PUSKESMAS PANGAKALAN KASAI

Jl. Lintas timur, seberida

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No: VER/ 015 /V/KES.3/2022/PKM-P.kasai

Yang bertanda tangan di bawah ini Reinelda, selaku dokter pada Puskesmas Pangkalan Kasai.,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor ------ dengan nomor : ------
tertanggal...., maka pada tanggal 30 Mei 2022, pukul 11.50 WIB, bertempat di Unit Gawat
Darurat Pusksmas Pangakalan Kasai telah melakukan pemeriksaan tersebut terhadap : --------------
Nama : Nn.S----------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 17 Tahun. --------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan. ------------------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : Indonesia. --------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. -------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar. -----------------------------------------------------------------------------------
Alamat : .Jakarta Selatan----------------------------------------------------------------------------

------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN:-----------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan umum baik,sadar penuh,tanda-tanda vital dalam batas normal.-------
2. Penampilan bersih,pakaian rapi-----------------------------------------------------------------------------
3. Korban mengaku pada 6 tahun yang lalu diraba dibagian dada,kemudian kemaluanya dimasuki jari
oleh orang yang dikenal selama kurang lebih 5 menit. Pada tahun yang sama orang yang dikenal
tersebut hanya menciumi bibir korban.................... .......................................,........,......................
4. Riwayat haid : teratur,hari pertama haid terakhir 20 mei 2022,pertama kali haid usia 11 tahun.
5. Pada pemeriksaan fisik : Berat badan 42 Kg, tinggi badan 150 cm dan status gizi baik.
.........,.............................................................................................
6. Alat kelamin dan kandungan ditemukan:
a. Mulut dan alat kelamin:
1) Bibir besar kemaluan (labia mayora): tidak terdapat luka-luka. ------------------------
2) Bibir kecil kemaluan (labia minora): tidak terdapat luka-luka. --------------------------
b. Selaput dara (hymen):
1) Terdapat robekan lama sampai dasar pada arah jam 3 dan 9 sesuai arah putaran
jarum jam.
2) Terdapat robekan lama tidak sampai dasar pada arah jam 12 sesuai arah putaran jarum jam-
c. Liang senggama (vagina): tidak dilakukan pemeriksaan.
d. Mulut leher rahim (serviks): tidak dilakukan pemeriksaan.
e. Rahim (uterus): tidak dilakukan pemeriksaan.
f. Lubang pelepasan (anus): tidak dilakukan pemeriksaan
7. Korban dipulangkan. --------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Written by:..... /f. Lubang pelepasan ...
Visum et Repertum Hal. 1
 2

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban perempuan yang berdasarkan surat
permintaan Visum et Repertum berusia 17 tahun. Pada selaput dara ditemukan robekan lama------

Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan

yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. - - -

Pekanbaru, 30 Mei 2022

Dokter Pemeriksa

dr. ---
SIP.---

Written by:.....
Visum et Repertum Hal. 2