RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH ISOLASI

SOSIAL DI RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO

Disusun Oleh :
Tridara Februaluki
18210100096

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
JAKARTA
2022
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

RUANGAN RAWAT : Melati

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Ny.A
Tanggal Pengkajian : September 2022
Umur : 24 Tahun
Informan :

II. ALASAN MASUK

Saat di rumah klien sering menendang- nendang pintu

rumahingga rusak lalu di pasung oleh orang tuanya selama 7

thn sebelumnya pasien bekerja di toko

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya
Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya
Tidak
Hubungan keluarga : tidak ada
Gejala : tidak ada
Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien merasa kehilangan saat di tinggal suaminya menikah lagi
Masalah Keperawatan : Respon Pasca Trauma Berduka
Disfungsional
IV. FISIK
1. Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 94x/i
S : 36,50C
RR : 20x/i
2. Ukur
TB : 155 cm
BB : 37 kg
3. Keluhan fisik :
Ya
Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL
1. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Klien hanya diam
b. Identitas : Klien hanya diam
c. Peran : Klien hanya diam
d. Ideal diri : Klien mengatakan

e. Harga diri : .Klien hanya diam

Masalah Keperawatan : Menarik diri

2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :

klien hanya diam

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

klien kooperatif selalu mengikuti kegiatan yang diadakan

 mahasiswa seperti TAK dan selalu ikut rehabilitasi.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

klien hanya diam dan tidak mau menjawab jika di ajak bicara

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial.

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien hanya diam .
 b. Kegiatan ibadah :
Klien hanya diam
Masalah Keperawatan : Belum

tekaji

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
Tidak rapih
penampilan klien sedikit kotor, sedikit berantakan.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan :

Cepat Keras Gagap Inkoheren

√ Tidak
mampu
Apatis Lambat Membisu
Memulai
pembicaraan

Jelaskan : Hanya diam dan tidak mau menjawab

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

3. Aktifitas Motorik :
√ Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien sering mondar mandir

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

 4. Alam perasaan:
Sedih ketakutan putus asa khawatir Gembira
berlebihan

Jelaskan : Klien hanya diam

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

5. Afek:
√ Datar Tumpul Labil tidak sesuai

Jelaskan : Klien hanya diam saat di ajak bicara

Masalah Keperawatan : Menarik diri

6. Interaksi selama wawancara:

Bermusuhan √ tidak kooperatif mudah tersinggung

Kontak mata [-] defensif Curiga

Jelaskan : Klien tidak kooperatif dan tidak mau saat di

tanya

Masalah Keperawatan : Komunikasi inefektif

7. Persepsi:
pendengaran penglihatan perabaan pengecapan penghidu

Jelaskan : Klien tidak menjawab saat diberikan pertanyaan oleh

perawat
Masalah Keperawatan : Belum terkaji

8. Proses Pikir:
Sirkumstansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea Blocking persevarasi/pengulangan

pembicaraan
 Jelaskan : Klien hanya diam

Masalah Keperawatan : Belum terkaji

9. Isi Pikir:
Obsesi Fobia hipokondria
Depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham:
Agama Somatik Kebesaran curiga
Nihilistic sisip pikir siar pikir kontrol pikir

Jelaskan : Klien hanya diam

Masalah Keperawatan : Belum terkaji

10. Tingkat Kesadaran:

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi:
√ Waktu √ Tempat Orang

Jelaskan : Klien dapat mengetahui waktu dan tempat dimana

klien sekarang

Masalah Keperawatan : Disorientasi waktu dan tempat

 11. Memori:
Gangguan daya ingat √ Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat Konfabulasi
saat ini

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih TIdak mampu TIdak mampu
konsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan : Konsentrasi klien masih baik, klien mampu berhitung

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

13. Kemampuan Penilaian:

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien hanya diam

Masalah Keperawatan : isolasi social

14. Daya Tilik Diri:

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : Klien hanya diam

Masalah Keperawatan : Belum terkaji

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULAN

1. Makan:
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK:
 Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien mampu melakukan persiapan pulang dengan

mandiiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Mandi:
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias:
Btuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien mampu mandi secara mandiri danmampu

berpakaian sendiri

5. Istirahat dan Tidur:

Tidur siang lama : 12.00 wib s.d 15.00 wib
Tidur malam lama : 18.00 wib s.d 06.00 wib
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : klien sebelum tidur biasanya membaca
komik yang klien miliki, kegiatan setelah bangun tidur saat pagi hari yaitu
berolahraga pagi
Klien selalu tidur sesuai jadwal yang diatur oleh perawat

6. Penggunaan Obat:
√ Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan Lanjutan
√ Ya Tidak

Perawatan Pendukung
 √ Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam Rumah

Mempersiapkan makanan
√ Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah

√ Ya Tidak

Mencuci pakaian
√ Ya Tidak

Pengaturan keuangan
Ya √ Tidak

9. Kegiatan di luar Rumah:

Belanja
√ Ya Tidak

Transportasi
√ Ya Tidak

Lain-lain
√ Ya Tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VIII. MEKANISME COPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
√ Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya :
____________________________

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

Masalah dengan dukungan kelompok
Spesifik: Klien mengatakan sulit untuk berinteraksi dengan orang lain

Masalah berhubungan dengan lingkungan

Spesifik: Klien mengatakan memiliki masalah yang berhubungan

dengan lingkungnya, klien menarik diri tidak mau berinteraksi

dengan lingkungan sekitar

Masalah dengan pendidikan

Spesifik: Klien lulus sampai SMA

Masalah dengan pekerjaan

Spesifik: klien sebelumnya mengajar ngaji di rumahnya

Masalah dengan perumahan

Spesifik: Klien tinggal bersama ibu dan ayahnya

Masalah ekonomi

Spesifik: klien tidak bekerja karena sakit gangguan jiwa.

 Masalah dengan pelayanan kesehatan
Spesifik: Keluarga klien mengatakan tidak pernah ada masalah dengan

pelayanan kesehatan

Masalah lainnya
Spesifik: Tidak ada masalah lainnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

√ Penyakit jiwa √ Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Coping Obat-obatan
Lainnya:

Masalah Keperawatan : Kurang pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik :
Terapi Medik :
- CPZ (0-0-1)
- Clozapin 2 x 25 mg.
- THD 2 X 5 mg

XII. ANALISIS DATA

Data Masalah
Ds: Isolasi social
Klien diam saja tidak mau di ajak
berbicara, klien senang melamun dan
menyendiri, klien merasa gelisah
Do:
klien sering menyendiri, klien
terkadang merasa sedih, terlihat gelisah
Ds: pasca trauma
Klien merasa kehilangan saat di tinggal
suaminya menikah lagi
Do:
Klien tampak pendiam, berbicara
seperlunya

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

a. Isolasi sosial
b. Disorientasi waktu dan tempat
c. Kurang pengetahuan
XIV. POHON MASALAH
Resiko gangguan sensori
persepsi : halusinasi

Defisit perawatan diri

Isolasi sosial

Mekanisme koping tidak efektif

Gangguan konsep: harga diri

rendah:

XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

a. Isolasi sosial
b. Respon pasca trauma
 Dx Perencanaan
Tgl Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Isolasi sosial SP 1 - Klien dapat menerima - Bina hubungan saling percaya dengan :
TUM : kehadiran perawat setelah 3x a. Menanyakan nama pasien, menjelaskan tujuan
Klien dapat berinteraksi pertemuan tindakan
dengan orang lain. - Klien dapat mengungkapkan b. Membantu klien mengenal penyebab isolasi
perasaan dan keberdayaan saat c. Membantu pasien mengenal permasalahan
TUK 1 : ini secara verbal d. Menanyakan apa yang di keluhkan pasien
Klien mampu membina a. Klien mau menjawab salam e. Membantu klien mengenal manfaat berhubungan
hubungan saling percaya b. Ada kontak mata dan kerugian tida kber hubungan dengan orang
c. Klien mau berjabat tangan lain
d. Klien mau berkenalan f. Mengajarkan klien bersosialisasi
e. Klien mau menjawab g. Mengajarkan klien berkenalan, mengajak klien
pertanyaan berkenalan
f. Klien mau duduk
berdampingan dengan
perawat
g. Klien mampu
mengungkapkan
perasaannya.
SP 1 - Klien dapat menyebutkan - BHSP
TUK : minimal satu penyebab menarik a. Mengajarkan klien berkenalan
Klien mampu diri : b. Menyebutkan nama, menanyakan nama klien
menyebutkan penyebab a. Diri sendiri c. Membantu klien mengenal penyebab isolasi
isolasi sosial, klien b. Orang lain d. Membantu klien mengenal permasalahan
mampu menyebutkan c. Lingkungan e. Menanyakan apa yang dikeluhkan klien
keuntungan dan kerugian f. Membantu klien mengenal manfaat berhubungan
berhubungan dengan dan kerugian tidak berhubungan denga orang lain
orang lain g. Mengajarkan klien bersosialisasi
h. Mengajarkan klien berkenalan
i. Mengajarkan klien berkenalan
SP 2 - Klien dapat menyebutkan a. Mengevaluasi masalahdanlati hansebelumnya
TUK : keuntungan dan kerugian b. Mengulangi perkenalkan, menyakan namanya lagi
Klien mampu berhubungan sosial setelah 3x hingga klien mau menyebutkan nama
menyebutkan interaksi, misalnya : c. Mengajarkan klien berinteraksi secara bertahap
keuntungan dan kerugian a. Banyak teman dengan orang pertama (perawat)
berhubungan dengan b. Tidak kesepian d. Mengajak berinteraksi sedikit tapi sering agar lebih
orang lain c. Bisa diskusi mengenal dan mempercayai tindakan perawat
d. Saling menolong e. Membimbing klien memasukan jadwal harian
f. Membuat jadwal kegiatan harian klien
NO Tanggal Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi
Jam
1 Isolasi sosial 1. Bina hubungan saling percaya dengan S:
klien hanya diam
menggunakan prinsip komunikasi
terapeutik O:

a. Sapa klien dengan ramah baik - klien hanya diam

b. Perkenalkan diri dengan sopan - Klien selalu menghindar jika di ajak
c. Tanyakan nama lengkap dan berinteraksi

nama panggilan yang disukai dan - Klien sering menyendiri

menerimaklien A:
d. Jelaskan tujuan pertemuan - SP 1 poin 1-5 belum teratasi l
e. Jujur dan menepati janji - lanjut SP 2
P:
f. Tunjukan sikap empati dan - mengulangi SP 1 poin 1-5
 menerima klien apa adanya
g. Beri perhatian dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
Evaluasi
i
 Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam
keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Risiko perilaku kekerasan.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalam Ya

Tidak
Gangguan Jiwa ?
Hubungan keluarga : tidak ada Gejala : tidak
ada
Riwayat pengobatan / perawatan : tidak ada
5. Pengalaman mas lalu lain yang tidak
menyenangkan(bio,psiko,sosio,kultural,
a spiritual)
Keluarga klien mengatakan klien dulu sempat mengamuk, jika klien
mengamuk klien pergi dari rumah dan kembali setelah 1 bulan
kemudian, dahulu klien pernah di pasung, keluarga klien
mengatakan awal mula klien mengalami gangguan jiwa saat bapak
nya klien meninggal dunia.

Masalah keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan

VII. Fisik
 berbincang
2. Tanda vital : TD : 100/80 mmHg N: 80x/i S : 36OC
3. Ukur : TB: 155cm
BB :TurunNaik

4. Keluhan fisik : Tida √ Ya

5. Pemerikasaan Fisik :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Psikososial
Genogram

IV.Status mental
Aktivitas motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor tif Kompulsi

Interaksi selama wawancara

BermusuhanTidak kopera Mudah

tersinggung
√
Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Klien koperatif, berbicara dengan suara yang cukup keras

dan jelas, kontak mata kurang

Masalah Keperawatan : Risiko perilaku kekerasan.