RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN AKSEPTOR KB
IMPLANT DI RUANG PERSALINAN PUSKESMAS SIMPONG

Nama Preceptee : Dewi Sukarelawati R

NIM : PO7120422131
Tempat Praktek : Ruang Persalinan Puskesmas Simpong
Tanggal Praktek : Selasa, 28 Februari 2023

1. Pengkajian
Ny .M umur 29 tahun ,alamat simpong ,pekerjaan IRT ,pasien datang kepuskesmas
Simpong kepoli KB ,ibu mengatakan mau pasang alat kontrasepsi jangka panjang
yaitu KB Implan.
Pasien mengatakan sebelumnya ibu mengunakan KB Suntik 3 bulan.pemasangan
imlpan dilakukan pasien untuk mencegah kehamilan pada saat ini dan sudah
berdasarkan persetujuan suami.
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit keputihan selama 2 bulan tapi
pasien sudah berobat kedokter skarang sudah sembuh, pasien mengatakan tidak
pernah menderita penyakit seperti tumor.
Pemeriksaan Fisik , BB Saat ini 70 kg , TB 165 cm , kesadaran composmentis,
GCS E4,V5,M6 , Tanda – tanda vital TD 110/85 mmHg , N 80 X/mnt, Sb 36 0C
R 20 x/mnit
 Kepala dan Rambut
Inspeksi : Tidak ada lesi, warna rambut hitam, rambut bersih
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
 Telinga
Inspeksi : Lubang telinga bersih, tidak ada serumen.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
 Mata
Inspeksi : Mata simetris kanan dan kiri, pupil isokhor, sklera putih,
konjungtiva tidak anemis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Hidung
Inspeksi : Tidak ada secret, tidak ada perdarahan, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada polip.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Mulut
Inspeksi : Tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid, tidak ada kaku kuduk,
tidak ada Bendungan Vena Jugularis.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
 Dada (Jantung dan Paru-Paru)
Inspeksi : Bentuk dada simetris, Tidak ada retraksi otot bantu
pernafasan.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler. Bunyi jantung I dan II murni reguler.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan. Vokal fremitus
teraba sama pada kedua lapang paru.
Perkusi : Suara sonor/resonan pada paru.Suara redup pada jantung.
 Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada distensi
Auskultasi : Bising usus/Peristaltik 15x/menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Cubitan perut kembali cepat <2 detik.
Perkusi : Timpani.
 Genetalia
Inspeksi : Tidak ada kelainan
 Ekstremitas Atas
Inspeksi : Lengan kiri atas bagian dalam terdapat luka bekas tusukkan
jarum implan, tidak ada edema.Ekstremitas baik.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
 Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Tidak ada Edema, Ekstremitas baik.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
  Kulit
Inspeksi : Lengan kiri atas bagian dalam terdapat luka bekas tusukkan
jarum implan, Tidak ada lesi
Palpasi : Turgor elastis. CRT <2 detik.

2. Masalah keperawatan/Diagnosis keperawatan

(D.0142:304) Risiko Infeksi dibuktikan dengan
Faktor Risiko: Efek prosedur invasive
3. Rencana keperawatan (Intervensi)
4. Catatan Keperawatan (Implementasi)
5. Evaluasi
RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. m

Umur : 29 Tahun

Diagnosa : Akseptor KB Implant

Rencana Keperawatan
No. Diagnosis Keperawatan
Tujuan Intervensi
Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Area Insisi (1.14558:310)
(D.0142:304) dibuktikan selama 1x60 menit diharapkan Tingkat Infeksi
dengan Faktor Risiko: Menurun (L.14137:139) dengan Kriteria Hasil : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Efek prosedur invasif 1. Kebersihan tangan meningkat 2. Bersihkan area insisi dengan pembersih
2. Kebersihan badan meningkat yang tepat
3. Demam menurun 3. Ajarkan meminimalkan tekanan pada
4. Kemerahan menurun tempat insisi
5. Nyeri menurun 4. Ajarkan cara merawat area insisi
6. Bengkak menurun
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI : Selasa, 27 Februari 2023

Hari/ No.
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Dx
Selasa 09.30 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi S:
28 1 Hasil : -
Februari Terdapat luka insisi di lengan kiri atas bagian dalam.
2023 Tidak ada tanda dan gejala infeksi. O:
1. Terdapat luka insisi di lengan kiri atas bagian dalam
09.35 2. Membersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat 2. Tidak ada tanda dan gejala infeksi
Hasil: 3. Area insisi di disenfeksi menggunakan betadine
Area insisi di disenfeksi menggunakan betadine 4. Pasien tampak mengerti dan paham anjuran dari
perawat
09.40 3. Mengajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi
Hasil: A : Risiko Infeksi
Pasien mengerti dan paham anjuran dari perawat
P : Intervensi dilanjutkan
09.45 4. Mengajarkan cara merawat area insisi 1. Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat
Hasil: insisi
Pasien mengeri dan paham anjuran dari perawat 2. Ajarkan cara merawat area insisi
 EVALUASI
HARI : Selasa, 28 Februari 2023

NO HARI/Tanggal No.Dx Evaluasi

1 Selasa, 28 februari I S:
2023 O:
1. Terdapat luka insisi di lengan kiri atas bagian dalam
2. Tidak ada tanda dan gejala infeksi

A : Risiko Infeksi Teratasi

P : Intervensi dihentikan

Luwuk, ……………………….2023

Preceptor Klinik Preceptee

Darmiaty, S.Kep., Ns Dewi Sukarelawati R

Mengetahui
Preceptor Institusi

(……………………………………)