Clinical Science Session- Referat

Diagnosis dan Tatalaksana Narkolepsi

Oleh :
Muhammad Fadil (2140312030)
Verli Fajriati Nofli (2140312094)

Preseptor :
dr. Taufik Ashal, SpKJ

DEPARTEMEN ILMU PSKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2022
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil’alamin, puji dan syukur kehadirat Allah SWT dan

Shalawat beserta salam untuk Nabi Muhammad SAW, berkat rahmat dan karunia-
Nya penulis dapat menyelesaikan makalah referat”Diagnosis dan Tatalaksana
Narkolepsi”. Makalah ini diajukan untuk melengkapi tugas kepaniteraan klinik senior
Departemen Ilmu Pskiatri Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Di dalam
makalah ini dipaparkan informasi dari berbagai literatur.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada
preseptor dr.Taufik Ashal, SpKJ selaku pembimbing. Penulis berharap semoga Allah
SWT senantiasa mencurahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada Ibu.
Akhir kata, penulis memohon maaf apabila terdapat kesalahan dalam penulisan
makalah ini.Untuk itu, penulis menerima kritik dan saran dari berbagai pihak untuk
menyempurnakan makalahini.

Padang, Juli 2022

Penulis

2
 Daftar Isi

Kata Pengantar.........................................................................................................2
Daftar Isi...................................................................................................................3
BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................4
1.1 Latar Belakang...................................................................................................4
1.2 Tujuan Penulisan................................................................................................4
1.3 Metode Penulisan...............................................................................................4
1.4 Manfaat Penulisan..............................................................................................4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................5
2.1 Definisi...............................................................................................................5
2.2 Etiologi dan Patofisiologi...................................................................................5
2.3 Gambaran Klinis, Diagnosis dan Pemeriksaan..................................................7
2.4 Terapi...............................................................................................................13
2.5 Prognosis..........................................................................................................23
BAB III KESIMPULAN.....................................................................................24
Daftar Pustaka........................................................................................................25

3
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Narkolepsi ditandai oleh tetrad klasik excessive daytime sleepiness (EDS),

katapleksi, halusinasi hipnagogik, dan sleep paralysis. Narkolepsi diduga hasil dari
kecenderungan genetik, fungsi dan sensitivitas neurotransmiter yang abnormal, dan
modulasi imun yang abnormal. Narkolepsi seringkali sulit dikenali, biasanya terdapat
jarak waktu yang lama antara diagnosis dan onset pertama muncul. Sekitar 50%
orang dewasa dengan gangguan tersebut secara retrospektif melaporkan gejala yang
dimulai pada masa remaja mereka. Keluhan yang khas adalah tertidur yang tidak bisa
ditahan, menyebabkan rasa malu, menurunnya produktivitas, dan kadang-kadang
menyebabkan bencana (saat mengemudi).1

Penanganan narkolepsi juga mengalami perkembangan, tapi semua

penanganannya masih berdasarkan gejala. Pilihan terapi masih menggunakan konsep
dualitas kantuk dan tidur REM sebagai gejala narkolepsi. Untuk mendapatkan hasil
yang lebih optimal, diperlukan pendekatan multimodal untuk pengobatan nerkolepsi.2

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan dari pembuatan clinical science session ini adalah untuk mempelajari,
memahami, mengenai diagnosis dan tatalaksana komperhensif dari narkolepsi.

1.3 Metode Penulisan

Metode penulisan makalah ini berupa tinjauan kepustakaan merujuk kepada

berbagai literatur.

1.4 Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan clinical science session ini adalah menambah wawasan dan
pengetahuan mengenai diagnosis dan tatalaksana komperhensif dari narkolepsi.

4
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Menurut definisi klasik, narkolepsi digambarkan sebagai kantuk siang hari

yang berlebihan, katapleksi dan fenomena tidur rapid eye movement (REM) tipe
lainnya, seperti sleep paralysis dan hypnagogic hallucination. Katapleksi, yang
merupakan kejadian lemas otot tibatiba karena tertawa, bergurau, atau marah, sejak
lama dianggap sebagai gejala pathognonomik inti dari narkolepsi. Definisi narkolepsi
kemudian direvisi seiring perkembangan ilmu pengetahuan. Beberapa studi
menunjukkan bahwa banyak kasus narkolepsi dengan katapleksi, dan pada sedikit
kasus tanpa katapleksi, dimana defisiensi pada sistem hypocretin neuropeptide
sebagai penyebabnya.2

2.2 Etiologi dan Patofisiologi

Narkolepsi diduga disebabkan oleh predisposisi genetik, fungsi dan

sensitivitas neurotransmiter yang abnormal, dan modulasi imun yang abnormal. Data
terbaru menunjukan keterlibatan subtipe human leukocyte antigen (HLA) tertentu dan
neurotransmisi hipokretin (orexin) abnormal, yang menyebabkan kelainan pada
transmisi sinaptik monoamina dan asetilkolin, terutama pada sistem pontine reticular
activating system. Pons bukan satu-satunya bagian neuroanatomi yang bertanggung
jawab untuk terjadinyakatapleksi, sistem dopaminergik mesokortikolimbik juga telah
terlibat. Hubungan dengan sistem limbik ini sebagian menjelaskan hubungan
katapleksi dengan emosi.

2.2.1 Rapd Eye Movement(REM) Sleep

Disfungsi dan pengaturan tidur rapid eye movement (REM) yang tidak tepat
diduga terdapat pada narkolepsi. Kontrol neuroanatomi tidur REM tampaknya
terlokalisasi pada sistem pontine reticular activating system. Otak mengandung sel-

5
sel REM-on, yang menyala secara selektif selama periode tidur REM, dan sel-sel
REM-off, yang berlaku sebaliknya. Sebagian besar sel REM-on berfungsi melalui
transmisi kolinergik, sedangkan sel REM-off bersifat noradrenergik atau
serotonergik. Pada narkolepsi, inhibisi sel REM-on yang bergantung pada
monoamina mungkin rusak.

2.2.2 Hipokretin

Sistem hipokretin berperan penting dalam patofisiologi narkolepsi. Pasien

dengan narkolepsi telah ditemukan memiliki sedikit atau tidak ada hipokretin dalam
cairan serebrospialnya. Kekurangan hipokretin secara teori menyebabkan
ketidakstabilan keadaan tidur dan bangun, sehingga mencegah orang tersebut
mempertahankan tidur atau terjaga yang lebih lama dan terus menerus.

Neuron hipokretin yang dianggap sebagai autoexcitatory, diproyeksikan dari

hipotalamus lateral berfungsi untuk mempertahankan kesadaran. Kekurangan neuron
hipokretin dapat menurunkan ambang transisi antara terjaga dan tidur (disebut
ketidakstabilan keadaan tidur). Ini adalah penjelasan untuk kantuk dan intrusi REM
ke dalam keadaan terjaga yang ditemukan pada narkolepsi. Rusaknya neuron
penghasil hipokretin dapat terjadi karena proses autoimun.

2.2.3 Faktor Genetik

Faktor genetik pada narkolepsi sangat kompleks. Hubungan pada kembar monozigot
hanya terdapat 35% dan pada saudara tingkat pertama sebesar 40%. Ada hubungan
yang mencolok antara narkolepsi dan haplotipe HLA DQA1*01:02-DQB1*06:02.
Sebuah penelitian pada individu keturunan Eropa menemukan bahwa hampir semua
orang dengan diagnosis narkolepsi dengan katapleksi membawa haplotipe HLA
DQA1*01:02-DQB1*06:02, dibandingkan dengan hanya 24% dari populasi umum.

Sebuah studi ekspresi genom-lebar pada pasien narkolepsi dan kontrol

menunjukkan efek independen dari dosis alel DQB1*06:02 pada tingkat mRNA
DQB1*06:02 dan protein. Temuan ini mendukung kecurigaan bahwa risiko

6
narkolepsi lebih tinggi pada homozigot DQB1*06:02 dari pada heterozigot,
menunjukkan bahwa HLA secara fungsional terlibat dalam terjadinya narkolepsi.

Sebuah studi asosiasi genom yang menyelidiki 202 gen kandidat dalam studi
replikasi pada 222 pasien narkolepsi dan 380 kontrol mengidentifikasi 6 gen yang
terkait dengan narkolepsi: NFATC2, SCP2, CACNA1C, TCRA, POLE, dan FAM3D.
Asosiasi gen dengan narkolepsi ini selanjutnya didukung oleh analisis ekspresi gen
yang menunjukkan bahwa gen yang sama ini juga terkait dengan hipersomnia
esensial, yang mirip dengan narkolepsi.

2.3 Gambaran Klinis, Diagnosis dan Pemeriksaan

Edisi ketiga dari International Classification of Sleep Disorders

mengklasifikasikan sindrom narkolepsi menjadi narkolepsi tipe 1 (narkolepsi dengan
katapleksi, Na-1) dan narkolepsi tipe 2 (narkolepsi tanpa katapleksi, Na-2). Tetradik
klasik simptom narkolepsi berisi excessive daytime sleepiness (EDS) yang disertai
beragam level katapleksi, sleep paralysis, dan hypnagogic hallucination. EDS terjadi
pada semua pasien narkolepsi, tapi hanya sepertiga pasien punya empat gejala
tersebut. Automatic behavior dan gangguan tidur malam sering terjadi. Gejala yang
mengarah ke narkolepsi dapat terjadi di setiap orang yang punya gangguan tidur
serius, tapi katapleksi adalah sesuatu yang unik dan hanya terjadi pada kasus
narkolepsi.3

2.3.1 Sleepiness

Episode tidur yang tidak diinginkan sering muncul beberapa kali sehari, bukan
hanya saat situasi menyenangkan, seperti selama aktivitas diam monoton atau setelah
makan banyak, tapi juga di situasi tidak terduga ketika pasien sedang beraktivitas.
Durasi tertidur bisa beragam dari beberapa detik sampai beberapa menit jika pasien
berada dalam posisi tidak nyaman, atau bahkan lebih dari 1 jam jika pasien sedang
berbaring. Pasien narkolepsi bila bangun akan merasa segar, dan ada periode
refraktori terjaga selama 1 jam atau beberapa jam sebelum episode tidur berikutnya

7
terjadi. Tidur singkat yang menyegarkan semacam ini bisa membedakan pasien
narkolepsi dan pasien idiopathic hypersomnia, yang sering tidur lama tapi tidak
menyegarkan. Meski merasa kantuk di siang hari, pasien narkolepsi umumnya tidak
tidur lebih dari 24 jam dibanding pasien tanpa narkolepsi.3

2.3.2 Katapleksi

Katapleksi terjadi pada 60% sampai 70% pasien narkolepsi. Katapleksi adalah
penurunan atau penyusutan tonus otot secara tiba-tiba, dan paling seringnya
disebabkan oleh emosi kuat seperti tertawa, marah, dan terkejut. Situasi tersebut
melibatkan otot tertentu atau rangkaian otot voluntary. Situasi tipikalnya adalah
rahang terkatup, kepala condong ke depan, lengan jatuh ke samping, dan lutut
menekuk. Adapun kesadaran pasien masih ada selama serangan.3

2.3.3 Sleep Paralysis

Sleep paralysis merupakan pengalaman buruk saat mengantuk atau bangun

dari tidur. Di kasus ini, pasien merasa lumpuh (paralysis), tidak mampu
menggerakkan anggota badan, sulit bicara, atau harus bernapas dalam-dalam. Pasien
sepenuhnya sadar, ingat yang dialami, dan bisa menceritakannya di waktu lain. Tapi,
kondisi ini seringkali disertai halusinasi. Pada banyak episode sleep paralysis,
khususnya di kejadian pertama, pasien merasakan cemas yang ekstrim seperti takut
mati. Kecemasan ini semakin bertambah bila diikuti halusinasi yang sering menyertai
sleep paralysis. Pasien sering menganggap pengalaman ini sebagai “mati kaku yang
menakutkan”. Meski fenomena ini sering dialami, meski begitu, pasien paham bahwa
episode tersebut singkat, jelas, dan terjadi hanya beberapa menit dan selalu berakhir
spontan. Sleep paralysis dapat terjadi sebagai fenomena independen dan terisolasi,
dan 3% sampai 5% populasi mengaku mengalami ini.3

2.3.4 Halusinasi

Pasien dapat mengalami halusinasi hipnagogik seperti mendengar atau

melihat sesuatu selama proses tidur, baik ketika tidur singkat di siang hari atau di

8
malam hari. Halusinasi bahkan bisa terjadi saat bangun. Hypnopompic hallucination
semacam ini (halusinasi saat bangun) menjadi karakteristik yang lebih kuat akan
terjadinya narkolepsi dibanding halusinasi hipnagogik. Halusinasi visual biasanya
berisi beberapa bentuk simpel (lingkaran berwarna, bagian tertentu dari obyek) yang
ukurannya bisa konstan atau berubah. Bayangan hewan atau orang bisa muncul tiba-
tiba dan lebih sering punya warna. Halusinasi pendengaran juga terjadi, sedangkan
halusinasi dengan indera lainnya jarang terlibat. Batasan pasti antara hypnopompic
hallucination atau halusinasi hipnagogik, dan mimpi, masih tidak jelas. Pada kasus
narkolepsi dengan halusinasi hipnagogik dan hypnopompic hallucination di siang
hari, dokter bisa salah diagnosa dengan menyatakan bahwa pasien terkena psikosis.3

2.3.5 Diagnosis

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-

5) mendefinisikan narkolepsi sebagai episode berulang dari kebutuhan untuk tidur
yang tak tertahankan, jatuh dalam keadaan tidur atau tidur pada siang hari yang
berlebihan. Kejadian ini harus berlangsung setidaknya tiga kali per minggu selama 3
bulan terakhir. Kemudia juga harus ada setidaknya satu dari gejala berikut :4

1. episode katapleksi yang terjadi beberapakali dalam satu bulan

2. defisiensi hipokretin

9
3. REM sleep latency ≤15 menit, atau mean sleep latency ≤8 menit dan ≥2 sleep-
onset REM periods (SOREMPs)

Gambar 1. Skema diagnosis suspek ketika curiga narkolepsi pada pasien dengan
EDS. *Konfirmasi menggunakan pengukuran Multiple Sleep Latency Test atau
hypocretin.5

DSM-5 membagi narkolepsi menjadi 5 sub-tipe:

 Narkolepsi tanpa katapleksi tetapi dengan defisiensi hipokretin

 Narkolepsi dengan katapleksi tetapi tanpa defisiensi hipokretin
 Ataksia serebelar dominan autosomal, tuli, dan narkolepsi
 Narkolepsi dominan autosomal, obesitas, dan diabetes tipe 2.
 Narkolepsi sekunder akibat kondisi medis lain

10
2.3.6 Pemeriksaan

1. Multiple Sleep Latency Test

Multiple Sleep Latency Test (MSLT) dilakukan untuk mengukur

kecenderungan tidur fisiologis tanpa ada faktor waspada (alertness). Pengujian ini
berisi lima tidur singkat terjadwal, biasanya dimulai jam 10 pagi, tengah hari, dan jam
2, 4 dan 6 sore, yang selama itu, subyek diawasi secara poligrafik di sebuah ruang
tidur yang nyaman, kedap suara, dan gelap, sambil memakai pakaian biasa. MSLT
mencatat latensi setiap tidur singkat (pada waktu antara lampu mati dan proses tidur),
latensi tidur rata-rata, dan ada atau tidaknya tidur REM selama tidur singkat tersebut.
Berdasarkan catatan poligrafik, tidur REM yang terjadi di 15 menit proses tidur
disebut SOREMP. Setelah periode monitoring 20 menit, pasien bangun sampai terjadi
tidur singkat berikutnya. Hasil MSLT positif berarti ada latensi proses-tidur rata-rata
sebesar 8 menit atau kurang lebih dua SOREMP.3

2. Polysomnography

Polysomnography sehari-semalam digunakan untuk menyingkirkan

kemungkinan gangguan tidur lain dan mengevaluasi kualitas dan kuantitas tidur.
Tidur REM di dalam 15 menit proses tidur, yang ditunjukkan di polysomnogram
sebelum dilaksanakan MSLT, bisa dijadikan bagian dari syarat dua atau beberapa
SOREMP di MSLT. Rekomendasi baru ini diberikan berdasarkan temuan bahwa
tidur REM 15 menit atau kurang setelah proses tidur adalah sangat spesifik Na-1 dan
berkaitan dengan level CSF hypocretin-1 yang rendah.3

3. Pengukuran Hypocretin-1 di Cairan Serebrospinal

Neuron-hypocretin mengalami kerusakan selektif pada pasien narkolepsi

dengan katapleksi. Dengan lumbar puncture, keberadaan hypocretin di level yang
sangat rendah atau ketiadaan hypocretin dapat mendukung diagnosa narkolepsi

11
dengan katapleksi. Level CSF hypocretin-1 di bawah 110 ng/L memberikan nilai
prediktif positif yang tinggi (94%) untuk narkolepsi tipe 1. Pada Na-2, level
hypocretin-1 berlaku normal. Studi oleh Andlauer dkk menunjukkan bahwa hanya
24% pasien Na-2 yang punya level CSF hypocretin-1 rendah (yang didefinisikan
sebesar <110 pg/mL). Level CSF hypocretin-1 rendah tanpa katapleksi juga
ditemukan di kalangan orang Afrika-Amerika. Pengukuran CSF hypocretin-1 adalah
teknik diagnosa paling akurat. Keberadaan CSF hypocretin-1 mengkonfirmasi adanya
narkolepsi dan membedakan tipe 1 dan tipe 2. Pada kasus langka, level CSF
hypocretin-1 rendah disebabkan oleh situasi neurologi yang dapat melukai neuron-
hypocretin, seperti tumor otak, encephalitis, penyakit vaskular, dan trauma otak.3

4. Uji Genetik

Uji genetik kadang digunakan dalam pendiagnosaan klinis narkolepsi. HLA-

DQB1*06:02 adalah marker genetik paling spesifik di narkolepsi untuk berbagai
kelompok etnis, dan ini ditemukan di 95% pasien dengan Na-1 (dengan katapleksi).
Di situasi Na-2 (tanpa katapleksi), hanya 40% subyek yang punya DQB1*06:02,
sehingga pengujian HLA tidak berguna. Lebih jauh, uji genetik saja tidak cukup
untuk mendiagnosa narkolepsi karena DQB1*06:02 ditemukan di 18% sampai 35%
masyarakat umum. Meski begitu, studi sebelumnya mengindikasikan bahwa individu
homozygote dengan DQB1*06:02 malah punya resiko narkolepsi 2 kali atau 4 kali
lipat. Investigasi anak di Asia Timur menemukan adanya hubungan HLA antara HLA
DQB1*06:02 dan DQB1*03:01 yang juga meningkatkan resiko narkolepsi.
Sebaliknya, keberadaan DQB1*05:01 dan DQB1*06:01 di individu heterozygote
dapat mengurangi resiko perkembangan narkolepsi.3

12
2.4 Terapi

2.4.1 Non Farmakologi6

 Modifikasi perilaku dapat efektif dengan tidur siang selama 15 hingga 20
menit yang dijadwalkan secara strategis sepanjang hari dan mempertahankan
jadwal tidur malam yang memadai.
 jadwal tidur yang teratur (biasanya 7,5-8 jam tidur per malam).
 Memberikan dukungan emosional dan karir atau konseling kejuruan kepada
pasien dan orang tua.
 Membantu dokumentasi kebutuhan akademik khusus, asuransi, formulir
disabilitas, dan pengurusan SIM.
 Menanyakan pasien tentang perilaku berisiko tinggi seperti alkohol dan
penggunaan narkoba, yang dapat memperburuk gejala.
 Menanyakan tentang depresi, konflik keluarga, dan masalah psikososial
lainnya.

2.4.2 Farmakologi
Tujuan dari semua pendekatanterapi adalah mengoptimalkan kontrol gejala
narkolepsi dan membantu pasien agar punya kehidupan personal dan profesional
yang baik. Tujuan dari treatment difokuskan untuk mengurangi efek dari EDS,
serangan cataplexy, hypnagogic hallucination/ hypnopompic hallucination, sleep
paralysis, tidur nokturnal, dan hambatan psikososial. Pemilihan obat
mempertimbangkan efek samping, karena narkolepsi adalah sakit yang terjadi dalam
waktu lama, dan pasien harus menerima obat selama beberapa tahun (Tabel
2).Treatment terhadap narkolepsi harus menyeimbangkan beberapa maksud antara
mempertahankan hidup yang aktif sekaligus menghindari efek samping dengan
mencegah terjadinya toleransi terhadap obat yang mengarah kepada kecanduan.3

13
2.4.3 Algoritma tatalaksana narkolepsi
Tatalaksana narkolepsi terbagi atas tiga kategori, narkolepsi tanpa katalepsi
dan gangguan tidur malam, narkolepsi dengan katalepsi, serta narkolepsi dengan
gangguan tidur malam dan katalepsi. Untuk narkolepsi tanpa katalepsi dan gangguan
tidur malam, terapi lini pertama yang digunakan Modafnil. Modafinil, reseptor agonis
α1-adrenergik, telah disetujui oleh FDA karena terbukti sangat efektif bmengurangi
jumlah serangan tidur dan untuk meningkatkan kinerja psikomotor di narkolepsi
melalui keterlibatan mekanisme noradrenergik di gangguan tersebut. Modafinil lebih
disukai dengan alasan manfaat inisiasi, efek samping rendah, ketersediaan, dan risiko
rendah penyalahgunaan obat. Pengobatan lini pertama dievaluasi setelah pemberian
4-6 minggu melalui dosis titrasi hingga mencapai dosis optimal. Apabila dalam waktu
tersebut narkolepsi tidak mengalami perbaikan, maka dapat diganti dengan
pengobatan monoterapi Pitolisant atau soliamfetrol. Apabila tidak berkurang, maka
dapat diberikan terapi kombinasi.7
Narkolepsi dengan katalepsi, terapi lini pertama yang diberikan monoterapi
menggunakan sodium oxibate. Obat ini merupakan rekomendasi terbaru yang dapat
menggantikan penggunaan antidepresan golongan ssri seperti fluoxetine sebagai anti
katapleksi. Fluoxethine hanya digunakan apabila pasien sedang dalam keadaan hamil
yang diberikan dalam dosis rendah. Sedangkan narkolepsi yang disertai gangguan
mood depresi, apabila diberikan fluoxethine maupun golongan SSRI hasilnya kurang
bermakna.Sodium oxibate pada orang dewasa diberikan malam hari dimulai dari
dosis 4,5 gr terbagi dalam dua dosis yang diberikan pada saat akan tidur dan tengah
malam. Pengobatan lini pertama dievaluasi setelah pemberian 4-6 minggu melalui
dosis titrasi hingga mencapai dosis optimal. Selain sodium oxibate, Pitolisant juga
dapat menjadi pilihan monoterapi ( untuk katapleksi ringan hingga sedang).
Pengobatan lini pertama dievaluasi setelah pemberian 4-6 minggu melalui dosis
titrasi hingga mencapai dosis optimal. Apabila dalam waktu tersebut narkolepsi
disertai dengan katapleksi tidak mengalami perbaikan, maka dilanjutkan ke
pengobatan lini kedua menggunakan kombinasi Venlafaxine sebagai antidepresan
SNRI yang sangat efektif untuk menangani katapleksi yang dikombinasikan dengan

14
Modafnil. Venalfaxine memiliki waktu paruh yang lebih pendek serta memiliki efek
disfungis seksual yang lebih ringan dibandingkan antidepresan lainnya. Sedangkan
untuk narkolepsi yang disertai katapleksi dan gangguan tidur malam, langsung
diberikan sodium oxibate sebaai terapi lini pertama atau terapi kombinasi sodium
oxibate dengan venlafaxine. 7

Narkolepsi tanpa katalepsi dan Narkolepsi dengan Narkolepsi dengan katalepsi

gangguan tidur malam katalepsi dan gangguan tidur malam

Lini Pertama

Monoterapi : Monoterapi : Monoterapi :

Modafnil/ Sodium Oxibate/  Sodium Oxibate
Pitolisan Kombinasi :
Pitolisan/
Kombinasi:  Sodium Oxibate
soliamfetrol  Venlafaxine dengan dengan Venlafaxine
pitolisan atau
soliamfetrol
 Sodium Oxibate
dengan pitolisan atau
soliamfetrol

Lini Kedua

Terapi kombinasi : Terapi kombinasi :

 Pitolisan dengan  Ganti sodium oxibate
Modafnil atau dengan venlafaxine
soliamfetrol atau clomipramine
Monoterapi : Atau
 Sodium Oxibate  sodium oxibate,
 Metilphenidat venlafaxine/clomipra
 Amphetamine mindengan pitolisan
atau soliamfetrol

Gambar 2: ALgoritma tatalaksana narkolepsi7

15
2.4.4 Protokol pengobatan dalam narkolepsi 8

Golongan Stimulan
a. Modafnil
Sediaan modafnil yang tersedia dalam bentuk tablet 100 mg dan 200
mg, diberikan 2 kali sehari pada pagi dan malam hari dengan dosis
maksimum 400 mg / hari. Sakit kepala merupakan efek samping yang sering
dijumpai yang dapat dihindari dengan peningkatan dosis secara perlahan.
Modafinil dimulai pada dosis 100 mg pada pagi hari untuk 5 hari, dan
kemudian dosis kedua 100 mg ditambahkan saat makan siang, jika diperlukan.
Biasanya pada anak usia prepubertas. Anak pubertas dapat ditingkatkan
(setelah 5 hari) dengan ditambahkan 100 mg pada pagi hari dan jika
dibutuhkan ditambahkan 100 mg pada sore hari. Biasanya 10 mg ketika
bangun pagi saat perut kosong, 5 mg saat makan siang dan 5 mg saat pukul 3
sore ǂTidak ada obat yang mendapat persetujuan khusus dari Food and Drug
Administration untuk pasien narkolepsi dengan usia lebih muda dari 16 tahun.
Penggunaan obat antidepresan untuk cataplexy tidak disetujui oleh the Food
and Drug Adminitration.
b. Methylfenidate
Lebih efektif, poten serta murah dibandingkan modafnil. Dapat
digunakan sebagai pengganti modafnil sebagai formula long acting dengan
dosis 20-40 mg/hari. Namun sediaan dasar lepas cepat dikeluarkan dengan
dosis 5-10 mg dapat bermanfaat untuk meringankan mabuk tidur pada
hypersomnia serta untuk meningkatkan kewaspadaan disiang hari seperti tidak
mudah mengantuk saat membawa kendaraan
c. Amfetamine
Penggunaannya sama dengan methylfenidate, lebih disukai pada
formula long lasting. Dapat efektif pada beberapa pasien, namun selama
penggunaan nadi dan tekanan darah harus dikontrol secara berkala.

16
Senyawa Anti Katapleksi 8
a. Klomipramine
Membutuhkan biaya yang lebih murah dan sangat efektif yang ditandai
dengan onsetnya yang cepat pada katapleksi seperti efek dari antidepresann.
Dimulai pada dosis rendah yang efektif 25 mg/ hari diberikan pada pagi atau
sore hari. Dengan dosis tipikal 75 mg/ hari dan dosis maksimal 150 mg/hari.
Efek samping termasuk mulut kering, berkeringat,konstipasi, penglihatan
kabur dan hipotensi ortostatik. Penggunaan klomipramine dikontraindikasikan
pada pasien dengan penyakit jantung dan glaucoma.
b. Venlafaxine
Dosis efektif 37,5 mg hingga 150 mg/hari (dosis maksimal 300 mg/
hari), memiliki efek stimulant yang ringan, waktu paruh yang singkat. Gejala
withdrawal pada psikiatri bisa muncul akibat penghentian penggunaan obat
secara mendadak ( rasa seperti tersengat listrik ) dan rebound katapleksi juga
bisa muncul kecuali bila dikombinasikan dengan anti katapleksi lain seperti
sodium oxibate.
c. Atomoxetine
Memiliki stimulant yang ringan serta antikatapleksi sehingga bisa
digunakan sebagai terapi kebutuhan tidur yang berlebihan dan katapleksi.
Memiliki waktu paruh yang lebih pendek sehingga dianjurkan untuk
penggunaan dua kali sehari. Dosis efektif dapat dicapai pada 10-60 mg/hari
maksimum 80 mg/hari. Mengurangi nafsu makan, retensi urine, dan tekanan
darah dan nandi perlu dikontrol secara berkala
d. Fluoxetine
Karena memiliki waktu paruh yang sangat singkat, maka efek terapinya
lebih stabil dan untuk katapleksi dianjurkan untuk memilih dosis yang tinggi.
Dan bisa digunakan apabila disertai dengan gejala anxietas dan depresi.
e. Sodium Oxbibate
Diberikan pada malam hari, efektif pada pasien yang mengalami
gangguan tidur karena insomnia dan aktivitas yang berlebihan pada fase tidur

17
 Rapid Eye Movement ( REM ), halusinasi hypnagogic dan sleep paralyisis.
Efek pada katapleksi dan kebutuhan tidur berlebihan pada siang hari segera
setelah pemberian dan efek pengobatan masih berlangsung selama beberapa
minggu. Pada orang dewasa, FDA merekomendasikan dimulai pada dosis
4,5 g ( sering digunakan juga pada anak prepubertas) setiap malam yang
terbagi atas 2 dosis, pemberian pertama pada waktu akan tidur dan yang kedua
pada tengah malam. Kemudian ditingkatkan menjadi 6-9 gr setiap malam.
Efek samping mual dan penurunan nafsu makan.

Tabel 1. Pengobatan yang sering diresepkan dan efek farmakologisnya3

Senyawa Efek Farmakologis

Stimulant
Amphetamine Meningkatkan pelepasan monoamine
(DA>NE>>5- HT); Memblok reuptake
dari
monoamine dan MAO pada dosis tinggi.
D-Isomer lebih spesifik untuk transmis
DA
dan stimulant yang lebih spesifik.
Methamphetamine Lebih lipophilic dan poten daripada
amphetamine;meningkatkan penetrasi
saraf pusat; efek sedikit lebih rendah pada
pelepasan monoamine, half-life pendek
Pemoline Menghambat reuptake DA; Potensi
rendah; Hepatotoksik
Selegeline (Ldeprenyl) Inhibitor Monoamine oxidase B; In vivo
diubah menjadi L- amphetamine dan L-
Methamfetamine
Modafinil Memiliki efek samping lebih rendah.
Kerja seperti penghambat uptake DA.

18
 Modafinil
yang bekerja utama, long lasting.
Senyawa Anticataplexy
Venlafaxine Serotonin spesifik dan penghambat
reuptake adrenergic (5-HT = NE); sangat
efektif namun dapat menyebabkan mual.
Memiliki efek seksual yang lebih rendah
dibanding antidepresan dan memiliki
stimulant yang rendah serta waktu paruh
yang pendek.
Atomoxetine Penghambat Spesifik NE reuptake; dapat
meningkatkan daytime sleepiness
Fluoxetine Penghambat spesifik 5-HT uptake (5-HT
>> NE = DA). Metabolit aktif
norfluoxetine memiliki banyak efek NE.
Terapi dosis
tinggi sering dibutuhkan.
Protriptyline Tricyclic antidepressant; penghambat
monoamine uptake (NE>5-HT>DA); Efek
antikolinergik
Imipramine Tricyclic antidepressant; penghambat
monoamine uptake (NE=5-HT>DA); Efek
Antikolinergik Desiperamine adalah
metabolit aktif
Desipramine Tricyclic antidepressant; penghambat
monoamine uptake (NE>>5-HT>DA);
Efek
antikolinergik
Clomipramine Tricyclic antidepressant; penghambat
monoamine uptake (5- HT>NE>>DA);

19
 Efek antikolinergik Desmethyl-
clomipramine (NE>>5- HT>DA) adalah
metabolit aktif. Tidak spesifik pada in
vivo
Sodium Oxibate Berkerja pada GABA atau reseptor
spesifik GHB, mengurangi efflux dari
DA. Digunakan dalam bentuk dosis
minimum yang dapat segera bekerja pada
tidur malam yang mengalami gangguan,
memiliki efek terapeutik dalam katapleksi
dan menunda kebutuhan tidur yang
berlebihan di siang hari dalam jangka
waktu minggu hingga bulan. Efek
sampingnya mual, penurunnan berat
badan dan pemberiannya harus berhati
hati pada pasien yang mengalami
hipoventilasi atau sleep apnea.

Tabel 2 Dosis obat Narkolepsi 3

Obat Dosis umum*(Semua obat

digunakan per oral)
Pengobatan EDS
Stimulan
Modafinil 100-400 mg per hari
Sodium oxybate 6-9 g/hari (Dibagi
dalam 2 dosis)
Methylphenidate 10-60 mg/hari
Atomoxetine 10-25 mg/hari
Dextroamphetamine 5-60 mg/hari

20
 Methamphetamine 20-25 mg/hari
Pengobatan dengan efek membantu
Sodium oxybate (gamma- 4,5-6 g/hari (Dibagi
hydroxybutyrate) dalam 2 dosis)
Antidepresan
Tanpa efek samping Atropinik
Venlafaxine XR 75-300 mg/hari
Fluoxetine 20-60 mg/hari
Viloxazine 50-200 mg/hari
Dengan efek samping Atropinik
Protriptyline 2.5-20 mg/hari
Imipramine 25-200 mg/hari
Clomipramine 25-200 mg/hari
Desipramine 25-200 mg/hari

Terkadang, tergantung pada respon klinis, dosis dapat diberikan diluar dari
dosis normal.Paling banyak stimulant dapat diberikan pada dosis terbagi, paling
sering pada saat pagi hari dan makan siang. Hal ini direkomendasikan untuk
amphetamine dan modafinil.Methylphenidate mempunyai eliminasi yang cepat, jadi
sediaan slow-release (SR) dapat membantu di pagi hari (ex: 20 mg). Jika diberikan 5
mg meningkat bertahap maka waktu pemberian methylphenidate biasanya setiap 3
atau 4 jam hingga pukul 3 sore. Obat yang hanya disetujui untuk digunakan pada
narkolepsi oleh Food and Drug Administration adalah modafinil dan sodium
oxybate.3

Tabel 3 Terapi Kombinasi 3

Anak PrePubertas Remaja
Secara Umum

21
 Menghubungi untuk Menghubungi sekolah untuk meminta bantuan guru
meminta guru mengawasi
mengawasi
sekolah bantuan
Tidur sesaat saat Ditekankan keutamaan malam hari cukup sesuai siklus tidur
makan siang yang normal

Tidur sesaat sekitar Mencoba tidur sesaat saat makan siang dan
jam 4 atau 5 sore pukul 4 atau 5 sore
Pengobatan untuk gangguan tidur
Modafinil 100-200mg* Modafinil 100 mg – 400 mg
Sodium oxybate 6-8g Sodium oxybate 6-9g
Methyphenidate 5 mg Methyphenidate 5 mg (2-6 tablet+) atau
(2-4 tablet+) 20 mg tablet lepas

lambat pada pagi hari

(Saat perut kosong)
Atomoxetine 10-25 mg Atomoxetine 10-25 mg
Pengobatan untuk cataplexy

Sodium oxybate 6-8 g Sodium oxybate 6-9 g

Venlafaxine XR 75- Venlafaxine XR 75- 150 mg pada pagi hari
150 mg pada pagi hari
Fluoxetine 10-20 mg Fluoxetine 10-40 mg pada pagi hari
pada pagi hari

2.4.5 Efek Samping Pengobatan

Efek samping sering terlihat, tapi beberapa efek samping yang jarang
disebut bisa lebih mencolok di pasien narkolepsi, seperti tampilan gerakan

22
tubuh periodik selama tidur, dan perkembangan gangguan perilaku tidur REM,
khususnya pada subyek berusia tua. Rebound cataplexy dan gejala lain dari
tidur REM, seperti sleep paralysis dan hypnagogic hallucination/hypnopompic
hallucination, bisa terlihat saat obat dihentikan tiba-tiba. Pasien harus
menghentikan obat ini secara lambat setelah ada penggunaan obat secara
kronis. Jadwal penghentian yang disarankan berkisar satu dosis setiap 4 hari. 3

2.5 Prognosis

Belum ada pengobatan narkolepsi yang mampu menghentikan gejalanya

secara konsisten. Tetapi gejala katapleksi dan excessive daytime sleepiness (EDS)
yang menyertai katapleksi bisa dikontrol bila pasien rutin mengkonsumsi obatnya.
Banyak orang tua menemukan gejala yang ada pada dirinya menurun tingkat
keparahannya pada usia setelah berusia 60 tahun.9

BAB III

Kesimpulan

23
 Narkolepsi Adalah kondisi yang ditandai dengan munculnya rasa kantuk yang
berlebihan, dimana gejala tersebut menggambarkan kacaunya aspek tidur REM ke
dalam fase bangun (wake state). Etiologinya berasal dari disfungsi dan defisit
hipokretin yang dipicu genetik. Narkolepsi dikaitkan dengan empat gejala berikut: 1)
yang berlebihan kantuk di siang hari, ditandai dengan tak tertahankan "serangan"
tidur dalam situasi yang tidak tepat; 2) katapleksi, yang merupakan kerugian bilateral
mendadak otot, biasanya detik abadi untuk menit, umumnya diendapkan oleh emosi
yang kuat seperti tertawa, marah, atau kejutan; 3) kelumpuhan tidur; 4) halusinasi
hypnagogic, mimpi bervariasi di onset tidur.Dalam menegakkan diagnosis narkolepsi
kita bisa mengguanakan kriteria DSM-5 dan pemeriksaan penunjang berupa tes
polysomnogram (PSG) dan tes multiple sleep latency test (MSLT).1,2
Tujuan utama dari pengobatan narkolepsi meliputi: 1) untuk meningkatkan
kualitas hidup, 2) untuk mengurangi berlebihan kantuk di siang hari (EDS), dan 3)
untuk mencegah serangan kataplektik.2,3 Belum ada pengobatan narkolepsi yang
mampu menghentikan gejalanya secara konsisten.6,7 Tetapi gejala katapleksi dan
excessive daytime sleepiness (EDS) yang menyertai katapleksi bisa dikontrol bila
pasien rutin mengkonsumsi obatnya. Obat yang hanya disetujui untuk digunakan pada
narkolepsi oleh Food and Drug Administration adalah modafinil dan sodium oxybate.
Dimana modafnil sebagai lini pertama untuk menangani kebutuhan tidur yang
berlebihan sedangkan sodium oxybate sebagai obat yang efektif untuk menangani
gejala katapleksi melebihi antidepresan yang juga dapat sebagai anti katapleksi.8

Daftar Pustaka

1. Narcolepsy: Practice Essentials, Background, Pathophysiology [Internet].

[cited 2022 Jul 27]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/1188433-overview#showall

24
2. Mignot, E. (2017). Narcolepsy: Genetics, Immunology, and Pathophysiology.
Kryger, M., Roth T.,Dement W.C. Principles and Practice of Sleep Medicine.
Sixth Edition. Philadelphia: Elsevier

3. Cao, M.T., Guilleminault, C. (2017). Narcolepsy: Diagnosis and Management.

Kryger, M., Roth T.,Dement W.C. Principles and Practice of Sleep Medicine.
Sixth Edition. Philadelphia: Elsevier

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric
Association; 2013. 372-78.

5. Overeem S, Reading P.(2010). Sleep disorder in Neurology A Practical

Approach. Singapore. Blackwell Publishing Ltd.

6 Barateau L, Lopez R, Dauvilliers Y. Treatment Options for Narcolepsy. CNS

Drugs. 2016 May;30(5):369-79.

7 Basseti C, Kallweit U, et al. European guideline and expert statements on the

management of narcolepsy in adults and children.European Journal of
Neurology.2021:1-16.

8 M. Billiard et al. 2011. Management of narcolepsy in adults. M. Billiard,

European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition.
Blackwell Publishing Ltd

9 Kaplan & Sadock. 2015. Synopsis of Psychiatry 11th Edition. Wolter Kluwer.
Pg 547-550.

25