Asuhan Keperawatan Kritis Pada Anak KLP 1
Asuhan Keperawatan Kritis Pada Anak KLP 1
Disusun oleh :
KELOMPOK 1
Filayanti 14220190052
Nursanti 14220190061
Nurkhafifah 14220190068
Hasnah 14220190070
MAKASSAR
2020
Kata Pengantar
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberiukan rahmat dan
karuniaNya, sehingga kelompok kami dapat menyelesaikan makalah keperawatan
kritis dengan judul asuhan keperawatan kritis pada anak.
Kelompok 1
BAB I
Pendahuluan
A. Latar Belakang
Pasien kritis dengan perawatan di ruang PICU memiliki morbiditas
dan mortalitas yang tinggi.Mengenali ciri-ciri dengan cepat dan
penatalaksanaan dini yang sesuai pada pasien beresiko kritis atau pasien yang
berada dalam keadaan kritis dapat membantu mencegah perburukan lebih
lanjut dan memaksimalkan peluang untuk sembuh (Gwinnutt, 2006 dalam
Jevon dan Ewens, 2009).Comprehensive Critical Care Department of Health-
Inggris merekomendasikan untuk memberikan perawatan kritis sesuai filosofi
perawatan kritis tanpa batas (critical care without wall), yaitu kebutuhan
pasien kritis harus dipenuhi di manapun pasien tersebut secara fisik berada di
dalam rumah sakit (Jevon dan Ewens, 2009). Hal ini dipersepsikan sama oleh
tim pelayanan kesehatan bahwa pasien kritis memerlukan pencatatan medis
yang berkesinambungan dan monitoring penilaian setiap tindakan yang
dilakukan.Dengan demikian pasien kritis erat kaitannya dengan perawatan
intensif oleh karena dengan cepat dapat dipantau perubahan fisiologis yang
terjadi atau terjadinya penurunan fungsi organ-organ tubuh lainnya (Rab,
2007).
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan
Khusus:
Tinjauan pustaka
Ruangan NICU (Neonatal Intensive Care Unit) dan PICU (Pediatric Intensive
Care Unit) adalah ruang perawatan intensif untuk bayi (sampai usia 28 hari) dan
anak-anak yang memerlukan pengobatan dan perawatan khusus, guna mencegah dan
mengobati terjadinya kegagalan organ-oragan vital.
Unit perawatan untuk bayi yang beresiko tinggi dengan gangguan dan
komplikasi berat lainnya. Kami telah banyak menerima rujukan dari rumah sakit
lainnya. Pelayanan NICU di RS Bina Husada memiliki tim transport NICU yang
terdiri dari para perawat NICU dan dokter yang untuk beberapa kasus juga dapat
melakukan antar-jemput pasien.
Kejang demam adalah kejang yang timbul pada saat bayi atau anak
mengalami demam akibat proses diluar intrakranial tanpa infeksi sistem saraf
pusat. Kejang perlu diwaspadai karena dapat terjadi berulang dan dapat
menyebabkan kerusakan sel-sel otak (Tikoalu J.R, 2009).
b) Etiologi
c) Patofisiologi
Pathway
Proses Penyakit
KEJANG
(Sumber: Nugroho, 2011)
d) Gejala
e) Penatalaksanaan
b. Asfixia
a) Definisi
Asfiksia neonatum adalah keadaan bayi baru lahir tidak dapt bernafas
secara spontan dan teratur dalam satu menit setelah lahir (Hidayat, 2005).
b) Etiologi
1. Factor ibu
I. Pre eklamia dan eklamsia, DM, anemia, HT
II. Perdarahan abnormal (plasenta previa dan solusio plasenta)
III. Partus lama dan macet
IV. Demam selama persalinan, infeksi berat (malaria, sifilis, TBC,
HIV)
V. Kehamilan lewat waktu
2. Factor tali pusat
I. Lilitan tali pusat
II. Tali pusat pendek
III. Simpul tali pusat
IV. Prolapus tali pusat
3. Factor bayi
I. Bayi premature ( < 37 minggu)
II. Presentasi janin abnormal
III. Persalinan dengan tindakan ( ekstraksi vacuum, ekstraksi forcep)
4. Factor yang mendadakan
a. Bayi
1) Gangguan peredaran darah pada tali pusat karena tekanan tali pusat
2) Depresi pernafasan karena obat-obat anastesi atau analgetik yang
diberikan pada ibu, perdarahan itral karnial, dan kelainan bawaan.
b. Ibu
1) Gangguan his, misalnya hipertoni dan tetani
2) Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan
3) Hipertensi eklamsi
4) Gangguan mendadak pada plasenta seperti solusi
c) Patofisiologi
Bila janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah, timbulah
rangsangan terhadap nervus vagus sehingga DJJ (denyut jantung janin)
menjadi lambat. Jika kekurangan O2 terus berlangsung maka nervus vagus
tidak dapat dipengaruhi lagi. Timbulah kini rangsangan dari nervus
simpatikus sehingga DJJ menjadi lebih cepat akhirnya ireguler dan
menghilang. Janin akan mengadakan pernafasan intrauterin dan bila kita
periksa kemudian terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru,
bronkus tersumbat dan terjadi atelektasis. Bila janin lahir, alveoli tidak
berkembang.
Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti, denyut
jantung mulai menurun sedangkan tonus neuromuskuler berkurang secara
berangsur-angsur dan bayi memasuki periode apneu primer.
Jika berlanjut, bayi akan menunjukkan pernafasan yang dalam, denyut
jantung terus menurun , tekanan darah bayi juga mulai menurun dan bayi
akan terluhat lemas (flascid). Pernafasan makin lama makin lemah sampai
bayi memasuki periode apneu sekunder. Selama apneu sekunder, denyut
jantung, tekanan darah dan kadar O2 dalam darah (PaO2) terus menurun.
Bayi sekarang tidak bereaksi terhadap rangsangan dan tidak akan
menunjukkan upaya pernafasan secara spontan. Kematian akan terjadi jika
resusitasi dengan pernafasan buatan dan pemberian tidak dimulai segera.
PATHWAY
d) Gejala
Gejala klinik Asfiksia neonatorum yang khas meliputi :
a. Pernafasan terganggu
b. Detik jantung berkurang
c. Reflek / respon bayi melemah
d. Tonus otot menurun
e. Warna kulit biru atau pucat
e) Penatalaksanaan
Resusitasi
a. Apneu pprimer : nafas cepat, tonus otot berkurang, sianosis
b. Apneu sekunder : nafas megap-mega dan dalam, denyut jantung menurun,
lemas, tidak berespon terhadap rangsangan
c. Tindakan ABC
1) Assesment/Airway : observasi warna, suara, aktivitas bayi, HR, RR,
Capilary refill
2) Breathing : melakukan rangsangan taksil untuk mulai pernafasan
3) Circulation : bila HR < 60 x ermenit atau 80 x permenit, jika tidak ada
perbaiakan dilakukan kompresi.
a) Definisi
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang lebih
banyak dari biasanya (normal 100-200 cc/jam tinja). Dengan tinja berbentuk
cair /setengah padat, dapat disertai frekuensi yang meningkat. Menurut WHO
(1980), diare adalah buang air besar encer lebih dari 3 x sehari.
b) Etiologi
1. Faktor infeksi : Bakteri ( Shigella, Shalmonella, Vibrio kholera), Virus
(Enterovirus), parasit (cacing), Kandida (Candida Albicans).
2. Faktor parentral : Infeksi dibagian tubuh lain (OMA sering terjadi pada
anak-anak).
3. Faktor malabsorbsi : Karbohidrat, lemak, protein.
4. Faktor makanan : Makanan basi, beracun, terlampau banyak lemak,
sayuran dimasak kurang matang.
5. Faktor Psikologis : Rasa takut, cemas.
6. Obat-obatan : antibiotic.
7. Penyakit usus : colitis ulcerative, crohn disease, enterocolitis, obstruksi
usus
c) Patofisiologi
1) Gangguan osmotic
Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan
tekanan osmotik dalam lumen usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan
elektroloit ke dalam lumen usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan
merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.
2) Gangguan sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan
terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan
selanjutnya timbul diare kerena peningkatan isi lumen usus.
4) Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke
dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung,
mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin
dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan
menimbulkan diare.
Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut:
4) Gangguan gizi
Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan
oleh:
- Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah
yang bertambah hebat.
- Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan susu
yang encer ini diberikan terlalu lama.
- Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan
baik karena adanya hiperperistaltik.
5) Gangguan sirkulasi
Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik, akibatnya
perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat
mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi
klien akan meninggal.
d) Penatalaksanaan
Medis
1) Pemberian cairan.
b. Cairan parenteral.
Memberikan asi.
Memberikan bahan makanan yang mengandung kalori,
protein, vitamin, mineral dan makanan yang bersih.
3) Obat-obatan.
d. Infeksi berat
a) Definisi
Sepsis neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi
selama
empat minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1
dalam 500 atau
1 dalam 600 kelahiran hidup (Bobak, 2005).
- Perdarahan
- Demam yang terjadi pada ibu
- Infeksi pada uterus atau plasenta
- Ketuban pecah dini (sebelum 37 minggu kehamilan)
- Ketuban pecah terlalu cepat saat melahirkan (18 jam atau lebih sebelum
melahirkan)
- Proses kelahiran yang lama dan sulit.
- Streptococcus grup B dapat masuk ke dalam tubuh bayi selama proses
kelahiran.
Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika,
paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima
wanita hamil,
yang dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan. Bayi prematur yang
menjalani
perawatan intensif rentan terhadap sepsis karena sistem imun mereka yang
belum berkembang dan mereka biasanya menjalani prosedur-prosedur
invasif seperti infus
jangka panjang, pemasangan sejumlah kateter, dan bernafas melalui
selang yang
dihubungkan dengan ventilator. Organisme yang normalnya hidup di
permukaan
kulit dapat masuk ke dalam tubuh kemudian ke dalam aliran darah melalui
alat-alat
seperti yang telah disebut di atas.
Bayi berusia 3 bulan sampai 3 tahun beresiko mengalami bakteriemia
tersamar, yang bila tidak segera dirawat, kadang-kadang dapat megarah ke
sepsis. Bakteriemia
tersamar artinya bahwa bakteria telah memasuki aliran darah, tapi tidak
ada sumber
infeksi yang jelas. Tanda paling umum terjadinya bakteriemia tersamar
adalah demam. Hampir satu per tiga dari semua bayi pada rentang usia ini
mengalami
demam tanpa adanya alasan yang jelas - dan penelitian menunjukkan
bahwa 4% dari
mereka akhirnya akan mengalami infeksi bakterial di dalam
darah.Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) menyebabkan sekitar
85% dari semua kasus bakteriemia tersamar pada bayi berusia 3 bulan
sampai 3 tahun.
c) Patofisiologi
a. Pada masa antenatal atau sebelum lahir pada masa antenatal kuman
dari ibu setelah melewati plasenta dan umbilicus masuk kedalam tubuh
bayi melalui sirkulasi darah janin. Kuman penyebab infeksi adalah
kuman yang dapat menembus plasenta, antara lain virus rubella,
herpes, sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza, parotitis. Bakteri
yang dapat melalui jalur ini antara lain malaria, sifilis dan
toksoplasma.
b. Pada masa intranatal atau saat persalinan infeksi saat persalinan terjadi
karena kuman yang ada pada vagina dan serviks naik mencapai kiroin
dan amnion akibatnya, terjadi amnionitis dan korionitis, selanjutnya
kuman melalui umbilkus masuk ke tubuh bayi. Cara lain, yaitu saat
persalinan, cairan amnion yang sudah terinfeksi dapat terinhalasi oleh
bayi dan masuk ke traktus digestivus dan traktus respiratorius,
kemudian menyebabkan infeksi pada lokasi tersebut. Selain melalui
cara tersebut diatas infeksi pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi
atau “port de entre” lain saat bayi melewati jalan lahir yang
terkontaminasi oleh kuman (mis. Herpes genitalis, candida albican dan
gonorrea).
c. Infeksi pascanatal atau sesudah persalinan. Infeksi yang terjadi
sesudah kelahiran umumnya terjadi akibat infeksi nosokomial dari
lingkungan diluar rahim (mis, melalui alat-alat; pengisap lendir, selang
endotrakea, infus, selang nasagastrik, botol minuman atau dot).
Perawat atau profesi lain yang ikut menangani bayi dapat
menyebabkan terjadinya infeksi nasokomial, infeksi juga dapat terjadi
melalui luka umbilikus.
PATHWAY
d) Gejala
Tanda dan Gejala Umum
Riwayat Keperawatan
Kaji gejala dan tanda meningkatnya suhu tubuh, terutama pada malam
Mengapa pasien masuk Rumah Sakit dan apa keluhan utama pasien,
muncul.
Apakah sudah pernah sakit dan dirawat dengan penyakit yang sama.
e. Riwayat psikososial
dibutuhkan (Wijaya,2013).
2. Diagnosa keperawatan
suhu tubuh
d. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang
Tabel 2.1
Diagnosa Perencanaan
NO
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Peningkatan suhu Tupan: 1. Pantau suhu 1. Suhu 38,9-41,1 0C
tubuh Setelah pasien (derajat menunjukkan proses
berhubungan dilakukan dan pola): penyakit infeksius
dengan proses tindakan perhatikan akut.
patologis keperawatan menggigil?
selama 4 x 24 diaforesi.
suhu tubuh 2. Pantau suhu 2. Suhu ruangan,
normal. lingkungan, jumlah selimut harus
Tupen: batasi/tambahkan dirubah untuk
Setelah linen tempat tidur mempertahankan
dilakukan sesuai indikasi. suhu mendekati
tindakan normal
perawatan
selama 3 x 24 3. Berikan kompres 3. Dapat membantu
jam proses hangat: hindari mengurangi demam,
patologis teratasi penggunaan penggunaan air
dengan kriteria: kompres alkohol. es/alkohol mungkin
TTV stabil menyebabkan
Suhu tubuh kedinginan
dalam batas 4. Berikan selimut 4. Digunakan untu
normal pendingin kengurangi demam
umumnya lebih besar
dari 39,5-40 0C pada
waktu terjadi
gangguan pada otak.
Kolaborasi:
5. Berikan antipiretik 5. Digunakan untuk
sesuai indikasi mengurangi demam
dengan aksi sentral
4. Pelaksanaan
intervensi disusun dan ditujukkan pada nursing orders untuk membantu klien
5. Evaluasi
4. Neurosensori
a. Tonus otot : fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.
b. Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30
menit pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas).
Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma).
c. Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi
menunjukkan abnormalitas genetik, hipoglikemi atau efek narkotik
yang memanjang)
5. Pernafasan
a. Skor APGAR : 1 menit s/d 5 menit dengan skor optimal harus antara
7-10.
b. Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.
c. Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum pada awalnya
silindrik thorak : kartilago xifoid menonjol, umum terjadi.
6. Keamanan
a. Suhu rentang dari 36,5º C sampai 37,5º C. Ada verniks (jumlah dan
distribusi tergantung pada usia gestasi).
b. Kulit : lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/ kaki dapat terlihat,
warna merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang
menunjukkan memar minor (misal : kelahiran dengan forseps), atau
perubahan warna herlequin, petekie pada kepala/ wajah (dapat
menunjukkan peningkatan tekanan berkenaan dengan kelahiran atau
tanda nukhal), bercak portwine, nevi telengiektasis (kelopak mata,
antara alis mata, atau pada nukhal) atau bercak mongolia (terutama
punggung bawah dan bokong) dapat terlihat. Abrasi kulit kepala
mungkin ada (penempatan elektroda internal)
Analisa Data
1. Data Subyektif
Data subyektif adalah persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan.
b. Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau
kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat.
2. Riwayat kesehatan
1. Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat
antenatal pada kasus asfiksia berat yaitu :
a. Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk,
merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti
diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru.
b. Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran
multipel, inkompetensia serviks, hidramnion, kelainan kongenital,
riwayat persalinan preterm.
c. Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi
tidak teratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
d. Gerakan janin selama kehamilan aktif atau semakin menurun.
e. Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan
(kehamilan postdate atau preterm).
2. Riwayat natal komplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang
sangat erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu
dikaji :
a. Kala I :
ketuban keruh, berbau, mekoneal, perdarahan antepartum
baik solusio plasenta maupun plasenta previa.
b. Kala II :
persalinan lama, partus kasep, fetal distress, ibu kelelahan,
persalinan dengan tindakan (vacum ekstraksi, forcep
ektraksi). Adanya trauma lahir yang dapat mengganggu
sistem pernafasan. Persalinan dengan tindakan bedah caesar,
karena pemakaian obat penenang (narkose) yang dapat
menekan sistem pusat pernafasan.
Kebutuhan parenteral
4. Pola eliminasi
Yang perlu dikaji pada neonatus adalah :
BAB : frekwensi, jumlah, konsistensi.
6. Hubungan psikologis
Sebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung
dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali
dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat
mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan
asfiksia karena memerlukan perawatan yang intensif
7. Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengukuran
dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui atau berlaku
(Effendi Nasrul, 1995)
a. Keadaan umum
Pada neonatus post asfiksia berat, keadaannya lemah dan hanya
merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan
yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat
dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang
stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada
pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi
neonatus yang baik.
b. Tanda-tanda Vital
Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila
penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm
beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 C dan
beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh < 37 C. Sedangkan
suhu normal tubuh antara 36,5C – 37,5C, nadi normal antara
120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali
permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum
teratur.
8. Data Penunjang
Data penunjang pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam
menegakkan diagnosa atau kausal yang tepat sehingga kita dapat
memberikan obat yang tepat pula.
1) Darah
a. Nilai darah lengkap pada bayi asfiksia terdiri dari :
Hb (normal 15-19 gr%) biasanya pada bayi dengan asfiksia
Hb cenderung turun karena O2 dalam darah sedikit.
Leukositnya lebih dari 10,3 x 10 gr/ct (normal 4,3-10,3 x 10
gr/ct) karena bayi preterm imunitas masih rendah sehingga
resiko tinggi.
Trombosit (normal 350 x 10 gr/ct)
Distrosfiks pada bayi preterm dengan post asfiksi cenderung
turun karena sering terjadi hipoglikemi.
b. Nilai analisa gas darah pada bayi post asfiksi terdiri dari :
pH (normal 7,36-7,44). Kadar pH cenderung turun terjadi
asidosis metabolik.
PCO2 (normal 35-45 mmHg) kadar PCO2 pada bayi post
asfiksia cenderung naik sering terjadi hiperapnea.
PO2 (normal 75-100 mmHg), kadar PO2 pada bayi post
asfiksia cenderung turun karena terjadi hipoksia progresif.
HCO3 (normal 24-28 mEq/L)
2) Urine
Nilai serum elektrolit pada bayi post asfiksia terdiri dari :
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik tentang respon
individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah-masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial.
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien asfiksia
antara lain:
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 sehubungan dengan post
asfiksia berat.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek
menghisap lemah.
3. hipotermia
4. Resiko infeksi
Perencanaan / Intervensi
PCO2 = 35 mm Hg
PO2 = 50 – 90 mmHg
Perencanaan / Intervensi
Akral hangat
dingin suhu tubuh Warna seluruh tubuh 2. Singkirkan kain yang 2. Mencegah kehilangan tubuh
dibawah 36° C kemerahan sudah dipakai untuk melalui konduksi.
mengeringkan tubuh,
letakkan bayi diatas
handuk / kain yang
kering dan hangat.
Perencanaan / Intervensi
3. Gangguan pemenuhan Tujuan 1. Lakukan observasi BAB 1. Deteksi adanya kelainan pada
kebutuhan nutrisi dan BAK jumlah dan eliminasi bayi dan segera
sehubungan dengan Kebutuhan nutrisi terpenuhi frekuensi serta mendapat tindakan / perawatan
reflek menghisap konsistensi. yang tepat.
Kriteria
lemah.
- Bayi dapat minum pespeen /
personde dengan baik.
- Berat badan tidak turun lebih 2. Monitor turgor dan 2. Menentukan derajat dehidrasi
dari 10%. mukosa mulut. dari turgor dan mukosa mulut.
Perencanaan / Intervensi
4. Resiko terjadinya Tujuan: 1. Lakukan teknik aseptik 1. Pada bayi baru lahir daya tahan
infeksi dan antiseptik dalam tubuhnya kurang / rendah.
memberikan asuhan
Selama perawatan tidak terjadi
keperawatan
komplikasi (infeksi)
Kriteria
- Tidak ada tanda-tanda 2. Cuci tangan sebelum dan 2. Mencegah penyebaran infeksi
infeksi. sesudah melakukan nosokomial.
tindakan.
- Tidak ada gangguan fungsi
tubuh.
Perencanaan / Intervensi
Perencanaan / Intervensi
Tahap Evaluasi
Evaluasi adalah merupakan langkah akhir dari proses
keperawatan yaitu proses penilaian pencapaian tujuan dalam rencana
perawatan, tercapai atau tidak serta untuk pengkajian ulang rencana
keperawatan. Evaluasi dilakukan secara terus menerus dengan
melibatkan pasien, perawat dan petugas kesehatan yang lain. Dalam
menentukan tercapainya suatu tujuan asuhan keperawatan pada bayi
dengan post Asfiksia sedang, disesuaikan dengan kriteria evaluasi
yang telah ditentukan. Tujuan asuhan keperawatan dikatakan berhasil
bila diagnosa keperawatan didapatkan hasil yang sesuai dengan
kriteria evaluasi.
C. Konsep Asuhan Keperawatan pada Diare dengan Dehidrasi Berat
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama
kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan.
Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, havl ini
membantu menjelaskan penurunan insidence penyakit pada anak yang lebih
besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk.
Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enteric
menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi
juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya .
2. Keluhan Utama
BAB lebih dari 3 kali sehari
3. Riwayat Penyakit Sekarang
BAB warna kuning kehijauan, bercampur lendir dan darah atau lendir saja.
Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari
(diare akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari
(diare kronis).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau
kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit
menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak.
5. Riwayat Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa,
porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu.
kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan
makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan
cuci tangan,
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.
7. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan,
lingkungan tempat tinggal.
8. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
a. Pertumbuhan
Kenaikan BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg
(rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun.
Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm
ditahun kedua dan seterusnya.
Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan
gigi taring, seluruhnya berjumlah 14 – 16 buah
Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring.
b. Perkembangan
Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud:
Fase anal : Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido,
mulai menunjukan keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic,
mulai kenal dengan tubuhnya, tugas utamanyan adalah latihan
kebersihan, perkembangan bicra dan bahasa (meniru dan
mengulang kata sederhana, hubungna interpersonal, bermain).
Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson:
Autonomy vs Shame and doundt
Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak
toddler dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh Dario
kemam puannya untuk mandiri (tak tergantug). Melalui
dorongan orang tua untuk makan, berpakaian, BAB sendiri,
jika orang tua terlalu over protektif menuntut harapan yanag
terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu
seperti juga halnya perasaan tidak mampu yang dapat
berkembang pada diri anak.
Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan,
bergaul dan mandiri : Umur 2-3 tahun :
1. berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitpun
2. hitungan (GK)
3. Meniru membuat garis lurus (GH)
4. Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK)
5. Melepas pakaian sendiri (BM)
9. Pemeriksaan Fisik
a. pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan
mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
b. keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran
menurun.
c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada
anak umur 1 tahun lebih
d. Mata : cekung, kering, sangat cekung
e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen,
peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual
muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan
haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum
f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena
asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan)
g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi
menurun pada diare sedang.
h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu
meningkat > 375 0
c, akral hangat, akral dingin (waspada syok),
capillary refill time memajang > 2 detik, kemerahan pada daerah
perianal.
i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400
ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami
stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap
tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa,
dan kemudian menerima.
10. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium :
feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
Serum elektrolit : Hiponatremi, Hipernatremi, hipokalemi
AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, PO2 meningkat,
PCO2 meningkat, HCO3 menurun )
Faal ginjal : UC meningkat (GGA)
2) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kehilangan cairan skunder terhadap diare.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diare
atau output berlebihan dan intake yang kurang
3. Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi
sekunder terhadap diare
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan
frekwensi diare.
5. Kecemasan anak berhubungan dengan tindakan invasive.
6. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis situasi, kurang
pengetahuan.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
keseimbangan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal
Kriteria hasil :
Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,5 0 c, RR : <
40 x/mnt )
Turgor elastik , membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB
tidak cekung.
Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari
Intervensi :
1) Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit
R/ Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa
dan pemekatan urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan
segera untuk memperbaiki defisit
2) Beri LRO (larutan rehidrasi oral)
R/ Untuk rehidrasi dan penggantian kehilangan cairan melalui feses
3) Berikan LRO sedikit tapi sering/anjurkan keluarga untuk memberi minum
banyak pada kien, 2-3 lt/hr
R/ Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral
4) Setelah rehidrasi berikan diet regular pada anak sesuai toleransi
R/ Karena penelitian menunjukkan pemberian ulang diet normal secara dini
bersifat menguntungkan untuk menurunkan jumlah defekasi dan penurunan
berat badan serta pemendekan durasi penyakit
5) Pantau intake dan output (urin, feses, dan emesis)
R/ Untuk mengevaluasi keefektifan intervensi
6) Timbang berat badan setiap hari
R/ Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan
kehilangan cairan 1 lt
7) Kaji TTV, turgor kulit, membrane mukosa, dan status mental setiap 4 jam
atau sesuai indikasi
R/ Untuk mengkaji hidrasi
8) Hindari masukan cairan jernih seperti jus buah, minuman berkarbonat, dan
gelatin
R/ Karena cairan ini biasanya tinggi karbohidrat, rendah elektrolit, dan
mempunyai osmolaritas yang tinggi
9) Kolaborasi :
- Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)
R/ koreksi keseimbang cairan dan elektrolit, BUN untuk mengetahui faal
ginjal (kompensasi).
- Cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur
R/ Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat.
- Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)
R/ anti sekresi untuk menurunkan sekresi cairan dan elektrolit agar simbang,
antispasmolitik untuk proses absorbsi normal, antibiotik sebagai anti bakteri
berspektrum luas untuk menghambat endotoksin.
10) Instruksikan keluarga dalam memberikan terapi yang tepat, pemantauan
masukkan dan keluaran, dan mengkaji tanda-tanda dehidrasi
R/ Untuk menjamin hasil optimum dan memperbaiki kepatuhan terhadap
aturan terapeutik
Diagnosa 2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan out
put
Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama dirumah di RS
kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria : - Nafsu makan meningkat
- BB meningkat atau normal sesuai umur
Intervensi :
1) Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi,
berlemak dan air terlalu panas atau dingin)
R/ Serat tinggi, lemak,air terlalu panas / dingin dapat merangsang
mengiritasi lambung dan saluran usus.
2) Ciptakan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap atau
sampah, sajikan makanan dalam keadaan hangat
R/ situasi yang nyaman, rileks akan merangsang nafsu makan.
3) Berikan jam istirahat (tidur) serta kurangi kegiatan yang berlebihan
R/ Mengurangi pemakaian energi yang berlebihan
4) Observasi dan catat respos terhadap pemberian makan
R/ Untuk mengkaji toleransi pemberian makan
5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :
a. terapi gizi : Diet TKTP rendah serat, susu
b. obat-obatan atau vitamin ( A)
R/ Mengandung zat yang diperlukan , untuk proses pertumbuhan
6) Instruksikan keluarga dalam memberikan diet yang tepat
R/ untuk meningkatkan kepatuhan terhadap program terpautik
1. Pengkajian
a. Pengakjian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan data yang perlu
dikaji adalah :
Sosial ekonomi
Riwayat perawatan antenatal
Ada/tidaknya ketuban pecah dini
Partus lama atau sangat cepat (partus presipitatus)
Riwayat persalinan di kamar bersalin, ruang operasi atau tempat lain
Riwayat penyakit menular seksual (sifilis, herpes klamidia, gonorea, dll)
Apakah selama kehamilan dan saat persalinan pernah menderita
penyakit infeksi (mis, taksoplasmosis, rubeola, toksemia gravidarum
dan amnionitis)
b. Pada pengkajian fisik ada yang akan ditemukan meliputi :
Letargi (khususnya setelah 24 jam pertama)
Tidak mau minum/reflek menghisap lemah
Regurgitasi
Peka rangsang
Pucat
Hipotoni
Hiporefleksi
Gerakan putar mata
BB berkurang melebihi penurunan berat badan secara fisiologis
Sianosis
Gejala traktus gastro intestinal (muntah, distensi abdomen atau diare)
Hipotermi
Pernapasan mendengkur bardipnea atau apenau
Kulit lembab dan dingin
Pucat
Pengisian kembali kapiler lambar
Hipotensi
Dehidrasi
Pada kulit terdapat ruam, ptekie, pustula dengan lesi atau herpes.
c. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah :
Bilirubin
Kadar gular darah serum
Protein aktif C
Imunogloblin IgM
Hasil kultur cairan serebrospinal, darah asupan hidung, umbilikus,
telinga, pus dari lesi, feces dan urine.
Juga dilakukan analisis cairan serebrospinal dan pemeriksaan darah tepi
dan jumlah leukosit.
Intervensi :
Tujuan : memelihara kebutuhan nutrisi bayi, berat badan bayi tidak tujuan,
menunjukkan kenaikan berat badan.
Intervensi keperawatan :
Intervensi Keperawatan :
Intervensi keperawatan :
a. Lakukan tindakan pencegahan umum, taati aturan/kebijakan keberhasilan
kamar bayi.
b. Isolasi bayi yang datang dari luar ruang perawatan sampai hasil kultur
dinyatakan negatif.
c. Keluarkan bayi dari ruang perawatan atua ruang isolasi yang ibunya
menderita infeksi dan beri tahu tentang penyakitnya.
d. Semua personel atau petugas perawatan didalam ruang atau saat merawat bayi
tidak menderita demam, penyakit pernapasan atau gastrointestinal, luka
terbuka dan penyakit menular lainnya.
e. Sterilkan semua peralatan yang dipakai, ganti selang dan air humidifier
dengan yang steril setiap hari atau sesuai ketentuan rumah sakit.
f. Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator berserta peralatannya
dengan larutan anti septik tiap minggu atau sesudah digunakan.
g. Bersihkan semua tempat tidur bayi dan inkubator beserta peralatannya dengan
larutan antiseptik tiap minggu atau sesudah digunakan.
h. Laksanakan secara steril semua prosedur tindakan dalam melakukan
perawatan.
i. Semua perawat atau petugas lain mencuci tangan sesuai ketentuan setiap
sebelum dan sesudah merawat atau memegang bayi.
j. Ambil sampel untuk kultur dari peralatan bahan persedian dan banyak bahan
lain yang terkontaminasi diruang perawatan.
k. Jelaskan orang tua dan keluarga, ketentuan yang harus ditaati saat
mengunjungi bayi.
Intervensi keperawatan :
a. Kaji ekspresi verbal dan non verbal, perasaan dan gunakan mekanisme koping
b. Bantu orang tua untuk mengatakan konsepnya tentang penyakit bayi,
penyebab infeksi, lama perawatan dan komplikasi yang mungkin terjadi.
c. Berikan informasi yang akurat tentang kondisi bayi, kemajuan yang dicapai,
perawatan selanjutnya dan komplikasi yang dapat terjadi.
d. Berdasarkan perasaan orang tua saat berkunjung, beri kesempatan untuk
merawat bayi.
BAB III
PENUTUP
III.1 Kesimpulan
III.2 Saran
Sebagai seorang calon perawat yang nantinya akan bekerja di
suatu institusi Rumah Sakit tentunya kita dapat mengetahui
mengenai perspektif keperawatan kritis dan kegawatdaruratan, dan
ruang lingkup kritis dan kegawadaruratan. Penulis mengharapkan
kritik dan saran dari pembaca, karena manusia tidak ada yang
sempurna, agar penulis dapat belajar lagi dalam penulisan makalah
yang lebih baik. Atas kritik dan saran dari pembaca, penulis
ucakan terimakasih.
DAFTAR PUSAKA
https://www.academia.edu/10945950/ASKEP_ANAK_Dengan_SEPSIS
https://www.academia.edu/20592936/LP_dan_Askep_Asfiksia