FORMAT PENGKAJIAN BUDAYA

Nama Perawat : Puspita Wulandari M. Gere

Tanggal Pengkajian : Jumad, 13 Januari 2023
Jam pengkajian : 10:30
Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
Nama : Tn. N
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Alor
Status : Perkawinan
Perkawinan
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama :
Pasien mengeluh sesak nafas
2) Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien baru datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin siang, batuk,
serta lemes.
3) Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Pasien sebelumnya belum pernah sakit sampai rawat inap di Rumah Sakit.
4) Riwayat pengobatan :
Tidak ada
c. Riwayat Kesehatan
Teori Sunrise Model
1) Faktor Teknologi
a) Persepsi Sehat dan sakit
 Menurut pasien sehat adalah kemampuan seorang individu untuk
menjalankan tugas dan perannya secara efektif dengan kondisi yang
optimal.
  Sedangkan sakit merupakan suatu keadaan dimana fisik seseorang
terganggu atau berkurang.
b) Alasan mencari bantuan Kesehatan
Pasien mengatakan alasannya untuk mencari bantuan kesehtan untuk
menyembuhkan sakitnya.
c) Alasan memilih Pengobatan Alternative
Pasien mengatakan alasannya untuk memilih pengobatan alternative
untuk pengobatan penyakitnya dengan tujuan agar cepat sembuh dari
sakitnya.
d) Persepsi Penggunaan dan Pemanfaatan Teknologi
Pasien mengatakan teknologi yang digunakannya sangat bermanfaat
bagi dirinya.

2) Faktor Agama
 Pasien menganut agama Islam
 Menurut pasien penyakit yang dideritannya adalah suatu cobaan untuknya
 Menurut pasien pengobatan kebiasaan agama yang positif yaitu selalu
beribadah dan berdoa agar cepat sembuh dari penyakitnya.
3) Faktor Sosial dan Ikatan Kekerabatan
 Nama lengkap pasien : Nurdin
 Nama panggilan : Udin
 Status : sudah berkeluarga
 Tipe keluarga pasien tipe tradisional dan hubungan pasien dengan keluarga
sangat dekat dan damai.
4) Faktor Nilai Budaya dan Gaya hidup klien
 Jabatan pasien dalam keluarga sebagai kepala rumah tangga
 Bahasa yang digunakan dalam keluarga pasien adalah bahasa daerah
 Kebiasaan pasien bersama keluarganya mengenai makanan mereka suka
makan makanan tradisional
 Pasien mengatakan sangat kelelahan saat bekerja yang membuatnya cape
hingga lupa membersikan diri saat pulang bekerja sehingga menyebabkan
dia sakit.
5) Faktor Hukum dan Kebijakan yang berlaku
 Jam berkunjung : jam 08:00
  Jumlah anggota keluarga yang berkunjung 3 orang
 Cara pembayaran: BPJS
6) Faktor Ekonomi
 Pekerjaan pasien: Petani
 Tabungan yang dimiliki Rp. 1.000.000,00
 Sumber biaya pengobatan dari BPJS
 Sumber lain tidak ada
 Patungan anggota keluarga tidak ada
7) Faktor Pendidikan
 Jenis Pendidikan pasien: SMA
 Tingkat kemampuan untuk belajar secara aktif pada saat mendengar
 Pengetahuan tentang sehat sakit
Menurut pasien sehat adalah kemampuan seorang individu untuk
menjalankan tugas dan perannya secara efektif dengan kondisi yang
optimal. Sedangkan sakit merupakan suatu keadaan dimana fisik seseorang
terganggu atau berkurang.
2. Diagnosa Keperawatan
Jenis kelamin :laki-laki Ruangan : melati
NO HARI/ DIAGNOSA SLKI (OUTCOME SIKI(INTERVENSI DAN
TGL KEPERAWATAN DAN INDIKATOR SKALA )
1. 13 Pola napas tidak Sesetelah di berikan Manajemen jalan napas
Januari efektif berhubungan Observasi:
intervensi
2023 dengan kelelahan otot 1. Monitor pola
pernapasan keperawatan selama napas(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
3x24 jam di harapkan
2. Monitor bunyi napas
pola napas tambahan(mis.gurgling,meng
i,wheezing,ronkhi kering)
ekspetasi : membaik
3.Monitor
kriteria hasil: sputum(jumlah,warna,aroma
 ventilasi )
semenit Terapeotik:
cukup 1. Pertahankan kepatenan jalan
meningkat(4) napas dengan head-tilt dan chin-
 kapasitas vitas lift (jaw-thrust jika curiga trauma
cukup servikal)
meningkat(4) 2. Posisikan semi-flower atau
flower
 diameter
3. Berikan minum hangat
thoraks
4. Lakukan fisioterapi dada, jika
anterior-
 posterior perlulakukan penghisapan lender
cukup kurang dari 15detik
meningkat(4)
Edukasi:
 tekanan
1. Anjurkan asupan
ekpirasi cukup
cairan 2000ml/hari,
meningkat(4)
jika tidak
 tekanan
kontraindikasi
inspirasi
2. Ajarkan teknik batuk
cukup
efektif
meningkat(4)
 3. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan kelelahan
otot pernapasan
SLKI (OUTCOME DAN SIKI(INTERVENSI DAN SKALA )
INDIKATOR
Sesetelah di berikan Manajemen jalan napas
Observasi:
intervensi keperawatan
1. Monitor pola napas(frekuensi,
selama 3x24 jam di kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas
harapkan pola napas
tambahan(mis.gurgling,mengi,wheez
ekspetasi : membaik ing,ronkhi kering)
3.Monitor
kriteria hasil:
sputum(jumlah,warna,aroma)
 ventilasi semenit
Terapeotik:
cukup 5. Pertahankan kepatenan jalan napas
meningkat(4) dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
 kapasitas vitas jika curiga trauma servikal)
cukup 6. Posisikan semi-flower atau flower
meningkat(4) 7. Berikan minum hangat
 diameter thoraks 8. Lakukan fisioterapi dada, jika
anterior-posterior perlulakukan penghisapan lender kurang
cukup dari 15detik
meningkat(4)
 tekanan ekpirasi Edukasi:
4. Anjurkan asupan cairan
cukup
2000ml/hari, jika tidak
meningkat(4)
kontraindikasi
 tekanan inspirasi
5. Ajarkan teknik batuk efektif
cukup
meningkat(4)
4. Implementasi Keperawatan
 FORMAT IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

(SOAP)
1 13 Januari Pola napas Manajemen jalan napas S: pasien
tidak efektif Observasi: mengatakan
2023 berhubungan 1. Monitor pola napas(frekuensi, kedalaman, sudah tidak
dengan usaha napas) merasa sesak
kelelahan 2. Monitor bunyi napas napas lagi
otot tambahan(mis.gurgling,mengi,wheezing,ronkh O: pasien
pernapasan i kering) tampak
3.Monitor sputum(jumlah,warna,aroma) rileks. TD:
Terapeotik: 120/80
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt mmHg.
dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma A:masalah
servikal) teratasi
P: intervensi
2. Posisikan semi-flower atau flower
dihentikan
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlulakukan
penghisapan lender kurang dari 15detik
Edukasi:
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif

1) Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak

kontraindikasi
2) Ajarkan teknik batuk efektif
5. Evaluasi
 DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
(SOAP)
Pola napas Manajemen jalan napas S: pasien mengatakan
tidak efektif Observasi: sudah tidak merasa
berhubungan 1. Monitor pola napas(frekuensi, kedalaman, usaha sesak napas lagi
dengan napas) O: pasien tampak
kelelahan otot 2. Monitor bunyi napas rileks. TD: 120/80
pernapasan tambahan(mis.gurgling,mengi,wheezing,ronkhi kering) mmHg.
3.Monitor sputum(jumlah,warna,aroma) A:masalah teratasi
Terapeotik: P: intervensi
6. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan dihentikan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
7. Posisikan semi-flower atau flower
8. Berikan minum hangat
9. Lakukan fisioterapi dada, jika perlulakukan penghisapan
lender kurang dari 15detik
Edukasi:
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif

3) Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak

kontraindikasi
4) Ajarkan teknik batuk efektif