Menganalisis data
Melapor Ka Pusk
Menyusun Rencana
Kegiatan
Mengadakan pertemuan
LP/ LS
N TIDAK
KEGIATAN YA TIDAK
O BERLAKU
A Identifikasi secara tidak langsung (kotak saran),
a) Apakah Penanggungjawab UKM/ UKP menerima
kertas saran dari Koordinator Administrasi dan
Manajemen (Admen) yang berhubungan dengan
pengaduan,
b) Apakah Apakah Penanggungjawab UKM/ UKP
mengidentifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran dari rekapitulasi,
c) Apakah Penanggungjawab UKM/ UKP menganalisis
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran,
d) Apakah Penanggungjawab UKM melapor kepada
Kepala Puskesmas tentang Hasil Analisis
Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran,
e) Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi
umpan balik atas laporan Penanggungjawab UKM/
UKP serta mengadakan rapat internal,
f) Apakah Penanggungjawab UKM/UKP menyusun
rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis,
g) Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
UKM menetapkan Rencana kegiatan UKM/ UKP,
h) Apakah Kepala Puskesmas melaksanakan rapat/
pertemuan Lintas sektoral
B i) Apakah Penanggungjawab UKM/ UKP
mendokumentasikan semua kegiatan.
Identifikasi bedasarkan Survey
a) Apakah Penanggungjawab UKM/UKP
mempersiapkan Instrumen identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat/sasaran,
b) Apakah Penanggungjawab UKM/ UKP menetapkan
responden, lokasi dan waktu pengumpulan data,
c) Apakah Penanggungjawab UKM/UKP
mendistribusikan Instrumen ke sasaran melalui
petugas dan kader yang melaksanakan Posyandu,
d) Apakah Penanggungjawab UKM/ UKP menerima
Instrumen Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran UKM/ UKP dari petugas/ Kader
Posyandu,
e) Apakah Penanggungjawab UKM memasukkan hasil
instrumen ke dalam Rekapitulasi data kebutuhan
dan harapan masyarakat/sasaran ,
f) Apakah Penanggungjawab UKM mengidentifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dari
rekapitulasi,
g) Apakah Penanggungjawab UKM menganalisis
Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran,
h) Apakah Penanggungjawab UKM/ UKP melapor
kepada Kepala Puskesmas tentang Hasil Analisis
Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran,
i) Apakah Kepala Puskesmas meneliti dan memberi
umpan balik atas laporan Penanggungjawab UKM/
UKP,
j) Apakah Penanggungjawab UKM/ UKP menyusun
rencana kegiatan UKM berdasarkan hasil analisis,
k) Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
UKM/UKP mengadakan rapat/ pertemuan lintas
sektoral
l) Apakah Peserta pertmuan memberikan umpan balik
Rencana kegiatan Puskesmas,
m) Apakah Penanggungjawab UKM/ UKP merekap
hasil umpan balik dan memasukkan kedalam rencana
kegiatan
n) Apakah Kepala Puskesmas menetapkan kegiatan
Puskesmas
o) Apakah Penanggungjawab UKM mendistribusikan
jens kegiatan dan jadwal kepada lintas program dan
lintas sektoral
p) Apakah Penanggungjawab UKM/ UKP
mendokumentasikan semua kegiatan.
CR: …………………………………………%.
……………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)