DOKUMENTASI

ASUHAN
KEBIDANAN
Siti Romlah, MKM
Ketua Konsil kebidanan
PIDATO PRESIDEN : PESAN KESEHATAN
VISI INDONESIA
“Titik dimulainya pembangunan
SDM dimulai dengan menjamin
kesehatan ibu hamil,
kesehatan bayi, kesehatan
balita, kesehatan anak sekolah
karena merupakan umur emas untuk
mencetak manusia Indonesia yang
unggul.
Jangan sampai ada stunting,
kematian bayi, kematian ibu
yang meningkat.”
Indonesia masih memiliki masalah kesehatan yang persisten
Angka harapan
hidup pada 69 71 75 77 79 80 83 Ditambah lagi,
kelahiran (2018),
tahun India Indonesia Asia Timur Turki USA OECD Australia
dan Pasifik1
1. Termasuk: China, Malaysia, Myanmar, Philippines, Thailand, Vietnam, Papua new Guinea, East Timor, Pacific islands

Ke-2
Source: World Bank, WHO Global Health Observatory
Kasus tuberkulosis
tertinggi di dunia
Angka kematian
ibu2 (2015), per 357 305
100,000 kelahiran 221 180 170 69 60 25 24 7
hidup
Lao PDR Indonesia Philiphine Myanmar Cambodia Vietnam Brunei Thailand Malaysia Singapore Jumlah kematian disebabkan
oleh penyakit tidak

73% menular, lebih tinggi dari

Asia Tenggara dengan rata-
rata 60%
Angka kematian
bayi (2015)2, per 57
1,000 kelahiran hidup 39 27 23 22 15 9 6 7 2

Lao PDR Myanmar Cambodia Philipines Indonesia Vietnam Brunei Thailand Malaysia Singapore
2. ASEAN Statistical Report on Millennium Development Goals 2017 Jakarta, ASEAN Secretariat, August 2017
Populasi umur 15 tahun ke

Prevalensi 33 32 29 28 27 22 20 20 13 4
39% atas merokok–prevalensi
tertinggi di antara negara-
negara ASEAN
stunting3, %
Lao PDR (2017) Cambodia Philipines (2018)Indonesia (2019)Myanmar (2018) Malaysia (2018) Brunei (2009) Vietnam (2020) Thailand (2019) Singapore
(2014) (2000)

3. ASEAN Food and Nutrition Report 2021

 MASALAH AKI DAN AKB
Proyeksi Angka Kematian Ibu sampai 2030
400
346
350 305
300

250
212
200

131
150

100
68
50

0
2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030

ARR = 2,4% ARR = 5,5% ARR = 9,5% Diperlukan mekanisme pencatatan dan
ARR 2,4%: sesuai dengan tren penurunan angka kematian ibu berdasarkan angka SP 2010 dan SUPAS 2015
Diperlukan pelaporan yang valid untuk mengatasi
kerja keras
ARR 5,5%: Kesepakatan global
ARR 9,5%: Upaya untuk mencapai target SDGS
underreported

Angka Kematian Neonatal

20
19
18
16
15
RPJMN
14 14,1
13,3
12 12,5
11,8 11,2
10 10,6 10
8
6
4
2
0
2012 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
4
 HASIL AUDIT MATERNAL PERINATAL
POGI & EMAS:11 RSUD dan 1 RS swasta di 6 Provinsi

31% terjadi keterlambatan di KUALITAS

dalam merujuk pasien dan hanya
PRA PRA RUJUKAN
9% pasien yang dirujuk dilakukan
RUMAH KURANG
stabilisasi pasien pra rujukan yang
SAKIT
memadai MEMADAI

53% pasien mengalami pengambilan keputusan klinik yang tidak tepat

47% terlambat dilakukan eksekusi/ operasi
RUMAH 47% mengalami ketidakakuratan di dalam monitoring
70% sebab kematian sesungguhnya DAPAT DICEGAH
SAKIT
Hanya 26% pasien meninggal dalam 6 jam setelah masuk di Rumah
Sakit Sisanya (74%) pasien meninggal setelah Golden Period dilewati
MASALAH KESEHATAN IBU DAN ANAK DALAM SIKLUS KEHIDUPAN

Sebelum Hamil Ibu Hamil - bersalin Bayi - Balita

ANEMIA ANEMIA LAHIR PREMATUR SEBAB KEMATIAN

NEONATAL
32% 24% 49% 29,5%
Remaja Wanita Ibu Hamil 28,3% 21,3%
Putri Usia Subur Komplikasi Asfiksia dan
HIPERTENSI persalinan kardiovaksuler

HIPERTENSI 24% 22,7% 27,7% SEBAB KEMATIAN

Kematian ibu hamil Bayi Pendek balita stunting
21% akibat hipertensi
BALITA
Wanita
Usia Subur
17,3% #3 #5
Ibu hamil KEK Pneumonia Diare

28%
Ibu hamil dengan
risiko komplikasi
 FRAMEWORK PERCEPATAN PENURUNAN AKI AKB
PREVENTIVE : Edukasi pada masyarakat Pencegahan primer Peningkatan kapasitan dan kemampuan Peningkatan kapasitas dan
KEEPING • Penguatan UKBM (desa siaga, kelas ibu • Meningkatkan akseptor KB pelayanan primer kemampuan pelayanan
POPULATION dan posyandu) • Tablet Tambah Darah (TTD) • Deteksi dini penyulit kehamilan dan sekunder
HEALTHY BY • Pemanfaatan Media sosial dan media ibu hamil dan remaja putri persalinan • Peningkatan pelayanan RS
TRASFORMING cetak • Imunisasi bumil dan bayi • Skrining bayi baru lahir mampu PONEK
PRIMARY CARE • Pendampingan masa sebelum hamil • Kapsul Vitamin A • Pelayanan pasca salin bagi ibu dan bayi • Penguatan sistem jejaring
• Perlindungan ibu dan bayi baru lahir rujukan maternal dan
terhadap faktor risiko lingkungan • Peningkatan pelayanan neonatal (Sistem Rujukan
• Peningkatan kesehatan catin dan kegawatdaruratan maternal, neonatal di Teintegrasi (SISRUTE) dan
Pasangan Usia Subur Puskesmas mampu PONED dan Public Safety Center (PSC)
• Pengawasan kesehatan pelayanan manajemen terpadu balita 119)
lingkungan dalam rumah ibu dan sakit (MTBS) • Audit medik
bayi

CURATIVE: Penguatan dukungan penyediaan obat KIA KB

PROVIDING QUALITY, • Ketersediaan obat, alokon serta vaksin bagi ibu dan anak
EFFICIENT CARE • Pengembangan kapasitas produksi dalam negeri untuk bahan baku obat, vaksin dan alkes bagi program KIA dan KB
WHEN NEEDED
RESILIENCE : Penguatan mitigasi bencana
ENSURING READINESS Pelayanan kesehatan reproduksi pada daerah bencana
& EFFECTIVE RESPOND
TO CRISIS
FOUNDATIONAL Pemenuhan dan penyiapan SDM Pembiayaan Kesehatan Pemanfaatan teknologi digital
ENABLERS • Penyediaan layanan spesialistik dengan • Penguatan sistem pencatatan
PPDS, resident dan dokter umum Pengembangan pembiayaan deteksi resiko pada ibu dan bayi serta kelahiran dan kematian melalui
dengan kompetensi tambahan, persalinan di fasilitas Kesehatan yang sesuai dengan peruntukannya dengan Pencatatan Sipil dan Statistik
fellowship, training tematik mengintegrasikan beberapa sumber pembiayaan dengan Hayati (PS2H)
• Pemenuhan tenaga dokter dengan mempertimbangkan kondisi spesifik daerah • Integrasi sistem informasi
penugasan khusus nusantara sehat dan • Audit Maternal Perinatal
internship Surveilans Respon

7
 PELAYANAN TERPADU

Populasi Sehat Populasi Berisiko Populasi Sakit

POSYANDU - UKBM LAIN

1. PROMOSI KESEHATAN 1. SKRINING

▪ Faktor risiko perilaku
▪ Faktor risiko metabolik/intermediet
2. EDUKASI KESEHATAN ▪ Dsb

FKRTL
FKTP
TATALAKSANA RUJUKAN
3. SKRINING KESEHATAN 2. PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO
DARI FKTP

3. TATALAKSANA PENYAKIT
▪ Posyandu, UKBM lain
▪ Skrining Mandiri
4. RUJUK – RUJUK BALIK

Aplikasi Skrining Mandiri Aplikasi Skrining Mandiri Aplikasi Skrining Mandiri

Aplikasi Pencatatan-Pelaporan Digital Aplikasi Pencatatan-Pelaporan Digital Aplikasi Pencatatan-Pelaporan Digital

MASYARAKAT LAYANAN PRIMER LAYANAN SEKUNDER

 Prinsip Kerja Sama Tim Antar
Profesi Kesehatan

Bidan bisa menjadi bagian dari interprofessional collaboration pelayanan kesehatan

dalam melaksanakan praktik kebidanan
TUGAS &WEWENANG BIDAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Ibu

Pelayanan Kesehatan Anak

Pelayanan kesehatan
reproduksi perempuan dan K B
Pelaksanaan tugas berdasarkan
pelimpahan wewenang

Pelaksanaan tugas dalam

keadaan keterbatasan tertentu

( Sumber : UU No. 4 tahun 2019 tentang KEBIDANAN Pasal 46 )

 Conceptual Framework of Midwifery Care
by Using Midwives Profession Concept

Women Centre-
Women-Centre
T
Partner C
H Independent
E Humanistic O
Comprehensive D
P • Asuhan E
Used Standards
H sesuai standar
of Mw• Care
Y Pertahankan O
ContiContinuity Well Born baby & ” Evidence
L Collaborative
“ Kenormalan
Evidence F
Healthy Mother
Persalinan “ Normal “
O nuity Achieve•MDG’s BasedBased
S
Deteksi Risti E
4&5
• Tind- emergensi
O T
Humanistic • Rujuk
P Holistic H
Team Work Holistic Co-hensive
H I
Y C

POLICY AND LAW/ REGULATION

REGULATION
 DASAR HUKUM
ASUHAN KEBIDANAN
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 11. PerMenPAN-RB No. 7 tahun 2022 tentang Sistem Kerja pada Instansi
Pemerintah utk Penyederhanaan Birokrasi
2. Undang-Undang N0.5 tahun 2014 tentang ASN
12. PerLAN No. 10 tahun 2018 tentang Pengembangan Kompetensi PNS
3. Undang Undang No. 4 tahun 2019 tentang Kebidanan
13. Permenkes No. 28 tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
4. Peraturan Presiden No. 8 tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi Nasional
Indonesia (KKNI) 14. Permenkes No. 12 tahun 2022 tentang Pelaksanaan Fungsi, Tugas, dan
Wewenang Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia
5. PP No. 67 tahun 2019 tentang Pengelolaan Tenaga Kesehatan 15. Permenkes No. 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 86 Tahun 2019 tentg Perubahan 16. Permenkes No. 24 tahun 2022 tentang Rekam Medis Elektronik
atas Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 90 Tahun 2017 tentang
Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia (KTKI) 17. Kepmenkes No. 938/Menkes/SK/VIII/2007 ttg Standar Asuhan Kebidanan
7. PP No. 17 tahun 2020 tentang Manajemen ASN 18. Kepmenkes No. 320 tahun 2020 tentang Standar Profesi Bidan

8. PerMenPAN-RB No. 36 tahun 2019 tentang Jabatan Fungsional Bidan
9. Permenkes No. 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
10. PerMenPAN-RB No. 6 tahun 2022 tentang Pengelolaan Kinerja Pegawai
Aparatur Sipil Negara
19. Kepmenkes No. 1261 Tahun 2022 tentang Standar Kompetensi Kerja Bidang
Kebidanan
20. Keputusan Dirjen Pelayanan Kesehatan No. 4719 tahun 2020 tentang
Petunjuk Teknis Kredensial Tenaga Kesehatan di Puskesmas
21. dan seterusnya
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
Bidan memberikan asuhan kebidanan yang bersifat holistik, humanistik berdasarkan
evidence based dengan pendekatan manajemen asuhan kebidanan, dan memperhatikan
aspek fisik, psikologi, emosional, sosial budaya, spiritual, ekonomi, dan lingkungan yang
dapat mempengaruhi kesehatan reproduksi perempuan, meliputi upaya promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif sesuai kewenangannya

Permenkes No. 28 tahun 2017 ttg Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
Kepmenkes No. 938/Menkes/SK/VIII/2007 ttg Standar Asuhan Kebidanan
Kepmenkes No. 320 tahun 2020 ttg Standar Profesi Bidan

Presentation title 14
 Standar Asuhan Kebidanan
(Kepmenkes No. 938/Menkes/SK/VIII/ 2007)

Acuan dalam proses pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai
dengan wewenang dan ruang lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan, mulai
dari pengkajian, perumusan diagnosa dan atau masalah kebidanan, perencanaan,
implementasi, evaluasi dan pencatatan asuhan kebidanan.

• Bertujuan sebagai :
1. Acuan dan landasan dalam melaksanakan tindakan/kegiatan dalam lingkup tanggung jawab
bidan.
2. Mendukung terlaksananya Asuhan Kebidanan berkualitas
3. Parameter tingkat kualitas dan keberhasilan asuhan yang diberikan bidan
4. Perlindungan hukum bagi Bidan dan Klien/Pasien
 Graphic Representation of Midwifery Care Process

Foundational Midwifery
Knowledge, Skills, Professional Behaviours

Critical Thinking

Assessment
➢ History
Ask Look
➢ Physical Examination
Listen Feel
➢ Laboratory Findings

Evaluation
➢ Needs met? Decision-Making
➢ Problems resolved? Women Need ➢ Organize data collected
➢ Woman satisfied? Problem ➢ Clarify needs/potential problems
➢ Midwife self-assessment ➢ Emergency action needed?
➢ Reflection

Appropriate
Implementation Case Management Action Planning
➢ Timely, appropriate care ➢ Prioritize needs
➢ Promote self-care ➢ Create plan with woman
➢ Compassionate, culturally appropriate care ➢ Need for consultation or referral?
➢ Safe care
 Kepmenkes 938/2007 tentang Standar Asuhan Kebidanan
PENGKAJIAN ASUHAN
KEBIDANAN
Pernyataan Standar
Bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat, relevan dan
lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien
Kriteria Pengkajian Asuhan Kebidanan
✓ Data tepat, akurat dan lengkap
✓ Terdiri dari Data Subjektif ( hasil Anamnesa; biodata,
keluhan utama, riwayat obstetri, riwayat kesehatan dan
latar belakang sosial budaya)
✓ Data Objektif (hasil Pemeriksaan fisik, psikologis dan
pemeriksaan penunjang
PERUMUSAN DIAGNOSA DAN/ATAU
MASALAH KEBIDANAN
Pernyataan standar
Bidan menganalisa data yang diperoleh pada pengkajian,
menginterpretasikannya secara akurat dan logis untuk menegakan
diagnosa dan masalah kebidanan yang tepat
Kriteria Perumusan Diagnosa dan/atau Masalah Kebidanan
✓ Diagnosa sesuai dengan nomenklatur Kebidanan
✓ Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi klien
✓ Dapat diselesaikan dengan Asuhan Kebidanan, baik secara mandiri,
kolaborasi, dan rujukan.
“NOMENKLATUR
DIAGNOSA
KEBIDANAN”
• Diagnosa dan/atau masalah pada lingkup asuhan kebidanan meliputi:
• Diagnosa dan/atau masalah ibu
• Pada masa kehamilan: meliputi Gravida ke berapa, pernah melahirkan atau Para berapa kali,
dan pernah Abortus berapa kali, usia kehamilan saat itu lalu diikuti kondisi klinis dan/atau
permasalahan yang dihadapi klien. Dapat dituliskan G.. P.. A..... minggu dengan … (sesuai
dengan diagnosa klinis dan/atau masalah yang menyertai).
• Pada masa persalinan kala I sampai kala II: meliputi Gravida ke berapa, pernah melahirkan
atau Para berapa kali, dan pernah Abortus berapa kali, usia kehamilan saat itu, kala berapa,
lalu diikuti kondisi klinis dan/atau permasalahan yang dihadapi klien. Dapat dituliskan G.. P..
A.., ... minggu, kala…… dengan … (sesuai dengan diagnosa klinis dan/atau masalah yang
menyertai).
• Pada masa persalinan kala III sampai kala IV: diagnosa meliputi pernah melahirkan atau Para berapa kali,
dan pernah Abortus berapa kali, kala berapa lalu diikuti kondisi klinis dan/atau permasalahan yang
dihadapi klien. Dapat dituliskan: P… A… kala….. dengan … (sesuai dengan diagnosa klinis dan/atau
masalah yang menyertai).

• Pada 24 jam post partum: diagnosa meliputi Para ke berapa, dan Abortus berapa kali, post partum
berapa jam diikuti kondisi klinis dan/atau permasalahan yang dihadapi klien. Dapat dituliskan: P.. A..
Nifas ... jam dengan ... (sesuai dengan diagnosa klinis dan/atau masalah yang menyertai).

• setelah 24 jam post partum dan masa nifas: diagnosa meliputi Para ke berapa, dan Abortus berapa kali
nifas hari ke berapa diikuti kondisi klinis dan/atau permasalahan yang dihadapi klien. Dapat dituliskan: P..
A.. Nifas hari ke ... dengan ... (sesuai dengan diagnosa klinis dan/atau masalah yang menyertai).

• Pada kesehatan reproduksi: diagnosa meliputi Para ke berapa, Abortus berapa kali, diikuti dengan
kondisi klien. Dapat dituliskan: P.. A.. dengan .. (sesuai dengan diagnosa klinis dan/atau masalah yang
menyertai).
• Diagnosa dan/atau masalah janin: meliputi jumlah janin (tunggal/gemelli/triplet/quadriplet, quintiplet), hidup/mati dan
presentasi janin yang ditentukan setelah kehamilan memasuki trimester 3 diikuti dengan kondisi klinis dan/atau
masalah janin misalnya gawat janin kelainan kongenital dan lain-lain. Dapat dituliskan: janin……., dengan…..
(diagnosa janin ditulis setelah diagnosa ibu dituliskan seluruhnya).

• Diagnosa dan/atau masalah bayi baru lahir sampai umur 28 hari: meliputi neonatal dengan kriteria sesuai usia
kehamilan, usia bayi (jam atau hari) dan diikuti kondisi bayi. Dapat dituliskan: NCB/NKB/NLB usia ... jam atau hari ke
... dengan ... (sesuai dengan diagnosa klinis dan/atau masalah bayi yang menyertai).

• Diagnosa dan/atau masalah bayi/balita: meliputi bayi/balita usia berapa, diikuti dengan kondisi bayi/balita. Dapat
dituliskan: Bayi/Balita umur….. dengan…..(sesuai dengan diagnosa klinis dan/atau masalah bayi/balita yang
menyertai).

• Diagnosa dan/atau masalah pada pelayanan Keluarga Berencana (KB): meliputi Para ke berapa, Abortus berapa kali,
akseptor atau calon akseptor jenis kontrasepsi, diikuti dengan kondisi klinis dan/atau permasalahan yang dihadapi
klien. Dapat dituliskan: P.. A.. calon akseptor/akseptor suntik/pil/IUD/AKBK dengan .. (sesuai dengan diagnosa klinis
dan/atau masalah yang menyertai klien).
 Kepmenkes 938/2007 tentang Standar Asuhan Kebidanan
PERENCANAAN ASUHAN KEBIDANAN
Pernyataan Standar
Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnosa dan masalah
yang ditegakkan
Kriteria Perencanaan Asuhan Kebidanan
▪ Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi
klien; tindakan segera, tindakan antisipasi, dan asuhan secara
komprehensif
▪ Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga.
▪ Mempertimbangkan kondisi psikologi dan sosial budaya klien/keluarga
▪ Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien
berdasarkan evidence based dan memastikan bahwa asuhan yang
diberikan bermanfaat untuk klien.
▪ Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumberdaya
serta fasilitas yang ada.
IMPLEMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
Pernyataan standar
Bidan melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif, efisien dan aman
berdasarkan evidence based kepada klien/pasien dalam bentuk upaya promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara mandiri, kolaborasi dan rujukan.
Kriteria Implementasi Asuhan Kebidanan
▪ Memperhatikan keunikan klien sbg makhluk bio-psiko-sosial-spiritual-kultural
▪ Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan dari klien dan atau keluarganya
(informed consent)
▪ Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based
▪ Melibatkan klien/pasien dalam setiap tindakan
▪ Menjaga privacy klien/ pasien
▪ Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi
▪ Mengikuti perkembangan kondisi klien secara berkesinambungan
▪ Menggunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada dan sesuai
▪ Melakukan tindakan sesuai standar
▪ Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan
 Kepmenkes 938/2007 tentang Standar Asuhan Kebidanan
EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN PENCATATAN ASUHAN KEBIDANAN

Pernyataan Standar Pernyataan standar

Bidan melakukan evaluasi secara sistimatis dan berkesinambungan untuk Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenai
melihat efektifitas dari asuhan yang sudah diberikan, sesuai dengan keadaan/kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam memberikan asuhan
perubahan perkembangan kondisi klien kebidanan.

Kriteria Evaluasi Asuhan Kebidanan Kriteria Pencatatan Asuhan Kebidanan

• Penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai
kondisi klien • Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir yang
• Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan pada klien dan tersedia (Rekam medis/KMS/Status pasien/buku KIA)
/keluarga
• Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar • Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP
• Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi klien/pasien
S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesa

Note : O adalah data objektif, mencatat hasil pemeriksaan

Keberhasilan suatu asuhan ditandai adanya perubahan bukan hanya
pada gejala tetapi pada penyebab masalahnya A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalah kebidanan
P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan
yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara
komprehensif ; penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi/ follow up dan
rujukan.
 Karakteristik
VARNEY Standar Asuhan Kebidanan DOKUMENTASI
Kerangka Fikir Kerangka Kerja Akuntabilitas Profesi
(How to think) (How to do) (How to write)
Pengkajian Pengkajian S : Data Subyektif
O : Data Obyektif
Perumusan Diagnosa dan Masalah Perumusan Diagnosa dan/atau A : Analisa
Masalah Kebidanan →Diagnosa/masalah Kebidanan

Rumusan Perencanaan P : Penatalaksanaan

Tindakan segera Mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang
sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan
segera, tindakan secara komprehensif ; penyuluhan,
Tindakan antisipasi
dukungan, kolaborasi, evaluasi/ follow up dan rujukan
Perencanaan Komprehensif

Intervensi Implementasi
Evaluasi Evaluasi
Pencatatan Asuhan Kebidanan
 Manfaat Dokumentasi

1. Nilai hukum
2. Jaminan mutu (quality control)
3. Alat komunikasi
4. Nilai administrasi
5. Nilai pendidikan
6. Bahan penelitian
7. Akreditasi/audit
UU NO 36 TH 2014 TENTANG
TENAGA KESEHATAN

Setiap tenaga kesehatan yang melaksanakan

pelayanan kesehatan perseorangan wajib
membuat rekam medis penerima pelayanan
Kesehatan
Pasal 70 ayat (1)

Rekam medis penerima pelayanan kesehatan

harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya
oleh tenaga kesehatan dan pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan
Pasal 70 ayat (4)
 Landasan Filosofis, Sosiologis, dan Yuridis
Penyelenggaran Rekam Medis Elektronik

Perkembangan teknologi digital dalam masyarakat

mengakibatkan transformasi digitalisasi pelayanan
kesehatan

TRANFORMASI Penyelenggaraan rekam medis secara elektronik dengan

prinsip keamanan dan kerahasiaan data dan informasi
REKAM MEDIS
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis sudah tidak sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi, kebutuhan pelayanan
kesehatan, dan kebutuhan hukum masyarakat
 REKAM MEDIS ELEKTRONIK
Rekam Medis Elektronik adalah Rekam Medis yang dibuat
Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas
dengan menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan
bagi penyelenggaraan Rekam Medis.
lain yang telah diberikan kepada pasien
Pasal 1 angka 2 PMK No 24 Th 2022
Pasal 1 angka 1 PMK No 24 Th 2022

Rekam Medis Elektronik merupakan salah satu

subsistem dari sistem informasi Fasyankes yang
terhubung dengan subsistem informasi lainnya
di Fasyankes
▪ Setiap Fasilitas Pelayanan
Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik di
Kesehatan wajib Fasyankes dilakukan oleh unit kerja tersendiri
menyelenggarakan Rekam Medis atau disesuaikan dengan kebutuhan dan
Elektronik kemampuan Fasyankes

▪ Kewajiban penyelenggaraan Rekam Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik

dilakukan sejak Pasien masuk sampai Pasien
Medis Elektronik juga berlaku bagi pulang, dirujuk, atau meninggal
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan Fasyankes harus menyusun SPO
telemedisin penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik
mengacu pada pedoman Rekam Medis Elektronik

Menteri memfasilitasi penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik,

meliputi penyediaan Sistem Elektronik pada penyelenggaraan
Rekam Medis Elektronik dan platform layanan dan standar
interoperabilitas dan integrasi data kesehatan
 SISTEM ELEKTRONIK REKAM MEDIS ELEKTRONIK
PMK No 24 Th 2022

Sistem Elektronik dapat berupa Sistem Elektronik yang
Sistem Elektronik yang digunakan dalam
dikembangkan oleh Kemenkes, penyelenggaraan Rekam
Fasyankes sendiri, atau Medis Elektronik harus
Penyelenggara Sistem Elektronik memiliki kemampuan
(PSE) melalui kerja sama kompatibilitas dan/atau
interoperabilitas
Sistem Elektronik harus
mengacu kepada
variabel dan meta data
yang ditetapkan oleh
Kemenkes
Fasyankes penyelenggara
Rekam Medis Elektronik
atau PSE wajib melakukan
registrasi Sistem Elektronik
yang digunakannya di
Kemenkes

▪ Rekam Medis Elektronik dengan ▪ Kompatibilitas merupakan kesesuaian Sistem ▪ Variabel merupakan elemen Perubahan data pada
menggunakan Sistem Elektronik yang Elektronik yang satu dengan Sistem Elektronik data yang terdapat pada dokumen registrasi harus
dikembangkan oleh Kemenkes yang lainnya Sistem Elektronik Rekam dilaporkan oleh Fasyankes
dilakukan dengan mengajukan ▪ Interoperabilitas merupakan kemampuan Medis Elektronik. atau PSE kepada
permohonan tertulis kepada Sistem Elektronik yang berbeda untuk dapat
▪ Meta data meliputi definisi, Kementerian Kesehatan
Kemenkes bekerja secara terpadu melakukan komunikasi
▪ PSE harus terdaftar sebagai PSE atau pertukaran data dengan salah satu atau format, dan kodifikasi
pada sektor kesehatan di Kominfo lebih Sistem Elektronik yang lain, yang
menggunakan standar pertukaran data.
▪ Interoperabilitas mengacu kepada standar
sistem elektronik yang diselenggarakan oleh
Kemenkes
KEGIATAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK

01 Registrasi Pasien ▪ Kegiatan angka 1, angka 2, dan angka 4 sampai dengan angka 8
dilakukan oleh tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Pendistribusian data dan dapat berkoordinasi dengan unit kerja lain, dengan ketentuan:
02
RME - Apabila ada keterbatasan tenaga Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan, kegiatan tersebut dapat dilakukan oleh nakes lain
03 Pengisian yang mendapatkan pelatihan pelayanan RME
informasi klinis
▪ Penyelenggaraan RME pada tempat praktik mandiri dokter dan
04 Pengolahan informasi dokter gigi, atau tempat praktik mandiri nakes lain, kegiatan
RME penyelenggaraan RME menjadi tanggung jawab dokter dan dokter
gigi, atau nakes lain tersebut.
05 Penginputan data untuk
▪ Kegiatan penyelenggaraan RME angka 3 dilakukan oleh
klaim pembiayaan nakes pemberi pelayanan kesehatan.
06 Penyimpanan RME

07 Penjaminan mutu
RME
08 Transfer isi RME
 Registrasi Pasien merupakan kegiatan

A pendaftaran berupa pengisian data identitas

dan data sosial Pasien rawat jalan, rawat
darurat, dan rawat inap

▪ Data identitas paling sedikit berisi nomor

Rekam Medis, nama Pasien, dan NIK
REGISTRASI
▪ Data sosial paling sedikit meliputi 01
agama, pekerjaan, pendidikan, dan
status perkawinan B PASIEN

Apabila pasien tdk punya/tidak diketahui identitasnya,

pengisian data identitas dilakukan berdasarkan surat
C pengantar dari institusi yang bertanggung jawab dalam
urusan:
▪ di bidang rehab sosial, jaminan sosial, pemberdayaan
sosial, perlindungan sosial, dan penanganan fakir miskin
▪ di bidang kependudukan dan pencatatan sipil
 PENDISTRIBUSIAN DATA REKAM MEDIS ELEKTRONIK 02

Pendistribusian data RME merupakan kegiatan pengiriman data RME dari satu unit pelayanan ke unit
pelayanan lain di Fasyankes

Pengisian informasi klinis berupa kegiatan pencatatan dan pendokumentasian hasil

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan kesehatan lain yg telah dan akan 05
diberikan kepada Pasien.
03 Pengisian informasi klinis oleh nakes pemberi pelayanan kesehatan pada Fasyankes
yg memiliki lebih dari satu jenis nakes sebagai pemberi pelayanan kesehatan, harus
PENGINPUTAN DATA
dilakukan secara terintegrasi. UNTUK KLAIM
PENGISIAN Selain pengisian informasi klinis secara terintegrasi, nakes pemberi pelayanan PEMBIAYAAN
kesehatan di FKTP dapat melakukan pengisian informasi klinis dalam data keluarga
INFORMASI (family folder) dg tetap mempertimbangkan privasi masing-masing anggota keluarga
KLINIS Dalam hal terjadi kesalahan pencatatan atau pendokumentasian dalam pengisian “kegiatan penginputan kode
informasi klinis, nakes pemberi pelayanan kesehatan dapat melakukan perbaikan
klasifikasi penyakit pada
aplikasi pembiayaan
Pengolahan terdiri atas pengkodean, pelaporan, dan penganalisaan berdasarkan hasil diagnosis
Pengkodean merupakan kegiatan pemberian kode klasifikasi klinis sesuai dg klasifikasi dan tindakan yang ditulis
04 internasional penyakit dan tindakan medis yang terbaru/International Statistical oleh nakes pemberi
Classification of Disease and Related Health Problems
pelayanan kesehatan
Pelaporan terdiri atas pelaporan internal dan eksternal
sesuai dengan Rekam
Penganalisisan dilakukan terhadap data Rekam Medis Elektronik secara kuantitatif dan
PENGOLAHAN kualitatif
Medis, dalam rangka
INFORMASI REKAM pengajuan penagihan biaya
Selain pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik, Fasyankes yg dg alasan tertentu
tidak dapat menyelenggarakan RME harus melakukan pengindeksan, meliputi nama pelayanan”
MEDIS ELEKTRONIK
pasien, alamat, jenis penyakit, tindakan dan kematian
 06 PENYIMPANAN RME

▪ Penyimpanan RME
merupakan
kegiatan
penyimpanan data
Rekam Medis pada
media
penyimpanan
berbasis digital Keterbatasan sumber
pada Fasyankes. daya
▪ Penyimpanan RME ▪ Fasyankes dapat kerja sama
harus menjamin dengan PSE yg memiliki
fasilitas penyimpanan data di
keamanan,
dalam negeri.
keutuhan, ▪ Fasyankes tersebut hrs diberi
kerahasiaan, dan akses yg tdk terbatas thd data
ketersediaan data RME yg disimpan
▪ PSE hrs mendapatkan
RME
RME terhubung atau terinteroperabilitas rekomendasi dari unit kerja yg
▪ Fasyankes wajib bertanggung jawab di bidang
dg platform layanan interoperabilitas dan memiliki pengelolaan data dan
informasi di Kemenkes
integrasi data kesehatan yg dikelola cadangan data ▪ PSE dilarang membuka,
Kemenkes (backup system) mengambil, memanipulasi,
merusak, memanfaatkan data,
dan hal lain yg merugikan
Fasyankes
PENJAMINAN TRANSFER
07 08
MUTU ISI RME

❑ Penjaminan mutu dilakukan ❑ Transfer isi RME merupakan

secara internal oleh Fasyankes, kegiatan pengiriman Rekam
yaitu merupakan audit mutu Medis dalam rangka rujukan
RME yg dilakukan berkala oleh pelayanan kesehatan
tim reviu Rekam Medis yg perorangan ke Fasyankes
dibentuk oleh pimpinan penerima rujukan
Fasyankes dan dilakukan sesuai
dengan pedoman RME ❑ Transfer isi RME dilakukan
❑ Selain penjaminan mutu secara melalui platform layanan
internal, pemerintah dapat interoperabilitas dan
melakukan audit mutu RME dan integrasi data kesehatan
dapat melibatkan pihak terkait, yang dikelola oleh
sebagai bagian dari pembinaan Kemenkes
dan pengawasan
 KEPEMILIKAN DAN ISI REKAM MEDIS

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

50%
▪ Dokumen Rekam Medis milik Fasyankes
▪ Fasyankes bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang, dan/atau ▪ Isi Rekam Medis milik Pasien, dan dapat disampaikan kepada
badan yang tidak berhak terhadap dokumen Rekam Medis keluarga terdekat atau pihak lain

▪ Fasyankes harus membuka akses seluruh isi RME ke ▪ Penyampaian Rekam Medis kepada keluarga terdekat untuk:
Kemenkes ➢ Pasien di bawah umur 18 tahun; dan/atau
▪ Kemenkes berwenang melakukan pemanfaatan dan ➢ Pasien dalam keadaan darurat.
penyimpanan isi RME dalam rangka pengolahan data ▪ Penyampaian Rekam Medis kpd pihak lain dilakukan setelah
kesehatan mendapat persetujuan pasien
▪ Pengolahan data kesehatan dilaksanakan untuk ▪ Rekam Medis harus diberikan kepada Pasien rawat inap dan rawat
pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, dan/atau darurat pada saat pulang, atau kepada Fasyankes penerima
pembuatan kebijakan bidang kesehatan, dengan rujukan pada saat melakukan rujukan
memperhatikan prinsip kedokteran berbasis bukti (evidence ▪ Rekam Medis dapat diberikan kepada Pasien rawat jalan
based), etika kedokteran, dan ketentuan peraturan apabila
perundangundangan. • dibutuhkan
▪ Data kesehatan yang dilakukan pengolahan selain berasal ▪ Rekam Medis untuk Pasien pulang berupa surat yg dikirimkan dan
dari data RME, juga dapat berasal dari data lain di diterima dalam bentuk elektronik dg menggunakan jaringan
Fasyankes dan/atau institusi lain komputer atau alat komunikasi elektronik lain termasuk ponsel atau
dalam bentuk tercetak
• Pasien 50%
 KEAMANAN DAN
1
PERLINDUNGAN DATA
Rekam Medis Elektronik harus memenuhi prinsip keamanan
data dan informasi, meliputi kerahasiaan, integritas, dan
ketersediaan

➢ Pimpinan Fasyankes memberikan hak 2 4

akses kpd nakes dan/atau tenaga lain di
Fasyankes, untuk penginputan data, ✓ Penyelenggaraan
perbaikan data, dan melihat data. RME dapat dilengkapi
➢ Perbaikan data hanya dapat dilakukan dengan tanda tangan
oleh nakes pemberi pelayanan kesehatan elektronik, yg
dan petugas administrasi termasuk digunakan sebagai
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan alat verifikasi dan
dg batas waktu paling lama 2x24 jam sejak 3
autentifikasi atas isi
data diinput. RME dan identitas
➢ Apabila kesalahan data administratif penanda tangan
diketahui melebihi tenggat waktu, ✓ Tanda tangan
perbaikan data dilakukan stlh Pemberian hak akses menjadi bagian dari elektronik
mendapatkan persetujuan Perekam Medis kebijakan standar prosedur operasional diselenggarakan
dan Informasi Kesehatan dan/atau penyelenggaraan Rekam Medis
pimpinan Fasyankes sesuai dengan
Elektronik yang ditetapkan oleh pimpinan ketentuan peraturan
Fasyankes perundang-undangan
 KERAHASIAAN ISI RME

Pihak yg terlibat dalam pelayanan kesehatan di

Fasyankes meliputi:
Isi Rekam
1. Nakes pemberi pelayanan kesehatan, dokter
Medis wajib
dan dokter gigi, dan/atau nakes lain yang
dijaga
memiliki akses terhadap data dan informasi
kerahasiaannya
kesehatan pasien
oleh semua
pihak yang 2. Pimpinan Fasyankes
terlibat dalam 3. Tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan
pelayanan • pelayanan kesehatan
kesehatan di 4. Badan hukum/korporasi dan/atau Fasyankes
Fasyankes
5. Mahasiswa/siswa yang bertugas dalam
walaupun
pemeriksaan, pengobatan, perawatan,
Pasien telah
dan/atau manajemen informasi di Fasyankes
meninggal
dunia 6. Pihak lain yang memiliki akses terhadap data
dan informasi kesehatan pasien di Fasyankes
1 Atas Persetujuan Pasien 2 Tanpa Persetujuan Pasien PEMBUKAAN
▪ Kebutuhan pembukaan: ▪ Kebutuhan pembukaan:
1. Kepentingan pemeliharaan 1. Pemenuhan permintaan aparat
ISI REKAM
kesehatan, pengobatan, penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum
MEDIS
penyembuhan, dan perawatan
Pasien 2. Penegakan etik atau disiplin
2. Permintaan pasien sendiri; 3. Audit medis o Permintaan
dan/atau 4. Penanganan kejadian luar pembukaan isi
3. Keperluan administrasi, biasa/wabah penyakit Rekam Medis
pembayaran asuransi atau menular/kedaruratan kesehatan harus dilakukan
jaminan pembiayaan masyarakat/ bencana
secara tertulis
kesehatan 5. Pendidikan dan penelitian
atau secara
6. Upaya perlindungan terhadap elektronik
▪ Pasien tidak cakap, persetujuan bahaya ancaman keselamatan
pembukaan isi Rekam Medis dapat orang lain secara individual atau o Pembukaan isi
diberikan oleh keluarga terdekat, masyarakat Rekam Medis
ahli waris atau pengampunya 7. Lain yang diatur dalam peraturan dilakukan
perundang-undangan
terbatas sesuai
▪ Pembukaan isi Rekam Medis ▪ Dilakukan tanpa membuka
dengan
untuk keperluan administrasi, identitas pasien
pembayaran asuransi atau jaminan kebutuhan
▪ Permintaan diajukan oleh pihak atau
pembiayaan kesehatan dilakukan institusi yang berwenang atas
pada saat registrasi kepentingan tersebut
Pembukaan Isi Rekam Medis Tanpa Persetujuan
Pasien

✓ Pembukaan isi Rekam Medis tanpa persetujuan

pasien harus mendapatkan persetujuan Menteri
dengan mengajukan permohonan melalui Dirjen
Yankes.
✓ Berdasarkan persetujuan Menteri tersebut, pihak atau
institusi yang berwenang menyampaikan permintaan
pembukaan kepada pimpinan Fasyankes
Pembukaan isi RME untuk:
✓ Persetujuan Menteri dikecualikan untuk pembukaan
❑ penanganan kejadian luar biasa/wabah
yang dilakukan atas dasar perintah pengadilan, dan penyakit menular/kedaruratan kesehatan
dapat dilakukan dengan cara memberikan salinan masyarakat/bencana; dan
dokumen Rekam Medis dan/atau memperlihatkan
❑ upaya perlindungan terhadap bahaya
dokumen asli. ancaman keselamatan orang lain secara
individual atau masyarakat
Identitas pasien dapat dibuka kepada
institusi yg berwenang untuk dilakukan tindak
lanjut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
40
41
 KEY POINTS
1. Dokumentasi Asuhan Kebidanan merupakan Akuntabilitas bidan dalam memberikan pelayanan
Kesehatan sesuai dengan kewenangan profesinya

2. Tantangan yang perlu ditingkatkan dalam penerapan Standar Asuhan kebidanan, termasuk
Dokumentasi Asuhan Kebidanan adalah :
✓ Inovasi dalam pelayanan Kebidanan,
✓ Peningkatan Mutu Pelayanan Kebidanan,
✓ Penguatan Kolaborasi, interprofesional collaboration (IPC), dan
✓ Pengembangan Dokumentasi Asuhan Kebidanan
Bidan mampu menjawab tantangan “kebutuhan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak”
dengan membangun Interprofessional Collaboration

Bidan dapat memenuhi kebutuhan asuhan

kebidanan dalam konteks
Interprofessional collaboration
TERIMA KASIH