Diagnosing Insomnia

and
Models of Insomnia
dr. Asnelia Devicaesaria, Sp.S
Divisi Neurobehavior, Movement Disorder, Sleep Disorder,
Neurogeriatri
RS Pusat Otak Nasional Prof. Dr. dr. Mahar Mardjono
Jakarta
Tujuan

Dapat memahami dan menentukan tipe insomnia

Dapat memahami cara diagnosis insomnia melalui kuesioner insomnia

Dapat memilih dan menggunakan kuesioner yang dapat diaplikasikan di praktek sehari-hari

Dapat memahami indikasi Polisomnografi (PSG) untuk insomnia

Definisi Insomnia

Secara bahasa, Insomnia berarti tidak dapat tidur pada saat jam tidur.

Insomnia berasal dari bahasa latin Insomnium.

Ciri khas dari insomnia adalah sulit memulai tidur dan mempertahankan tidur dan terjaga terlalu dini.

Secara definisi menurut International Classifications of Sleep Disorder (ICSD)-3 :

Insomnia adalah persepsi subyektif terhadap rasa sulit memulai tidur, durasi, konsolidasi atau kualitas tidur, meskipun
pasien diberi kesempatan waktu yang cukup untuk tidur.
Definisi Insomnia
Kriteria insomnia menurut DSM-V adalah:
1. Keluhan utama berupa rasa tidak nyaman dengan kuantitas dan kualitas tidur disertai satu atau lebih gejala
berikut:
a. Kesulitan memulai tidur (pada anak-anak, manifestasinya kesulitan memulai tidur tanpa bantuan pengasuh)
b.Kesulitan mempertahankan tidur, ditandai dengan sering terjaga atau sulit tidur kembali setelah terjaga (pada
anak-anak, berupa sulit tidur kembali tanpa bantuan pengasuh)
c. Terbangun terlalu dini dan tidak dapat tidur kembali
2. Gangguan tidur menyebabkan distress atau gangguan signifikan dalam bidang sosial, pekerjaan, pendidikan,
akademik, perilaku atau area penting lain.
3. Kesulitan tidur terjadi minimal tiga malam per minggu
4. Kesulitan tidur terjadi minimal tiga bulan
5. Kesulitan tidur terjadi meskipun diberi kesempatan untuk tidur
6. Insomnia tidak dapat dijelaskan atau dihubungkan dengan adanya gangguan tidur lain seperti narkolepsi,
gangguan pernafasan saat tidur, gangguan irama sirkardian, parasomnia
7. Insomnia bukan karena efek psikologis dari obat tertentu (seperti ketergantungan obat)
8. Gangguan medis dan mental lain tidak cukup adekuat menimbulkan keluhan pasien
Definisi Insomnia

Kriteria Insomnia non-organik menurut Internasional Classification of Disease (ICD)-10

A. Keluhan sulit memulai tidur, memelihara tidur atau tidur yang tidak nyenyak (merasa segar saat bangun tidur)
B. Gangguan tidur terjadi minimal tiga kali per minggu minimal dalam satu bulan
C. Gangguan tidur menyebabkan distress dan fungsi seseorang dalam aktivitas sehari-hari
D. Tidak ditemukan faktor organik penybab seperti gangguan neurologis, medis, bahan psikoaktif atau obat-obatan
lain.
 MODEL / KLASIFIKASI
INSOMNIA

ICSD-2 ICSD-3
Klasifikasi Insomnia menurut ICSD-2

Klasifikasi Insomnia Berdasarkan Durasi

Durasi Karakteristik
Akut Kurang dari 1 bulan
Transient – beberapa hari
Short term – hingga 3-4 minggu

Kronis Bertahan lebih dari 1-3 bulan

Klasifikasi Insomnia menurut ICSD-2

Klasifikasi Insomnia Berdasarkan Derajat Berat

Derajat Berat Kejadian Gangguan sosial atau fungsi pekerjaan

Ringan Hampir tiap malam Tidak pernah atau jarang

Sedang Tiap malam Ringan – sedang

Berat Tiap malam Berat atau sangat mengganggu

Klasifikasi Insomnia menurut ICSD-2

Klasifikasi Insomnia Berdasarkan Profil Keluhan

Profil Keluhan Karakteristik

Sleep-onset insomnia Kesulitan memulai tidur
Sleep maintenance insomnia Sering terbangun atau bila terbangun sulit tidur
kembali

Terminal insomnia (only morning Pasien terbangun lebih awal/dini daripada yang
awakening) diinginkan

Non-restorative sleep Merasa tidak segar saat bangun tidur

Klasifikasi Insomnia menurut ICSD-2

Klasifikasi Insomnia Berdasarkan Etiologi

Etiologi Karakteristik

Insomnia primer Insomnia idiopatik, tidak berhubungan dengan

penyakit medis lain, kelainan neurologi maupun
gangguan psikiatri atau penggunaan obat atau efek
putus obat

Insomnia komorbid Insomnia yang disebabkan oleh kondisi medis,

gangguan neurologi, gangguan psikiatri, penggunaan
obat atau efek putus obat
Klasifikasi Insomnia Menurut ICSD-3

Bila pada ICSD-2 membagi insomnia pada berbagai tipe, ICSD-3 hanya membagi menjadi 3 kelompok,

• Insomnia kronik

• Insomnia jangka pendek

• Gangguan insomnia lainnya

Kesulitan memulai dan mempertahankan tidur namun tidak memenuhi kriteria lengkap untuk gangguan insomnia
kronis atau gangguan insomnia jangka pendek, sifatnya tidak spesifik.
Klasifikasi Insomnia menurut ICSD-3

Kriteria Diagnosia Insomnia Kronis

(Kriteria A-F harus ada)

A B

Keluhan pasien Keluhan pasien

atau orang tua pasien atau pengasuh atau hasil pengamatan orang tua atau pengasuh
melaporkan satu atau lebih gejala berikut: Melaporkan satu atau lebih dari gejala berikut:
1. Kesulitan memulai tidur 1. Fatigue malaise
2. Kesulitan memelihara tidur 2. Gangguan atensi, konsentrasi atau memori
3. Bangun lebih awal dari yang diharapkan 3. Gangguan performa sosial, keluarga, pekerjaan atau
4. Kesulitan tidur sesuai jam tidur akademik
5. Sulit tidur tanpa bantuan orang tua atau pengasuh 4. Gangguan mood/iritabilitas
5. Mengantuk sepanjang hari
6. Masalah perilaku (seperti hiperaktif, impulsif, agresif)
7. Menurunnya motivasi/energi/inisiatif
8. Sering melakukan kesalahan/kecelakaan
9. Terus memikirkan rasa tidak nyaman saat tidur
Klasifikasi Insomnia menurut ICSD-3

Kriteria Diagnosis Insomnia Kronis

(Kriteria A-F harus ada)

C D E F
Gangguan tidur dan gejala Gangguan tidur dan gejela Kesulitan bangun tidur
Laporan keluhan bangun/ tidur penyerta penyerta bukan karena :
bukan disebabkan karena:
• Tidak adanya kesempatan • Terjadi minimal 3x dalam • Terjadi minimal 3 bulan • Gangguan tidur lainnya
(waktu tidur yang cukup) seminggu
• Lingkungan yang tidak nyaman
(lingkungan sudah aman,
redup, tenang dan nyaman)
untuk tidur
Klasifikasi Insomnia menurut ICSD-3

Kriteria Diagnosia Insomnia Jangka Pendek

(Kriteria A-E harus ada)

A B

Keluhan pasien Keluhan pasien

atau orang tua pasien atau pengasuh atau hasil pengamatan orang tua atau pengasuh
melaporkan satu atau lebih gejala berikut: Melaporkan satu atau lebih dari gejala berikut:
1. Kesulitan memulai tidur 1. Fatigue malaise
2. Kesulitan memelihara tidur 2. Gangguan atensi, konsentrasi atau memori
3. Bangun lebih awal dari yang diharapkan 3. Gangguan performa sosial, keluarga, pekerjaan atau
4. Kesulitan tidur sesuai jam tidur akademik
5. Sulit tidur tanpa bantuan orang tua atau pengasuh 4. Gangguan mood/iritabilitas
5. Mengantuk sepanjang hari
6. Masalah perilaku (seperti hiperaktif, impulsif, agresif)
7. Menurunnya motivasi/energi/inisiatif
8. Sering melakukan kesalahan/kecelakaan
9. Terus memikirkan rasa tidak nyaman saat tidur
Klasifikasi Insomnia menurut ICSD-3

Kriteria Diagnosia Insomnia Jangka Pendek

(Kriteria A-E harus ada)

D E
C
Gangguan tidur dan gejela Kesulitan bangun tidur
Laporan keluhan bangun/ tidur penyerta bukan karena :
Bukan disebabkan karena:
• Tidak adanya kesempatan • Terjadi kurang dari 3 bulan • Gangguan tidur lainnya
(waktu tidur yang cukup)
• Lingkungan yang tidak
nyaman (lingkungan sudah
aman, redup, tenang dan
nyaman)untuk tidur
 Pemeriksaan Diagnosis Insomnia

Insomnia Severity Epworth

Indeks Sleepiness Scale
(ISI) (ESS)
Sleep Disorder STOPBANG
Questionnaire Questionnaire
(SDQ) (SBQ)

Beck’s Depression The Hamilton

Inventory Rating Scale for
Depression
(BDI)
(HDRS / HAM-D)

Pittsburgh Consensus
Sleep Diary Sleep Diary
(PSD) (CSD)
Pemeriksaan
Sleep Disorder Questionnaire

Insomnia akut 🡪 wawancara onset keluhan dan perjalanan insomnia dan faktor pencetusnya.

Insomnia kronis 🡪 wawancara onset keluhan dan perjalanan insomnia, faktor pencetusnya, faktor sosiodemografi,
karakteristik keluhan terkait kondisi psikiatri, riwayat penggunaan obat-obatan yang berisiko menyebabkan sulit tidur
atau rutin di konsumsi pasien untuk menimbulkan efek mengantuk.

Informasi di dapatkan dari keluarga atau pasangan tidur pasien.

 Lingkari jawaban yang sesuai Sleep Disorder Questionnaire
Keluhan selama sebulan terakhir
Tidak Jarang Kadang
Sering Selalu = domain diagnostik
pernah sekali -kadang
1 Apakah anda sulit memulai tidur? 1 2 3 4 5
2 Apakah anda sulit mempertahankan tidur?
3 Apakah anda merasa tidak sehar ketika bangun
tidur?
4 Apakah anda mengkonsumsi atau menggunakan
sesuatu untuk memudahkan tidur? Insomnia
5 Apakah anda menggunakan alkohol supaya bisa Jawaban skor 3,4,5 pada setiap
tidur?
pertanyaan 🡪 insomnia
6 Apakah anda menderita gangguan medis tertentu
Jawaban 3,4,5 pada ≥ 2 pertanyaa
yang dirasa menyebabkan ganguan tidur?
🡪 evaluasi lanjutan
7 Apakah anda merasa gilang gairah terhadap hobi
atau aktivitas lainnya?
8 Apakah anda merasa sedih, sensitif atau putus
Gangguan
asa?
9 Apakah anda merasa cemas atau khawatir? psikiatri

10 Apakah anda merasa ada yang salah pada tubuh

No.9 🡪 somatisasi disorder
anda?
 Sleep Disorder Questionnaire
Lingkari jawaban yang sesuai
Keluhan selama sebulan terakhir Tidak Jarang Kadang-
Sering Selalu
pernah sekali kadang
11 Apakah anda pekerja dengan sistem shift atau jam
tidur anda tidak teratur? Gangguan irama sirkardian
12 Apakah anda merasa tungkai tidak bisa diam Jawaban skor 4/5
dan/atau nyaman menjelang tidur?

13 Apakah pasangan tidur anda menyampaikan bahwa Gangguan gerak

selama tidur anda sering menggerakan tungkai atau No. 12 restless leg syndrom
menendang? No.13 periodic limb movement
14 Apakah ada perilaku atau gerakan tidak wajar pada
diri anda ketika tidur? parasomnia
15 Apakah anda mendengkur? Jawaban skor 2-5 🡪
evaluasi lanjutan
16 Apakah pasangan tidur anda atau orang lain
menyampaikan bahwa anda pernah mengalami henti Sleep disorder breathing
nafas, tercekik, tersengal-sengal saat tidur? (sleep apnea)
17 Apakah anda merasa sulit untuk tetap terjaga Jawaban skor 4/5
sepanjang hari?
PEMERIKSAAN

Menilai derajat berat insomnia dengan menggunakan salah satu dari alat pemeriksaan berikut

a. Insomnia Severity Indeks (ISI)

b. Epworth Sleepiness Scale (ESS)
c. STOPBANG Questionnaire (SBQ)
INSOMNIA SEVERITY INDEX (ISI)

Vanessa Ibanez, et.al., A Survey on Sleep Assessment Methods, 2018

EPWORTH SLEEPINESS SCALE (ESS)

Vanessa Ibanez, et.al., A Survey on Sleep Assessment Methods, 2018

STOP-BANG QUESTIONNAIRE (SBQ)

(Obstructive sleep apnea)

Vanessa Ibanez, et.al., A Survey on Sleep Assessment Methods, 2018

BECK’S DEPRESSION INVENTORY (BDI)
THE HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION
(HDRS / HAM-D)
THE HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION
(HDRS / HAM-D)

The original HAM-D has 21 items,

but scoring is based only on the first 17.
THE HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION
(HDRS / HAM-D)
THE HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION
(HDRS / HAM-D)
PEMERIKSAAN

SLEEP DIARY

Pengisian sleep diary direkomendasikan selama dua minggu, sehingga didapatkan pola bangun dan tidur.
Informasi sleep diary akan membantu dalam menentukan apakah insomnia yang diderita pasien adalah insomnia
primer atau sekunder.
Sleep diary diisi sendiri oleh pasien, dan bisa memberikan informasi terkait kualitas tidur pasien selama ini.
Pengisian terus dilanjutkan hingga dua bulan.
Pengisian jangka panjang ini diperlukan untuk mengevaluasi perkembangan terapi.

Sleep Diary yang sering digunakan adalah :

• Pittsburgh Sleep Diary (PSD)
• Consensus Sleep Diary (CSD)
PITTSBURGH
SLEEP DIARY
(PSD)

Vanessa Ibanez, et.al., A Survey on Sleep Assessment Methods, 2018

CONSENSUS
SLEEP DIARY
(CSD)

Vanessa Ibanez, et.al., A Survey on Sleep Assessment Methods, 2018

CONSENSUS
SLEEP DIARY
(CSD)

Vanessa Ibanez, et.al., A Survey on Sleep Assessment Methods, 2018

PEMERIKSAAN
Polysomnografi (PSG)
Rekomendasi American Academy of Sleep Medicine (AASM) terhadap penggunaan polisomnografi untuk kasus insomnia:
1. Standard
a. Insomnia memelrukan diagnosis yang akurat dan terapi yang efektif
b. Diagnosis insomnia dibuat melalui pemeriksaan klinis
c. Polisomnografi hanya diindikasikan pada kasus sleep-related breathing disorders atau periodic limb movement
disorder
2. Guideline
a. Polisomnografi diindikasikan bila:
1) Diagnosis tidak jelas melalui anamnesis
2) Terapi yang diberikan gagal memperbaiki keluhan pasien
3) Ada kecenderungan pasien untuk melakukan upaya bunuh diri atau melukai diri sendiri
b. Polisomnografi tidak diindikasikan sebagai pemeriksaan rutin pada kasus:
1) Insomnia sesaat atau kronis
2) Insomnia akibat penyakit psikiatri
c. Polisomnografi tidak bermanfaat dilakukan pada kondisi
1) Insomnia akibat demensia
2) Insomnia pada pasien fibromyalgia atau chronic fatigue syndrome karena temuan gelombang alfa dan delta
bukanlah temuan spesifik untuk kasus ini.
Kesimpulan

• Dengan mengetahui tipe atau klasifikasi insomnia akan mempermudah tata laksana selanjutnya

• Untuk mendiagnosis insomnia diperlukan :

✔ Anamnesis mendalam kepada pasien ataupun kepada orang lain yang mengamati gangguan tidur pada pasien
✔ Penguasaan dan pemilihan kuesioner pemeriksaan yang dapat diaplikasikan dalam praktek sehari-hari

• Pengisian sleep diary menginformasikan kualitas tidur pasien dan mengevaluasi perkembangan terapi.

• Pemeriksaan Polisomonografi disesuaikan dengan indikasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Andrew D. Krystal, What is Insomnia?, JAMA, Vol. 326, Number 23, December 21, 2021
2. C. f. E. Practice, 2017. [Online]. Available: https://thewellwealth.ca/wp.../20170116_Insomnia_FINAL.pdf. (accessed 31 March
2017)
3. Danielle Pacheco, Anis Rehman, Diagnosing Insomnia, https://www.sleepfoundation.org/insomnia/diagnosis
4. Guy Leschziner, Oxford Handbook of Sleep Medicine, Oxford Medical Handbooks, Oxford University Press, 2002
5. Michael Sateia, International Classification of Sleep Disorders, Third Edition, 2014. pp. 21-26
6. Michael J. Sateia, et.al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Chronic Insomnia in Adults: An American
Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline, 2017
7. P.J. Macedo, G.S. Neves, D.L. Poyares and M.M Gomes, “Insomnia current diagnosis: an appraisal”, Rev Brats Neurol, vol 51, no. 3,
pp. 62-68, 2015.
8. T.O Practice, “Clinical Practice Guideline Adult Insomnia: Assessment to Diagnosis”, 2007. [Online]. [Accessed 31 March 2017].
9. Thomas Andrillion, et.al., Revisiting the Value of Polysomnographic Data in Insomnia More Than Meets the Eye, Vol. 66, February
2020
10. Wardah Rahmatul, Islamiyaj, Panduan Tatalaksana Gangguan Tidur, 2018
Terima Kasih