ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

M
DENGAN TETANUS DI RUANG BETHESDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Disusun untuk memenuhi Tugas Masa Orientasi 2022/2023

DISUSUN OLEH:
YULIA AYU ARIANI

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

SEPTEMBER 2022

KATA PENGANTAR
1
 Puji syukur penulis haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena telah melimpahkan
rahmat dan penyertaan-nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan “Asuhan
Keperawatan pada Pasien Tn. M dengan Tetanus di Ruang Bethesda Rumah Sakit Mardi
Rahayu Kudus” ini tepat pada waktunya. Adapun tujuan dari penulisan laporan ini untuk
memenuhi tugas masa orientasi perawat tahun 2022/2023. Pada kesempatan ini penulis
mengucapkan terimakasih kepada :
1. dr. Pujianto, M.Kes selaku Direktur Utama Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
2. Ns. Sri Iswatiningsih, S.Kep selaku Kepala Ruang Perawatan Bethesda Rumah Sakit Mardi
Rahayu Kudus
3. Ns. Mesah Budianto, S.Kep selaku pembimbing yang telah meluangkan waktu, pikiran dan
tenaga untuk membimbing saya dalam menyusun laporan ini
4. Keluarga dan teman-teman yang sudah memberikan dukungan semangat dan doa untuk
penulis
5. Seluruh rekan sejawat dan staff di Ruang Perawatan Bethesda yang juga turut membantu dan
membimbing saya
6. Pasien Tn.M dan keluarga yang berkenan membantu pengumpulan data laporan ini

Penulis berharap laporan asuhan keperawatan kelolaan ini bermanfaat dalam rangka
menambah pengetahuan mengenai asuhan keperawatan. Oleh karena itu penulis membutuhkan
kritik dan saran yang mendukung dari semua pihak. Akhir kata semoga laporan ini dapat
bermanfaat bagi pembaca. Atas perhatiannya penulis mengucapkan terima kasih.

Kudus, September 2022

Penulis

DAFTAR ISI
2
BAB 1

3
 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai
gangguan kesadaran. Penyakit ini disebabkan oleh toksin (tetanospasmin) yang dihasilkan
oleh clostridium tetani. Gejala penyakit tetanus ditandai dengan adanya kekakuan otot dan
kejang otot. Spora Clostridium tetani dapat ditemukan dalam debu, tanah kotoran hewan
atau manusia dan pada lingkungan yang hangat, terutama di daerah peternakan dan
persawahan dan penyakit ini menjadi masalah kesehatan masyarakat yang utama di Negara
berkembang.
Bentuk yang paling sering pada anak adalah tetanus neonatorum yang menyebabkan
kematian sekitar 500.000 bayi tiap tahun karena para ibu tidak diimunisasi. Sedangkan
tetanus yang lebih besar berhubungan dengan luka, sering karena luka tusuk akibat objek
yang kotor walaupun ada juga kasus tanpa riwayat trauma tetapi sangat jarang, terutama
pada tetanus dengan masa inkubasi yang lama. Salah satu upaya yang dapat dilakukan
dalam mengatasi kejang pada pasien tetanus adalah dengan memberikan kenyamanan
lingkungan kepada pasien seperti membatasi pengunjung, memasang side-rail di tempat
tidur, mengurangi pencahayaan dan menjauhkan dari benda-benda yang berbahaya, selain
itu perawat bisa memberikan edukasi kepada keluarga pasien untuk menghindari atau
memasukkan apapun ke dalam mulut pasien saat periode kejang serta tidak menggunakan
kekerasan untuk menahan pergerakan pasien (SIKI, 2018).
Penyakit tetanus masih sering ditemui di seluruh dunia dan merupakan penyakit
endemik di 90 negara berkembang. Angka kejadian dan kematian karena tetanus di
Indonesia masih tinggi. Menurut Wortld Health Organization (WHO 2020) Insiden
penyakit tetanus di Indonesia sebanyak 391 kasus. Berdasarkan data yang di dapat dari
Rumah Sakit Mardi Rahayu selama bulan April - Juni 2022 terdapat 4 kasus dengan
diagnosa tetanus dan pasien dengan tetanus yang di rawat di ruang perawatan Bethesda
selama bulan April – Juni 2022 terdapat 1 kasus. Berdasarkan data – data diatas penulis
tertarik untuk memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan tetanus di ruang
perawatan Bethesda Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus.

4
1.2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Menerapkan asuhan keperawatan pada pasien tetanus di ruang perawatan Bethesda
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus dengan menggunakan proses keperawatan yang
dilakukan secara komprehensif meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi
dan evaluasi keperawatan.

b. Tujuan Khusus
1) Laporan asuhan keperawatan ini dibuat untuk memenuhi tugas Masa Orientasi
Perawat tahun 2022/2023
2) Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn. M dengan Tetanus di
Ruang perawatan Bethesda Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
3) Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada pasien Tn. M dengan Tetanus di
Ruang Perawatan Bethesda Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
4) Mampu menyusun intervensi keperawatan pada pasien Tn. M dengan Tetanus di
Ruang Perawatan Bethesda Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
5) Mampu melakukan implementasi keperawatan pada pasien Tn. M dengan Tetanus di
Ruang Perawatan Bethesda Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
6) Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien Tn. M dengan Tetanus di
Ruang Perawatan Bethesda Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
7) Mampu melakukan dokumentasi keperawatan pada pasien Tn. M dengan Tetanus di
Ruang Perawatan Bethesda Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

5
 BAB 2
TINJAUAN TEORI

2.1. Definisi
Tetanus merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh kuman Clostridium Tetani
yang menyebabkan kejang otot dan diikuti oleh kekakuan seluruh badan (Muttaqin, 2008).
Clostiridium tetani adalah basil berbentuk batang yang bersifat anaerob, yang
membentuk spora (tahan panas) gram – positif, mengeluarkan eksotoksin yang bersifat
neurotoksin (yang efeknya mengurangi aktivitas kendali SSP), pathogenesis bersimbiosis
dengan mikroorganisme piogenik (pyogenic) (Batticaca, 2012)
Menurut Nurarif & Kusuma, (2016), Tetanus merupakan penyakit dengan tanda
utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran.gejala ini bukan
disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang
dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang,
sambungan neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonomy.
Dari pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa tetanus adalah penyakit infeksi
yang diakibatkan oleh toksin kuman Clostridium tetani yang ditandai dengan gejala
kekakuan dan kejang otot (Ritharwan, 2004).

2.2. Anatomi Fisiologi

Gambar 2.1 Susunan sel-sel saraf

Menurut Suddarat & brunner (2002) sistem persarafan terdiri dari sel-sel saraf yang
disebut neuron dan jaringan penunjang yang disebut neuroglia. Tersusun membentuk sistem
saraf pusat (SSP) dan sistem saraf tepi (SST). SSP terdiri atas otak dan medula spinalis
sedangkan sistem saraf tepi merupakan susunan saraf diluar SSP yang membawa pesan ke
6
dan dari sistem saraf pusat. Sistem persarafan berfungsi dalam mempertahankan
kelangsungan hidup melalui berbagai mekanisme sehingga tubuh tetap mencapai
keseimbangan. Stimulasi yang diterima oleh tubuh baik yang bersumber dari lingkungan
internal maupun eksternal menyebabkan berbagai perubahan dan menuntut tubuh dapat
mengadaptasi sehingga tubuh tetap seimbang. Upaya tubuh dalam mengadaptasi perubahan
berlangsung melalui kegiatan saraf yang dikenal sebagai kegiatan refleks. Bila tubuh tidak
mampu mengadaptasinya maka akan terjadi kondisi yang tidak seimbang atau sakit.
Fungsi Saraf
 Menerima informasi (rangsangan) dari dalam maupun dari luar tubuh melalui saraf
sensori. Saraf sensori disebut juga Afferent Sensory Pathway.
 Mengkomunikasikan informasi antara sistem saraf perifer dan sistem saraf pusat.
 Mengolah informasi yang diterima baik ditingkat medula spinalis maupun di otak
untuk selanjutnya menentukan jawaban atau respon.
 Mengantarkan jawaban secara cepat melalui saraf motorik ke organ-organ tubuh
sebagai kontrol atau modifikasi dari tindakan. Saraf motorik disebut juga Efferent
Motorik Pathway.
Medula spinalis merupakan perpanjangan medula oblongata ke arah kaudal di dalam
kanalis vertebralis mulai setinggi cornu vertebralis cervicalis I memanjang hingga setinggi
cornu vertebralis lumbalis I - II. Terdiri dari 31 segmen yang setiap segmennya terdiri dari
satu pasang saraf spinal. Dari medula spinalis bagian cervical keluar 8 pasang, dari bagian
thorakal 12 pasang, dari bagian lumbal 5 pasang dan dari bagian sakral 5 pasang serta dari
coxigeus keluar 1 pasang saraf spinal. Salah satu fungsi medulla spinalis sebagai sistem
saraf pusat adalah sebagai pusat reflek. Fungsi tersebut diselenggarakan oleh subtansia
grisea medulla spinalis. Reflek adalah jawaban individu terhadap rangsangan. Melindungi
tubuh terhadap berbagai perbuahan yang terjadi baik dilingkungan internal maupun
eksternal. Kegiatan reflek terjadi melalui jalur tertentu yang disebut lengkung reflek.
Fungsi medula spinalis
 Pusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu dikornu motorik atau kornu ventralis.
 Mengurus kegiatan refleks spinalis dan refleks tungkai
 Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju cerebellum
 Mengadakan komunikasi antara otak dengan semua bagian tubuh.

7
2.3. Klasifikasi
Tetanus berdasarkan bentuk klinis menurut Sudoyo Aru (2009), dibagi menjadi 3
yaitu:
a. Tetanus Local
Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme pada
bagian paroksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan
menghilang
b. Tetanus General
Merupakan bentuk paling sering, biasanya timbul mendadak dengan kaku kuduk,
trismus, gelisah, mudah tersinggung dan sakit kepala merupakan manifestasi awal.
Dalam waktu singkat kontraksi otot somatik meluas. Timbul kejang tetanik bermacam
grup otot, menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada
mulanya, spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh
periode relaksasi.
c. Tetanus Segal
Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-2 hari terjadi sesudah
otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf III, IV,
VII, IX, dan XI tersering saraf otak VII diikuti tetanus umum.
Tetanus berdasarkan berat gejala menurut Nurarif & Kusuma (2016), dibagi
menjadi 4 yaitu:
1) Derajad 1 (ringan)
Trismus (kekuatan otot mengunyah) ringan sampai sedang, spastisitas general,
tanpa gangguan pernapasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia
2) Derajad II (sedang)
Trismus sedang, ridigitas yang nampak jelas, spasme singkat ringan sampai
sedang, gangguan pernapasan sedang RR >30x/menit, disfagia ringan
3) Derajad III (berat)
Trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek berkepanjangan, RR
>40x/menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia >120
4) Derajad IV (sangat berat)

8
 Derajat tiga dengan gangguan otomik berat melibatkan sistem kardiovaskular.
Hipotensi berat dan takikardia terjadi berselingan dengan hipotensi dan bradikardia,
salah satunya dapat menetap komplikasi-komplikasi tetanus

2.4. Etiologi
Penyakit tetanus disebabkan oleh toksin bakteri Clostridium tetani. Bakteri ini
berbentuk batang yang bersifat anaerob, membentuk spora (tahan panas) gram positif,
mengeluarkan eksotoksin yang bersifat neurotoksin (efeknya mengurangi aktivitas kendali
SSP). Bakteri ini banyak ditemukan pada kotoran kuda, usus kuda, dan tanah yang dipupuk
kotoran kuda. Penyakit tetanus banyak terdapat pada luka dalam, luka tusuk, luka dengan
jaringan mati (corpus alienum) karena merupakan kondisi yang baik untuk proliferasi
kuman anaerob. Luka dengan infeksi pogenik dimana bakteri piogenik mengonsumsi
oksigen pada luka sehingga suasana menjadi anaerob yang penting bagi tumbuhnya basil
tetanus (Batticaca, 2012).

2.5. Tanda dan Gejala

Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata-rata 7-10
hari dengan rentang 1-60 hari. Rentang waktu antara gejala pertama dengan spasme
pertama bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama regiditas, spasme otot. Gangguan otot
biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi
kekuatan tetap bertahan lebih lama. Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu (Nurarif
& Kusuma, 2016). Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang
makin bertambah terutama pada rahang dan leher dengan gejala umum:
a. Trismus (kesukaran membuka mulut) karena spasme otot-otot mastikatoris
b. Kaku kuduk sampai epistotonus karena ketegangan otot-otot erektor trunki
c. Ketegangan otot dinding perut
d. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin terdapat di kornu anterior
e. Risus sardonikus karena spasme otot muka (alias tertarik ke atas), sudut mulut tertarik ke
luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi
f. Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan (sering merupakan
gejala dini)
g. Spasme yang khas, yaitu badan kaku dengan epistotonus, ekstremitas inferior dala
keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Keadaan tetap sadar, spasme
9
 mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi, kemudian tidak jelas lagi dan serangan
tersebut disertai rasa nyeri. Kadang-kadang terjadi perdarahan intramuscular karena
kontraksi yang kuat.
h. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring. Retensi
urine dapat terjadi karena spasme otot uretral. Fraktur kolumna vertebralis dapat pula
terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat.
i. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir.
j. Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan cairan
otak.

2.6. Patofisiologi
Tetanus disebabkan oleh toksin bakteri Clostridium tetani yang masuk melalui luka
tusuk, gigitan binatang, luka bakar, luka operasi yang tidak dirawat dan tidak dibersihkan
dengan baik, caries gigi, pemotongan tali pusat yang tidak steril, dan penjahitan luka robek
yang tidak steril yang lebih beresiko bagi orang-orang yang belum terimunisasi. Toksin
kuman Clostridium tetani berbentuk spora. Jika spora dalam suasana anaerob dapat berubah
menjadi kuman vegetatif yang menghasilkan eksotoksin. Toksin ini akan menjalar ke
intrakasonal sampai ganglin/simpul saraf dan menyebabkan hilangnya keseimbangan tonus
otot sehingga terjadi kekakuan otot baik lokal maupun menyeluruh. Bila toksin banyak,
selain otot bergaris, otot polos dan saraf otak juga terpengaruh.

10
 2.7. Pathway
Pathway tetanus modifikasi dari Sawitri Sakurai (2013), Ni Kadek (2017)
Faktor predisposisi (Luka tusuk dalam dan kotor, luka bakar, luka tembak,
karies gigi, perawatan luka/tali pusat yang tidak steril)

Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh

Clostridium tetani mengeluarkan toksik (tetanospasmin)

TETANUS Luka terbuka

Resiko infeksi
Otak

Menempel pada cerebral ganglion

Resiko tinggi Kekakuan dan kejang otot yang

kejang berulang khas pada tetanus

Ansietas

Otot-otot erector Otot mastikatorius Otot pernapasan Leher kaku

pada batang tubuh
(otot besar)
Trismus Sulit bernapas
Retraksi kepala
Kaku kuduk belakang
Sulit menelan
Sesak napas
Kontraksi otot
Gangguan punggung
Gangguan menelan
mobilitas fisik
11 Pola napas tidak
Intake nutrisi tidak efektif
adekuat Gangguan rasa
nyaman
2.8. Komplikasi
a. Pneumonia Aspirasi
Tetanus dapat menyebabkan spasme otot yang membuat penderitanya sulit
menelan dan mudah tersedak, pneumonia aspirasi terjadi ketika makanan dan minuman
yang seharusnya masuk ke dalam saluran pencernaan malah masuk atau terhirup ke
saluran pernapasan
b. Gagal Ginjal Akut
Kejang otot yang parah dapat mengakibatkan kerusakan pada otot rangka. Bila
otot rangka hancur, maka protein otot dapat bocor ke dalam urin dan menyebabkan gagal
ginjal
c. Emboli Paru
Tetanus dapat menyebabkan penggumpalan darah. Bila gumpalan darah ini
mengalir dan terjepit ke dalam arteri paru-paru, maka akan terjadi emboli paru.
d. Gangguan Pernapasan
Saat pasien mengalami kejang otot, pita suara dan otot-otot pada saluran
pernapasan bisa mengetat dan ikut berkontraksi. Hal ini akan menghambat saluran
pernapasan dan membuat penderitanya sulit bernapas.

2.9. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada klien dengan tetanus meliputi:
a. Darah
Glukosa darah : hipoglikemia merupakan predisposisi kejang.
BUN : peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan
indikasi nepro toksik akibat dari pemberian obat.
Elektrolit (K, Na) : ketidakseimbangan elektroit merupakan predisposisi kejang kalium
(normal 3,80-5,00 meq/dl)
b. SkullRay : untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi.

12
 c. EEG : teknik untuk menekan aktifitas listrik otak melalui tengkorak yang
utuh untuk mengetahui focus aktifitas kejang, hasil biasanya normal

2.10. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada klien dengan tetanus ada 2 macam yaitu farmakologi dan non-
farmakologi.
a. Farmakologi
1) Antitoksin : antitoksin 20.000 1u/ 1.M/5 hari. Pemberian baru diberikan setelah
dipastikan tidak ada reaksi hipersensitivitas
2) Anti Kejang
 Fenobarbital (luminal) : 3 x 100 mg/1.M. Untuk anak diberikan mula-mula 60-100
mg/1.M lalu dilanjutkan 6x30 mg/hari (max. 200mg/hari).
 Klorpromasin : 3x25 mg/1.M/hari. Untuk anak-anak mula-mula 4-6
mg/kg BB.
 Diazepam : 0,5-10 mg/kg BB/1.M/4 jam, dll
o Antibiotic : penizilin procain 1juta 1u/hari atau tetrasifilin
1gr/hari/1V. Dapat memusnahkan tetani tetapi tidak
mempengaruhi proses neurologiknya
b. Non Farmakologi
1) Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, untuk menghilangkan suasana
anaerob, dengan cara membuang jaringan rusak, membuang benda asing.
2) Membersihkan liang telinga/otitis media dan gigi.
3) Diet TKTP. Pemberian tergantung kemampuan menelan. Bila trismus, diberikan
lewat sonde parenteral.
4) Isolasi pada ruang yang tenang, bebas dari rangsangan luar.
5) Menjaga jalan nafas agar tetap efisien.
6) Mengatur cairan dan elektrolit

2.11. Konsep Asuhan Keperawatan

13
1. Pengkajian
a. Identitas
Penyakit tetanus kebanyakan terdapat pada anak-anak yang belum pernah
mendapatkan imunisasi tetanus (DPT) (Muttaqin, 2008). Pengkajian identitas pasien
yang harus dikaji adalah nama pasien, tanggal lahir, usia, jenis kelamin, alamat
tempat tinggal pasien, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan dan agama. Agar
menjadi lebih lengkap dapat ditambahkan data terkait identitas penanggungjawab
pasien dan tanggal masuk RS.
b. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering terjadi pada klien adalah panas tinggi, kejang,
penurunan tingkat kesadaran, kaki kaku dan tidak bisa menelan
c. Riwayat penyakit sekarang
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui
predisposisi penyebab sumber luka. Biasanya pasien tetanus sering menimbulkan
kejang, dan harus diberikan tindakan untuk menurunkan keluhan kejang tersebut
(Muttaqin, 2008).
d. Riwayat penyakit sebelumnya
Penyakit yang pernah dialami klien yang memungkinkan adanya hubungan atau
menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi klien mengalami tubuh terluka dan
luka tusuk yang dalam misalnya tertusuk paku, pecahan kaca, terkena kaleng, atau
luka yang menjadi kotor; karena terjatuh di tempat yang kotor dan terluka atau
kecelakaan dan timbul luka yang tertutup debu/kotoran juga luka bakar dan patah
tulang terbuka. Adakah porte d’I lainnya seperti luka gores yang ringan kemudian
menjadi bernanah dan gigi berlubang dikorek dengan benda yang kotor (Muttaqin,
2008).
e. Riwayat kesehatan keluarga
Pengkajian riwayat sakit anggota keluarga yang berhubungan dengan sakitnya
maupun riwayat penyakit seperti hipertensi, DM, jantung.
f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Tingkat kesadaran pasien dan juga keadaan pasien secara umum apakah baik,
tampak sakit atau tampak sakit sedang atau tidak berdaya
2) Tanda-tanda vital

14
 Tekanan darah : (Normal =120/80 mmHg), suhu : (Normal= 360C- 37,40C), nadi :
(Normal= 60-100x/mnt) dan pernapasan (Normal =20x/mnt)
3) Kepala dan leher
 Inspeksi : ekspansi wajah menyeringai, merintih, menahan sakit
 Rambut : Distribusi merata / tidak, warna, ketombe ada / tidak, kerontokan
ada / tidak dan kebersihan rambut
 Mata : Simetris / tidak, pupil isokor, sclera ikterik / tidak, konjunctiva
anemis / tidak anemis.
 Hidung : Terdapat mukus atau tidak, pernafasan cuping hidung.
 Telinga : Simetris, terdapat serumen atau tidak
 Bibir : Lembab, tidak ada stomatitis.
 Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar limfea pada
leher
4) Dada
 Inspeksi : Simetris, tidak terdapat tarikan otot bantu pernafasan
 Palpasi : Iktus cordis teraba, nyeri tekan (-), pengembangan paru
simetris
 Perkusi : Jantung = Dullness / pekak, Paru = Sonor
 Auskultasi : Suara nafas normal / vesikuler, whezzing (-), ronchi (-), suara
jantung, mur-mur (-), gallop (-)
5) Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan/masa, tidak terdapat
nyeri tekan pada abdomen kanan bawah, tidak ada pembesaran
hepar.
 Palpasi : Teraba massa, terdapat nyeri tekan pada daerah umbilikal dan
sekitarnya
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Terdengar bising usus (Normal= 5- 30x/menit)
6) Ekstremitas
Ekstremitas Atas : tangan kanan sedikit terbatas untuk pergerakan karena adanya
fraktur clavikula
Ekstremitas Bawah : Simetris, tidak ada edema
7) Genetalia

15
 Bersih, tidak ada keluhan berkemih. Urine warna kuning jernih dan bau khas,
tidak terpasang DC.

g. Pengkajian Pola Fungsional menurut Virginia Henderson

Pengkajian fungsional merupakan pengkajian keparawatan menurut Suarni &
Heni (2017) adalah sebagai berikut :
1) Pola Oksigenasi
Kemampuan bernafas secara normal.
2) Pola kebutuhan nutrisi
Kebutuhan akan makan dan minum yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh
3) Pola eliminasi
Kemampuan untuk membuang kotor baik feses maupun urine
4) Pola kebutuhan aktivitas dan latihan
Kemampuan bergerak dan menjaga posisi yang diinginkan.
5) Pola kebutuhan istirahat dan tidur
Pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahat yang adekuat
6) Pola kebutuhan berpakaian
Kemampuan untuk memilih pakaian yang cocok dan sesuai.
7) Pola mempertahankan sirkulasi
Menjaga suhu tubuh tetap dalam batas normal dengan menyesuaikan pakaian dan
menyesuaikan kondisi lingkungan yang mungkin berubah.
8) Pola kebutuhan kebersihan diri
Kemampuan menjaga tubuh tetap bersih serta melindungi kebersihan kulit
9) Pola kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan menghindari bahaya lingkungan yang
bisa melukai.adanya nyeri pada area bahu atas akibat terjatuh dari sepeda motor.
10) Pola kebutuhan komunikasi
Kemampuan dalam berkomunikasi dengan orang lain dalam mengekspresikan
emosi, kebutuhan, rasa takut, dan pendapat.
11) Pola kebutuhan spiritual
Kemampuan memenuhi kebutuhan dalam beribadah sesuai keyakinan.
12) Pola kebutuhan bekerja
Kemampuan dalam bekerja sedemikian rupa sebagai modal untuk membiayai
kebutuhan hidup sesuai dengan kemapuan baik fisik maupun aspek lainnya
16
 13) Pola pola kebutuhan bermain dan rekreasi
Pemenuhan kebutuhan bermain atau terlibat dalam berbagai kegiatan rekreasi.
14) Pola kognitif persepsi
Kemampuan dalam memenuhi kebutuhan dalam belajar mengetahui atau
memuaskan rasa penasaran yang menuntun pada perkembangan normal dan
kesehatan serta memanfaatkan fasilitas kesehatan yang tersedia.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian klinis terhadap respons pasien
terkait masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialami. Menurut buku Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017) diagnosa keperawatan yang mungkin
muncul pada pasien denga tetanus adalah:
a. Gangguan menelan (D.0063)
1) Definisi : fungsi menelan abnormal akibat deficit struktur atau fungsi oral, faring
atau esophagus
2) Penyebab :
 Gangguan serebrovaskuler
 Gangguan saraf kranialis
 Paralisis serebral
 Akalasia
 Abnormalitas laring
 Abnormalitas orofaring
 Anomaly jalan napas atas
 Defek anatomic kongenital
 Defek laring
 Defek nasal
 Defek rongga nasofaring
 Defek trakea
 Refluk gastroesofagus
 Obstruksi mekanis

17
  Prematuritas
3) Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
– Mengeluh sulit menelan
Objektif :
– Batuk sebelum menelan
– Batuk setelah makan atau minum
– Tersedak
– Makanan tertinggal di rongga mulut

4) Gejala dan tanda minor

Subjektif :
a) Oral
(tidak tersedia)
b) Faring
– Menolak makan
c) Esophagus
– Mengeluh bangun dimalam hari
– Nyeri epigastrik
Objektif :
a) Oral
– Bolus masuk terlalu cepat
– Refluks nasal
– Tidak mampu membersihkan rongga mulut
– Makanan jatuh dari mulut
– Makanan terdorong keluar dari mulut
– Sulit mengunyah
– Muntah sebelum menelan
– Bolus terbentuk lama
– Waktu makan lama
– Porsi makan tidak habis
– Fase oral abnormal
– mengiler
b) Faring
18
 – Muntah
– Posisi kepala kurang elevasi
– Menelan berulang ulang
c) Esophagus
– Hematemesis
– Gelisah
– Regurgitasi
– Odinofagia
– Bruksisme

b. Gangguan rasa nyaman (D.0074)

1) Definisi : perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospirtual, lingkungan
2) Penyebab :
 Gejala penyakit
 Kurang pengendalian situasional/lingkungan
 Ketidakadekuatan sumber daya (dukungan finansial, social dan pengetahuan)
 Kurangnya privasi
 Gangguan stimulus lingkungan
 Efek samping terapi (medikasi, radiasi, kemoterapi)
 Gangguan adaptasi kehamilan
3) Gejala dan tanda mayor
Subjektif
– Mengeluh tidak nyaman
Objektif
– Gelisah
4) Gejala dan tanda minor
Subjektif
– Mengeluh sulit tidur
– Tidak mampu rileks
– Mengeluh kedinginan/kepanasan
– Merasa gatal
– Mengeluh mual
– Mengeluh lelah
19
 Objektif
– Menunjukkan gejala distress
– Tampak merintih/menangis
– Pola eliminasi berubah
– Postur tubuh berubah

c. Defisit Nutrisi (D.0019)

1) Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh
2) Penyebab
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Ketidakmampuan mencerna makanan
 Ketidakmampuan mengabsorbsi
 Peningkatan kebutuhan
 Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
 Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan)
3) Gejala dan tanda mayor
Subjektif
– Tidak tersedia
Objektif
– Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
4) Gejala dan tanda minor
Subjektif
– Cepat kenyang setelah makan
– Kram/nyeri abdomen
– Nafsu makan menurun
Objektif
– Bising usus hiperaktif
– Otot pengunyah lemah
– Otot menelan lemah
– Membran mukosa pucat
– Sariawan
– Serum albumin turun
– Rambut rontok berlebihan
– Diare
20
d. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
1) Definisi :
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
2) Penyebab :
 Kerusakan integritas struktur tulang
 Perubahan metabolisme
 Ketidakbugaran fisik
 Penurunan kendali otot
 Penurunan massa otot
 Penurunan kekuatan otot
 Keterlambatan perkembangan
 Kekakuan sendi
 Kontraktur
 Malnutrisi
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuscular
 Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
 Efek agen farmakologis
 Program pembatasan gerak
 Nyeri
 Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
 Kecemasan
 Gangguan kognitif
 Keengganan melakukan pergerakan
 Gangguan sensoripersepsi
3) Gejala dan tanda mayor
Subjektif:
– Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
Objektif:
– Kekuatan otot menurun
– Rentang gerak (ROM) menurun
4) Gejala dan tanda minor
21
 Subjektif:
– Nyeri saat bergerak
– Enggan melakukan pergerakan
– Merasa cemas saat bergerak
Objektif:
– Sendi kaku
– Gerakan tidak terkoordinasi
– Gerakan terbatas
– Fisik lemah

e. Ansietas (D.0080)
1) Definisi :
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman.
2) Penyebab
 Krisis situasional
 Kebutuhan tidak terpenuhi
 Krisis maturasional
 Ancaman terhadap konsep diri
 Ancaman terhadap kematian
 Kekhawatiran mengalami kegagalan
 Disfungsi system keluarga
 Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
 Factor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
 Penyalahgunaan zat
 Terpapar bahaya lingkungan (toksin, polutan)
 Kurang terpapar informasi
3) Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
- Merasa bingung
- Merasa khawatir dengan akibat
- Sulit berkonsentrasi

22
 Objektif :
- Tampak gelisah
- Tempak tegang
- Sulit tidur
4) Gejala dan tanda minor
Subjektif:
- Mengeluh pusing
- Anoreksia
- Palpitasi
- Merasa tidak berdaya
Objektif :
- Frekuensi napas meningkat
- Frekuensi nadi meningkat
- Tekanan darah meningkat
- Diaforesis
- Muka tampak pucat
- Suara bergetar
- Kontak mata buruk
- Sering berkemih
- Berorientasi pada masa lalu

f. Risiko infeksi (D.0142)

1) Definisi :
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
2) Factor risiko
 Penyakit kronis (ms. Diabetes mellitus)
 Efek prosedur invasive
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
a) Gangguan peristaltikGangguan peristaltic
b) Kerusakan integritas kulit
c) Perubahan sekresi pH
d) Penurunan kerja siliaris
23
 e) Ketuban pecah lama
f) Ketuban pecah sebelum waktunya
g) Merokok
h) Status cairan tubuh
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
a) Penurunan hemoglobin
b) Imununosupresi
c) Leukopenia
d) Supresi respon inflamasi
e) Vaksinasi tidak adekuat
g. Pola napas tidak efektif (D.0005)
1) Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
2) Penyebab :
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan
 Deformitas dinding dada.
 Deformitas tulang dada.
 Gangguan neuro muscular.
 Gangguan neurologis (mis elektroensefalogram [EEG] positif, cedera kepala
ganguan kejang).
 Maturitas neurologis.
 Penurunan energi
 Obesitas.
 Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru.
 Sindrom hipoventilasi.
 Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf CS ke atas).
 Cedera pada medula spinalis.
 Efek agen farmakologis.
 Kecemasan.
3) Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif :
- Dispnea
24
 Objektif :
- Penggunaan otot bantu pernapasan.
- Fase ekspirasi memanjang.
- Pola napas abnormal (mis. Takipnea. Bradipnea, hiperventilasi kussmaul
cheyne-stokes).
4) Gejala dan Tanda Minor :
Subjektif :
- Ortopnea
Objektif :
- Pernapasan pursed-lip.
- Pernapasan cuping hidung.
- Diameter thoraks anterior - posterior  meningkat
- Ventilasi semenit menurun
- Kapasitas vital menurun
- Tekanan ekspirasi menurun
- Tekanan inspirasi menurun

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan pada pasien tetanus menurut (SIKI, 2018) dan (SLKI,
2018) adalah sebagai berikut :
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan SLKI SIKI
SDKI
1 Gangguan Luaran Utama Dukungan perawatan diri :
menelan Status menelan makan/minum
Luaran Tambahan Observasi :
 Bersihan jalan napas o Identifikasi diet yang
 Adaptasi neonatus dianjurkan
 Fungsi gastrointestinal o Monitor kemampuan

 Organisasi perilaku bayi menelan

 Status neurologis o Monitor status hidrasi

 Status nutrisi pasien, jika perlu

Setelah dilakukan tindakan Terapeutik :

keperawatan selama …x… o Ciptakan lingkungan yang

25
 jam diharapkan status
menelan membaik dengan
kriteria hasil :
a. Mempertahankan
makanan dimulut
meningkat
b. Reflek menelan meningkat
c. Kemampuan
mengosongkan mulut
meningkat
d. Frekuensi tersedak
menurun
e. Batuk menurun
2 Gangguan rasa Luaran Utama
26
menyenangkan selama
makan
o Atur posisi yang nyaman
untuk makan/minum
o Lalukan oral hygiene
sebelum makan
o Letakkan makanan disisi
mata yang sehat
o Sediakan sedotan untuk
minum, sesuai kebutuhan
o Siapkan makanan dengan
suhu yang meningkatkan
nafsu makan
o Sediakan makanan dan
minuman yang disukai
o Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai
tingkat kemandirian
o Motivasi untuk makan
diruang makan
Edukasi
o Jelaskan posisi makanan
pada pasien yang
mengalami gangguan
penglihatan dengan
menggunakan arah jarum
jam (mis. Sayur dijam 12,
rending dijam 3)
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian
obat (mis. Analgesic,
antimetik), sesuai indikasi
Observasi
nyaman Status kenyamanan o Identifikasi penurunan
Luaran tambahan
tingkat energy,
Pola tidur
ketidakmampuan
Tingkat agitasi
berkonsentrasi atau gejala
Tingkat ansietas
lain yang mengganggu
Tingkat nyeri
kemampuan kognitif
Tingkat keletihan
o Identifikasi tehnik relaksasi
Setelah dilakukan asuhan
yang pernah efektif
keperawatan selama …x…
digunakan
jam diharapkan status
o Identifikasi kesediaan,
kenyamanan meningkat
kemampuan dan
dengan kriteria hasil:
penggunaan tehnik
a. keluhan tidak nyaman
sebelumnya
menurun
o Periksa ketegangan otot,
b. gelisah menurun
frekuensi nadi, tekanan
c. keluhan sulit tidur
darah dan suhu sebelum dan
menurun
sesudah latihan
d. keluhan kedinginan
o Monitor respon terhadap
menurun
terapi relaksasi
e. keluhan kepanasan
Terapeutik
menurun
o Ciptakan lingkungan
f. gatal menurun
tenang dan tanpa gangguan
g. mual menurun
dengan pencahayaan dan
h. lelah menurun
suhu ruang nyaman, jika
i. merintih menurun
memungkinkan
j. menangis menurun
o Berikan informasi tertulis
k. iritabilitas menurun
tentang persiapan dan
l. menyalahkan diri sendiri
prosedur tehnik relaksasi
menurun
o Gunakan pakaian longgar
o Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama
o Gunakan relaksasi sebagai

27
 strategi penunjang dengan
analgetik
3 Defisit Nutrisi Luaran Utama Observasi
Status nutrisi adekuat o Identifikasi status nutrisi
Luaran Tambahan o Identifikasi alergi dan
 Berat badan intoleransi makanan
 Eliminasi fekal o Identifikasi makanan yang
 Fungsi gastrointestinal disukai
 Status menelan o Identifikasi perlunya
Setelah dilakukan tindakan penggunaan selang
keperawatan selama …x… nasogastik
jam nutrisi pasien teratasi o Monitor berat badan
dengan kriteria hasil : o Monitor hasil
a. Porsi makanan yang pemeriksaan laboratorium
dihabiskan meningkat Terapeutik
b. Serum albumin o Lakukan oral hygine
meningkat sebelum makan
c. Pengetahuan tentang o Sajikan makanan secara
standart asupan nutrisi menarik dan suhu yang
yang tepat sesuai
d. Nyeri abdomen menurun o Berikan makanan tinggi
e. Nafsu makan membaik serat untuk mencegah
f. Berat badan membaik konstipasi
g. Indeks massa tubuh o Berikan makanan tinggi
membaik kalori dan tinggi protein
h. Bising usus membaik o Berikan suplemen
i. Membrane mukos
makanan jika perlu
membaik
o Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogastik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi
o Anjurkan posisi duduk,

28
 jika mampu
o Anjurkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
o Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
4 Gangguan Luaran utama Dukungan ambulasi
mobilitas fisik Mobilitas fisik Observasi :
Luaran tambahan o Identifikasi adanya nyeri
 Berat badan atau keluhan fisik lainnya
 Fungsi sensori o Identifikasi toleransi fisik
 Keseimbangan melakukan ambulasi
 Konsevasi energy o Monitor frekuensi jantung

 Koordinasi pergerakan dan tekanan darah

 Motivasi sebelum melakukan

 Pergerakan sendi ambulasi

o Monitor kondisi umum
 Status neurologis
selama melakukan
 Status nutrisi
ambulasi
 Toleransi aktivitas
Terapeutik :
Setelah dilakukan intervensi
o Fasilitas aktifitas ambulasi
keperawatan selama …x…
dengan alat bantu (mis
diharapkan mobilitas fisik
tongkat, kruk
meningkat dengan kriteria
o Fasilitas melakukan
hasil :
mobilisasi fisik, jika perlu
a. Pergerakan ekstremitas
o Libatkan keluarga untuk
meningkat
membantu pasien dalam
b. Kekuatan otot meningkat
meningkatkan ambulasi
c. Rentang gerak (ROM)
Edukasi :
meningkat

29
 d. Nyeri menurun o Jelaskan tujuan dan
e. Kecemasan menurun prosedur ambulasi
f. Kaku sendi menurun o Anjurkan melakukan
g. Gerakan tidak ambulasi dini
terkoordinasi menurun o Ajarkan ambulasi
h. Gerakan terbatas sederhana yang harus
menurun dilakukan (mis. Berjalan)
i. Kelemahan fisik menurun
5 Ansietas Luaran Utama : Reduksi ansietas
Tingkat ansietas Observasi
Luaran Tambahan : o Identifikasi saat tingkat
 Dukungan social ansietas berubah
 Harga diri o Identifikasi kemampuan
 Kesadaran diri mengambil pasien
 Control diri o Monitor tanda-tanda

Setelah dilakukan tindakan ansietas

keperawatan selama …x… Terapeutik
jam ansietas teratasi dengan o Ciptakan suasana
kriteria hasil : terapeutik untuk
a. Klien mampu menumbuhkan
mengidentifikasi dan kepercayaan
mengungkapkan gejala o Temani pasien untuk
cemas mengurangi kecemasan
b. Mengidentifikasi, o Pahami situasi yang
mengungkapkan dan membuat ansietas
menunjukkan tehnik untuk o Dengarkan dengan penuh
mengontrol cemas perhatian
c. Tanda tanda vital dalam o Gunakan pendekatan yang
batas normal tenang dan meyakinkan
d. Postur tubuh, ekspresi o Tempatkan barang pribadi
wajah, bahasa tubuh dan yang memberikan
tingkat aktifitas kenyamanan
menunjukkan o Motivasi mengidentifikasi
berkurangnya kecemasan
30
 situasi yang memicu
kecemasan
o Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yang akan dating
Edukasi
o Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
o Informasikan secara factual
mengenal diagnosis,
pengobatan dan prognosis
o Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
o Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
o Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
6 Resiko infeksi Luaran utama Pencegahan infeksi
Tingkat infeksi Observasi :
Luaran tambahan o Monitor tanda gejala
 Integritas kulit dan infeksi lokal dan sistemik
jaringan Terapeutik :
 Control risiko o Batasi jumlah pengunjung
 Status imun o Berikan perawatan kulit
 Status nutrisi pada daerah edema
Setelah dilakukan tindakan o Cuci tangan sebelum dan
keperawatan …x… jam sesudah kontak dengan
diharapkan glukosa derajat pasien dan lingkungan
infeksi menurun dengan pasien
kriteria hasil : o Pertahankan teknik

31
 a. Demam menurun aseptic pada pasien
b. Kemerahan menurun berisiko tinggi
c. Nyeri menurun Edukasi :
d. Bengkak menurun o Jelaskan tanda dan gejala
e. Kadar sel darah putih infeksi
meningkat o Ajarkan cara memeriksa
luka
o Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi :
o kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
7 Pola napas tidak Luaran utama Observasi
efektif Pola nafas o Monitor frekuensi, irama,
Luaran tambahan kelaman, upaya nafas
 Berat badan o Monitor pola nafas seperti
 Keseimbangan asam basa bradipnea, takipnea,
 Konservasi energy hiperventilasi
 Status neurologis o Monitor adanya produksi

 Tingkat ansietas sputum

 Tingkat keletihan o Monitor adanya sumbatan

 Tingkat nyeri jalan nafas

Setelah dilakukan tindakan Terapeutik

keperawatan …x… jam o Palpasi kesimetrisan

diharapkan inspirasi dan atau ekspansi paru

ekspirasi membaik dengan o Auskultasi bunyi nafas

kriteria hasil : o Monitor saturasi oksigen
a. Ventilasi semenit o Monitor nilai AGD
meningkat o Monitor hasil x-ray
b. Kapasitas vital meningkat thoraks
c. Tekanan ekspirasi o Atur interval waktu
meningkat pemantauan respirasi
d. Tekanan inspirasi sesuai kondisi pasien

32
 meningkat o Dokumentasikan hasil
e. Dyspnea menurun pemantauan
f. Penggunaan otot bantu o Jelaskan tujuan dan
nafas menurun prosedur pemantauan
g. Pemanjangan fase
ekspirasi menurun
h. Orthopnea menurun
i. Pernafasan pursedtip
menurun
j. Pernafasan cuping hidung
menurun
k. Frekuensi nafas membaik
l. Kedalaman nafas
membaik

4. Implementasi
Impementasi keperawatan merupakan tahap dimana perawat melakukan tindakan
atau melaksanakan intervensi keperawatan yang telah disusun sebelumnya. Adapun
dapat terjadi perubahan sesuai dengan kondisi dan perkembangan pasien dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan. Implementasi keperawatan ini dilaksanakan untuk
mencapai tujuan intervensi yang telah disusun.

5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan yang dilakukan adalah evaluasi proses dan hasil dari
tindakan implemantasi yang telah dilakukan oleh perawat yang mengacu pada tujuan dan
kriteria hasil yang sudah dibuat. Keberhasilan intervensi yang telah dilakukan oleh
perawat dapat dilihat dari hasil evaluasi. Evaluasi dibagi menjadi 2 (dua) tipe menurut
Suarni & Heni (2017) yaitu :
1) Evaluasi hasil (sumatif)
Evaluasi yang dilakukan setelah semua semua aktivitas proses keperawatan selesai
dilakukan. Menggambarkan rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisis
status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan dari awal post
operasi sampai pasien pulang atau sampai batas waktu tujuan awal asuhan
33
 keperawatan.
2) Evaluasi proses (formatif)
Evaluasi ini menggambarkan hasil observasi dan analisis perawat terhadap respon
klien segera setlah tindakan. Evaluasi formatif dilakukan secara terus-menerus

BAB 3
TINJAUAN KASUS

3.1. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Pasien
Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Juli 2022, jam 10.00 WIB
Nama pasien : Tn. M
No. RM : 597xxx
Tanggal lahir : 01-07-1969
Usia : 52 th
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat tempat tinggal : Wotan RT.04 RW.09, Sukolilo, Pati
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam

34
 Nama Penanggungjawab : Ny. I
Hubungan dengan pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Wotan RT.04 RW.09, Sukolilo, Pati
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan mulut sulit dibuka, badan terasa kaku semua
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan sudah 2 hari sebelum di bawa ke Rumah Sakit dengan
keluhan mulut sulit terbuka, sulit menelan makanan, saat minum selalu tersedak,
leher kaku, perut, punggung dan kedua kaki terasa kaku. Pada tanggal 13 juni 2022
jam 17.30 sempat kejang dan langsung di bawa ke rumah sakit Mardi Rahayu Kudus.
Di IGD dilakukan pemeriksaan TTV dan didapatkan hasil TD : 165/102 mmhg, N :
77 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 37,6 oC, SaO2 : 98%, setelah itu pasien mendapatkan
terapi infus RL 15 tpm, injeksi Ranitidine 1 amp dan mendapatkan tindakan
pemasangan NGT. Pasien telah dilakukan pemeriksaan skrining Covid dan hasilnya
Non-Reaktif. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang Bethesda dan dilakukan
pemeriksaan TTV ulang didapatkan hasil TD : 151/89 mmhg, N : 64 x/menit, RR :
20 x/menit, S : 37oC, SaO2 : 97%
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Hipertensi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang berat
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, suhu dan obat-obatan
7. Genogram
Keterangan:

X
X

35
 : Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Garis Keturunan
: Garis Perkawinan
: Satu rumah

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan pasien
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis ( CM ) GCS : 15 E:4 M:6 V:5
Tanda-tanda Vital
TD : 140/90mmhg
N : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,3oC
SaO2 : 98%
TB : 160 kg,
BB : 60 kg
2. Kepala dan Leher
 Rambut : lurus, bersih, tumbuh merata
 Mata : simetris kanan dan kiri, penglihatan baik, konjungtiva merah muda
 Hidung : pernafasan cuping hidung tidak ada, terpasang NGT
 Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik
 Bibir : lembab, tidak ada stomatitis, kemampuan membuka mulut ± 1,5 cm
dan gigi ± 1cm
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, terdapat kaku kuduk, tidak
dapat menelan dengan baik
3. Dada
36
 - Paru-paru
Bentuk simetris, tidak ada jejas, pengembangan kedua paru simetris, frekuensi
napas 24x/menit, suara napas normal, tidak ada ronchi
- Jantung
Simetris, batas jantung tidak melebas, suara jantung regular, tidak terdapat suara
tambahan
4. Abdomen
Perut datar seperti papan, teraba kaku, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran hati
dan limfa
5. Genetalia
Bersih, terpasang selang DC, warna urine kuning jernih dan bau khas

6. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : simetris, tidak ada edema, terasa kaku tapi dapat menekuk
dan diluruskan secara perlahan, terpasang infus D5 pada
tangan kanan
- Ekstremitas bawah : simetris, tidak ada edema, terasa kaku tapi dapat menekuk
dan diluruskan secara perlahan
- Kekuatan otot :
4 4
3 3

C. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak sesak nafas dapat bernapas dengan normal
Saat sakit : pasien mengatakan tidak sesak dan tidak menggunakan alat bantu
pernafasan
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit, pasien makan 3x sehari tanpa
dibatasi diet. Pasien tidak pernah mengalami gangguan makan,
pasien makan lewat mulut, tidak ada gangguan menelan, minum ±
7-10 gelas/hari (± 1500-2000cc)
IMT = BB : (TB)2
IMT = 60kg : (1,6m)2
37
 = 60kg : 3,2m
= 18,75 kg/m2 (termasuk dalam kategori normal)
Saat sakit : pasien mengatakan tidak bisa menelan dan selalu tersedak saat
minum, pasien mendapatkan diet cair yang diberikan lewat sonde
IMT = BB : (TB)2
IMT = 57kg : (1,6)2
= 57kg : 3,2m
=17,81 kg/m2 (termasuk dalam kategori kurus)

(Intepretasi IMT menurut Kemenkes RI, 2018)

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
BAB : pasien mengatakan biasa BAB 1-2 kali sehari, dengan konsistensi lembek,
warna kuning, bau khas feses
BAK : pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasanya BAK ±5-7 kali sehari dan
setiap kali BAK ± 250cc dengan warna kuning dan bau khas
Saat sakit
BAB : pasien mengatakan BAB 1 kali dengan warna kuning, tidak ada darah dalam
feses
BAK : Pasien mengatakan BAK tidak terasa karena terpasang DC, urine +600cc per
shift dengan warna kuning dan bau khas.
4. Pola Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit : Pasien mampu beraktivitas sehari-hari seperti biasa dan dalam
memenuhi kebutuhan dasar (makan, minum, mandi, berpakaian)
dapat dilakukan mandiri tanpa bantuan orang lain
Saat Sakit :Pasien mengatakan memerlukan bantuan keluarga jika mandi dan
berganti pakaian.
5. Pola Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien tidur pukul 21.00 – 05.00
WIB, tidak ada gangguan dan tidak menggunakan obat tidur
Saat Sakit : Saat sakit pasien mengatakan di siang hari tidak bisa tidur dan di
malam hari tidur 2-3 jam, sering terbangun di tengah malam
6. Pola Kebutuhan Berpakaian

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bisa memakai pakaian sendiri tanpa bantuan
orang lain.
38
 Saat Sakit : Pasien mengatakan mengatakan memakai pakaian dibantu dengan
keluarganya.

7. Pola Mempertahankan Temperatur dan Sirkulasi

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan selalu menggunakan pakaian tipis saat

suhu panas dan menggunakan pakaian tebal saat merasa dingin
Saat Sakit : Pasien mengatakan selalu menggunakan pakaian tipis dan pasien
menggunakan selimut yang diberikan ruangan.
8. Pola Kebutuhan Kebersihan Diri

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dan menggosok gigi 2 kali
sehari serta mencuci rambut 2-3 kali seminggu
Saat Sakit : Pasien mengatakan mandi hanya dilap/sibin 2 kali sehari serta
tidak pernah mencuci rambut selama sakit.
9. Pola Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan merasa nyaman berada di rumah karena bisa
melakukan semua aktivitas dengan leluasa.
Saat Sakit : Pasien merasa tidak nyaman dengan penyakitnya, karena leher,
tangan dan kaki terasa kaku sehingga kurang leluasa untuk
beraktivitas, pasien juga merasa takut jika kejang terulang.
10. Pola Kebutuhan Komunikasi

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik dengan

keluarga dan tetangga sekitar
Saat Sakit : Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik dengan
perawat, dokter, pasien dan semua yang ada diruangan.
11. Pola Kebutuhan Spiritual

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan selalu beribadah shalat 5 waktu dan tanpa
kendala
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak dapat menjalankan ibadah seperti
biasanya dan hanya dapat berdoa di tempat tidur.
12. Pola Kebutuhan Bekerja

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bekerja wiraswasta .

Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak dapat bekerja seperti biasanya
39
 dikarenakan dirawat di RS Mardi Rahayu.
13. Pola Kebutuhan Bermain dan Rekreasi

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan hiburan di rumah hanya menonton tv dengan

anggota keluarga, dan bermain dengan teman-temannya.
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak bisa berkumpul dengan seluruh anggota
keluarga karena dibatasi hanya dengan 2 orang penunggu saja.
14. Pola Kognitif Persepsi

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sehat itu merupakan rahmat dari Tuhan
Yang Maha Esa dan harus dijaga
Saat Sakit : Pasien mengatakan cemas akan penyakitnya, dengan total skor 18
dan termasuk dalam kategori kecemasan ringan
( Hamilton Rating Scale For Anxiety, 2019)

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,2 g/dl 13,2-17,3
Lekosit 9,40 10^3/ul 3,6-11,0
Hematocrit 37,80 % 41-52
Trombosit 231 10^3/ul 150-400
Eritrosit 4,2 10^6/Ul 4,40-5,90
KIMIA
Gula Darah Stik 108 Mg/dl 75-110
Ureum 17,2 Mg/dl 19-44
Creatinin 1,12 Mg/dl 0,9-1,3
Albumin 4,19 g/dl 3,4-4,8
Natrium 139,2 Mmol/L 135-147
Kalium 3,51 Mmnol/L 3,5-5,1
Calcium 8,7 Mg/dl 8,8-10,3

E. Terapi Medis
Tanggal Jenis terapi Rute Dosis Kegunaan

40
 13/6/2022 DEXTROSE 5% IV 20 tpm Cairan infus untuk mengatasi
hipoglikemia atau kondisi kadar
gula darah terlalu rendah.
Digunakan sebagai alternatif
untuk memenuhi kebutuhan gula
dan cairan pada pasien dengan
kondisi medis tertentu. Dextrose
adalah bentuk senyawa gula
yang secara alami diproduksi
oleh hati
Ceftriaxone 1gr IV 2x1gr Antibiotik untuk mengatasi
infeksi bakteri gram negatif
maupun gram positif.
Ranitidine 50mg/2 IV ekstra Obat yang digunakan untuk
ml mengobati gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi
asam lambung berlebih
Tetagam P 250 IU IV ekstra Vaksin untuk mencegah infeksi
(1ml) tetanus
Lactas Calcicus 1x1 Oral 1x1 Obat yang digunakan untuk
pengobatan kekurangan kalsium,
serta memelihara kesehatan
tulang dan gigi
Valisanbe 2mg tab Oral 2x1tab Obat yang berguna untuk
2x1 mengurangi gangguan
kecemasan hingga insomnia.
Mengatasi kejang demam, dan
kejang otot.

F. Analisa Data
No Data Masalah Faktor risiko
1 DS : pasien mengatakan sulit Gangguan Gangguan syaraf
menelan, saat minum sering menelan kranialis
tersedak

41
 DO :
- Terpasang NGT
- Kemampuan membuka bibir
±1,5 cm dan gigi ± 1cm
- Terlihat kaku
- Sulit membuka mulut
- Reflek menelan menurun
2 DS : pasien mengatakan badan Gangguan rasa Kekakuan Otot
kaku dan pegal seluruh nyaman
tubuh, tidak bisa tidur
DO :
- Kes. Compos mentis
TD : 150/87 mmhg,
N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8oC
SaO2 : 98%
3 DS : pasien mengatakan tidak Defisit Nutrisi Penurunan reflek
napsu makan menelan
DO :
- Sariawan
- terpasang NGT
- Berat badan menurun
- BB 57 kg, TB 160cm
- IMT 17,81 kg/m2 (kategori
kurus)
4 DS : pasien mengatakan takut jika Ansietas Kekhawatiran
kejang terulang kejang berulang
DO :
- tampak gelisah
- wajah pucat
- Skor HARS 17 (Kecemasan
ringan)

42
G. Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan analisis data pada pasien maka didapatkan prioritas masalah
dengan diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf kranialis
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan reflek menelan
4. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran kejang berulang

H. Intervensi Keperawatan
Tgl / Diagnose Tujuan dan kriteria
Intervensi
jam keperawatan hasil
13/6 Gangguan menelan Setelah dilakukan Dukungan perawatan
DS : pasien asuham keperawatan diri: makan/minum
mengatakan sulit selama 3x24 jam Observasi :
menelan, saat diharapkan status o Identifikasi diet yang
minum sering menelan membaik dianjurkan
tersedak dengan kriteria hasil : o Monitor kemampuan
DO : a. Dapat menelan
– Terpasang NGT mempertahankan o Monitor status hidrasi
– Kemampuan makanan dimulut pasien, jika perlu
membuka bibir ±1,5 b. Reflek menelan Terapeutik :
cm dan gigi ± 1cm meningkat o Ciptakan lingkungan
– Terlihat kaku c. Kemampuan yang menyenangkan
– Sulit membuka mengosongkan selama makan
mulut mulut meningkat o Atur posisi yang
– Reflek menelan d. Frekuensi tersedak nyaman untuk
menurun menurun makan/minum
e. Batuk menurun o Lalukan oral hygiene
sebelum makan
o Letakkan makanan
disisi mata yang sehat
o Sediakan sedotan
43
 untuk minum, sesuai
kebutuhan
o Siapkan makanan
dengan suhu yang
meningkatkan nafsu
makan
o Sediakan makanan
dan minuman yang
disukai

Tgl / Diagnose Tujuan dan kriteria

Intervensi
jam keperawatan hasil
o Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai
tingkat kemandirian
o Motivasi untuk makan
diruang makan
Edukasi
o Jelaskan posisi
makanan pada pasien
yang mengalami
gangguan penglihatan
dengan menggunakan
arah jarum jam (mis.
Sayur dijam 12,
rending dijam 3)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
obat (mis. Analgesic,
antimetik), sesuai
indikasi

44
Tgl / Diagnose Tujuan dan kriteria
Intervensi
jam keperawatan hasil
Gangguan rasa Setelah dilakukan Observasi
nyaman asuhan keperawatan o Identifikasi penurunan
DS : pasien selama 3 x 24 jam tingkat energy,
mengatakan diharapkan status ketidakmampuan
badan kaku-kaku, kenyamanan berkonsentrasi
tidak bisa tidur meningkat dengan o Identifikasi tehnik
DO : kriteria hasil: relaksasi yang pernah
Kes. Compos mentis a. keluhan tidak efektif digunakan
tampak gelisah nyaman menurun o Identifikasi kesediaan,
TD : 150/87, N : b. gelisah menurun kemampuan dan
68 c. keluhan sulit tidur penggunaan tehnik
RR : 20, S : 36,8 menurun sebelumnya
SaO2 : 98% d. keluhan kedinginan o Periksa ketegangan
menurun otot, frekuensi nadi,
e. keluhan kepanasan tekanan darah dan suhu
menurun sebelum dan sesudah
f. lelah menurun latihan
g. iritabilitas menurun o Monitor respon
h. menyalahkan diri terhadap terapi relaksasi
sendiri menurun Terapeutik
o Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman
o Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan prosedur
tehnik relaksasi
o Gunakan pakaian
longgar

45
 o Gunakan nada suara
lembut
Defisit nutrisi Setelah dilakukan Observasi
DS : pasien asuhan keperawatan o Identifikasi status
mengatakan susah selama 3 x 24 jam nutrisi
menelan, saat diharapkan tingkat o Identifikasi alergi dan
minum tersedak nyeri menurun dengan intoleransi makanan
DO : sariawan, kriteria hasil: o Identifikasi perlunya
terpasang NGT a. Porsi makanan yang penggunaan selang
dihabiskan nasogastik
meningkat o Monitor berat badan
b. Serum albumin Terapeutik
meningkat o Berikan makanan tinggi
c. Nyeri abdomen serat untuk mencegah
menurun konstipasi
d. Nafsu makan o Berikan makanan tinggi
membaik
kalori dan tinggi protein
e. Berat badan
o Berikan suplemen
membaik
makanan jika perlu
f. Bising usus
o Sajikan makanan secara
membaik
menarik dan suhu yang
g. Membrane mukosa
sesuai
membaik
o Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogastik jika asupan
oral dapat ditoleransi
3. Ansietas Setelah dilakukan Reduksi ansietas
DS : pasien tindakan keperawatan Observasi
mengatakan takut selama 3x24 jam o Identifikasi saat
jika kejang ansietas teratasi tingkat ansietas
terulang dengan kriteria hasil : berubah
DO : tampak gelisah, a. Klien mampu o Identifikasi
wajah pucat mengidentifikasi kemampuan

46
Skor HARS 18 dan mengambil pasien
(Kecemasan mengungkapkan o Monitor tanda-tanda
ringan) gejala cemas ansietas
b. Mengidentifikasi, Terapeutik
mengungkapkan o Ciptakan suasana
dan menunjukkan terapeutik untuk
tehnik untuk menumbuhkan
mengontrol cemas kepercayaan
c. Tanda tanda vital o Temani pasien untuk
dalam batas normal mengurangi
d. Postur tubuh, kecemasan
ekspresi wajah, o Pahami situasi yang
bahasa tubuh dan membuat ansietas
tingkat aktifitas o Dengarkan dengan
menunjukkan penuh perhatian
berkurangnya o Gunakan pendekatan
kecemasan yang tenang dan
meyakinkan
o Tempatkan barang
pribadi yang
memberikan
kenyamanan
o Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
o Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa yang
akan dating
Edukasi
o Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang

47
 mungkin dialami
o Informasikan secara
factual mengenal
diagnosis, pengobatan
dan prognosis
o Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien
o Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
o Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi

I. Implementasi Keperawatan
No.
Tanggal Implementasi Respon Ttd
dx
14/6– 2 Mengidentifikasi penurunan S:
22 tingkat energy, ketegangan Pasien mengatakan tidak
Yulia ayu
10.00 otot, lokasi, Kualitas rasa nyaman karena leher, perut,
nyaman punggung dan kaki kaku
O:
- Pasien tampak gelisah
- badan sulit digerakkan
10.30 4 Mengkaji skala kecemasan S:
dengan HARS Pasien mengatakan cemas

48
 dan tidak bisa tidur
Yulia ayu
O:
- Pasien menjawab dengan
ragu
- Total skor 18
11.00 1 Memonitor tanda-tanda vital S:
pasien Pasien mengatakan belum
bisa menelan, kaki masih
Yulia ayu
kaku
O:
- Pasien tampak tenang
- TD : 144/75 mmHg
- S : 360C
- N : 93x/menit
- RR : 20x/menit
- SaO2 : 98%
12.00 3 Memberikan diet lewat S :
sonde Pasien mengatakan lapar
Yulia ayu
belum makan siang
O:
Pasien sudah diberikan diet
susu 200ml melalui selang
NGT
12.10 4 Memberikan obat valisanbe S :
2 mg tab lewat sonde Pasien mengatakan mau
Yulia ayu
diberikan obat agar tenang
O:
Pasien sudah diberikan obat
lewat selang NGT
17.00 2 Memonitor tanda-tanda vital S :
pasien Pasien mengatakan kaku di
leher sudah berkurang
Yulia ayu
karena sudah diberi obat
O:
49
 - Pasien tampak tenang
- TD : 140/75 mmHg
- S : 36,30C
- N : 83x/menit
- RR : 20x/menit
- SaO2 : 98%
18.00 3 Memberikan diet lewat S :
sonde Pasien mengatakan
bersedia diberikan makan
Yulia ayu
lewat selang
O:
Pasien sudah diberikan diet
susu 200ml melalui selang
NGT
20.00 2 Memberikan terapi S :
Ceftriaxone 1gr di drip Pasien mengatakan tidak
dalam infus NaCl 100ml dan ada reaksi alergi selama
obat valisanbe 2 mg tab obat diberikan
O:
Yulia ayu
- Obat diberikan secara
drip ns 100
- Aliran infus lancar
- Tidak ada reaksi
alergi pada pasien
15/7- 3 Memonitor tanda-tanda vital S :
22 pasien Pasien mengatakan sudah
05.00 mulai latihan minum air
Yulia ayu
putih sedikit-sedikit
O:
- Pasien tampak tenang
- Tidak tersedak
- TD : 150/80 mmHg
- S : 36,50C
- N : 90x/menit
50
 - RR : 20x/menit
- SaO2 : 98%
08.30 2 Memberikan terapi S :
Ceftriaxone 1gr di drip Pasien mengatakan tidak
dalam infus NaCl 100ml ada reaksi alergi selama
Yulia ayu
obat diberikan
O:
- Obat diberikan secara
drip ns 100
- Aliran infus lancar
- Tidak ada reaksi
alergi pada pasien

11.00 4 Memonitor tanda-tanda vital S :

pasien Pasien mengatakan sudah
tidak cemas, sudah bisa
tidur
Yulia ayu
O:
- Pasien tampak tenang
- TD : 145/75 mmHg
- S : 36,30C
- N : 92x/menit
- RR : 20x/menit
- SaO2 :98%
12.15 4 Memberikan diit dan terapi S:
obat valisanbe 2 mg tab Pasien mengatakan sudah bisa
lewat sonde mulai minum lewat mulut
Yulia ayu
sedikit-sedikit dan tidak
tersedak
O:
- Pasien masih diberikan diit
susu lewat NGT
- Obat sudah diberikan
setelah susu

51
17.00 1 Memonitor tanda-tanda vital S :
pasien Pasien mengatakan kaku di
leher sudah berkurang
Yulia ayu
karena sudah diberi obat
O:
- Pasien tampak tenang
- TD : 144/75 mmHg
- S : 36,20C
- N : 97x/menit
- RR : 20x/menit
- SaO2 : 98%
20.00 2 Memberikan terapi S :
Ceftriaxone 1gr di drip Pasien mengatakan tidak
dalam infus NaCl 100ml dan ada reaksi alergi selama
Yulia ayu
obat valisanbe 2 mg tab obat diberikan
O:
- Obat diberikan secara
drip ns 100
- Aliran infus lancar
- Tidak ada reaksi
alergi pada pasien
16/7- 2 Memonitor tanda-tanda vital S :
22 pasien Pasien mengatakan kaku di
leher sudah berkurang
Yulia ayu
karena sudah diberi obat
O:
- Pasien tampak tenang
- TD : 148/78 mmHg
- S : 36,40C
- N : 88x/menit
- RR : 20x/menit
- SaO2 : 99%
08.00 2 Mengidentifikasi penurunan S:
tingkat energy, ketegangan - Pasien mengatakan
52
 otot, lokasi, Kualitas rasa kaku di seluruh tubuh
Yulia ayu
nyaman sudah berkurang
O:
Pasien tampak rileks, kaki
sudah bisa digerakkan
08.30 2 Memberikan terapi S:
Ceftriaxone 1gr di drip - Pasien mengatakan tidak
Yulia ayu
dalam infus NaCl 100ml ada reaksi alergi selama
obat diberikan
O: -
- Obat diberikan secara
drip ns 100
- Aliran infus lancar
- Tidak ada reaksi
alergi pada pasien
10.30 1 Melepas selang NGT S:
Pasien merasa senang jika
selang NGT-nya dilepas Yulia ayu
O:
- Tampak tenang
12.30 4 Memberikan obat Valisanbe S:
2mg tab secara oral - Pasien mengatakan
sudah meminum obat
Yulia ayu
yang diberikan
O:
- Obat sudah diberikan
kepada pasien
- Pasien sudah meminum
obat
15.00 4 Mengkaji skala kecemasan S :
dengan HARS Pasien mengatakan cemas
Yulia ayu
berkurang dan sudah bisa
tidur
O:
53
 - Pasien tampak tenang
17.00 3 Memonitor tanda-tanda vital S :
pasien Pasien mengatakan bisa
Yulia ayu
makan sendiri setelah NGT
di lepas
O:
- Pasien tampak tenang
- TD : 148/75 mmHg
- S : 36,30C
- N : 94x/menit
- RR : 20x/menit
- SaO2 : 99%
20.00 2 Memberikan terapi S :
Ceftriaxone 1gr di drip Pasien mengatakan tidak
dalam infus NaCl 100ml dan ada reaksi alergi selama
Yulia ayu
obat valisanbe 2 mg tab obat diberikan
O:
- Obat diberikan secara
drip ns 100
- Aliran infus lancar
- Tidak ada reaksi
alergi pada pasien

J. Evaluasi keperawatan
Tanggal No.dx Catatan perkembangan
14/7-22 1 S:
12.00 pasien mengatakan sulit menelan, saat minum sering
tersedak
O:
- Terpasang NGT
- Kemampuan membuka bibir ±1,5 cm dan gigi ± 1cm
- Terlihat kaku
- Sulit membuka mulut
- Reflek menelan menurun
54
 A : masalah belum teratasi
P : lanjutan intervensi
S:
pasien mengatakan badan kaku dan pegal seluruh tubuh,
tidak bisa tidur
O:
Kes. Compos mentis
TD : 150/87 mmhg,
12.00 2
N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8oC
SaO2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S:
pasien mengatakan tidak napsu makan
O:
sariawan, terpasang NGT
12.00 3 - Berat badan menurun
- BB 57 kg, TB 160cm
- IMT 17,81 kg/m2 (kategori kurus)
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
DS :
pasien mengatakan takut jika kejang terulang
DO :
12.00 4
- tampak gelisah
- wajah pucat
- Skor HARS 17 (Kecemasan ringan)
15/7-22 1 S:
10.00 pasien mengatakan sulit menelan, saat minum sering tersedak
O:
- Terpasang NGT
- Terlihat kaku
55
 - Sulit membuka mulut
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutan intervensi
S:
pasien mengatakan tangan dan kaki kaku
O:
Kes. Compos mentis
TD : 148/84 mmhg,
10.00 2 N : 68 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8oC
SaO2 : 98%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S:
pasien mengatakan napsu makan sudah membaik
O:
sariawan, terpasang NGT
TD : 147/84 mmhg,
10.00 3 N : 72 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,4oC
SaO2 : 98%
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
DS :
pasien mengatakan takut jika kejang terulang
DO :
- tampak gelisah
10.00 4
- wajah pucat
- Skor HARS 17 (Kecemasan ringan)
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
16/7-22 1 S:
56
 Pasien mengatakan sudah bisa menelan
O:
- Mulut bisa terbuka tidak kaku
10.00
- Reflek menelan membaik
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
10.00 2 S:
Pasien mengatakan kaku di seluruh badan mulai berkurang
O:
- Pasien tampak tenang
- Kaki sudah bisa digerakkan
- Sudah bisa duduk
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
10.00 3 S:
Pasien mengatakan napsu makan sudah meningkat, minum
tidak tersedak
O:
- Porsi makan habis
- Tidak ada sariawan
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
10.00 4 S:
Pasien mengatakan sudah tidak kejang lagi
O:
- Pasien tampak tenang
- Cemas berkurang
- Skor HARS 5 (tidak cemas)
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

57
 PENUTUP

KESIMPULAN
Setelah melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien Tn. M dengan tetanus di ruang
perawatan Bethesda Rumah Sakit Mardirahayu Kudus yang dilakukan selama tiga hari pada
tanggal 14 Juni 2022 sampai dengan 16 Juni 2022. Penulis melakukan asuhan keperawatan
secara komprehensif mulai dari tahapan pengkajian, intervensi, implementasi sampai dengan
evaluasi.
Dari asuhan keperawatan kelolaan tentang penyakit tetanus dapat disimpulkan bahwa
tindakan-tindakan keperawatan yang cukup efektif untuk mengurangi masalah keperawatan pada
pasien seperti reflek menelan pasien meningkat, rasa nyaman pasien meningkat, nutrisi pasien
meningkat dalam rentang normal dan dapat mengurangi kecemasan pada pasien.

SARAN
Adapun saran dari penulis untuk berbagai pihak yang akan memberikan asuhan
keperawatan selanjutnya yaitu sebagai berikut :
a. Bagi rumah sakit
Dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien tetanus secara komprehensif
serta diharapkan mampu meningkatkan pelayanan sebagai layanan kesehatan serta
mampu meningkatkan mutu pelayanan yang optimal.
b. Bagi penulis

58
 Laporan asuhan keperawatan kelolaan ini dapat menjadi bahan refensi dalam
melakukan pemberian asuhan pada pasien dengan tetanus, laporan ini masih banyak
kekurangan, sehingga penulis berharap laporan ini dapat digunakan sebagai evaluasi dan
dapat dijadikan acuan dalam proses pembuatan laporan selanjutya.
c. Bagi pembaca
Semoga makalah ini dapat memberikan informasi dan pengetahuan baru bagi
para pembaca sehingga dapat membuka wawasan pembaca terkait dengan asuhan
keperawatan pada pasien tetanus.

DAFTAR PUSTAKA

Suddarat & brunner, 2002. Buku ajar keperawatan medical bedah. Jakarta: penerbit buku
kedokteran EGC
Batticaca. (2012). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika.
Mad Zaini. (2019). Asuhan Keperawatan Jiwa Masalah Psikososial di Pelayanan Klinis dan
Komunitas. Yogyakarta : Deepublish.
Muttaqin. (2008). Asuhan Kepeawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba Medika.
Nurarif & Kusuma. (2016). ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIS Jilid 2. Jogjakarta:
Mediaction Publishing.
Sudoyo W. Aru. (2009). Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.

59
 LAMPIRAN

HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY

(HARS)

Nama Responden : Tn. M

Tanggal Pemeriksaan : 14

Skor : 0 = tidak ada

1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali

Total Skor : kurang dari 14 = tidak ada kecemasan

14 – 20 = kecemasan ringan
21 – 27 = kecemasan sedang
28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali

No Pertanyaan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas √
- Cemas
- Firasat buruk
- Takut akan pikiran sendiri
60
 - Mudah tersinggung
2 Ketegangan √
- Merasa tegang
- Lesu
- Tak bisa istirahat tenang
- Mudah terkejut
- Mudah menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan √
- Pada gelap
- Pada orang asing
- Ditinggal sendiri
- Pada binatang besar
- Pada keramaian lalu lintas
- Pada kerumunan orang banyak
4 Gangguan tidur √
- Sukar masuk tidur
- Terbangun malam hari
- Tidak nyenyak
- Bangun dengan lesu
- Banyak mimpi-mimpi
- Mimpi buruk
- Mimpi menakutkan
5 Gangguan kecerdasan √
- Sukar konsentrasi
- Daya ingat buruk
6 Perasaan depresi √
- Hilangnya minat
- Berkurangnya kesenangan pada hobi
- Sedih
- Bangun dini hari
- Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7 Gejala Somatik (otot) √
61
 - Sakit dan nyeri di otot-otot
- Kaku
- Kedutan otot
- Gigi gemerutuk
- Suara tidak stabil
8 Gejala somatic (sensorik) √
- Tinnitus
- Penglihatan kabur
- Muka merah atau pucat
- Merasa lemah
- Perasaan ditusuk-tusuk
9 Gejala kardiovaskuler √
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri dada
- Denyut nadi mengeras
- Perasaan lesu/lemas seperti mau pingsan
- Detak jantung menghilang (berhenti sekejap)
10 Gejala respiratori √
- Rasa tertekan atau sempit di dada
- Perasaan tercekik
- Sering menarik napas
- Napas pendek/sesak
11 Gejala gastrointestinal √
- Sulit menelan
- Perut melilit
- Gangguan pencernaan
- Nyeri sebelum dan sesudah makan
- Perasaan terbakar di perut
- Rasa penuh dan kembung
- Mual
- Muntah
- Buang air besar lembek
62
 - Kehilangan berat badan
- Sukar buang air besar (konstipasi)
12 Gejala urogenital √
- Sering buang air kecil
- Tidak dapat menahan air seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi dingin (frigid)
- Ejakulasi praecocks
- Ereksi hilang
- impotensi
13 Gejala otonom √
- mulut kering
- muka merah
- mudah berkeringat
- pusing, sakit kepala
- bulu-bulu berdiri
14 Tingkah laku pada wawancara √
- gelisah
- tidak tenang
- jari gemetar
- kerut kening
- muka tegang
- tonus otot meningkat
- napas pendek dan cepat
- muka merah
Skor total = 17

SATUAN ACARA PROMKES (SAP)

Topik : Tetanus
Hari/Tanggal : 15 Juli 2022
63
Waktu : 30 menit
Tempat : ruang Bethesda, kamar 1 RS Mardi Rahayu
Sasaran : keluarga dan Tn. M dengan Penyakit Tetanus

A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan edukasi diharapkan para penderita dapat memahami dan mengerti
tentang penyakit tetatus.

2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan edukasi, pasien diharapkan mampu :
1. Mengetahui pengertian tetanus.
2. Mengetahui penyebab tetanus.
3. Mengetahui tanda dan gejala dari penyakit tetanus.
4. Mengetahui cara pencegahan penyakit tetanus.
5. Mengetahui cara pengobatan Tetanus

B. Materi
1. Pengertian Tetanus
2. Penyebab Tetanus
3. Tanda Dan Gejala Tetanus
4. Pencegahan Tetanus
5. Pengobatan Tetanus

C. Media : leaflet
D. Metode : Ceramah
E. Kegiatan Penyuluhan
Tahap Kegiatan Penyuluhan Kegiatan
PENDAHULUAN - Memberi salam Menjawab salam
( 5 menit ) - Memperkenalkan diri Memperhatikan dan
- Menjelaskan tujuan menjawab
penyuluhan
- Menggali pengetahuan
pasien dan keluarga
64
 tentang penyakit tetanus
PENYAJIAN MATERI Menjelaskan dan Memperhatikan
( 10 menit ) menyebutkan tantang
penyakit tetanus, yaitu :
- Pengertian penyakit
tetanus
- Penyebab tetanus
- Tanda dan gejala tetanus
- Cara pencegahan tetanus
- Cara pengobatan tetanus
PENUTUP - Memberi kesempatan Bertanya
( 5 menit ) pada pasien untuk Memperhatikan dan
bertanya menjawab salam
- Menjawab pertanyaan
- Menyimpulkan materi
yang telah disampaikan
- Memberi salam dan
terima kasih

F. Evaluasi :
Pasien mampu menjawab pertanyaan tentang tujuan dari edukasi
Pasien mampu menjawab pertanyaan tentang penyebab dari tetanus
Pasien mampu menjawab pertanyaan tentang pencegahan tetanus

G. sumber pustaka
a. Joyce L.K. (1996) Farmakologi Pendekatan Proses Keperwatan. EGC.Jakarta.
b. Setiyohadi, Bambang dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

65
A. Lampiran : Materi Tetanus
1. Pengertian tetanus
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan oleh kuman
Cloctradium tetani yang dimanifestasikan berupa kejang otot proksimal, diikuti oleh
kekuatan otot seluruh tubuh. Kekuatan tonos otot ini selalu tampak pada otot maseter dan
otot – otot rangka.
2. Penyebab
Clastradium tetani adalah kuman berbentuk batang, rangping berukuran 2-5x0,4-
0-0,5 milimikron. Kuman ini berspora termasuk dalam golongan gram positif dan hidup
anaerob. Spora dewasamempunyai bagian yang bergenderang ( drum stick). Kuman
mengeluarkan toksin yang bersifat neorotoksik. Toksik ini (tetanuspasmin) mula-mula
akan menyebabkan kejang otot daqn syaraf ferefer setempat. Toksin labil pada
pemanasan pada suhu 65 derajat celcius akan hancur dalamwaktu5 menit. Disamping itu
dikenal juga tetanolisin yang bersifat hemolisis yang perannya kurang berani dalam
proses hemolisis.

3. Gejala Klinis :
Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari. Timbulnya gejala klinis
biasanya mendadak yang didahului oleh ketegangan otot pada rahang dan leher. Timbul
kesukaran membuka mulut, (trismus) karena spasmus otot masseter. Kejang ototini akan
berlanjut kekuduk dinding perut dan sepanjang tulang belakang. Bila serangan toksik
sedang sering tampak rimus sardonikus karena spasmus otot muka dengan gambaran alis
tertarik keatasdan sudut mulut tertarik keluar dankebawah , bibir tertekan kuat pada gigi .
Gambaran umum yang khas pada tetanus adalah berupa badan kaku dengan
epistotonus ,tungkaidalam keadaan ektensi, lengan kaku dan tangan mengapel, biasanya
kesadaran tetap baik.
Secara umum, dalam kurun waktu kurang lebih 48 jam penyakit tetanus menjadi
nyata terlihat dengan gambaran klinis sebagai berikut :
1. Tetanus : karena spasmus otot-otot matikatoris ( otot pengunyah).
2. Kaku kuduk sampai epistotonus ( karena ketegangan otot-otot erector tungkai).
3. Ketegangan otot dinding perut (perut kaku seperti papan).
4. Kejang tonis teritama bila dirangsang karena toksin yang tendapat di komus
anterior.
5. Resus sardonikos karena spasme otot muka ( alis tertarik keatas,sudut muka tertarik
66
 keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat pada gigi).
6. Kerusakan menelan, gelisah ,mudah terrangsang, nyeri kepala, nyeri anggota badan.
7. Spasme yang khas yaitu badan kaku dengan epitotonus, ektrimitas inferior dalam
keadaan ektensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat.
8. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring.
9. Panas biasanya tidak terlalu tinggi.
10. Biasanya terdapat leukositisis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan cairan
otak.

Menurut beratnya gejala dapat dibedakan dalam 3 stadium :

1. Trismus ( 3cm) tampa kejang tonik umum meskipun dirangsang.
2. Trismus (3 cm atau lebih kecil) dengan kejang tonik umum bila dirangsang.
3. Trismus ( 1 cm) dengan kejang tonik umum spontan.

4. Pencegahan :
1. Mencegah luka
2. Merawat luka secara adekuat
3. Beri ATS setelah luka
4. Diluar negeri dicegah dg pemberian TIG dan toksoid.

5. Pemeriksaan Laboratorium :
Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang didapat peningkatan
tekanan cairan otak.

6. Penatalaksanaan :
1. Umum :
a. Merawat dan membersihkan luka dgn sebaik-baiknya
b. Diet cukup ka;lori dan protein ( bentuk makanan tergantungpada kemampuan
membuka mulut dan menelan ).
c. Isolasi klien untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tidakan
terhadap klien lainnya.
d. Oksigen dan pernapasan buatan dan tracheotomy kalau perlu.
e. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

67
 2. Obat-obatan :
a. Anti toksin . Tetanus Imun Glubolin (TIG ) lebih dianjurkan pemakainnya di
bandingkan dengan anti tetanus serum (ATS) dari hewan. Disis initial TIG adalah
5000 U IM ( disis harian 500 – 6000 U ). Kalau tidak adaTIG diberi ATS dengan
dosis 5000 U IM dan 5000 U IV.
b. Anti kejang.
Beberapa obat yg dapat diberikan :
Obat Dosis Efek samping
Diazepam 0,5-10 mg/kg BB/24 jam IM Spoor, koma
Meprobamat 300-400 mg/4 jam IM Tidak ad
Klorpromosin 25-75 mg/ 4 jam IM Hipertensi
Fenobarbital 50-100 mg/ 4 jam IM Defresi nafas

68
 TETANUS - Pemotongan tali pusat yang tidak - Ketegangan otot dinding perut
steril Kejang tonik terutama bila
- Penjahitan luka robek yang tidak dirangsang karena toksin terdapat
A. Pengertian tetanus steril di kornu anterior
Penyakit tetanus adalah penyakit - Spasme yang khas, yaitu badan
infeksi yang diakibatkan oleh kuman kaku dengan epistotonus, lengan
Cloctradium tetani yang dimanifestasikan kaku dan tangan mengepal kuat.
berupa kejang otot proksimal, diikuti - Asfiksia dan sianosis terjadi
oleh kekuatan otot seluruh tubuh. akibat serangan pada otot
Kekuatan tonos otot ini selalu tampak pernapasan dan laring.
pada otot maseter dan otot – otot rangka. - Risus sardonikus karena spasme
C. Tanda dan Gejala otot muka, sudut mulut tertarik ke
Masa inkubasi biasanya 5-14 hari, luar dan ke bawah, bibir tertekan
tetapi kadang-kadang sampai kuat pada gigi
beberapa minggu. Penyakit ini - Kaku kuduk sampai epistotonus
biasanya terjadi mendadak dengan karena ketegangan otot-otot
ketegangan otot yang makin erektor trunki
bertambah terutama pada rahang dan - Panas biasanya tidak tinggi dan
leher. terdapat pada stadium akhir..
B. Penyebab Tetanus Pada waktu 48 jam penyakit ini
- Luka tusuk, gigitan binatang, luka akan terjadi di tandai dengan :
bakar - Trismus (kesukaran membuka
- Luka operasi yang tidak dirawat mulut) karena spasme otot-otot
dan dibersihkan dengan baik mastikatoris
- Kesukaran menelan, gelisah
- Caries gigi

69
Menurut beratnya gejala dapat dibedakan f) Mengatur keseimbangan cairan
3 stadium yaitu: dan elektrolit
TETANUS
- Trismus 3cm : tanpa kejang tonik g) Obat-obatan :
umum meskipun dirangsang
- Antitoksin
- Trismus 3 cm atau lebih kecil :
- Anti kejang
dengan kejang tonik umum bila
dirangsang - Antibiotic intravena

- Trismus 1 cm : dengan kejang

tonik umum spontan
E. Pencegahan tetanus
D. Penatalaksanaa
Pencegahan tetanus meliputi :
a) Merawat dan membersihkan luka
1. Mencegah terjadinya luka
sebaik-baiknya
b) Diet cukup kalori dan protein, 2. Merawat luka secara adekuat
bentuk makanan, tergantung
3. Pemberian anti tetanus serum
kemmpuan membuka mulut dan
(ATS). Umumnya diberikan
menelan DISUSUN OLEH:
dalam dosis 1500 unit IM setelah
c) Bila ada trismus makanan dapat
dilakukan tes kulit YULIA AYU ARIANI
diberikan per sonde atau
parenteral
d) Isolasi untuk menghindari
rangsang luar seperti suara dan
RUMAH SAKIT MARDI
tindakan terhadap pasien
RAHAYU KUDUS
e) Berikan oksigen bila perlu 70