterranean fever following colchicine
treatment. 136–138.
Hartati, A., Sekarwana, N., & Dlh, D. (2015). 3huehgddq /dmx )lowudvl
*orphuxoxv %hugdvdundq .dgdu .uhdwlqlq gdq &\vwdwlq & 6huxp sdgd
6lqgurp 1hiurwln $qdn. 16(5), 325–329.
Pustaka, T. (n.d.). Aspek Klinis, Diagnosis dan Tatalaksana Sindroma Nefrotik
pada Anak. 1(2), 81–88.
Ramatillah, D. L., Nurmaniarsieh, A., Srikandi, P., & Kendri, F. (2019).
Pengenalan dan Edukasi Penyakit Sindrom Nefrotik Di Kompleks Ancol
Selatan 2 , Jakarta Utara. 2, 14–18.
Tjiptaningrum, A., Aulia, D., Kedokteran, F., Lampung, U., Kedokteran, F., &
Indonesia, U. (2019). Gambaran Laboratorium pada Sindroma Nefrotik
Laboratory Features of Nephrotic Syndrome. 3(November), 290–295.