KLINIK ANUGRAH MEDIKA

Jl. Sulawesi No. 49, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90173

Telp. / WhatsApp (+62) 821 8704 1119
Email : anugrahmedikamks@gmail.com RM 56A

FORMULIR TINDAKAN FISIOTERAPI

Body- chart Tanggal : ………………. No. Rekam Medik :

Nama : ………………………………

Umur :……………………………….

Alamat : …………………………….

Dokter Pengirim :

Diagnosa :

Catatan Medis

Tensi :

X-Ray :

Lain – lain :

Riwayat penyakit dahulu + keluarga :

S:

Diagnosa Fisioterapi :

O:

Evaluasi Fisioterapi :

A:

Pengkajian Nyeri (Pain Assesment) :

P:
Tidak Nyeri Nyeri Sedang

Nyeri Ringan Nyeri Berat

RM 56B
 KLINIK ANUGRAH MEDIKA
Jl. Sulawesi No. 49, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90173
Telp. / WhatsApp (+62) 821 8704 1119
Email : anugrahmedikamks@gmail.com

Nama :
Umur :
CATATAN FISIOTERAPI
Ruangan :
No. RM:
Catatan Perkembangan
Nomo Nama & Tanda
Tanggal / Jam S (Subjective) O (Objective)
r Tangan
A (Assement) P (Planning) Tindakan, Evaluasi