Askep Maternitas Lilik Rsud Blora

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE
NON HEMORAGIK (SNH) DI RUMAH SAKIT MARDI

RAHAYU KUDUS
NAMA : Lilik Suriyanto

NIM : 202101090
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
CENDEKIA UTAMA KUDUS
2023
i
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke merupakan sindrom klinis yang dapat mengakibatkan penderita
mengalami kelumpuhan atau kematian karena terjadinya gangguan perdarahan
di otak yang menyebabkan kematian jaringan otak (Sudoyo, 2014). Stroke
terjadi akibat pembuluh darah yang membawa darah dan oksigen ke otak
mengalami penyumbatan dan ruptur, kekurangan oksigen menyebabkan fungsi
kontrol gerakan tubuh yang dikendalikan otak tidak berfungsi (AHA, 2017).
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah penyakit jantung
koroner dan kanker baik di negara maju maupun negara berkembang. Satu dari
10 kematian disebabkan oleh stroke. Secara global, 15 juta orang terserang
stroke setiap tahunnya.Satu pertiga diantaranya meninggal dunia dan sisanya
mengalami kecacatan permanen (WHO, 2016). Stroke merupakan penyebab
utama kecacatan yang dapat dicegah (AHA, 2017).
Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018, prevalensi stroke di
Indonesia dari diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7/1000 penduduk dan yang
terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1/1000 penduduk.
Prevalensi stroke di Indonesia meningkat seiring bertambahnya umur. Kasus
stroke tertinggi yang terdiagnosis tenaga kesehatan adalah usia >75 tahun
(43,1%) dan terendah usia 15-24 tahun yaitu 0,2%. Prevalensi stroke lebih
banyak laki-laki (7,1%) dibanding perempuan (6,8%). Prevalensi
1
stroketertinggi di Sulawesi Utara (10,8%) dan terendah di Papua (2,3%).
Prevalensi stroke di Jawa Tengah 7,7% dengan jumlah hampir sama antara
laki-laki dan perempuan (Kemenkes RI, 2020).Data penderita stroke di RS
Mardi Rahayu Kudus tercatat tahun 2021 sebanyak 695 orang, sedangkan pada
bulan Januari-Pebruari 2022 tercatat sebanyak 48 orang dengan pembagian
stroke hemoragik 11 orang dan 37 orang stroke non hemoragik (Data Rekam
Medis RS Mardi Rahayu Kudus 2022).Penderita mengalami permasalahan
dalam bentuk kelemahan fisik, gangguan mental, emosional dan masalah
spiritual.
Masalah stroke mencakup semua aspek bio-fisik, psikis, emosi dan
spiritual.Gangguan fungsi syaraf pada stroke akibat gangguan peredaran darah
otak non traumatik dapat mengakibatkan terjadinya kecacatan yang akan
menurunkan status kesehatan dan kualitas hidup penderita. Stroke merupakan
penyebab disabilitas nomor satu di dunia (WHO, 2016). Respon psikologis
pasien sangat penting untuk diperhatikan karena penderita rentan mengalami
berbagai respon psikologis seperti takut, sedih, marah, depresi, hilang kontrol
dan keputusasaan (Kemenkes RI, 2017). Pasien stroke secara khusus
mengalami kehilangan kesehatan aspek biopsikososial. Perubahan fisik pada
pasien akibat proses penyakit dan program terapi merupakan stressor yang
dapat menimbulkan masalah fisik dan psikososial. Masalah psikososial yang
timbul dari respon individu terhadap penyakit yaitu ketidakberdayaan (Sudoyo,
2014).
2
3
Masalah keperawatan yang muncul pada pasien stroke hemoragik
diantaranya ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, hambatan mobilitas
fisik, hambatan komunikasi verbal, gangguan perawatan diri (ADL), hingga
gangguan eliminasi (Purwanto, 2016). Nusantirin (2018) melakukan asuhan
keperawatan didapatkan diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer, hambatanmobilitas fisik, kurang pengetahuan, resiko
infeksi.Penelitian Sulistyawati (2020) mendapatkan masalah keperawatan
stroke adalah perfusi jaringan tidak efektif, pola napas tidak efektif, bersihan
jalan napas tidak efektif, gangguan komunikasi verbal, hambatan mobilitas
fisik, deficit perawatan diri, resiko jatuh, resiko gangguan integritas kulit.
Tindakan keperawatan dilakukan selama 3 hari dengan observasi, terapeutik,
edukasi dan kolaborasi.Tindakan ini meliputi auskultasi suara nafas, frekuensi
napas dan kedalaman nafas, mengecek kesadaran dan tanda vital, identifikasi 6
benar pemberian obat, membantu latihan rentang gerak, mengidentifikasi
penyebab gangguan integritas kulit, dan edukasi.
Perawatan penderita stroke di RS Mardi Rahayu dilakukan di ruangan
khusus stroke (unit stroke). Perawatan yang dilakukan mencakup tindakan
mandiri dan kolaborasi sesuai permasalahan yang dialami pasien. Pasien
dilakukan tindakan sesuai kebutuhan pasien dengan model perawatan mandiri
(self care) dan adaptasi terhadap kondisinya. Penderita stroke juga dilakukan
tindakan rehabilitasi sesuai kebutuhan pasien. Perawatan stroke fase akut
dilakukan di ruang gawat darurat atau bahkan di ruang perawatan intensif.

4
Pasien yang sudah melewati fase akut dilakukan perawatan di unit perawatan
stroke sampai fase pemulihan.
Hasil survey di RS Mardi Rahayu didapatkan bahwa data penderita
stroke terbanyak adalah kategori stroke non hemoragik.Data penderita stroke di
RSMardi Rahayu adalah paling tinggi di Rumah Sakit swasta di Kebupaten
Kudus.Penderita stroke di RS Mardi Rahayu cenderung mengalami
peningkatan setiap tahun.Berdasarkan hasil survei diperlukan peran perawat
untuk menanggulangi penyakit stroke dengan cara memberikan dukungan dan
asuhan keperawatan kepada klien strokedan post stroke. Peran perawat yang
lainnya meliputi pemberian informasi, edukasi dan ketrampilan yang
diperlukan klien, sehingga kualitas hidup klien penderita stroke maupun post
stroke dapat meningkat.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan kasus stroke non
hemoragik (SNH).
2. Tujuan Khusus
a. Mampu memahami konsep dasar pada klien dengan kasus stroke non
hemoragik (SNH).
b. Mampu melakukan hasil pengkajian pada klien dengan kasus stroke non
hemoragik (SNH).
5
c. Mampu melakukan analisa data dan menegakkan diagnosa keperawatan
pada klien dengan kasus stroke non hemoragik (SNH).
d. Mampu menyusun intervensi keperawatan pada klien dengan kasus
stroke non hemoragik (SNH).
e. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan kasus
f. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan kasus stroke
non hemoragik (SNH).
g. Mampu melakukan dokumentasi keperawatan pada klien dengan kasus
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup penulisan KIAN sesuai dengan asuhan keperawatan yang
diberikan kepada klien kelolaan yang dilakukan selama 3 x 24 jam atau
disesuaikan dengan kondisi dengan mencantumkan waktu pelaksanaan
pemberian asuhan keperawatan.
D. Teknik Pengumpulan Data
1. Metode
Penyusunan KIAN ini penulis menggunakan metode deskripsi yaitu
pemaparan kasus yang bertujuan untuk memecahkan masalahdimulai
dengan tahap pengkajian sampai pendokumentasian berdasarkan pendekatan
proses keperawatan yang selanjutnya dianalisa dan berakhir pada penarikan

6
kesimpulan.Penjelasan yang digunakan dalam pengumpulan data adalah
sebagai berikut:
a. Pengumpulan data primer dengan cara:
1) Wawancara (komunikasi)
Wawancara yang dilakukan dalam tahap pengkajian untuk
memperoleh data subjektif klien stroke non hemoragik.
2) Observasi.Observasi dilakukan untuk mengamati perilaku serta
keadaan pasien yang menderita stroke non hemoragikuntuk
memperoleh data objektif.
3) Pemeriksaan fisik.Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengumpulkan
data penderita stroke non hemorogik dengan melakukan tehnik
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada klien stroke
non hemoragik meliputi:
a) Keadaan umum: kesadaran, peningkatan pola bicara, tanda-tanda
vital: kenaikan tekanan darah, suhu dingin.
b) Pemeriksaan mata: gangguan penglihatan.
c) Pemeriksaan leher: kaku kuduk.
d) Pemeriksaan dada: nafas pendek, perubahan irama jantung,
takipnea.
e) Pemeriksaan ekstremitas atas, ekstremitas bawah, dan persendian:
adanya edema, gangguan koordinasi, cara jalan
b. Pengumpulan data sekunder

7
Data sekunder dengan studi dokumentasi.Dengan mempelajari catatan
kesehatan pasienyang terdahulu dan hasil pemeriksaan penunjang lain di
dalam status pasien dalam rekam medis pasien.
E. Manfaat Penulisan
1. Bagi Penulis
Hasil penulisan karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat membantu
penulis maupun penulis lainnya untuk mengembangkan pengetahuan,
wawasannya dan menambah pengalaman nyata dalam asuhan keperawatan
pada pasien yang menderita stroke non hemoragik.
2. Bagi Rumah Sakit
Hasil penulisan karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat bermanfaat
bagi dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yaitu program
kesehatan yang ada khususnya tentang untukstroke non hemoragik.
3. Bagi Pendidikan
Hasil penulisan KIAN diharapkan dapat digunakan sebagai bahan
referensi dan bacaan sehingga dapat menambah wawasan ilmu pengetahuan,
khususnya tentang asuhan keperawatan pada pasien stroke non hemoragik.
4. Bagi Profesi Keperawatan
Memberi masukan kepada perawat tentang asuhan keperawatan pasien
stroke dengan menggunakan pendekatan keperawatan professional melalui
pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi,
evaluasi dan dokumentasi.

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Stroke
a. Definisi
Stroke (berasal dari kata strike) berarti pukulan pada sel otak sehingga
stroke diartikan sebagai gangguan aliran darah pada pembuluh darah otak.
Stroke merupakan kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke otak
terputus akibat penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah, sehingga
terjadi kematian sel-sel pada sebagian area di otak (Kemenkes RI, 2017).
Stroke adalah sindrom klinis yang ditandai dengan hilangnya fungsi otak
secara akut dan dapat menimbulkan kematian (WHO, 2016). Stroke adalah
keadaan yang mengakibatkan seseorang mengalami kelumpuhan atau
kematian karena terjadinya gangguan perdarahan di otak yang menyebabkan
kematian jaringan otak (AHA, 2017). Menurut Purwanto (2016) stroke
adalah kelainan yang terjadi ketika bagian otak rusak karena kekurangan
suplai darah pada bagian otak tersebut.
b. Klasifikasi
Menurut Kemenkes RI (2017) stroke dibagi menjadi 2 berdasarkan
penyebabnya, yaitu;
9
10
1) Stroke Hemoragi
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh perdarahan
intra serebral atau perdarahan subarakhniod karena pecahnya pembuluh
darah otak pada area tertentu sehingga darah memenuhi jaringan otak
(AHA, 2015). Perdarahan yang terjadi dapat menimbulkan gejala
neurologik dengan cepat karena tekanan pada saraf di dalam tengkorak
yang ditandai penurunan kesadaran, nadi cepat, pernapasan cepat, pupil
mengecil, kaku kuduk dan hemiplegia (Sudoyo, 2014).
2) Stroke Iskemik
Stroke iskemik merupakan stroke yang disebabkan gangguan
peredaran darah otak berupa obstruksi atau sumbatan yang menyebabkan
hipoksia pada otak dan tidak terjadi perdarahan (AHA, 2015). Sumbatan
tersebut dapat disebabkan oleh trombus (bekuan) yang terbentuk di
dalam pembuluh otak atau pembuluh organ selain otak. Stroke ini
ditandai dengan kelemahan atau hemiparesis, nyeri kepala, mual muntah,
pendangan kabur, dan disfagia (Sudoyo, 2014).
c. Etiologi
Stroke terjadi akibat pembuluh darah yang membawa darah dan
oksigen ke otak mengalami penyumbatan dan ruptur, kekurangan oksigen
menyebabkan fungsi control gerakan tubuh yang dikendalikan oleh otak
tidak berfungsi (AHA, 2015). Menurut Smeltzer & Bare (2014) penyebab
stroke biasanya diakibatkan oleh salah satu dari empat kondisi, yaitu :
11
1) Trombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.
Arteriosklerosis serebral adalah penyebab utama trombosis, penyebab
paling umum dari stroke. Secara umum, trombosis tidak terjadi secara
tiba-tiba dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau paresthesia
pada setengah tubuh dapat mendahului paralisis berat pada beberapa jam
atau hari.
2) Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang dibawa
ke otak dari bagian tubuh yang lain. Embolus biasanya 12 menyumbat
arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya yang merusak sirkulasi
serebral (Valante et al, 2015).
3) Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak. Iskemia terutama
karena konstriksi atheroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak
(Valante et al, 2015).
4) Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Pasien dengan
perdarahan dan hemoragi mengalami penurunan nyata pada tingkat
kesadaran dan dapat menjadi stupor atau tidak responsif.
Akibat dari keempat kejadian maka terjadi penghentian suplai darah
ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen fungsi
otak (Smeltzer & Bare, 2014).
Faktor risiko terjadinya stroke dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu,
faktor yang tidak dapat dimodifikasi dan faktor yang dapat dimodifikasi
(AHA, 2015).
12
1) Faktor Risiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi
Faktor tersebut terdiri atas faktor genetik dan ras, usia, jenis
kelamin, dan riwayat stroke sebelumnya (AHA, 2015).
a) Faktor genetik berpengaruh karena individu yang memiliki riwayat
keluarga akan memiliki risiko tinggi mengalami stroke, ras kulit hitam
lebih sering mengalami hipertensi dari pada ras kulit putih sehingga
ras kulit hitam berisiko tinggi terkena stroke (AHA, 2015).
b) Usia, stroke dapat terjadi pada semua rentang usia namun semakin
bertambahnya usia semakin tinggi pula resiko terkena stroke. Usia
diatas 50 tahun risiko stroke menjadi berlipat ganda pada setiap
pertambahan usia.
c) Jenis kelamin. Menurut Purwanto (2016), laki-laki memiliki resiko
lebih tinggi terkena stroke dibandingkan perempuan, hal ini terkait
kebiasaan merokok, risiko terhadap hipertensi, hiperurisemia, dan
hipertrigliserida lebih tinggi pada laki-laki.
d) Riwayat Stroke, seseorang yang pernah mengalami serangan stroke
yang dikenal dengan Transient Ischemic Attack (TIA) juga berisiko
tinggi mengalami stroke. AHA (2015) menyebutkan bahwa 15%
kejadian stroke ditandai oleh serangan TIA terlebih dahulu.
2) Faktor Risiko Yang Dapat Diubah
Faktor risiko yang dapat diubah adalah obesitas (kegemukan),
hipertensi, hiperlipidemia, kebiasaan merokok, penyalahgunaan alkohol
dan obat, dan pola hidup tidak sehat (AHA, 2015).

13
a) Obesitas, secara tidak langsung obesitas memicu terjadinya stroke
yang diperantarai oleh sekelompok penyakit yang ditimbulkan akibat
obesitas, selain itu obesitas juga salah satu pemicu utama dalam
peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler (AHA, 2015).
b) Hipertensi merupakan penyebab utama terjadinya stroke, beberapa
studi menunjukkan bahwa manajemen penurunan tekanan darah dapat
menurunkan resiko stroke sebesar 41%.
c) Hiperlipidemia atau kondisi yang ditandai dengan tingginya kadar
lemak di dalam darah dapat memicu terjadinya sumbatan pada aliran
darah (Sudoyo, 2014).
d) Merokok, Alkohol, Obat. Individu yang merokok dan mengkonsumsi
minuman beralkohol memiliki resiko lebih tinggi terkena stroke
karena dapat memicu terbentuknya plak dalam pembuluh darah
(Purwanto, 2016).
e) Pola hidup, kebiasaan hidup yang kurang sehat seperti kurang
olahraga, diet tinggi lemak dan gula menyebabkan resiko stroke.
d. Patofisiologi
Stroke iskemik terjadi karena beberapa faktor seperti usia, genetic
(ras), jenis kelamin, riwayat stroke dan obesitas (kegemukan). Beberapa
kondisi penyakit sebagai predictor stroke iskemik adalah hipertensi,
hiperlipidemia, merokok, alkohol dan obat serta pola hidup tidak sehat.
Kondisi ini dapat menyebabkan penyempitan dan kekakuan pembuluh
darah, yang menyebabkan peningkatan viskositas darah serta obstruksi

14
sehingga akan mengganggu aliran darah otak (Kemenkes RI, 2017).
Pembuluh darah yang paling sering terkena adalah arteri serebral dan arteri
karotis interna. Gangguan peredaran darah otak dapat mengakibatkan
cedera pada otak melalui beberapa mekanisme, yaitu penebalan dinding
pembuluh darah (arteri serebral) yang menimbulkan penyembitan sehingga
aliran darah tidak adekuat dan terjadi iskemik. Pembesaran satu atau
sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. Edema serebral
yang merupakan pengumpulan cairan pada ruang interstitial jaringan otak
(Smeltzer & Bare, 2014).
Stroke iskemik dapat bermanifestasi dalam bentuk stroke trombotik
(tipe pembuluh darah besar atau kecil), stroke emboli (dengan atau tanpa
gangguan jantung atau gangguan kelainan arteri), hipoperfusi sistemik atau
thrombosisvena. Penyempitan pembuluh darah otak mula-mula
menyebabkan perubahan pada aliran darah dan setelah terjadi stenosis
cukup hebat dan melampaui batas krisis terjadi pengurangan darah secara
drastis dan cepat (Corwin, 2014). Obstruksi pembuluh darah arteri di otak
akan menimbulkan reduksi area dimana jaringan otak normal sekitarnya
masih mempunyai peredaran darah yang baik berusaha membantu suplai
darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan yang terjadi pada
kortek akibat oklusi pembuluh darah awalnya adalah gelapnya warna darah
vena, penurunan kecepatan aliran darah dan dilatasi arteri dan arteriola
(Price & Wilson, 2015).

15
Menurut (Muttaqin, 2016) infark serebral adalah berkurangnya suplai
darah ke area tertentu di otak.Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor
seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi
kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat.Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat)
pada gangguan local (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular)
atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan
jantung).Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada
otak.Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah beku pada
area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi
turbulensi.Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai
pembuluh darah yang bersangkutan, munculnya edema dan kongesti di
sekitar area.Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar
daripada area infark itu sendiri.
Iskemia juga dapat disebabkan karena kekurangan oksigen saja
(kerusakan hipoksiaiskemik yang mungkin terjadi pada pasien yang
mengalami serangan jantung, kolaps pernapasan ataupun karena keduanya)
atau kehilangan glukosa saja (yang mungkin terjadi karena overdosis insulin
pada pasien diabetes). Tekanan darah yang sangat rendah dapat
menghasilkan pola infark aliran yang berbeda, yang biasanya infark terjadi
pada jaringan arteri utama otak. Umumnya, stroke iskemik hanya
melibatkan sebagian dari otak akibat oklusi arteri besar atau kecil. Hal ini
dapat berkembang dengan cepat di beberapa bagian arteri dan menjadi

16
emboliatau embolus tunggal yang pecah dan mengalir dalam aliran darah.
Saat arteri tersumbat dan otak kekurangan aliran darah, terjadi
penghambatan pada hampir seluruh fungsi alami dari syaraf. Fungsi normal
syaraf akan terhenti dan akan terjadi gejala yang relevan dengan daerah otak
yang terlibat (kelemahan, mati rasa, kehilangan penglihatan (Always, 2015).
Tersumbatnya aliran darah otak menyebabkan penurunan fungsi otak seperti
kemampuan koordinasi motorik.Pasien mengalami gangguan perfusi
serebral yang ditandai dengan penurunan saturasi, pusing. Gangguan fungsi
otak juga menyebabkan masalah kelumpuhan anggota gerak, gangguan saraf
bicara (Smeltzer & Bare,, 2014).
e. Manifestasi Klinis
Menurut Kemenkes RI (2017) manifestasi stroke dapat terjadi semua
organ tubuh. Gejala stroke mengalami defisit neurologis yaitu defisit lapang
pandang, defisit motorik, defisit sensorik, defisit verbal, defisit kognitif dan
defisit emosional. Gejala yang nyata antara lain;
1) Senyum tidak simetris (mencong ke satu sisi), tersedak, sulit menelan air
minum secara tiba-tiba.
2) Gerak separuh anggota tubuh melemah tiba-tiba.
3) Bicara pelo / tiba-tiba tidak dapat bicara / tidak mengerti kata-kata /
bicara tidak nyambung.
4) Kebas atau baal, atau kesemutan separuh tubuh.
5) Rabun, pandangan satu mata kabur, terjadi tiba-tiba.

17
6) Sakit kepala hebat yang muncul tiba-tiba dan tidak pernah dirasakan
sebelumnya, Gangguan fungsi keseimbangan, seperti terasa berputar,
gerakan sulit dikoordinasi (tremor / gemetar, sempoyongan) (Muttaqin,
2016).
Gejala stroke juga sering terjadi pada aspek psikoemosi, yaitu
terjadinya perubahan mental. Pascastroke dapat terjadi gangguan pada daya
pikir, kesadaran, konsentrasi, kemampuan belajar, dan fungsi intelektual
lainnya. Semua hal tersebut dengan sendirinya memengaruhi kondisi
psikologis penderita. Marah, sedih, dan tidak berdaya seringkali
menurunkan semangat hidupnya sehingga muncul masalah emosional
berupa kecemasan yang lebih berbahaya. Pada umumnya pasien stroke tidak
mampu mandiri lagi, sebagian besar mengalami kesulitan mengendalikan
emosi. Penderita mudah merasa takut, gelisah, marah, dan sedih atas
kekurangan ﬁ sik dan mental yang mereka alami (Sudoyo, 2014).

18
f. Pathway
ETIOLOGI STROKE
 Faktor genetik dan ras  Hipertensi
 Usia  Hiperlipidemia
 Jenis kelamin  Kebiasaan merokok
 Riwayat stroke  alkohol dan obat
 Obesitas (kegemukan)  Pola hidup tidak sehat
Aerosklerosis Viskositas Meningkat Trombus
Obstruksi Trombus
Gangguan
Penurunan Darah Otak Perfusi
(STROKE ISKEMIK) Jaringan
Serebral
Hipoksia
Sesak Napas Infark Jaringan Serebral
Defisit Neurologis
Defisit lapang pandang
Kerusakan Defisit motorik Kelemahan
Komunikasi Defisit sensorik Nervus
Verbal Defisit verbal V,VII,IX,X
Defisit kognitif
Defisit emosional
Penurunan Gerakan Hambatan

Motorik Mobilisasi
Fisik
Mobilitas
menurun
Resiko
Tirah Baring Imunitas menurun
Kerusakan
Integritas
Kulit
Resiko Infeksi
19
g. Komplikasi Stroke
Menurut Purwanto (2016) dampak pada stroke adalah munculnya
komplikasi sebagai berikut;
1) Hipoksia serebral
2) Penurunan aliran darah serebral
3) Embolisme serebral
4) Pneumonia aspirasi
5) ISK, Inkontinensia
6) Kontraktur
7) Tromboplebitis
8) Abrasi kornea
9) Dekubitus
10) Encephalitis
11) CHF
12) Distrimia, hidrosepalus,vasospasme
h. Penatalaksanaan Stroke
1) Penatalaksanaan Medis
Menurut Sudoyo (2014) penatalaksanaan stroke dibedakan atas
fase akut dan fase rehabilitasi.
a) Fase Akut
Fase akut stroke berakhir 48-72 jam. Pasien yang koma pada saat
masuk dipertimbangkan memiliki prognosis buruk. Sebaliknya pasien
sadar penuh mempunyai prognosis yang lebih dapat diharapkan.

20
Prioritas dalam fase akut ini adalah mempertahankan jalan nafas dan
ventilasi yang baik (Smeltzer & Bare, 2014).
b) Penatalaksanaan Bagian Saraf
Neuroprotektor yang umum digunakan pada pasien stroke
adalah citicolin dan piracetam. Berdasarkan penelitian penggunaan
neuroprotektor memberikan luaran yang signifikan terhadap
kesadaran, fungsi kognitif, dan motorik pada pasien stroke. Citicolin
dengan dosis 2 x 250 mg maupun 2 x 500 mg memberikan nilai GCS
yang tidak jauh berbeda baik pada pasien stroke iskemik maupun
stroke hemoragik (Sudoyo, 2014).
Terapi penderita stroke non hemoragik menurut bertujuan untuk
meningkatkan perfusi darah ke otak, membantu lisis bekuan darah dan
mencegah trombosis lanjutan, melindungi jaringan otak yang masih
aktif dan mencegah cedera sekunder lain, beberapa terapinya adalah :
(1) Terapi trombolitik:menggunakan recombinanttissue plasminogen
activator (rTPA) yang berfungsi memperbaiki aliran darah
dengan menguraikan bekuan darah, tetapi terapi ini harus dimulai
dalam waktu 3 jam sejak manifestasi klinis stroke timbul dan
hanya dilakukan setelah kemungkinan perdarahan atau penyebab
lain disingkirkan.
(2) Terapi antikoagulan : terapi ini diberikan bila penderita terdapat
resiko tinggi kekambuhan emboli, infark miokard yang baru
terjadi, atau fibrilasi atrial.

21
(3) Terapi antitrombosit : seperti aspirin, dipiridamol, atau
klopidogrel dapat diberikan untuk mengurangi pembentukan
trombus dan memperpanjang waktu pembekuan.
(4) Terapi suportif : yang berfungsi untuk mencegah perluasan stroke
dengan tindakannya meliputi penatalaksanaan jalan nafas dan
oksigenasi, pemantauan dan pengendalian tekanan darah untuk
mencegah perdarahan lebih lanjut, pengendalian hiperglikemi
pada pasien diabetes sangat penting karena kadar glukosa yang
menyimpang akan memperluas daerah infark.
c) Fase Rehabiliasi. Fase rehabilitasi stroke adalah fase pemulihan pada
kondisi sebelum stroke. Program pada fase ini bertujuan untuk
mengoptimalkan kapasitas fungsional pasien stroke, sehingga mampu
mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari adekuat (Smeltzer &
Bare, 2014).
2) Penatalaksanaan Keperawatan
a. Perawatan Fase Akut
(1) Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya. American Heart
Association (AHA) merekomendasikan pengelolaan tekanan
darah pada pasien perdarahan intraserebral, dengan konsep
memilih target tekanan darah sesuai dengan faktor-faktor yang
ada pada pasien, yaitu tekanan darah awal, penyebab dicurigai
perdarahan, usia, dan peningkatan tekanan intrakranial. Alasan
utama untuk untuk menurunkan tekanan darah adalah untuk

22
menghindari perdarahan akibat rupture aneurisma atau
malformasi arteriovenosa, dimana terjadi peningkatan risiko
perdarahan berlanjut atau perdarahan berulang. Pemberian
antihipertensi jika didapatkan tekanan darah yang tinggi
(hipertensi emergensi) diberikan dengan pertimbanganbukan
hanya terhadap otak saja, tetapi juga terhadap kerusakan organ
lain misalnya jantung dan ginjal.
(2) Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian
jaringan otak.
(3) Pengawasan tekanan darah dan kosentrasinya.
(4) Perawatan Umum Klien Dengan Serangan Stroke Akut
(5) Pengaturan suhu, atur suhu ruangan menjadi 18-200C.
(6) Pemantauan (monitoring) keadaan umum klien (EKG, nadi,
saturasi O2 PO2, PCO2).
(7) Pengukuran suhu tiap dua jam.
b. Tindakan Nonfarmakologis
(1) Akupresur
Akupresur yang juga biasa disebut dengan pijat akupuntur adalah
metode pemijatan berdasarkan ilmu akupuntur tanpa
menggunakan jarum. Akupresur merupakan terapi yang aman
diberikan karena tidak melibatkan penggunaan teknik invasif,
hanya menggunakan jempol dan jari (kadang-kadang siku) untuk
menekan ke titik tubuh terentu.

23
(2) Perubahan Posisi
Pengaturan posisi pasien di tempat tidur setiap dua jam untuk
memberi peluang tubuh beraktivitas secara pasif, dan
memaksimalkan pengembangan paru serta mencegah terjadinya
dekubitus, tetapi jika membalikkan tubuh pasien terlalu sering
dikhawatirkan akan meningkatkan tekanan intrakranial, oleh
karena itu dilakukan perubahan posisi dalam selang waktu 2 jam.
(3) Pemantauan Kesadaran
Kesadaran mempunyai dua komponen yaitu penilaian kualitatif
dan kuantitatif. Penilaian kesadaran secara kualitatif antara lain
compos mentis pasien mengalami kesadaran penuh dan
memberikan respon yang cukup terhadap stimulasi terhadap
rangsangan, apatis pasien mengalami acuh tak acuh terhadap
keadaan disekitarnya, somnolen pasien mengalami penurunan
kesadaran ringan sampai sedang, terbatasnya terhadap respons
lingkungan, mudah jatuh tertidur dan respons minimal terhadap
pertanyaan, tetapi masih memberikan rangsangan yang kuat,
sopor pasien tidak memberikan respons sedikit terhadap
rangsangan terhadap dengan adanya reflek pupil terhadap cahaya
yang masih positif, dan respon terhadap stimulus berupa gerakan,
koma pasien tidak bisa memberikan respons motorik atau verbal
terhadap rangsangan eksternal sehingga reflek pupil terhadap
cahaya tidak ada. Nilai Glaslow Coma Scale (GCS) yaitu, compos
24
mentis: 15, somnolen (agak menurun atau apatis): 12-14, sopor
(mengantuk): 9- 11, koma (tidak sadar): 3-8.
c. Tindakan Rehabilitasi
Pada saat rehabilitasi pasien dapat dirawat di rumah sakit,
pusat rehabilitasi, maupun rumahnya sendiri bergantung pada
beberapa faktor, termasuk status ketergantungan pasien stroke.
Rehabilitasi yang dilakukan bertujuan untuk pemulihan keadaan dan
mengurangi derajat ketidakmampuan. Ini dilakukan dengan
pendekatan memulihkan keterampilan lama, untuk anggota tubuh
yang lumpuh, memperkenalkan sekaligus melatih keterampilan baru
untuk anggota tubuh yang tidak mengalami kelumpuhan, memperoleh
kembali hal-hal atau kapasitas yang telah hilang dan diluar
kelumpuhan, serta mempengaruhi sikap penderita, keluarga dan
therapeutic team (Purwanto, 2016).Tindakan ini dilakukan dengan
beberapa terapi dan modifikasi gaya hidup pasien.
(1) Modifikasi Gaya Hidup
Modifikasi diet, pengendalian berat badan, dan peningkatan
aktivitas fisik merupakan perubahan gaya hidup terapeutik yang
penting untuk semua pasien yang berisiko aterotrombosis. Pada
pasien yang membutuhkan terapi obat untuk hipertensi atau
dislipidemia, obat tersebut harus diberikan, bukannya digantikan
oleh modifikasi diet dan perubahan gaya hidup lainnya (Bustan,
2016).
25
(2) Aktivitas Fisik
Inaktivasi fisik meningkatkan risiko penyakit jantung dan stroke
setara dengan merokok, dan lebih dari 70% orang dewasa hanya
melakukan sedikit latihan fisik atau bahkan tidak sama sekali,
semua pasien harus diberitahu untuk melakukan aktivitas aerobik
sekitar 30-45 menit setiap hari. Latihan fisik rutin seperti olahraga
dapat meningkatkan metabolisme karbohidrat, sensitivitas insulin
dan fungsi kardiovaskular (jantung). Latihan juga merupakan
komponen yang berguna dalam memaksimalkan program
penurunan berat badan, meskipun pengaturan pola makan lebih
efektif dalam menurunkan berat badan dan pengendalian
metabolisme (AHA, 2017).
(3) Range Of Motion (ROM)
ROM bertujuan meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas
dan kekuatan otot, dan bermanfaat untuk menentukan nilai
kemampuan sendi tulang dan otot dalam melakukan pergerakan.
Prinsip ROM diantaranya yaitu, ROM dilakukan berlahan dan
hati-hati sehingga tidak melelahkan pasien, ROM harus diulang
8kali dan dikerjakan minimal 2 kali sehari, perhatikan umur,
diagnosa, tanda- tanda vital dan lamanya tirah baring, ROM dapat
dilakukan pada semua persendian atau hanya pada bagian-bagian
yang dicurigai mengalami proses penyakit, dan melakukan ROM
harus sesuai waktunya (Smeltzer & Bare, 2014).

26
2. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2014).
Menurut Muttaqin, (2016) anamnesa pada stroke meliputi identitas klien,
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.
1) Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
2) Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi
nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain
gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku juga umum

27
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak
responsif, dan konia.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering
digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan
alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini
dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan
tindakan selanjutnya.
5) Riwayat penyakit keluarga. Biasanya ada riwayat keluarga yang
menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari
generasi terdahulu.
6) Pengkajian psiko-sosio-spiritual. Pengkajian psikologis klien stroke
meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk
rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan
perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga
penting untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang
dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat

28
serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik
dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
7) Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-
B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang
terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
a) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada
klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang
menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan
tingkat kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos
mends, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi
toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi
tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
b) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif
(tekanan darah >200 mmHg).

29
c) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih
lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
d) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung
kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol
sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini,
dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia
urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
e) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh
peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.

30
f) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas
menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi
tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi
yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah
hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak
yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh,
adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan
tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan
buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda dekubitus terutama pada
daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah
mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah
lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
g) Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar
dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian.
Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah
indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa
sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam
kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran
klien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan

31
semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian
GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan
evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.
h) Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
i) Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah,
dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya
status mental klien mengalami perubahan.
j) Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek
maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan
kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu
kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu
nyata.
k) Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang
memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang
dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area
Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat
memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada
bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan

32
disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat
menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar. Disartria
(kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti
yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien
mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
8) Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2016) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf
kranial I-X11.
a) Olfaktorusius (N.I): Untuk menguji saraf penciumaan dengan
menggunakan bahan-bahan yang tidak merangsang seperti kopi,
tembakau, parfum atau rempah-rempah. Letakkan salah satu
bahantersebut di depan salah satu lubang hidung orang tersebut
sementara lubang hidung yang lain kita tutup dan pasien menutup
matanya. Kemudian pasien diminta untuk memberitahu saat mulai
tercium baunya bahan tersebut dan kalau mungkin
mengidentifikasikan bahan yang diciumnya. Hasil pemeriksan normal
mampu membedakan zat aromatis lemah. Biasanya pada klien stroke
tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
b) Optikus (N.II): Ada enam pemeriksaan yang harus dilakukan yaitu
penglihatan sentral, kartu snellen, penglihatan perifer, refleks pupil,
fundus kopi dan tes warna. Untuk penglihatan sentral dengan

33
menggabungkan antara jari tangan, pandangan mata dan gerakan
tangan. Kartu senllen yaitu kartu memerlukan jarak enam meter antara
pasien dengan tabel, jika ruangan tidak cukup luas bisa diakali dengan
cermin. Penglihatan perifer dengan objek yang digunakan (2 jari
pemeriksa / ballpoint) di gerakan mulai dari lapang pandangan kanan
dan ke kiri, atas dan bawah dimana mata lain dalam keadaan tertutup
dan mata yang diperiksa harus menatap lurus dan tidak menoleh ke
objek tersebut. Refleks pupil dengan menggunakan senter kecil ,
arahkan sinar sinar dari samping (sehingga pasien memfokus pada
cahaya dan tidak berakomodasi) ke arah satu pupil untuk melihat
reaksinya. Fundus kopi dengan menggunakan alat oftalmoskop,
mengikuti perjalanan vena retinalis yang besar ke arah diskus, dan tes
warna dengan menggunakan buku Ishi Hara’s Test untuk melihat
kelemahan seseorang dalam melihat warna, Biasanya terdapat
gangguan penglihatan.
Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di
antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial)
sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak
dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c) Okulomotoris (N.III): Meliputi gerakan pupil dan gerakan bola mata.
Mengangkat kelopak mata ke atas, konstriksi pupil, dan sebagian

34
besar gerakan ekstra okular. Jika akibat stroke mengakibatkan
paralisis, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan
kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
d) Troklearis (N.IV): Meliputi gerakan mata ke bawah dan ke dalam.
e) Trigeminus (N.V): Mempunyai tiga bagian sensori yang mengontrol
sensori pada wajah dan kornea serta bagian motorik mengontrol otot
mengunyah.Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta
kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
f) Abdusen (N.VI) : Merupakan syaraf gabungan, tetapi sebagian besar
terdiri dari saraf motoric. Fungsinya untuk melakukan gerakan
abduksi mata.
g) Fasialis (N.VII) : Pemeriksaan dilakukan saat pasien diam dan atas
perintah (tes kekuatan otot) saat pasien diam diperhatikan asimetri
wajah. Mengontrol ekspresi dan simetris wajah. Persepsi pengecapan
dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian
sisi yang sehat.
h) Vestibul kokhlearis (N.VIII) : Pengujian dengan gesekan jari, detik
arloji dan audiogram. Mengontrol pendengaran dan keseimbangan.
Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

35
i) Glasofaringeus (N.IX) : Menyentuh dengan lembut, bagian belakang
faring pada setiap sisi dengan spacula. Refleks menelan dan muntah.
Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
j) Vagus (N.X) : Inspeksi dengan senter perhatikan apakah terdapat
gerakan uvula. Mempersarafi faring, laring dan langit lunak.
k) Aksesorius (N.XI) : Pemeriksaan dengan cara meminta pasien
mengangkat bahunya dan kemudian rabalah massa otot dan menekan
ke bawah kemudian pasien disuruh memutar kepalanya dengan
melawan tahanan (tangan pemeriksa). Mengontrol pergerakan kepala
dan bahu. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
l) Hipoglosus (N.XII) : Pemeriksaan dengan inspeksi dalam keadaan
diam didasar mulut, tentukan adanya artrofi dan fasikulasi.
Mengontrol gerak lidah. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi
dan fasikulasi, serta indra pengecapan normal.
9) Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena
UMN bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi
tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi berlawanan dari
otak.
a) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.

36
b) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
c) Tonus Otot. Didapatkan meningkat.
10) Pemeriksaan Reflek
a) Reflek Fisiologis
(1) Reflek Biceps
Posisi : Dilakukan dengan pasien duduk, dengan membiarkan
lengan untuk beristirahat di pangkuan pasien, atau membentuk
sudut sedikit lebih dari 90 derajat di siku. Minta pasien
memfleksikan di siku sementara pemeriksa mengamati dan
meraba fossa antecubital. Tendon akan terlihat dan terasa seperti
tali tebal.
Cara : Ketukkan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada
tendon m.biceps brachii, posisi lengan setengah ditekuk pada
sendi siku. Respon : Fleksi lengan pada sendi siku.
(2) Reflek Triceps
Posisi : Dilakukan dengan pasien duduk dan perlahan tarik
lengan keluar dari tubuh pasien, sehingga membentuk suduk
kanan di bahu atau lengan bawah harus menjuntai ke bawah
langsung di siku.
Cara : Ketukkan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi
pada sendi siku dan sedikit pronasi
Respon : Ekstensi lengan bawah pada sendi siku.

37
(3) Reflek Brachioradialis
Posisi : Dapat dilakukan dengan duduk. Lengan bawah harus
berisitirahat longgar di pangkuan pasien (hampir sama dengan
posisi pada reflek biceps)
Cara : Ketukkan pada tendon otot brachioradialis (tendon
melintasi sisi ibu jari pada lengan bawah) jari-jari sekitar 10 cm
proksimal pergelangan tangan. Posisi lengan fleksi pada sendi
siku dan sedikit pronasi.
Respon : Fleksi pada lengan bawah, supinasi pada siku dan
tangan.
(4) Reflek Patella
Posisi : Dapat dilakukan dengan duduk atau berbaring terlentang
Cara : Ketukkan pada tendon patella
Respon : Ekstensi tungkai bawah karena kontraksi m.quadriceps
femoris.
(5) Reflek Achiles
Posisi : Pasien duduk dengn posisi kaki menggantung di tepi
meja atau dengan berbaring terlentang dengan posisi kaki di atas
kaki yang lain
Cara : Ketukkan pada tendon achilles
Respon : Plantar fleksi kai karena kontaksi m.gastroenemius.

38
b) Reflek Patologis
(1) Reflek Babinski
Posisi : Pasien diposisikan berbaring terlentang dengan kedua
kaki diluruskan, posisi tangan kiri pemeriksa memegang
pergelangan kaki pasien agar kaki tetap pada tempatnya
Cara : Lakukan penggoresan telapak kaki bagian lateral dari
posterior ke anterior Respon : positif apabila terdapat gerakan
dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki lainnya.
(2) Reflek Chaddok
Cara : Penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral sekitar
maleolus lateralis dari posterior ke anterior.
Respon : Positif apabila ada gerakan dorsofleksi ibu jari disertai
pengembangan jari-jari kaki lainnya (reflek seperti babinski).
(3) Reflek Schaeffer
Cara : Menekan tendon achilles
Respon : Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari kaki,
disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.
(4) Reflek Oppenheim
Cara : Penggoresan atau pengurutan dengan cepat krista anterior
tibia dari proksimal ke distal
Respon : Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari kaki,
disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

39
(5) Reflek Gordon
Cara : Memberi penekanan pada musculus gastrocnemius (otot
betis).
Respon : Amati ada tidaknya dorsofleksi ibu jari kaki, disertai
mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.
(6) Ankle Clonus Posisi : Pasien tidur terlentang atau setangah duduk
Cara : Lutut dalam posisi fleksi, dan dengan cara manual lakukan
gerakan dorsofleksi secara kejut.
Respon : Positif bila terjadi gerakan dorso/plantar fleksi yang
terus-menerus.
(7) Knee Clonus Posisi : Pasien dalam posisi duduk di tepi bed
Cara : Dilakukan ketukan dengan reflek hammer pada tendon
patella.
Respon : Positif bila terjadi gerakan fleksi/ekstensi yang terus
menerus pada lututnya.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan
(PPNI, 2017).
40
Diagnosa yang akan muncul pada kasus stroke non hemoragik
dengan menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia dalam Tim
Pokja SDKI DPP PPNI (2017) yaitu:
a. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan embolisme
(D.0017).
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia)
(D.0077).
c. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
(D.0019).
d. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakmampuan
menghidu dan melihat (D.0085).
e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
(D.0054).
f. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan
mobilitas (D.0129).
g. Risiko jatuh dibuktikan dengan gangguan pengelihatan (mis.ablasio
retina) (D.0143).
h. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
serebral (D.0119).
c. Intervensi Keperawatan
Perencanaan keperawatan atau intervensi keperawatan adalah
perumusan tujuan, tindakan dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan

41
pada pasien/klien berdasarkan analisa pengkajian agar masalah kesehatan
dan keperawatan pasien dapat diatasi (PPNI, 2017).
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi

hasil
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Peningkatan tekanan
perfusi jaringan tindakan keperawatan intrakranial (I.06194)
serebral yang selama .... jam 1.1 Identifikasi
dibuktikan diharapkan perfusi penyebab
dengan serebral (L.02014) peningkatan tekanan
Embolisme dapat intrakranial (TIK)
(D.0017). adekuat/meningkat 1.2 Monitor tanda gejala
dengan Kriteria hasil : peningkatan
a. Tingkat kesadaran tekananintrakranial
meningkat (TIK)
b. Tekanan Intra 1.3 Monitor status
Kranial (TIK) pernafasan pasien
c. Tidak ada tanda 1.4 Monitor intake dan
tanda pasien output cairan
gelisah. 1.5 Minimalkan
d. TTV membaik stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang 1.6 Berikan
posisi semi fowler
1.6 Pertahankan suhu
tubuh normal
1.7 Kolaborasi
pemberian obat
deuretik osmosis
2. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan tindakan keperawatan (I.08238)
dengan agen selama … jam 2.1 Identifikasi lokasi ,
pencedera diharapkan tingkat karakteristik, durasi,
fisiologis nyeri (L.08066) frekuensi, kulaitas,
(iskemia) menurun dengan intensitas nyeri
(D.0077). Kriteria Hasil : 2.2 Identifikasi skala
1) Keluhan nyeri nyeri
menurun. 2.3 Identifikasi respon
2) Meringis menurun nyeri non verbal
3) Sikap protektif 2.4 Berikan posisi yang
menurun nyaman
4) Gelisah menurun. 2.5 Ajarkan teknik
5) TTV membaik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
42
(misalnya relaksasi
nafas dalam)
2.6 Kolaborasi
pemberian analgetik
3. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
berhubungan tindakan keperawatan (I.03119)
dengan selama … jam 3.1 Identifikasi status
ketidakmampuan diharapkan ststus nutrisi
menelan nutrisi (L.03030) 3.2 Monitor asupan
makanan adekuat/membaik makanan
(D.0019) dengan kriteria hasil: 3.3 Berikan makanan
1) Porsi makan ketika masih hangat
dihabiskan/meningkat 3.4 Ajarkan diit sesuai
2) Berat badan yang diprogramkan
membaik 3.5 Kolaborasi dengan
3) Frekuensi makan ahli gizi dalam
membaik pemberian diit yang
4) Nafsu makan tepat.
membaik
5) Bising usus
membaik
6) Membran mukosa
membaik
4. Gangguan Setelah dilakukan 4.1 Monitor fungsi
persepsi sensori tindakan keperawatan sensori dan
berhubungan selama … jam persepsi:pengelihat an,
dengan diharapkan persepsi penghiduan,
ketidakmampuan sensori (L.09083) pendengaran dan
menghidu dan membaik dengan pengecapan
melihat kriteria hasil: 4.2 Monitor tanda dan
(D.0085). 1) Menunjukkan tanda gejala penurunan
dan gejala persepsi neurologis klien
dan sensori baik: 4.3 Monitor tandatanda
pengelihatan, vital klien
pendengaran, makan
dan minum baik.
2) Mampu
mengungkapkan
fungsi pesepsi dan
sensori dengan tepat
5. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik tindakan keperawatan (I.05173)
berhubungan selama … jam 5.1 Identifikasi adanya
dengan diharapkan mobilitas keluhan nyeri atau fisik
gangguan fisik (L.05042) klien lainnya
neuromuskular meningkat dengan 5.2 Identifikasi
43
(D.0054). kriteria hasil: kemampuan dalam

1) Pergerakan melakukan pergerakkan
ekstremitas meningkat 5.3 Monitor keadaan
2) Kekuatan otot umum selama
meningkat melakukan mobilisasi
3) Rentang gerak 5.4 Libatkan keluarga
(ROM) meningkat untuk membantu klien
4) Kelemahan fisik dalam meningkatkan
menurun pergerakan
5.5 Anjurkan untuk
melakukan pergerakan
secara perlahan
5.6 Ajarkan mobilisasi
sederhana yg bisa
dilakukan seperti duduk
ditempat tidur, miring
kanan/kiri, dan latihan
rentang gerak (ROM).
6. Gangguan Setelah dilakukan Pencegahan jatuh
integritas tindakan keperawatan (I.14540)
kulit/jaringan selama … jam 7.1 Identifikasi faktor
berhubungan diharapkan integritas resiko jatuh
dengan kulit/jaringan 7.2 Identifikasi faktor
penurunan (L.14125) meningkat lingkungan yang
mobilitas dengan kriteria hasil : meningkatkan resiko
(D.0129). 1) Perfusi jaringan jatuh
meningkat 7.3 Pastikan roda
2) Tidak ada tanda tempat tidur selalu
tanda infeksi dalam keadaan terkunci
3) Kerusakan jaringan 7.4 Pasang pagar
menurun pengaman tempat tidur
4) Kerusakan lapisan 7.5 Anjurkan untuk
kulit memanggil perawat jika
5) Menunjukkan membutuhkan bantuan
terjadinya proses untuk berpindah
penyembuhan luka 7.6 Anjurkan untuk
berkonsentrasi menjaga
keseimbangan tubuh
7. Gangguan Setelah dilakukan Promosi komunikasi:
komunikasi tindakan keperawatan defisit bicara (13492)
verbal selama … jam 8.1 Monitor
berhubungan diharapkan kecepatan,tekanan,
dengan komunikasi verbal kuantitas,volume dan
penurunan (L.13118) meningkat diksi bicara
sirkulasi serebral dengan kriteria hasil: 8.2 Identifikasi perilaku
(D.0119). 1) Kemampuan bicara emosional dan fisik
44
meningkat sebagai bentuk

2) Kemampuan komunikasi
mendengar dan 8.3 Berikan dukungan
memahami kesesuaian psikologis kepada klien
ekspresi wajah / tubuh 8.4 Gunakan metode
meningkat komunikasi alternatif
3) Respon prilaku (mis. Menulis dan
pemahaman bahasa isyarat/ gerakan
komunikasi membaik tubuh)
4) Pelo menurun 8.5 Anjurka klien untuk
bicara secara perlahan
Sumber : Nurarif (2016), PPNI (2017).
d. Implementasi
Menurut Muttaqin(2016) implementasi keperawatan adalah
pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat dan pasien. Perawat
mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam intervensi
asuhan keperawatan. Adapun kriteria proses, meliputi:
1) Melakukan kerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan.
2) Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan klien.
3) Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep,
keterampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan
yang digunakan.
4) Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan
berdasarkan respon klien.
5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain.
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan
dimana rencana keperawatan dilaksanakan melaksanakan
intervensi/aktivitas yang telah ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk
45
melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana
perawatan klien (Potter & Perry, 2016). Komponen tahap implementasi
antara lain:
1) Tindakan keperawatan mandiri.
2) Tindakan keperawatan edukatif
3) Tindakan keperawatan kolaboratif.
4) Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap asuhan
keperawatan.
e. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus
untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana
rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan
rencana keperawatan (Nursalam, 2018).

BAB III
TUNJAUAN KASUS
Nama Mahasiswa :
Tgl dan jam Pengkajian : 21 Maret 2022 jam 08.00
Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2022
Jam : Jam 08.00 WIB
Tempat : Ruang Maranatha RS Mardi Rahayu Kudus
Sumber data : Klien, Keluarga Klien, dan Status pasien
Metode : Wawancara, Observasi, dan Studi dokumen
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bae, Kudus
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
No.RM : 233xxx
46
47
b. Penanggung Jawab
1) Nama : Ny. N
2) Umur : 46 Th
3) Pendidikan : SMP
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : Ibu RT
6) Alamat : Baae Kudus
7) Hubungan dengan pasien : Istri
8) Status perkawinan : Kawin
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk
bergerak.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :pasien mengalami penurunan kesadaran dan
mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan.
b) Riwayat kesehatan pasien :
Pasien mengatakan memiliki penyakit Hipertensi sejak tahun 2019.
Pasien mengeluh pusingdan anggota geraksebelah kiri lemah dan
mengalami penurunan kesadaran.Pasienlangsung dibawa ke IGD
RS Mardi Rahayuoleh keluarga. Saat di IGD kondisi pasien sadar
GCS 15 ditemukan lemah sebelah kiri. Kemudian pasien dilakukan

48
pemeriksaan dan selanjutnya dipasang infus Asering 20 tpm,
dilakukan cek GDS dan dilakukan EKG. Kemudian pasien diantar
ke Maranatha II untuk dilakukan perawatan. Saat dikaji di ruangan
kondisi pasien sadar,badan sebelah kiri lemah.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap kurang lebih 3
bulan yang lalu dengan diagnosa hipertensi, pasien belum pernah
menjalani tindakan operasi.
Pasien mengatakan tidak mempunyai elergi makanan minuman
maupun obat.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram
Tn.H
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Hubungan Suami Istri
: Dalam Satu Rumah

49
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari pihak keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah mengalami
penyakit yang sama dengan pasien yaitu hipertensi dari orang tua
pasien.
3. Kesehatan Fungsional
a. Aspek Fisik
1) Pola managemen Kesehatan
Sebelum sakit: Pasien mengatakan setelah didiagnosa sakitHipertensi
kontrol ke dokter tidak rutin. Minum obat kadang
lupa.
Setelah sakit: Pasien saat ini sedang dirawat karena tekanan
darahnya tinggi dan terjadi paralisis.
2) Nutrisi
a) Sebelum sakit
Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi
pasien berupa nasi sayur dan lauk. Kemudian pasien minum 6-5
gelas perhari (1.500) berupa air putih.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit nafsu makan pasien berkurang,
terjadi gangguan menelan, pasien hanya makan 3-5 sendok setiap
makan. Isteri pasien mengatakan selama sakit pasien minum 4
gelas air putih.
A: TB: 160 cm, BB: 75 kg, IMT: 29,2 kg/m2

B: Hb: 14,3 g/dL, hematocrit: 42,5 %, GDS: 141 mg/d
50
C:Mukosa bibir lembab, konjungtiva merah muda, turgor baik ,

tidak ada sariawan
D: Diit yang diprogramkan BN RG (Bubur Nasi Rendah Garam)
3) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit. BAB teratur setiap hari pada pagi hari. Bentuk dan
warna feses lunak berwarna kuning kecoklatan. BAK lancar kurang
lebih sebanyak 5-6 kali.
b) Selama sakit. Selama dirumah sakit pasien sudah 2 hari tidak BAB.
Untuk BAK pasien terpasang kateter.Urine berwarna kuning jernih,
± 500 cc.
4) Pola Aktivitas
a) Sebelum sakit
Keadaan aktivitas sehari-hari : Tidak perlu dibantu pasien setiap
hari bekerja sebagai pedagang swasta. Dalam melakukan kegiatan
sehari-hari meliputi mandi, makan, BAB/ BAK dan berpakaian
pasien melakukannya secara mandiri dan tidak menggunakan alat
bantu.
Keadaan pernafasan :Klien bernafas menggunakan hidung,
pernafasan teratur.
Keadaan kardiovaskuler; Pasien mengatakan tidak mempunyai
penyakit jantung.
51
b) Selama sakit : lemah anggota kiri, kemampuan perawatan diri,
AKTIVITAS SKOR
Mandiri Dibantu Tergantung
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Inkontinensia √
Transfering √
5) Kebutuhan Istirahat Tidur
a) Sebelum sakit. Sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur klien
tercukupi, klien biasanya dalam sehari tidur 6-8 jam.
b) Selama sakit. Selama sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan
dalam pola tidurnya di rumah sakit. Selama di Rumah Sakit pasien
lebih banyak waktunya untuk istirahat.
b. Aspek Psiko Sosial Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Semenjak mengalami Hipertensi pasien dan istri mulai mengurangi
makanan yang mengandung garam serta pasien belum mengerti
tentang perawatan penderita stroke.
2) Pola hubungan. Pasien menikah satu kali, dan tinggal bersama istri
3) Koping atau toleransi stres. Pengambilan keputusan dalam
menjalankan tindakan dilakukan oleh pihak keluarga, terutama pasien
dan istri pasien.

52
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya.
a) Keadaan mental; Pasien dalam keadaan compos mentis (sadar
penuh)
b) Berbicara Pasien dapat berbicara dengan lancar, akan tetapi
mengalami sedikit gangguan (pelo). Komunikasi dapat terjadi
dengan diulang.
c) Bahasa yang dipakai Bahasa Jawa dan Indonesia.
d) Kemampuan bicara Terdapat gangguan.
e) Pengetahuan pasien terhadap penyakit
Pasien mengatakan paham mengenai penyakit yang
dideritanya.Pasien mengetahui bahwa sakit yang selama ini
dideritanya adalah penyakit hipertensi.
f) Persepsi tentang penyakit. Pasien menurut pada apa yang
disarankan oleh keluarganya.
5) Konsep Diri
a) Gambaran diri. Pasien menggambarkan dirinya sebagai orang yang
sabar.
b) Harga diri. Pasien menghargai dirinya dan selalu mempunyai
harapan terhadap hidupnya
c) Peran diri. Pasien mengakui perannya sebagai seorang kepala
keluarga, pasien mengatakan bahwa ingin segera sembuh dan
berkumpul dengan keluarga.
d) Ideal diri. Pasien lebih menurut pada keluarganya

53
e) Identitas diri. Pasien mengenali siapa dirinya
6) Seksual; pasien tidak memikirkan kebutuhan seksualnya.
7) Nilai
Pasien memahami nilai-nilai yang berlaku dalam masyarakat, pasien
memahami hal-hal yang baik dan yang benar
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4/V5/M6)
2) Status Gizi :
Antopometri;
TB: 160 cm
BB: 75 kg
IMT: 29,2 kg/m2
Lingkar lengan : 42 cm
Lingkar paha : 66 cm
Biochemical
1) Hb : 14,3 g/dl
2) Albumin : 3,3 g/dl
3) Tanda Vital
TD = 200/100 mmHg
Nadi = 60 x/menit
Suhu = 36,8 0C
RR = 24 x/menit
54
SPO2 = 98%
4) Skala Nyeri : Pasien mengatakan skala nyeri 2
b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)
1) Kepala
Rambut Rambut pendek, rambut hitam terdapat uban, dan berambut
tebal. Rambut tertata rapi.
Mata Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupil
baik, sklera baik.
Hidung Normal dan simetris tidak terdapat lesi.
Telinga Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan
Mulut Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat berwarna putih
kekuningan, mukosa bibir lembab, tidak berbau mulut.
2) Leher :Tidak ada benjolan (tidak terdapat pembesaran vena jugularis).
3) Tengkuk :Pada tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal.
4) Thorax
a) Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit
merata, ekspansi dada simetris
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
c) Perkusi : suara sonor
d) Auskultasi : vesikuler
5) Kardivaskuler
a) Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran rambut
merata
55
b) Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari
midklavikularis kiri.
c) Perkusi : Suara redup
d) Auskultasi : Suara S1 dan S2
6) Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, terdapat jerawat di
punggung sebelah atas, kulit berwarna sawomatang.
7) Abdomen
Inspeksi Warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidakterdapat
bekas luka.
Auskultasi Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar jelas
Perkusi Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua kuadran
abdomen
Palpasi Tidakada nyeri tekan,, tidak terdapat edema, tidak terdapat
massa dan benjolan yang abnormal
8) Panggul
Bentuk panggul normal, warna kulit panggul merata kecoklatan, tidak
terdapat lesi, pertumbuhan rambut tipis merata.
9) Anus dan rectum
Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat
pembengkakan. Warna merah tua.
10) Genetalia
Jenis kelamin Laki-laki. Genetalia pasien normal, tidak ada luka.

56
11) Ekstremitas
Atas Tangan kiri mengalami kelemahan dan tangan kanan bisa
digerakkan secara leluasa.Kekuatan otot kiri 3 (gerakan melawan
gravitasi/ lemah) dan kanan 5 (gerakan penuh, menahan tahanan
dan gravitasi).Tangan kanan terpasang infus Asering 20 tpm.
Kuku pada jari tangan terlihat bersih.
Bawah kaki kiri mengalami kelemahan dan kanan tidak terjadi
kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat edema,
kekuatan otot kiri 2 (menahan gravitasi dengan topangan, lemah))
dan kanan 5 (menahan tahanan dan gravitasi, normal).Tangan kiri
hanya bisa melakukan fleksi ekstensi sedangkan kaki kiri hanya
abduksi dan adduksi pada pergelangan kaki.Kuku pada jari kaki
terlihat bersih.
3 5
2 5
12) Kulit
Kulit lembab berwarna putih, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut
merata. Turgor kulit baik.

57
13) Pemeriksaan Fungsi saraf Kranialis
Saraf Kranialis Jenis Fungsi

Fungsi
I Olfaktorius Sensorik Pasien dapat membedakan bau
minyak wangi dan bauk teh
II Optikus Sensorik Tidak ada gangguan penglihatan
III Okulomotor Motorik Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi
pengecilan pupil ketika ada
pantulan cahaya.
IV Troklearis Motorik Tidak ada gangguan dalam
pergerakan bola mata.
V Trigeminalis Sensorik Wajah perot
Motorik Sedikit ada gangguan pada saat
mengunyah
VI Abdusens Motorik Tidak dapat menggerakkan bola
mata ke samping.
VII Fasiali Motorik Terdapat gangguan pada saat
bicara, bicara pelo
VIII Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran
Vestibulokoklear
IX Glosofaringeus Sensorik Motorik terdapat kesulitan dalam
menelan.
X Vagus Sensorik Tidak ada gangguan
Motorik
XI Asesorius Sensorik Anggota badan sebelah kiri suah
Spinal digerakkan dan dapat mengangkat
bahu sebelah kanan.
XII Hipoglosus Motorik Respon lidah tidak baik, klien tidak
bisa menggerakkan lidah dari sisi
yang satu ke yang lain, terdapat
kesulitan dalam menelan.
58
5. Pemeriksaan Laborat
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tanggal 20Maret 2022
Hasil Laboratorium
Hb : 14,3 g/dl
Leukosit : 2240 10’3/ul
Hematokrit : 42,5 %
Trombosit : 356.000 u/l
Natrium : 138,3 mmol/L
Kalium : 3,30 mmol/L
Calsium : 8,4 mmol/dL
Creatinin : 0,88 mg/dl
Cholesterol : 216 mg/dl
Trigliserida : 140 mg/dl
Uric Acid : 7,2 mg/dl
GDS : 141 mg/dl
b. Pemeriksaan EKG : NSR

c. Thorax
COR : Cardiomegali
Pulmo : Aspek tenang
d. Hasil CT Scan
Tanggal 20Maret 2022
Dx Klinis : CVA
Kesan :
59
o Putamen sinistra (Slice 6-9, ukuran L.K 2,1 X 3,8 cm, Hu 64,88)
o Tak tampak laterasi
o Infark pada pons, hemisfer cerebelum
o Penyempitan ventrikel lateralis dan cornu enterior-posterior sinistra
o Tak tampak oedem cerebri
o Suspect hematosinus sphenoidalis sinistra, DD : sinusitis
o Lain-lain tak tampak kelainan
6. Terapi
Tanggal 20 Maret 2022
Cairan infus Asering 20 tpm
Omeprazole 2 x 1 ampul
Lovenok 0,4 1x1
Clopidogrel 1x1
Amlodipin 10 mg 1 x 1 bila TD > 180/100 mmHg
Tebokan spesial 1x1
Manitol 6 x 100
Ranitidin 50 mg/12j IV
Ondansetron 4 mg/12 jam IV
Piracetam 3g/12 jam IV

60
B. Analisa Data
Tabel Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1. DS : Embolisme Ketidakefektifan
 Pasien mengatakan mengeluh perfusi jaringan
tensi selalu tinggi dan serebral
mempunyai riwayat darah tinggi.
 Pasien mengatakan pusing
DO :
 Ku : composmentis
 Pasien tampak lemah
 TD = 200/100 mmHg
 Nadi = 60 x/menit
 Suhu = 36,8oC
 RR = 20 x/menit
 CT Scan : Infark pada pons,
hemisfer cerebelum,
penyempitan ventrikel lateralis
dan cornu enterior-posterior
sinistra.
2. DS : Gangguan Gangguan
 Pasien mengatakan tangan dan kaki neuromuscular mobilitas fisik
kiri mengalami kelemah , penurunan
 Pasien mengatakan kebutuhannya kekuatan otot
dibantu oleh keluarga (kerusakan
DO : neuron),
 Ku : Cukup paralisis
 Kesadaran : Komposmentis
 TD = 200/100 mmHg
 Nadi = 60 x/menit
 Suhu = 36,8oC
 RR = 20 x/menit
 Kekuatan skala otot
3 5
2 5
 Segala aktifitas pasien dibantu seperti
makan minum mobilisasi berpakaian
dll
 Pasien terdapat gangguan pada
anggota badan sebelah kiri; tangan kiri
hanya bisa melakukan fleksi ekstensi
sedangkan kaki kiri hanya abduksi dan
adduksi pada pergelangan kaki.
61
3. Ds : Kurang Kurang
- Pasien mengatakan mengetahui terpaparnya pengetahuan
dirinya menderita strokeakan tetapi informasi
tidak mengetahui caraperawatan
DO :
- Pasien belum memahami manfaat
menggerakkan anggota tubuh untuk
pasien stroke
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang dibuktikan dengan
Embolisme, stroke non hemoragic ditandai dengan Pasien mengatakan
mengeluh tensi selalu tinggi dan mempunyai riwayat darah tinggi, Pasien
mengatakan kepala terasa pusing, Pasien Ku : Cukup, composmentis, Pasien
tampak lemah, TD 200/100 mmHg, Nadi = 60 x/menit, Suhu = 36,8oC , RR
= 20 x/menit,CT Scan : Infark pada pons, hemisfer cerebelum, penyempitan
ventrikel lateralis dan cornu enterior-posterior sinistra.
2. Gangguan mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuscular,
penurunan kekuatan otot (kerusakan neuron)ditandai dengan pasien
mengatakan tangan dan kaki kiri mengalami kelemah, pasien mengatakan
kebutuhannya dibantu oleh keluarga, Ku : Cukup, Kesadaran :
Komposmentis, TD = 200/100 mmHg, Nadi = 60 x/menit, Suhu = 36,8oC,
RR = 20 x/menit, Segala aktifitas pasien dibantu seperti makan minum
mobilisasi berpakaian. Pasien terdapat gangguan pada anggota badan
sebelah kiri; tangan kiri hanya bisa melakukan fleksi ekstensi sedangkan
kaki kiri hanya abduksi dan adduksi pada pergelangan kaki.

62
3. Kurang pengetahuan berhubungan kurang terpaparnya informasi ditandai
dengan Pasien mengatakan mengetahui bahwa dirinya menderita stroke
akan tetapi tidak mengetahui cara perawatan. Pasien belum memahami
manfaat menggerakkan anggota tubuh untuk pasien stroke.

63
D. Rencana Keperawatan
Tabel Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Setelah a. O :Kaji tanda-tanda a. Memudahkan
perfusi jaringan dilakukan vital perawat
serebral yang asuhan b. N :Batasi gerakan menentukan
dibuktikan keperawatan kepala, leher intervensi
dengan selama 3 x24 dan punggung, selanjutnya.
Embolisme. jam, mencapai berikan posisi kepala b. Teknik non
Circulation elevasi 300 farmakologis
status dengan c. E :Anjurkan pasien membantu
kriteria hasil: untukbanyak istirahat. mengurangi
a. Tekanan d. C : Kelola obat kenaikan tanda –
systole dan amlodipin 10mg/24 tanda vital.
distole dalam jam dan injeksi Posisis kepala
rentang piracetam3gr elevasi
normal(130/90) menurunkan
b. Tidak ada tekanan arteri dan
tanda-tanda meningkatkan
tekanan sirkulasi cerebral
intracranial c. Memberikan
lebih dari 15 kenyamanan
mmHg pada pasien.
c. (TD: 110- d. Amlodipin
120/60-80 sebagai
mmHg, N: 60- penurunkan tensi
100 x/mnt, RR: secara
16-20x/mnt, farmakaologi
S :36-36,5°C).
2. Hambatan Setelah a. O : Mengkaji a. Mengetahui
mobilitas Fisik diberikan kekuatan otot tanda skala
berhubungan tindakan b. N :Lakukan kekuatan otot
dengan keperawatan tindakan ROM b. Tindakan non
gangguan selama 3 x 24 pada pasien, famakologis
neuromuskular, jam diharapkan lakukan mobilitasi untuk
penurunan mencapai pasif. meningkatkan
kekuatan otot, mobiity level c. E :Anjurkan pasien kekuatan
paralisis. dengan untuk mengurangi otot
kreteria hasil makanan atau c. Dengan
1. Skala minuman yang mengurangi
kekuatan otot banyak makanan
bertambah mengandung maupun minuman
5-5-5-5 garam, jelaskan yang
2. Mampu faktor penyebab banyak
melakukan penurunan kekuatan mengandung
64
aktivitas otot. garam dapat

mandiri d. C : Kolaborasi membantu
3. Tangan dengan ahli menurunkan
sebelah kanan fisioterapi jika risiko darah tinggi
dapat dibutuhkan d. Tindakan non
digerakkan famakologis
secara untuk
bertahap meningkatkan
kekuatan otot
3. Kurang Setelah a. O :Kaji a. Mempermudah
pengetahuan dilakukan pengetahuan pasien dalam
berhubungan asuhan tentang penyakitnya memberikan
kurang keperawatan b. N :Jelaskan tentang penjelasan
terpaparnya selama 1 x 24 proses penyakit (tanda tentang
informasi jam pasien dan gejala) identifikasi pengobatan
memahami kemungkinan pada pasien
tentang penyebab, jelaskan b. Meningkatkan
penyakitnya kondisi tentang pengetahuan
dengan kriteria pasien. Jelaskan dan mengurangi
hasil : tentang proses cemas
- Menjelaskan pengobatan dan c. Mempermudah
kembali alternatif pengobatan intervensi
tentang c. E :Diskusikan mencegah
penyakitnya perubahan gaya keparahan
- Mengenal hidup yang mungkin penyakit
kebutuhan digunakan untuk d. Memberikan
perawatan dan mencegah komplikasi gambar tentang
pengobatan d. C : Diskusikan pilihan tentang
tanpa tentang terapi terapi yang bisa
cemas yang dipilih digunakan
e. Eksplorasi
kemungkinan
sumber yang bisa
digunakan/
mendukung
f. Intruksikan kapan
harus kembali ke
pelayanan kesehatan
g. Tanyakan kembali
tentang pengetahuan
penyakit, prosedur
perawatan dan
pengobatan
65
E. Implementasi
Tabel Catatan Perkembangan
Hari/Tgl No TTD
Pelaksanaan Respon
Jam DP
21 Maret 2022
09.30 1 1. Mengkaji tanda- S : Klien mengatakan badan
tanda vital dan lemas, kepala pusing.
keluhan pasien.
O : - TD = 200/100 mmHg
- Nadi = 60 x/menit
- Suhu = 36,8oC
- RR = 20 x/menit
KU lemah, kesadaran
CM
09.45 1 2. Memberi injeksi S: Klien bersedia
lovenox 0,4 O: Obat masuk, tidak alergi.
omeprazole 1amp
10.00 2 3. Mengkaji S: Pasien
kekuatan otot mengatakantangandan
kaki kiri mengalami
O: kelemah.
Kekuatan otot
3 5
2 5
10.20 2 4. Mengkaji S: Pasienmengatakan
keluhan pasien kebutuhannyadibantu
keluarga
O: Klien tampak lemah,
ADL dibantu keluarga.
10.30 1 5. Menganjurkan S: Klien bersedia
pasien untuk O: Klien bedrest.
banyak istirahat
10.45 1 6. Memberikan S: Klien bersedia
posisi kepala O: Klien posisi kepala
elevasi 300 elevasi,
11.00 2 7. Membantu S: Klien bersedia
kebutuhan O: Kebutuhan ADL
pasien; terpenuhi
kebersihan diri,
memberikan
makan.
11.30 2 8. Membantu pasien S: Klien bersedia
untuk memakai O: Klien tampak rapi
baju
66
12.15 1 9. Memberi obat S: Klien bersedia

CPG 1tb 10mg O: Obat masuk, tidak alergi,
Amlodipin 1tb tidak muntah.
10mg
12.30 3 10.Mengidentifikasi S: Klien tidak bisa
kemampuan klien melakukan ROM
untuk tindakan O: Ekstremitas kiri lemah.
ROM
13.00 1 11.Menganjurkan S: Klien bersedia
pasien untuk O : Klien bedrest.
banyak istirahat
13.15 1 12.Mengatur ulang S: Klien bersedia
14.00 3 13.Menjadwalkan S: Klien dan keluarga
untuk O: bersedia
pelaksanaan Klien antusias.
edukasi
15.00 3 14.Memberikan S: Klien dan keluarga
edukasi tentang memahami sebagian
penyakit stroke O: Klien tampak antusias
dan bertanya
15.30 3 15.memberikan S: Klien dan keluarga
manfaat ROM O: Klien tampak antusias
dan bertanya
16.00 3 16.Memberikan S: Klien dan keluarga
cara latihan O: Klien tampak antusias
mulut pelo dan bertanya
16.30 1 17.Mengkaji tanda- S : Klien mengatakan badan
keluhan pasien.
O : - TD = 200/100 mmHg
- Nadi = 64 x/menit
- Suhu = 36,7 0C
- RR = 20 x/menit
KU lemah, kesadaran
CM
67
Hari/Tgl No TTD
Pelaksanaan Respon
Jam DP
23 Maret 2022
08.00 1 1. Mengkaji TTV S : Klien mengatakan badan
dan keluhan masih lemas, kepala
pasien. pusing.
O:
- TD = 160/90 mmHg
- Nadi = 80 x/menit
- Suhu = 36,1oC
- RR = 20 x/menit
KU lemah, kesadaran
CM
omeprazole 1amp
kaki kiri mengalami
O: kelemah.
Kekuatan otot
3 5
2 5
keluarga
O: Klien tampak lemah,
ADL dibantu keluarga.
09.00 3 5. Memberikan S: Klien dan keluarga
penyakit stroke O: Klien tampak antusias
dan bertanya
manfaat ROM O: Klien tampak antusias
dan bertanya
cara latihan O: Klien tampak antusias
mulut pelo dan bertanya
11.00 2 8. Melakukakan S: Klien bersedia
ROM O: Klien melakukan ROM
dibantu perawat
11.30 2 9. Monitoring tanda S : Klien mengatakan badan
tanda vital lemas
setelah
68
mengajarkan O : - TD = 160/90 mmHg

ROM pasif - Nadi = 80 x/menit
- Suhu = 36,1oC
- RR = 20 x/menit
KU lemah, kesadaran
CM
12.00 2 10.Membantu S: Klien bersedia
kebutuhan; O: Kebutuhan ADL
kebersihan diri, terpenuhi
memberikan
makan.
12.15 1 11.Memberi obat S: Klien bersedia
12.Amlodipin 1tb tidak muntah.
10mg
12.30 2 13.Membantu pasien S: Klien bersedia
baju
banyak istirahat
13.20 1 15.Memberikan S: Klien bersedia
15.30 3 16.Mengidentifikasi S: Klien tidak bisa
kemampuan klien melakukan ROM
untuk tindakan O: Ekstremitas kiri lemah,
ROM klien melakukan ROM
dibantu
Kekuatan otot
35
2 5
banyak istirahat
16.30 1 18.Mengatur ulang S: Klien bersedia
17.00 1 19.Mengkaji tanda- S : Klien mengatakan badan
keluhan pasien. O : - TD = 170/90 mmHg
- Nadi = 68 x/menit
- Suhu = 36,2 0C
- RR = 20 x/menit
KU lemah, kesadaran
CM
69
Hari/Tgl No TTD
Pelaksanaan Respon
Jam DP
24 Maret 2022
08.10 1 Mengkaji TTV S : Klien mengatakan badan
dan keluhan lebih mendingan, kepala
pasien. masih pusing.
O:
- TD = 150/80 mmHg
- Nadi = 80 x/menit
- Suhu = 36,1oC
- RR = 20 x/menit
KU lemah, kesadaran
CM
omeprazole 1amp
kaki kiri mengalami
O: kelemah.
Kekuatan otot
3 5
2 5
dalam aktivitas. keluarga
O: Klien KU cukup, ADL
dibantu keluarga.
09.30 3 4. Mengevaluasi S: Klien dan keluarga
kemampuan memahami penyakit
tentang stroke, ROM, latihan
pemahaman pelo.
O:
penyakit stroke, Klien dapat menjawab
ROM dan latihan pertanyaan.
mulut.
10.00 3 5. Mengevaluasi S: Klien dan keluarga
kemampuan memahami tindakan
ROM O: ROM
Klien melakukan ROM
dibantu keluarga.
10.30 2 6. Monitoring tanda S : Klien mengatakan badan
tanda vital lemas
setelah
mengajarkan O : - TD = 150/80 mmHg
ROM pasif - Nadi = 84 x/menit
70
- Suhu = 36,1oC
- RR = 20 x/menit
KU lemah, kesadaran
CM
11.00 2 7. Membantu S: Klien bersedia
kebutuhan O: Kebutuhan ADL
pasien; terpenuhi
kebersihan diri,
memberikan
makan.
12.00 1 8. Memberi obat S: Klien bersedia
9. Amlodipin 1tb tidak muntah.
10mg
12.30 2 10.Membantu pasien S: Klien bersedia
baju
banyak istirahat
13.20 1 12.Memberikan S: Klien bersedia
15.30 3 13.Mengidentifikasi S: Klien melakukan ROM
kemampuan klien dibantu keluarga
untuk tindakan O: Ekstremitas kiri lemah,
ROM klien melakukan ROM
dibantu
Kekuatan otot
35
25

banyak istirahat
16.00 1 15.Menyarankan S: Klien bersedia
klien untuk O: Klien posisi kepala
berada posisi elevasi,
kepala elevasi
300
71
F. Evaluasi
Evaluasi Sumatif
Tgl DP Evaluasi TTD

21 1 S:
Maret - Pasien mengatakan pusingbadan terasa lemas.
2022 O:
- KU : Cukup, Composmentis
- Pasien terlihat lemas
- Bicara pelo
- Kebutuhan ADL dibantu
oleh keluarga dan perawat
- TD = 200/100 mmHg
- Nadi = 60 x/menit
- Suhu = 36,8oC
- RR = 20 x/menit
- Kekuatan otot
A : Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi tanda-tanda vital
- Menganjurkan pasien untukbanyak istirahat
- Memberikan posisi kepala elevasi 300
- Kolaborasi.
2 S:
- Pasien mengatakantangandan kaki kiri
mengalamikelemah,
- Pasienmengatakan kebutuhannya
dibantu oleh keluarga
O:
- Ku : Cukup Composmentis
- Kebutuhan ADL dibantuoleh keluarga dan
perawat
- Kekuatan otot
3 5
2 5
A: Hambatan Mobilitas fisik
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengkaji kekuatan otot
- Mengkaji keluhan pasien
- Ajarkan pasien ROM pasif
3 S : Klien mengetahui tentang stroke
Klien belum mengetahui perawatan stroke.
O : Klien menerima informasi perawat
72
A : Deficit pengetahuan belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi.
23 1 S:Pasien mengatakan pusingbadan terasa lemas
Maret O:
2022 - KU : Cukup, Composmentis
- Bicara pelo
- Kebutuhan ADL dibantu
oleh keluarga dan perawat
- TD = 180/90 mmHg
- Nadi = 80 x/menit
- Suhu = 36,1oC
- RR = 20 x/menit
A : Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi tanda-tanda vital
- Memberikan posisi kepala elevasi 300
- Kolaborasi.
2 S:
- Pasien mengatakantangandan kaki
kirimengalamikelemah, Pasienmengatakan
kebutuhannyadibantu oleh keluarga
- Pasien mengatakan akanmelakukan rom
O:
- Kebutuhan ADL dibant.
- TD = 180/90 mmHg
- Nadi = 80 x/menit
- Suhu = 36,1oC
- RR = 20 x/menit
- Dilakukan ROM
- Kekuatan otot
35
25
A: Hambatan Mobilitas fisikbelum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Mengkaji kekuatan otot
- Mengkaji keluhan pasien
- Ajarkan pasien ROM pasif
3 S : Klien mengetahui tentang stroke dan perawatan
stroke.
A : Deficit pengetahuan teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.
73
Evaluasi Sumatif
24 1 S:
Maret - Pasien mengatakan kondisinya sudah lebih baik,
2022 pusing menurun.
O:
- KU : Cukup, Composmentis
- TD = 150/80 mmHg
- Nadi = 84 x/menit
- Suhu = 36oC
- RR = 24 x/menit
A : Ketidakefektifan perfusijaringan perifer belum
teratasi
P : dischange planning
- Memotivasi untuk memposisikan kepala elevasi.
- Mengnajurkan minum obat sesuai perintah.
2 S:
- Pasien mengatakantangandan kaki kanan
mengalamikelemah, Pasienmengatakan
kebutuhannyadibantu oleh keluarga
O:
- Ku : Cukup Composmentis
- Kebutuhan ADL dibantuoleh keluarga dan
perawat
- TD = 150/80 mmHg,
- Nadi = 84 x/menit,
- Suhu = 36oC,
- RR = 24 x/menit
- Kekuatan otot
25
25
A: Hambatan Mobilitas fisikbelum teratasi
P: dischange planning
3 S : Klien mengetahui tentang stroke dan perawatan
stroke.
A : Deficit pengetahuan teratasi.
P : Discharge planning.
BAB IV
PEMBAHASAN
Pembahasan ini berisi tentang analisa teori dengan kasus stroke non
hemorogic. Penulis melakukan perawatan selama 3 hari (22-24 Maret 2022)
dengan menggunakan pendekatan proses asuhan keperawatan professional.
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan untuk mendapatkan data pasien secara
komprehensif.Data diperoleh dari wawancara yang bersumber dari pasien dan
keluarga.Pengumpulan data juga dengan pemeriksaan fisik kepada
pasien.Setelah data terkumpul kemudian dilakukan analisa antara sumber
dengan data yang diperoleh oleh penulis (Nurarif, 2016).Hasil pengkajian
didapatkan keluhan utama adalah pasien mengeluh kaki dan tangan kiri
mengalami kelemahan untuk bergerak dan bicara pelo dengan kesadaran
komposmentis (GCS 15).Riwayat kesehatan didapatkan pasien mengatakan
pernah menjalani rawat inap kurang lebih 3 bulan yang lalu dengan diagnosa
hipertensi, pasien belum pernah menjalani tindakan operasi. Riwayat keluarga
didapatkan dari pihak keluarga pasien sebelumnya ada yang pernah mengalami
penyakit yang sama dengan pasien yaitu hipertensi dari orang tua pasien.
Pengkajian pila manajemen kesehatan didapatkan data pasien saat ini
sedang dirawat karena tekanan darahnya tinggi dan terjadi paralisis.Pola nutria
selama sakit Pasien mengatakan selama sakit nafsu makan pasien berkurang,
74
75
terjadi gangguan menelan, pasien hanya makan 3-5 sendok setiap makan. Isteri
pasien mengatakan selama sakit pasien minum 4 gelas air putih. Selama
dirumah sakit pasien sudah 2 hari tidak BAB.Untuk BAK pasien terpasang
kateter. Urine berwarna kuning jernih, ± 500 cc. pemeriksaan kognitif dan
persepsi tentang penyakitnya didapatkan gejala : Semenjak mengalami
Hipertensi pasien dan istri mulai mengurangi makanan yang mengandung
garam serta pasien belum mengerti tentang perawatan penderita stroke.
Pemeriksaan fisik pada ekstremitas atas; Tangankanan mengalami
kelemahan dan tangan kiri bisa digerakkan secara leluasa.Kekuatan otot kiri 3
dan kiri 2.Tangan kiri terpasang infus Asering 20 tpm.Kuku pada jari tangan
terlihat bersih. Bawah kaki kanan mengalami kelemahan dankiritidak terjadi
kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat edema,kekuatan otot kanan 2
dan kiri 5. Pasien terdapat gangguan pada anggota badan sebelah kiri; tangan
kiri hanya bisa melakukan fleksi ekstensi sedangkan kaki kiri hanya abduksi
dan adduksi pada pergelangan kaki.Kuku pada jari kaki terlihat bersih. KU
lemah, kesadaran composmentis, TD = 200/100 mmHg, Nadi = 60 x/menit,
Suhu = 36,8oC, RR = 20 x/menit, CT Scan : Infark pada pons, hemisfer
cerebelum, penyempitan ventrikel lateralis dan cornu enterior-posterior
sinistra.
Penelitian sebelumnya oleh Nggebu (2019) didapatkan keluhan penderita
stroke adalah pasien mengalami pasien mengeluh kaki dan tangan kanan
mengalami kelemahan untuk bergerak dan bicara pelo.Pemeriksaan kognitif
didapatkan dalam pengkajian keperawatan penulis memperoleh data semenjak

76
mengalami Hipertensi pasien dan istri mulai mengurangi makanan yang
mengandung garam serta pasien belum mengerti tentang perawatan penderita
stroke.Pemeriksaan fisik didapatkan kelemahan anggota gerak kanan.Nurarif
(2016) menyebutkan bahwa penderita stroke mengalami sumbatan pada
pembuluh darah, sehingga menghambat aliran darahyang menuju ke otak
sehingga sel otak mengalami kekurangan nutrisi dan juga oksigen sehingga
fungsi otak terganggu.
Adnyana (2015) menjelaskan bahwa penderita stroke iskemik akibat
adanya thrombus (sumbatan) pada pembuluh darah otak terjadi perubahan yang
kompleks terjadi di tingkat seluler dan mikrosirkulasi yang saling berkaitan.
Pengaruh iskemia terhadap integritas dan struktur otak pada daerah penumbra
terletak antara batas kegagalan elektrik otak (electrical failure) dengan batas
bawah kegagalan ionik (ion pump failure) sehingga menyebabkan fungsi otak
menurun. Penelitian Sulistyawati (2020) mendapatkan bahwa masalah
penderita stroke non hemoragik adalah adanya sumbatan pada pembuluh otak
ditunjukkan hasil pemeriksaan peningkatan tekanan darah, wajah pelo,
ektremitas mengalami kelumpuhan.Penelitian Nofitri (2019) ditemukan
penderita mengalami wajah tidak simetris.
Masalah stroke tergantung pada daerah otak yang mengalami infark
sehingga menunjukkan pada gejala fyang terjadi.Perbedaan pada penelitian
sebelumnya didapatkan bahwa klien mengalami penurunan kesadaran.Factor
penyebabnya karena adanya sumbatan pada pembuluh darah, karena ada
sumbatan tersebut maka akan menghambat aliran darahyang menuju ke otak

77
sehingga sel otak mengalami kekurangan nutrisi dan juga oksigen. Stroke
iskemik ditandai dengan penyempitan pembuluh darah partial atau total
sehingga akan menimbulkan terganggunya aliran darah ke otak dan sel sel otak
akan mengalami kematian yang berdampak pada gangguan sistem neurologis.
B. Diagnosa Keperawatan
Pengumpulan diagnosa dengan penyataan yang menggambarkan respons
manusia (keadaan sehat atau perubahan pola interaksi aktual atau potensial)
dari individu atau kelompok tempat perawat secara legal mengidentifikasi dan
perawat dapat memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status
kesehatan atau untuk mengurangi, menyingkirkan dan mencegah
perubahan.Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons
klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan (PPNI, 2017). Secara teoritis diagnose keperawatan penderita stroke
menurut PPNI (2017) antara lain perfusi serebral tidak efektif dibuktikan
dengan embolisme, yeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(iskemia), defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
makanan, gangguan persepsi sensori, gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan gangguan neuromuskular, resiko gangguan integritas kulit/jaringan
berhubungan dengan penurunan mobilitas, risiko jatuh dibuktikan dengan
gangguan pengelihatan (mis.ablasio retina) dan gangguan komunikasi verbal
berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral.

78
Penelitian ini mendapatkan rumusan diagnose keperawatan yang muncul
adalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
Embolisme, stroke non hemoragic ditandai dengan Pasien mengatakan
mengeluh tensi selalu tinggi dan mempunyai riwayat darah tinggi, Pasien
mengatakan kepala terasa pusing, Pasien Ku : Cukup, composmentis, Pasien
tampak lemah, TD 200/100 mmHg, Nadi = 60 x/menit, Suhu = 36,8oC , RR =
20 x/menit,CT Scan : Infark pada pons, hemisfer cerebelum, penyempitan
ventrikel lateralis dan cornu enterior-posterior sinistra. Masalah ini muncul
karena akibat hipertensi dan adanya sumbata diotak menyebabkan penurunan
sirkulasi darah ke otak. Faktor risiko yang biasa ditemukan adalah faktor
embolisme dan faktor hipertensi (Muttaqin, 2016).
Penelitian sebelumnya oleh Sulistyawati (2020) mendapatkan bahwa
masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif sebagai diagnose utama yang
disebabkan iskemia sel otak. Risiko perfusi serebral tidak efektif dapat terjadi
jika pembuluh darah menyempit yang disebabkan oleh lemak kemudian terjadi
pembekuan darah di serebral yang akhirnya mengakibatkan suplai darah ke
jaringan serebral tidak adekuat (Nurarif, 2016).Penelitian Nofitri (2019) juga
mendapatkan perfusi serebral tidak efektif akibat infark jaringan otak.Faktor
resiko penyempitan pembuluh darah otak karena hipertensi. Tekanan sistolik di
atas 160 mmHg dan tekanan diastolic lebih dari 90 mmHg, maka dapat
berpotensi menimbulkan serangan CVD, terlebih bila telah berjalan selama
bertahun-tahun, maka sel otak dapat mengalami kekurangan nutrisi dan
kematian sel (iskemia-nekrosis).

79
Diagnosa keperawatan kedua adalah gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan Gangguan neuromuscular, penurunan kekuatan otot
(kerusakan neuron). Diagnose ini didukung dari hasil pengkajian yang
mendapatkan secara subyektif pasien mengatakan tangan dan kaki kiri
mengalami kelemah, pasien mengatakan kebutuhannya dibantu oleh keluarga,
Ku : Cukup, Kesadaran : Komposmentis, TD = 200/100 mmHg, Nadi = 60
x/menit, Suhu = 36,8oC, RR = 20 x/menit, Segala aktifitas pasien dibantu
seperti makan minum mobilisasi berpakaian. Pasien terdapat gangguan pada
anggota badan sebelah kiri; tangan kiri hanya bisa melakukan fleksi ekstensi
sedangkan kaki kiri hanya abduksi dan adduksi pada pergelangan
kaki.Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik
mandiri dan terarah pada tubuh atau ekstremitas atau lebih (berdasarkan tingkat
aktifitas (Wilkinson, 2016).
Penelitian sebelumnya oleh Nofitri (2019) mendapatkan masalah
gangguan mobilitas fisik. Iskemia sel otak menyebabkan gangguan pada saraf
neuromuscular, sehingga klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah
kiri (4444/3333.Kelemahan ini yang mengakibatkan klien mengalami
gangguan mobilitas fisik. Penelitian Setyawati (2020) mendapatkan masalah
penderita stroke adalah gangguan mobilitas karena kelamahan anggota gerak
kiri (5-5/2-2).Saat pengkajian didapatkan data objektif dari kedua klien yaitu
kekuatan otot menurun, pergerakan sendi terbatas, klien tampak dibantu
keluarganya saat ingin sesuatu. PPNI (2017) menjelaskan bahwa gangguan
mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih
80
ekstermitas secara mandiri. Kriteria mayornya yang dapat dilihat dari data
objektifnya meliputi kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun
dan data subjektifnya mengeluh sulit menggerakkan ekstermitas. Sedangkan
kriteria minornya data subjektifnya meliputi nyeri saat bergerak dan data
objektifnya meliputi sendi kaku, gerakan terbatas, fisik lemah.
Stroke merupakan kondisi hilangnya fungsi neurologis secara cepat
karena adanya gangguan perfusi pembuluh darah otak. Gangguan vaskularisasi
otak ini memunculkan berbagai manifestasi klinis seperti kesulitan berbicara,
kesulitan berjalan dan mengkoordinasikan bagian-bagian tubuh, sakit kepala,
kelemahan ototwajah, gangguan penglihatan, gangguan sensori, gangguan pada
proses berpikir dan hilangnya kontrol terhadap gerakan motorik yang secara
umum dapat dimanifestasikan dengan disfungsi motorik seperti hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi tubuh) atau hemiparesis (kelemahan yang terjadi
pada satu sisi tubuh) (Dimitrios, 2015). Berdasarkan teori yang telah dituliskan
peneliti bahwa karena adanya gangguan di sistem persyarafan sehingga terjadi
penururunan fungsi motorik dan muskuluskletal yang menyebabkan kelemahan
anggota gerak /hemiparese merupakan masalah umum yang dialami oleh klien
stroke (Nurarif, 2016).
Disfungsi motorik yang terjadi mengakibatkan pasien mengalami
keterbatasan dalam menggerakkan bagian tubuhnya sehingga meningkatkan
risiko terjadinya komplikasi. Imobilitas dapat menyebabkan kekakuan sendi
(kontraktur), komplikasi ortopedik, atropi otot, dan kelumpuhan saraf akibat
penekanan yang lama (nerve pressure palsies). Kekuatan otot sangat

81
berhubungan dengan sistem neuromuskular yaitu besarnya kemampuan sistem
saraf mengaktivasi otot untuk melakukan kontraksi. Semakin banyak serabut
otot yang teraktivasi, maka semakin besar pula kekuatan yang dihasilkan oleh
otot tersebut (Kusuma, 2018).Afasia motorik atau afasia broca merupakan
bentuk afasia yang paling sering dijumpai. Gejala berupa bicara tidak lancar.
Repitisi dan membaca kuat sama terganggunya seperti berbicara spontan.
Pemahaman kalimat dengan tata bahasa yang komplaks sering terganggu
(Alway, 2015).
Diagnose keperawatan ketiga adalah kurang pengetahuan berhubungan
kurang terpaparnya informasi yang didukung dari data subyektif pasien
mengatakan mengetahui bahwa dirinya menderita stroke akan tetapi tidak
mengetahui cara perawatan. Pasien belum memahami manfaat menggerakkan
anggota tubuh untuk pasien stroke.Deficit pengetahuan merupakan masalah
kognitif yang berkaitan dengan kurangnya informasi yang diterima (PPNI,
2017).Penelitian sebelumnya oleh Hutagalung (2020), Nofitri (2019) tidak
mendapatkan masalah deficit pengetahuan yang disebabkan klien mengalami
penurunan kesadaran sehingga diagnosa yang dirumuskan dibatasi masalah
prioritas yang urgent untuk segera diatasi.
C. Rencana Keperawatan
Perencanaan keperawatan atau intervensi keperawatan adalah
perumusan tujuan, tindakan dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada
klien /klien berdasarkan analisa pengkajian agar masalah kesehatan dan

82
keperawatan klien dapat diatasi (Nurarif, 2016). Intervensi keperawatan
sebagai suatu dokumen tulisan yang berisi tentang cara menyelesaikan
masalah, tujuan, intervensi, perencanaan tindakan keperawatan pada kasus ini
didasarkan pada tujuan intervensi pada masalah keperawatan dengan kasus.
Intervensi dilakukan berdasarkan masing-masing diagnosa keperawatan yang
ditemukan penulis selama mengasuh kasus kelolaan pada klien.
Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan hipertensi, embolisme dengan tujuan setelah dilakukan
asuhan keperawatan selama 3 x24 jam, mencapai Circulation status dengan
kriteria hasil tekanan systole dan distole dalam rentang normal (120/80
mmHg), tidak ada tanda-tanda tekanan intracranial lebih dari 15 mmHg dan
tanda vital dalam batas normal yaitu TD: 110-120/60-80 mmHg, N: 60-100
x/mnt, RR: 16-20x/mnt, S :36-36,5°C. perencanaan keperawatan yang disusun
adalah kaji tanda-tanda vital, batasi gerakan kepala, leher dan punggung,
berikan posisi kepala elevasi 300, anjurkan pasien untuk banyak istirahat dan
kolaborasi obat amlodipin 10 mg/24 jam dan injeksi piracetam 3gr.
Perencanaan keperawatan ini berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI).
Penelitian sebelumnya membuat perencanaan keperawatan berdasarkan
diagnose yang ditentukan. Masalah perfusi serebral tidak efektif dibuat selama
4x24 jam dengan kiteria hasil: terjadinya peningkatan kesadaran, menurunnya
sakit kepala, tekanan darah sistolik dan diastolik membaik, dengan intervensi
Manajemen TIK (Pemantauan Neurologis), Observasi dengan monitor tingkat

83
kesadaran, monitor tanda-tanda vital (TD, nadi, RR, Suhu), monitor refleks
batuk dan muntah, monitor keluhan sakit kepala,Terapeutik dengan hindari
kegiatan yang bisa meningkatkan TIK, memberikan posisi kepala evelasi
(Sulistyawati, 2020). Penelitian Nggebu (2019) menunjukkan bahwa intervensi
masalah ketidakefektifan perfusi serebral adalah pantau tanda-tanda vital tiap
jam, kaji adanya tanda-tanda tekanan intrakranial, kaji tingkat kesadaran,
pantau status neurologis secara teratur, pantau adanya hipertensi ortostatik,
tinggikan kepala tempat tidur 15-300 dan kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi.
Intervensi keperawatan masalah hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan gangguan neuromuskular, penurunan kekuatan otot, paralisis. Tujuan
intervensi ini adalah setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan mencapaimobiity level dengankreteria hasil skala kekuatan otot
bertambah 5-5-5-5, mampu melakukanaktivitas mandiri, tangan sebelah kiri
dapat digerakkan secarabertahap. Intervensi yang disusun sesuai SIKI adalah
mengkaji kekuatan otot, lakukan tindakan ROM pada pasien, lakukan
mobilitasi pasif.Anjurkan pasien untuk mengurangi makanan atau minuman
yang banyak mengandung garam, jelaskan faktor penyebab penurunan
kekuatan otot.Kolaborasi dengan ahli fisioterapi jika dibutuhkan.Penelitian
Nggebu (2019) juga menunjukkan bahwa tindakan untuk masalah moblitas
fisik adalah tindakan ROM aktif dan pasif.
Intervensi dari diagnose keperawatan kurang pengetahuanberhubungan
kurangterpaparnya informasi dengan tujuan peningkatan pengetahuan dan

84
kriteria hasil menjelaskan kembalitentang penyakitnya, mengenal
kebutuhanperawatan danpengobatan tanpacemas. Intervensi yang disusun
berdasarkan panduan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) adalah
kaji pengetahuan pasiententang penyakitnyaJelaskan tentang proses penyakit
(tanda dan gejala) identifikasi kemungkinan penyebab, jelaskan kondisi tentang
pasien. Jelaskan tentang proses pengobatan danalternatif pengobatan,
diskusikan perubahan gayahidup yang mungkin digunakan untuk mencegah
komplikasi, diskusikan tentang terapiyang dipilih, eksplorasi
kemungkinansumber yang bisadigunakan/mendukung, intruksikan kapan harus
kembali ke pelayanan kesehatan dan tanyakan kembali tentang pengetahuan
penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan. Penyusunan intervensi ini
disusun dengan kriteria observasi, nursing terapi, edukasi dan kolaborasi.
D. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Potter & Perry, 2016). Implementasi yang dilakukan dibagi dalam
empat komponen yaitu tindakan observasi, tindakan terapeutik,tindakan
edukasi, dan tindakan kolaborasi. Implementasi yang dilakukan peneliti
disesuaikan dengan perencanaan yang telah disusun.Tujuan dari pelaksanaan
adalah membantu pasien dalam mencapai tujuan yang ditetapkan yang

85
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit dan pemulihan
kesehatan.
Implementasi ini disusun sesuai dengan rencana keperawatan yang
dibuat, yaitu masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dilakukan
dengan mengkaji tanda-tanda vital dan keluhan pasien. menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat, Memberikan posisi kepala elevasi 300, menganjurkan
pasien untuk banyak istirahat, mengatur ulang posisi kepala elevasi 30,
memberi injeksi lovenox 0,4, omeprazole 1amp, memberi obat CPG 1tb 10mg
dan Amlodipin 1tb 10mg. tindakan keperawatan ini dilakukan selama 3 hari.
Sebagimana penelitian sebelumnya oleh Nggebu (2019) menunjukkan bahwa
tindakan keperawatan masalah perfusi serebral tidak efektif dengan tindakan
observasi tanda vital, memberikan posisi kepala elevasi, memberikan obat
sesuai advis.
Implementasi pada diagnose keperawatan masalah gangguan mobilitas
fisik dilakukan dengan mengkaji kekuatan otot, mengkaji keluhan pasien,
membantu kebutuhan pasien; kebersihan diri, memberikan makan, membantu
pasien untuk memakai baju. Tindakan pada masalah deficit pengetahuan adalah
dengan mengidentifikasi kemampuan klien untuk tindakan ROM,
menjadwalkan untuk pelaksanaan edukasi, memberikan edukasi tentang
penyakit stroke, memberikan edukasi tentang manfaat Rom, memberikan
edukasi latihan mulut pelo. Target edukasi ini adalah melatih klien untuk dapat
mendemonstrasikan ROM dan latihan mulut pelo.Perbedaan dengan penelitian

86
sebelumnya bahwa masalah deficit pengetahuan tidak dijadikan sebagai
prioritas masalah keperawatan.
Penelitian Sulistyawati (2020) didapatkan bahwa implementasi dilakukan
sesuai intervensi dan diagnose keperawatan yang muncul. Tindakan
keperawatan yang dilakukan dengan memantau vital sign, memberikan posisi
elevasi, memberitahu klien untuk berbicara perlahan, mengulangi apa yang
disampaikan klien, membantu memandikan klien, mengatur posisi klien,
membantu klien merubah posisinya, memantau respirasi, mempertahankan O2,
membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLnya, mengidentifikasi
faktor risiko jatuh, menghitung risiko jatuh, memeriksa tingkat kesadaran,
mengukur tekanan darah, dan suhu klien, menghitung nadi dan pernafasan,
menanyakan kepada klien apakah ada keluhan sakit kepala yang dirasakan dan
mengontrak keluarga untuk dilakukan edukasi kesehatan.
E. Evaluasi
Menurut setiadi (2018) dalam buku konsep dan penulisan asuhan
keperawatan tahapan penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang
sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien,
keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
Berdasarkan hasil evaluasi yang didapatkan setelah 3 hari dilakukan
tindakan keperawatan oleh peneliti, diagnosa keperawatan yang ada hanya 1
masalah keperawatan yang teratasi yaitu masalah keperawatan defisit

87
pengetahuan.Penelitian Sulistyawati (2020) didapatkan masalah keperawatan
yang teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan adalah deficit
pengetahuan dan resiko jatuh.Peningkatan pengetahuan ditunjukkan secara
kognitif dengan kemampuan dalam menjawab masalah keperawatan dan
tindakan dalam mencegah pasien jatuh.
Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif masih belum teratasi yang
ditunjukkan klien masih mengeluh pusing, pasien terlihat lemas, TD = 150/80
mmHg, Nadi = 84 x/menit, Suhu = 36oC dan RR = 24 x/menit. Masalah
gangguan mobilitas fisik belum teratasi yang ditunjukkan dengan tangan dan
kaki kiri mengalami kelemah, Pasien mengatakan kebutuhannya dibantu oleh
keluarga, kekuatan otot 2-2/5-5, kebutuhan ADL dibantu oleh keluarga dan
perawat, TD = 150/80 mmHg,Nadi = 84 x/menit,Suhu = 36oC,RR = 24
x/menit. Penelitian sebelumnya oleh Sulistyawati (2020) didapatkan bahwa
masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif dan gangguan mobilitas fisik
belum teratasi dengan beberapa diagnose keperawatan lainya.

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Pengkajian didapatkan data Ku : composmentis, pasien tampak lemah, TD =
200/100 mmHg, Nadi = 60 x/menit, Suhu = 36,8oC, RR = 20 x/menit, CT
Scan : Infark pada pons, hemisfer cerebelum, penyempitan ventrikel
lateralis dan cornu enterior-posterior sinistra. Kekuatan otot 3-2/5-5, segala
aktifitas pasien dibantu, pasien mengatakan mengetahuidirinya menderita
stroke akan tetapi tidak mengetahui cara perawatan. Pasien terdapat
gangguan pada anggota badan sebelah kiri; tangan kiri hanya bisa
melakukan fleksi ekstensi sedangkan kaki kiri hanya abduksi dan adduksi
pada pergelangan kaki. Pasien mengatakan mengeluh tensi selalu tinggi,
pusing dan mempunyai riwayat darah tinggi. Pasien mengatakan tangan dan
kaki kiri mengalami kelemah, pasien mengatakan kebutuhannya dibantu
oleh keluarga.
2. Diagnosa yang muncul saat studi kasus adalah ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral yang dibuktikan dengan Embolisme, stroke non
hemoragic, gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular, penurunan kekuatan otot (kerusakan neuron) dan kurang
pengetahuan berhubungan kurang terpaparnya informasi.
3. Perencanaan keperawatan sesuai dengan teori yaitu kaji tanda vital, batasi
gerak leher dan berikan posisi kepala elevasi 300, anjurkan pasien banyak
88
89
istirahat dan kolaborasi. Kaji kekuatan otot, lakukan ROM, jelaskan faktor
penyebab penurunan kekuatan dan kolaborasi ahli fisioterapi. Kaji
pengetahuan pasien, jelaskan proses penyakit, diskusikan perubahan gaya
hidup dan diskusikan terapi yang dipilih dan tanyakan tentang pengetahuan
pasien dan keluarga.
4. Implementasi dilakukan 3x24 sesuai dengan intervensi yangdisusun, yaitu
mengkaji tanda vital, memberikan obat sesuai advis, mengkaji kekuatan
otot, menganjurkan klien banyak istirahat, memberikan posisi kepala
elevasi, membantu ADL, memberikan edukasi tentang penyakit stroke,
ROM dan perubahan gaya hidup.
5. Evaluasi dilakukan selama 3 hari dan didapatkan masalah yang teratasi
adalah deficit pengetahuan, sedangkan masalah perfusi serebral tidak efektif
dan gangguan mobilitas fisik belum tertatasi.
B. Saran
1. Bagi Penderita Stroke
Klien penderita stroke dapat memahami masalah yang terjadi pada dirinya
serta melakukan manajemen dengan perubahan gaya hidup sehat,
melakukan kontrol dan pengobatan rutin.
2. Bagi Institusi Keperawatan
Hasil studi kasus ini diharapkan dapat menambah wawasan ilmu terapan
bidang keperawatan dalam memberi dan menjelaskan penyakit stroke non
hemoragik.
90
3. Bagi Penulis
Hasil studi ini diharapkan dapat memperoleh pengalaman dalam melakukan
asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke non hemoragic.
4. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan rumah sakit Mardi Rahayu dapat memberikan pelayanan
seoptimal mungkin sertamampu menyediakan sarana/prasarana yang
memadai khususnya pada pasien Stroke Non Hemoragik seperti tindakan
pemulihan neurologis, latihan/rehabilitasi berbicara sejak pasien datang di
IGD.
DAFTAR PUSTAKA
Adnyana, I Made. 2020. Stroke Iskemik dari Patofisiologi Sampai Kematian Sel
(Nekrosis Dan Apoptosis) dan Astrosit Sebagai Target Neuroprotektor. PT.
Intisari Sains Medis. Bali.
Alway.David. 2015. Esensial Stroke Untuk Layanan Primier. EGC. Jakarta.
American Heart Association (AHA). 2015. Let’s Talk About Stroke: Fact Sheet.
[Artikel].
American Heart Assosiation (AHA). 2017. Heart and Stroke Statistics
.http://www.heart.org/HEARTORG/General/Heart-
andStrokeAssociationStatistics_UCM_319064_SubHomePage.jsp.
Bustan, Nadjib. 2016. Manajemen Pengendalian Penyakit Tidak Menular. PT.
Rineka Cipta. Jakarta.
Data Rekam Medis RS Mardi Rahayu Kudus 2022.
Dimitrios. 2015. Management of Acute Stroke: A Debate Paper on Clinical
Priorities. A Literature Review.
Hutagalung, Joel. 2020. Literature Review : Asuhan Keperawatan Pada Klien
Yang Mengalami Stroke Hemoragik Dengan Hambatan Mobilitas Fisik
Dalam Penerapan Terapi Range Of Motion Di Rumah Sakit Umum DR.
Ferdinand Lumban Tobing Kota Sibolga Tahun 2020.
Kemenkes RI. 2017. Perawatan Pasien Pasca Stroke Di Rumah.
http://www.yankes.kemkes.go.id/read-perawatan-pasien-pasca-stroke-di-
rumah-4143.html
Kusuma, Komang. 2018. Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke
Non Hemoragik Dengan Gangguan Defisit Nutrisi Di Ruang Cendrawasih
RSUD Wangaya Denpasar Tahun 2018.
Muliati. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny.E DenganStroke Non
Hemoragik Di Wilayahkerjapuskesmas Koto Barutahun 2018.
http://repo.stikesperintis.ac.id/
Muttaqin, A. 2016.Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.
Nanda. 2015. Diagnosis Nanda NIC NOC. Yogyakarta : Mediaction Publishing.
Nggebu, Juan. 2019. Asuhan Keperawatan Pada Ny P.S Dengan Stroke Non
Hemoragik Di Ruang Cempaka RSUD. PROF. Dr. W. Z. Johannes Kupang.
Nofitri. 2019. Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Stroke Non Hemoragik
Dalam Penerapan Inovasi Intervensi Terapi Vokal “Aiueo” Dengan Masalah
Gangguan Komunikasi Verbal Di Ruangan Neurologi Rsud Dr. Achmad
Mochtar Bukittinggi Tahun 2019.
91
92
Nusantirin. 2018. Asuhan Keperawatan Tn. H Dengan Strokenon Hemoragikdi

Ruang Bougenvil Rumah SakitTk. II Dr. Soedjono Magelang.
http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/
Nurarif, Amin Huda. 2016. Asuhan Keperawatan PraktisBerdasarkan Penerapan
Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasus( jilid 2.). Jogjakarta:
Mediaction Publishing.
Potter, Patricia A. & Perry. 2016. Buku ajar fundamental keperawatan : Konsep,
proses dan Praktik / Patricia A. Potter, Anne Griffin ; Alih bahasa, Yasmin
Asih et al. Editor edisi Bahasa Indonesia, Devi Yulianti, Monika Ester.
EGC, Jakarta.
Price S. A. & Wilson L.M. 2015. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Edisi 6. Buku II. Alih Bahasa Peter Anugrah. Jakarta: EGC.
Purwanto, Hadi. 2016. Keperawatan Medikal Bedah. Pusdik SDM Kesehatan.
Jakarta.
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Setiadi. 2018. Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori
dan Praktik. Yogyakarta: Graha ilmu
Smeltzer, S. C., & Bare B. G. 2014. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC.
Sudoyo, A.W. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Jakarta. Balai
Penerbit FKUI.
Sulistyawati. 2020. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke Non
Hemoragik Yang Di Rawat Di Rumah Sakit. http://repository.poltekkes-
kaltim.ac.id/1079/1/KTI%20SULISTIYAWATI.pdf
Valente et al. 2015. Ischemic Stroke Due to Middle Cerebral Artery M1 Segment
Occlusion: Latvian Stroke Register Data. Proceedings of the Latvian
Academy of Sciences, Volume 69, Issue 5, Pages 274– 277.
WHO. 2016. Fact Sheet : The Top Ten Causes of Death,
http://www.who.int/mediacentre/factsheet/fs310 2014.pdf
Wilkinson. 2016. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

Askep Maternitas Lilik Rsud Blora

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Maternitas Lilik Rsud Blora

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE

NON HEMORAGIK (SNH) DI RUMAH SAKIT MARDI

NAMA : Lilik Suriyanto

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Stroke merupakan sindrom klinis yang dapat mengakibatkan penderita

mengalami kelumpuhan atau kematian karena terjadinya gangguan perdarahan

di otak yang menyebabkan kematian jaringan otak (Sudoyo, 2014). Stroke

mengalami penyumbatan dan ruptur, kekurangan oksigen menyebabkan fungsi

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah penyakit jantung

10 kematian disebabkan oleh stroke. Secara global, 15 juta orang terserang

stroke setiap tahunnya.Satu pertiga diantaranya meninggal dunia dan sisanya

mengalami kecacatan permanen (WHO, 2016). Stroke merupakan penyebab

utama kecacatan yang dapat dicegah (AHA, 2017).

Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018, prevalensi stroke di

terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1/1000 penduduk.

Prevalensi stroke di Indonesia meningkat seiring bertambahnya umur. Kasus

banyak laki-laki (7,1%) dibanding perempuan (6,8%). Prevalensi

laki-laki dan perempuan (Kemenkes RI, 2020).Data penderita stroke di RS

bulan Januari-Pebruari 2022 tercatat sebanyak 48 orang dengan pembagian

Medis RS Mardi Rahayu Kudus 2022).Penderita mengalami permasalahan

dalam bentuk kelemahan fisik, gangguan mental, emosional dan masalah

Masalah stroke mencakup semua aspek bio-fisik, psikis, emosi dan

spiritual.Gangguan fungsi syaraf pada stroke akibat gangguan peredaran darah

otak non traumatik dapat mengakibatkan terjadinya kecacatan yang akan

menurunkan status kesehatan dan kualitas hidup penderita. Stroke merupakan

penyebab disabilitas nomor satu di dunia (WHO, 2016). Respon psikologis

pasien sangat penting untuk diperhatikan karena penderita rentan mengalami

dan keputusasaan (Kemenkes RI, 2017). Pasien stroke secara khusus

mengalami kehilangan kesehatan aspek biopsikososial. Perubahan fisik pada

dapat menimbulkan masalah fisik dan psikososial. Masalah psikososial yang

timbul dari respon individu terhadap penyakit yaitu ketidakberdayaan (Sudoyo,

Masalah keperawatan yang muncul pada pasien stroke hemoragik

diantaranya ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, hambatan mobilitas

fisik, hambatan komunikasi verbal, gangguan perawatan diri (ADL), hingga

gangguan eliminasi (Purwanto, 2016). Nusantirin (2018) melakukan asuhan

keperawatan didapatkan diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer, hambatanmobilitas fisik, kurang pengetahuan, resiko

infeksi.Penelitian Sulistyawati (2020) mendapatkan masalah keperawatan

jalan napas tidak efektif, gangguan komunikasi verbal, hambatan mobilitas

Tindakan keperawatan dilakukan selama 3 hari dengan observasi, terapeutik,

edukasi dan kolaborasi.Tindakan ini meliputi auskultasi suara nafas, frekuensi

benar pemberian obat, membantu latihan rentang gerak, mengidentifikasi

penyebab gangguan integritas kulit, dan edukasi.

Perawatan penderita stroke di RS Mardi Rahayu dilakukan di ruangan

khusus stroke (unit stroke). Perawatan yang dilakukan mencakup tindakan

mandiri dan kolaborasi sesuai permasalahan yang dialami pasien. Pasien

dilakukan tindakan sesuai kebutuhan pasien dengan model perawatan mandiri

tindakan rehabilitasi sesuai kebutuhan pasien. Perawatan stroke fase akut

dilakukan di ruang gawat darurat atau bahkan di ruang perawatan intensif.

stroke sampai fase pemulihan.

Hasil survey di RS Mardi Rahayu didapatkan bahwa data penderita

stroke terbanyak adalah kategori stroke non hemoragik.Data penderita stroke di

RSMardi Rahayu adalah paling tinggi di Rumah Sakit swasta di Kebupaten

Kudus.Penderita stroke di RS Mardi Rahayu cenderung mengalami

peningkatan setiap tahun.Berdasarkan hasil survei diperlukan peran perawat

untuk menanggulangi penyakit stroke dengan cara memberikan dukungan dan

lainnya meliputi pemberian informasi, edukasi dan ketrampilan yang

stroke dapat meningkat.

Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan kasus stroke non

c. Mampu melakukan analisa data dan menegakkan diagnosa keperawatan

pada klien dengan kasus stroke non hemoragik (SNH).

d. Mampu menyusun intervensi keperawatan pada klien dengan kasus

stroke non hemoragik (SNH).